Adenoma suprarrenal
El aumento del uso y el avance técnico de las tecnologías de imágenes abdominales en los últimos años ha dado como resultado la detección de tumores suprarrenales previamente no detectados con mayor frecuencia.
Los adenomas suprarrenales son neoplasias benignas de la corteza suprarrenal. Los adenomas suprarrenales son la fuente más frecuente de tumores suprarrenales descubiertos accidentalmente, a menudo conocidos como incidentalomas suprarrenales. Los adenomas suprarrenales pueden ser hormonalmente activos o latentes. Estos tumores a menudo se descubren por casualidad durante imágenes no relacionadas, y solo en unos pocos casos los pacientes informan con síntomas y/o características de trastornos hormonales, más comúnmente sobreproducción de una hormona suprarrenal.
Los adenomas adrenocorticales son enfermedades independientes de la ACTH que se asocian con frecuencia con síndromes hiperabrilales como el síndrome de Cushing (hipercortisolismo) o el síndrome de Conn (hiperaldosteronismo), que también se conoce como aldosteronismo primario. Además, los nuevos informes de casos apoyan la asociación de adenomas adrenocorticales con hiperandrogenismo o hiperandrogenismo florido, que puede resultar en hirsutismo hiperandrogénico en las mujeres.
Fisiología de las glándulas suprarrenales
El propósito de las glándulas suprarrenales en el cuerpo humano es liberar hormonas específicas directamente en el torrente sanguíneo. Muchas de estas hormonas tienen que ver con cómo reacciona el cuerpo al estrés, y otras son esenciales para la supervivencia. Tanto la corteza suprarrenal como la médula suprarrenal realizan actividades diferentes e independientes en las glándulas suprarrenales. Una hormona diferente es secretada por cada zona de la corteza suprarrenal. La glándula suprarrenal es responsable de la producción de varias hormonas importantes, que incluyen:
Cortisol
El cortisol es una hormona glucocorticoide generada por la zona fasciculata que cumple una serie de funciones en el cuerpo. Ayuda en la regulación del uso del cuerpo de lípidos, proteínas y carbohidratos; suprime la inflamación; controla la presión arterial; aumenta el azúcar en la sangre; y puede reducir el crecimiento óseo. Esta hormona también es responsable del ciclo de sueño/vigilia. Se secreta en momentos de estrés para proporcionar una explosión de energía y ayudarlo a lidiar con un escenario de emergencia.
Aldosterona
Esta hormona mineralocorticoide liberada por la zona glomerulosa es esencial en la regulación de la presión arterial y los electrolitos (sodio y potasio). La aldosterona señala a los riñones, haciendo que tomen más sal en la circulación y liberen potasio en la orina. Esto significa que la aldosterona también sirve para mantener el pH de la sangre mediante el manejo de los niveles de electrolitos en la sangre.
DHEA y esteroides androgénicos
Estas hormonas producidas por la zona reticular son hormonas masculinas débiles. Son hormonas precursoras que se transforman en hormonas femeninas (estrógenos) en los ovarios y hormonas masculinas en los testículos (andrógenos). Los ovarios y los testículos, por otro lado, generan muchos más estrógenos y andrógenos.
Epinefrina (Adrenalina) y Norepinefrina (Noradrenalina)
La médula suprarrenal, la región más interna de la glándula suprarrenal, regula las hormonas que desencadenan la respuesta de lucha o huida. La médula suprarrenal secreta muchas hormonas, las más importantes de las cuales son la epinefrina (adrenalina) y la norepinefrina (noradrenalina), que tienen actividades comparables.
Estas hormonas pueden, entre otras cosas, aumentar la frecuencia cardíaca y el poder de las contracciones cardíacas, aumentar el suministro de sangre a los músculos y el cerebro, relajar los músculos lisos de las vías respiratorias y ayudar en el metabolismo de la glucosa (azúcar). También gobiernan la constricción de los vasos sanguíneos (vasoconstricción), lo que ayuda a mantener la presión arterial y la eleva en reacción al estrés.
La epinefrina y la norepinefrina, al igual que muchas otras hormonas generadas por las glándulas suprarrenales, se desencadenan con frecuencia en situaciones física y emocionalmente estresantes cuando su cuerpo necesita más recursos y energía para soportar una presión inusual.
Fisiopatología del adenoma suprarrenal
Los adenomas adrