Pólipos nasales (NP)

¿Qué son los pólipos nasales?

Los pólipos nasales son excrecencias inflamatorias benignas e hiperplásicas de la mucosa sinonasal. La incidencia más prevalente es en personas con rinosinusitis crónica (RSC). Como resultado, cuando se describen pólipos nasales, comúnmente se aplica la frase rinosinusitis crónica con poliposis nasal.  

La poliposis es un signo de la última etapa de las alergias no controladas, y el tratamiento de la poliposis existente es simplemente el comienzo del proceso. Además, el neumólogo debe conocer las características de la terapia NP que pueden tener una gran influencia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en particular el asma. 

Epidemiología

La frecuencia de PN en la población general se estima en aproximadamente un 4%. Se ha demostrado que esta frecuencia en investigaciones cadavéricas llega al 40%. Afectan principalmente a adultos y son más comunes en personas mayores de 20 años. 

Son raros en niños menores de diez años y quizás el primer signo de fibrosis quística. Hay al menos una proporción de 2:1 entre hombres y mujeres. El asma afecta hasta a un tercio de los pacientes con NP, aunque los pólipos se diagnostican en solo el 7 % de los asmáticos. 

Los hombres son más propensos que las mujeres a sufrir rinosinusitis crónica con poliposis nasal, según un estudio que encontró una prevalencia del 38 % en niñas y del 62 % en hombres. Las mujeres, por otro lado, tienen más probabilidades de desarrollar enfermedades graves. 

Causas de los pólipos nasales

La causa de la NP no está clara. Según algunos puntos de vista, los pólipos son causados por enfermedades que producen una inflamación persistente en la nariz y los senos nasales, caracterizada por edema estromal e infiltración celular variable. 

Los pólipos localizados, los pólipos difusos y los pólipos sistémicos son los tres tipos de pólipos nasales. Los pólipos nasales localizados suelen ser el resultado de procesos inflamatorios o neoplásicos. Los pacientes con rinosinusitis crónica que tienen poliposis nasal tienen más probabilidades de tener poliposis nasal difusa (CRSwNP). CRSwNP tiene varias etiologías. 

Los pacientes con fibrosis quística tienen inflamación impulsada por neutrófilos dentro de sus pólipos y, con frecuencia, pueden tener poliposis nasal grave sin un desencadenante alérgico claro, a pesar de que el examen clínico es bastante comparable. La fibrosis quística debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de un paciente joven con poliposis nasal persistente, especialmente si el paciente es de origen europeo. 

Se debe realizar un diagnóstico de fibrosis quística lo antes posible, ya que tiene ramificaciones sistémicas y genéticas/familiares. También se ha planteado la hipótesis de un mecanismo inflamatorio impulsado por hongos, al igual que una gran respuesta inflamatoria inducida por exotoxinas de infecciones por Staphylococcus aureus. Finalmente, se dice que las personas con trastornos sistémicos con síntomas nasales tienen poliposis nasal sistémica. 

Fisiopatología 

Los pólipos nasales tienen una amplia gama de patogénesis. A medida que envejecemos, el cuerpo humano sufre una serie de cambios anatómicos y funcionales que resultan en una estasis mucosa espesa y dificultan la eliminación de irritantes y delincuentes biológicos (virus, bacterias, hongos), lo que hace que los pacientes sean más propensos a desarrollar pólipos.

La frecuencia reducida de latidos ciliares con un aclaramiento mucociliar deficiente, la atrofia de la mucosa sinonasal con disminución de la vasculatura y la disminución de la producción de moco se encuentran entre las alteraciones. Todos estos factores tienen el potencial de mejorar la permeabilidad de la membrana basal epitelial e interrumpir el control osmótico normal entre las células.

Se produce edema general e inflamación crónica, lo que resulta en un aumento localizado en el tamaño de las células y los tejidos. También se han mencionado factores hereditarios (la fibrosis quística no es más que uno de los factores hereditarios, hay muchos otros).

Un estudio encontró un riesgo 4.1 veces mayor en familiares de primer grado de pacientes con CRSwNP. Finalmente, los individuos con inmunidad innata y adaptativa débil son más susceptibles a la colonización bacteriana.

Los pacientes con colonización por Staphylococcus aureus tenían mayores niveles de IgE y eosinófilos en pólipos nasales, según la investigación. Además, se cree que las reacciones hiperinmunes en presencia de componentes fúngicos tienen un papel en la creación de pólipos nasales.

Los pólipos nasales se clasifican en dos tipos: etmoidales y antrocoanales. Los pólipos etmoidales crecen desde los senos etmoidales y se expanden hacia la cavidad nasal a través del meato medio. Los pólipos antrocoanales, que a menudo se forman en el seno maxilar y se propagan a la nasofaringe, representan solo el 4-6% de todos los pólipos nasales.

Los pólipos antrocoanales, por otro lado, son más frecuentes en los niños, representando un tercio de todos los pólipos en este grupo demográfico. Los pólipos etmoidales son generalmente pequeños y numerosos, pero los pólipos antrocoanales suelen ser grandes y solitarios.

Síntomas de pólipos nasales

Se debe sospechar que los pacientes con obstrucción nasal creciente, congestión nasal y/o facial, rinorrea y disminución del sentido del olfato tienen poliposis nasal (síntomas cardinales de la RSC). Se debe preguntar a los pacientes sobre su susceptibilidad a la aspirina o los AINE, así como la existencia de asma (tríada de Samter). 

La presencia de síntomas unilaterales, antecedentes de epistaxis, antecedentes de otitis media crónica, bronquitis recurrente y/o neumonía deben alertar al médico sobre la posibilidad de etiologías alternativas. 

Se debe realizar una rinoscopia anterior, que puede revelar pólipos y otras neoplasias, como parte del examen físico. Una rinoscopia anterior o un examen endoscópico nasal se usa para hacer el diagnóstico clínico de poliposis nasal. En ocasiones, se requieren investigaciones por imágenes, como la tomografía computarizada de los senos paranasales (TC del PNS), para determinar la gravedad de la enfermedad y, si se justifica, podrían ayudar en la planificación de la cirugía. 

Aunque algunas personas con pólipos nasales diminutos no tienen síntomas, los siguientes son comunes: 

• Goteo nasal: puede ser crónico, y el paciente siente constantemente como si tuviera un resfriado 
• Nariz tapada o tapada persistente: en otras situaciones, el paciente puede tener dificultades para respirar por la nariz, lo que produce dificultades para dormir. 
• Goteo posnasal : una sensación constante de moco que se desliza por la parte posterior de la garganta. 
• Sin sentido del olfato o sentido del olfato deficiente; es posible que no mejore después de tratar los pólipos 

• Mal sentido del gusto 
• Dolor en la cara
• Dolor de cabeza 
• Ronquidos 
• picazón alrededor de los ojos
• Apnea obstructiva del sueño (en casos graves): esta es una afección potencialmente mortal en la que el paciente deja de respirar mientras duerme.
• Visión doble (en casos graves): si el paciente tiene sinusitis fúngica alérgica o fibrosis quística, es más probable que esto suceda. 

Diagnóstico

Un historial médico completo y un examen físico son esenciales. Los pacientes que cumplan con los criterios de la CRS siempre deben tener una evaluación endoscópica en la clínica. El examen endoscópico revelará masas unilaterales o bilaterales, móviles, lisas, grises y semitranslúcidas que emanan del meato medio o del receso esfenoetmoidal si hay pólipos nasales. 

La presencia de "pólipos nasales" unilaterales siempre debe plantear la posibilidad de un diagnóstico diferente. Los pólipos inflamatorios son casi siempre bilaterales. Si bien existen polietiologías unilaterales benignas, como un pólipo antrocoanal, la sospecha de cáncer debe ser alta y la biopsia debe ser realizada por un otorrinolaringólogo. 

En este punto, generalmente se establece el diagnóstico de rinosinusitis crónica con poliposis nasal, y el paciente debe ser enviado a la terapia médica adecuada. Es posible que los pacientes cuyos síntomas no mejoren a pesar del tratamiento médico adecuado deban ser evaluados más a fondo con una tomografía computarizada del PNS. 

Además, las personas con síntomas o hallazgos unilaterales deben investigarse tan pronto como sea posible mediante estudios por imágenes. La cirugía se considera una opción para las personas con un diagnóstico confirmado de rinosinusitis crónica con poliposis nasal que no han respondido al tratamiento convencional. 

Tratamiento de pólipos nasales

Dependiendo del caso específico, la terapia NP puede incluir una combinación de terapias de observación, médicas y quirúrgicas. En general, los pacientes reciben tratamiento médico en atención primaria antes de que un otorrinolaringólogo considere las opciones quirúrgicas. Los objetivos de la terapia son erradicar o reducir en gran medida el tamaño de la NP, lo que da como resultado la reducción de la obstrucción nasal, la mejora del drenaje sinusal y la restauración del olfato y el gusto. 

Tratamiento médico

Los diversos endotipos y fenotipos de los pólipos nasales afectarán la forma en que se tratan en el futuro. Para las personas con rinosinusitis crónica con poliposis nasal, se deben probar los corticosteroides intranasales y las irrigaciones nasales con solución salina durante aproximadamente 2 a 3 meses.  

Las irrigaciones nasales con solución salina a baja presión y alto volumen son seguras y económicas, y mejoran la eliminación de antígenos, biopelículas y mediadores inflamatorios. Los corticosteroides intranasales alivian la congestión nasal y reducen el crecimiento de pólipos. 

El uso de corticosteroides aplicados tópicamente ha ayudado al manejo de los trastornos de las vías respiratorias superiores (NP y rinitis) e inferiores (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Su eficacia terapéutica se logra mediante una combinación de acciones antiinflamatorias, así como la capacidad de disminuir la infiltración eosinofílica de las vías respiratorias al limitar la viabilidad y activación mejoradas. 

Tanto los glucocorticoides tópicos como los sistémicos pueden alterar la función de los eosinófilos al reducir directamente la viabilidad y la función de los eosinófilos o al disminuir indirectamente la liberación de citoquinas quimiotácticas por la mucosa nasal y las células epiteliales del pólipo. 

Los corticosteroides son la piedra angular de la terapia conservadora en NP, sirviendo tanto como tratamiento primario como medida preventiva. En ausencia de síntomas de advertencia adicionales, como molestias, sangrado o pólipos unilaterales, el tratamiento se puede realizar principalmente en atención primaria. En las "categorías de riesgo", como las personas con diabetes, hipertensión no controlada y úlcera péptica, los corticosteroides deben administrarse con precaución. 

Cirugía de pólipos nasales

Cuando falla la terapia con medicamentos para la rinosinusitis crónica con poliposis nasal (CRSwNP), se planifica la cirugía funcional endoscópica de los senos paranasales (FESS); sin embargo, los otorrinolaringólogos no están de acuerdo sobre cuándo se debe realizar la cirugía. Los esteroides intranasales tópicos son un aspecto importante de la terapia CRSwNP después de la cirugía. 

El bloqueo físico se elimina después de la cirugía, restableciendo un drenaje mucoso más normal, pero se debe tratar la etiología alérgica subyacente. Los esteroides nasales tópicos y los antihistamínicos son tratamientos estándar, junto con pruebas de alergia rigurosas y, si está disponible, inmunoterapia personalizada. 

Los stents liberadores de esteroides biodegradables se pueden insertar durante la cirugía en un nivel más especializado. Estos stents mantienen los senos paranasales abiertos mientras administran esteroides durante los próximos 30 días o más, lo que reduce la inflamación y la recurrencia. Como resultado, los tratamientos postoperatorios y el uso de esteroides orales están disminuyendo. 

Incluso después de la cirugía, se deben continuar las irrigaciones nasales con solución salina y los corticosteroides intranasales para aumentar la probabilidad de éxito a largo plazo. El objetivo de la cirugía es reducir la carga inflamatoria de la enfermedad y mejorar los efectos de los fármacos locales en las cavidades sinusales posquirúrgicas. 

Para evitar la formación de costras y las adherencias, es fundamental lavar con frecuencia la cavidad nasal con solución salina después de la cirugía. Para prevenir una recurrencia, los esteroides intranasales tópicos también se usan como parte de la terapia posterior a la cirugía. 

Si los síntomas de un paciente persisten a pesar de los tratamientos antes mencionados, ocasionalmente se emplean corticosteroides orales. Para minimizar los efectos secundarios no deseados, los esteroides sistémicos deben usarse con precaución. 

Otra terapia que puede ser eficaz para los pacientes con AERD es la desensibilización con aspirina (pólipos nasales, asma y sensibilidad a la aspirina). Si hay evidencia de una exacerbación bacteriana aguda, a menudo se administran antibióticos. El uso de antifúngicos en el tratamiento de CRSwNP es discutible. 

El procedimiento dura de 45 minutos a una hora y se puede realizar con anestesia general o local. La mayoría de las personas tolera bien el procedimiento, sin embargo, esto varía de persona a persona. En los primeros días posteriores a la cirugía, el paciente debe esperar algo de dolor, congestión y secreción nasal, pero esto debe ser mínimo. Las complicaciones de la cirugía endoscópica de los senos nasales son poco comunes, aunque pueden incluir sangrado y daño a otros tejidos en la región, como el ojo o el cerebro. 

Muchos médicos recomiendan el uso de esteroides orales antes de la cirugía para minimizar la inflamación de la mucosa, reducir el sangrado después de la cirugía y ayudar en la visibilidad de los pólipos. Después de la cirugía, se deben tomar aerosoles nasales con esteroides como medida profiláctica para posponer o prevenir una recurrencia. Incluso después de la cirugía, los pólipos regresan con frecuencia. Como resultado, para el tratamiento de los pólipos nasales, se sugiere un seguimiento continuo con una combinación de tratamientos médicos y quirúrgicos. 

Planificación del tratamiento

Se ha demostrado que el tamaño de los pólipos se reduce con corticosteroides intranasales como budesonida, propionato de fluticasona y furoato de mometasona. Estos deben usarse dos veces al día durante muchas semanas antes de que se puedan obtener todos los beneficios. Los corticosteroides orales, por otro lado, se pueden administrar en pulsos y de forma gradual para enfermedades más graves. No existe un acuerdo aparente entre los otorrinolaringólogos sobre la dosis máxima diaria de esteroides sistémicos, así como la estrategia de reducción gradual. 

Si bien los antibióticos se pueden usar para tratar infecciones agudas, su importancia en los pólipos nasales es discutible. Ha habido informes ocasionales de éxito con macrólidos en personas con pólipos nasales, IgE baja y enfermedades neutrofílicas. Se están realizando ensayos actuales para investigar la eficacia de esta familia de antibióticos. 

Sin embargo, los macrólidos deben tomarse con precaución porque están relacionados con riesgos cardiovasculares. Se ha demostrado que la doxiciclina es eficaz en una ligera reducción del tamaño de los pólipos, el goteo posnasal y los marcadores inflamatorios.  

Remedios naturales

Si los síntomas de un pólipo nasal parecen estar relacionados con una reacción alérgica, lo más probable es que evite el alérgeno que causa la reacción. 

Aunque se han presentado el aceite de árbol de té y otras terapias, parece haber poca evidencia para respaldar su eficacia. 

Un baño de vapor podría ayudar a aliviar los síntomas de la congestión. 

La vitamina D puede ayudar a aliviar los síntomas, pero solo en dosis terapéuticas altas. Se desconoce cómo funciona esto, cómo debe suministrarse y qué tan exitoso puede ser.  

¿Los pólipos nasales son cancerosos?

Los pólipos nasales son crecimientos anormales que se forman dentro de la cavidad nasal o los senos paranasales. La mayoría de los pólipos nasales son benignos (no cancerosos) y están causados por una inflamación persistente en la nariz. Los médicos generalmente pueden distinguir los pólipos benignos de los malignos mediante exámenes y pruebas.

Diagnóstico diferencial

Los pólipos nasales tienen una amplia gama de diagnósticos diferenciales. Como resultado, generalmente se requiere la confirmación histopatológica de los crecimientos nasales. Entre los posibles diagnósticos están: 

• Pólipos antrocoanales 
• papilomas invertidos
• papilomas de Schneider
• Carcinoma de células escamosas (CCE)
• No linfoma de Hodgkin
• Melanoma
• estesioneuroblastoma
• hemangiopericitoma
• Quistes de los conductos nasales
• Gliomas nasales
• Encefaloceles
• Angiofibroma nasofaríngeo juvenil
• Rabdomiosarcomas
• hemangiomas
• cordomas 

Todos los diferenciales anteriores se pueden comprobar con biopsias en quirófano (quirófano), especialmente si son unilaterales, lo que aumenta la posibilidad de neoplasia. Los pólipos extirpados durante la cirugía endoscópica de los senos paranasales por sinusitis crónica requieren confirmación histopatológica por la misma razón. 

Se requiere una revisión exhaustiva de las investigaciones de imágenes preoperatorias. Los encefaloceles, por ejemplo, pueden aparecer como pólipos inflamatorios durante la endoscopia nasal, pero su naturaleza real se revela en la tomografía computarizada. Una biopsia de encefalocele dará como resultado una fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR). 

En los pacientes en los que se sospecha cáncer en el entorno preoperatorio, es fundamental un examen completo mediante imágenes. Una tomografía computarizada con contraste intravenoso (IV) ayuda a determinar los contornos óseos, la vascularización de las lesiones y la invasión de tejidos blandos. La resonancia magnética nuclear (RMN) ayuda en la detección de neoplasias que han progresado a los espacios perineural, orbitario e intracraneal. 

También es beneficioso en el tratamiento de la sinusitis complicada. Los diferentes trastornos de la cavidad nasal se muestran de manera diferente en las imágenes. Los pacientes con poliposis nasal, por ejemplo, muestran masas de tejido blando lisas, convexas y realzadas en la TC. Los carcinomas de células escamosas, por otro lado, pueden mostrar degradación ósea en la TC y un aspecto hipointenso en la RM ponderada en T2 con realce homogéneo en la RM contrastada. 

Manejo de toxicidad y efectos secundarios 

Los corticosteroides intranasales suelen ser seguros y tienen pocos efectos negativos cuando se usan para tratar los pólipos nasales. La epistaxis y las úlceras de la mucosa nasal se han descrito como efectos secundarios raros. Los esteroides orales, aunque más eficaces, tienen una mayor prevalencia de efectos adversos sistémicos. 

Deben administrarse con precaución en pacientes con diabetes mellitus e hipertensión, ya que pueden provocar niveles de glucosa en sangre descontrolados y crisis hipertensivas en individuos sensibles. Las úlceras gástricas, la osteoporosis y los problemas mentales son contraindicaciones relacionadas. También deben evitarse en personas a las que se les ha diagnosticado TB, ya que pueden reiniciar la enfermedad. 

Pronóstico 

El endotipo del proceso de la enfermedad influye en el pronóstico de los pólipos nasales. La recurrencia parece ser mayor en personas con rinosinusitis alérgica fúngica (AFRS) que en personas con pólipos nasales relacionados con asma o sensibilidad a la aspirina, según un artículo de Guo M, et al. 

Los pacientes con sensibilidad a la aspirina, por otro lado, tenían una enfermedad más generalizada y una mayor tasa de recurrencia en comparación con los pacientes con pólipos nasales. Una edad más joven en el momento de la presentación, mayores puntuaciones de Lund-Mackay, osteítis global alta y aumento de la eosinofilia/neutrofilia tisular son otras posibles variables pronósticas vinculadas con malos resultados. 

Complicaciones 

Los pólipos nasales son con frecuencia un síntoma de un proceso de enfermedad subyacente; por lo tanto, las consecuencias generalmente se definen por la condición subyacente. Los pacientes con pólipos nasales presentan síntomas nasales obstructivos, así como alteración del sueño y, en menor medida, cansancio persistente. Los pólipos nasales pueden restringir las rutas de drenaje de los senos paranasales, lo que permite que se desarrollen mucoceles. 

Los mucoceles pueden hacer que las estructuras orbitarias se compriman, lo que da como resultado exoftalmos, diplopía y una apariencia poco atractiva. Algunas personas pueden tener una condición tan grave que su calidad de vida se ve afectada negativamente. Los pólipos nasales pueden causar anosmia permanente en este caso. Además, los pólipos nasales se han relacionado con la apnea obstructiva del sueño (AOS). 

Consultas 

Los pacientes con poliposis nasal deben ser evaluados por un otorrinolaringólogo para determinar la causa subyacente y tratar su afección. Se deben explorar varias consultas si se ha determinado una etiología subyacente y se ha implicado un endotipo. 

Se debe consultar a un alergólogo para personas con AERD, rinosinusitis crónica con poliposis nasal y rinosinusitis alérgica fúngica; puede ser necesaria la inmunoterapia, la desensibilización con aspirina o ambas. 

Conclusión  

Los pólipos nasales son crecimientos no cancerosos e indoloros que recubren la nariz o los senos paranasales. Los pólipos nasales pueden inflamarse y agrandarse, obstruyendo las fosas nasales y los senos paranasales. Son más comunes en personas que tienen asma, alergias, infecciones recurrentes o irritación nasal. 

En muchos casos, los pacientes desconocen que tienen pólipos nasales y no buscan atención médica por sus molestos síntomas. Los pacientes con pólipos nasales deben evaluarse minuciosamente una vez detectados. Además de mejorar la respiración nasal, los pacientes deben entender que la etiología de los pólipos nasales debe reducirse y que una evaluación clínica adicional por parte de un neumólogo y un alergista ayudarán en el manejo de la enfermedad, así como en la identificación y el tratamiento de comorbilidades adicionales no diagnosticadas, como el asma. 

La atención médica, como con la mayoría de los trastornos, normalmente se realiza antes de la cirugía. Aunque la cirugía para los pólipos nasales suele ser segura y bien tolerada, puede tener una serie de peligros, que incluyen sangrado considerable, epífora y, en casos raros, daño a las estructuras orbitales o cerebrales. Como resultado, es fundamental comenzar a administrar a los pacientes corticosteroides intranasales e irrigaciones nasales con solución salina, verificar el cumplimiento y monitorear su progreso. 

La falta de respuesta al tratamiento médico o la presencia de síntomas realmente graves puede requerir cirugía. Además, los pacientes deben reconocer que, si bien la cirugía mejorará considerablemente su calidad de vida, es posible que no cure la afección. Los pacientes deben continuar bajo supervisión médica para obtener los mejores resultados quirúrgicos. Se recomienda una estrecha vigilancia para asegurar que la calidad de vida del paciente sea buena.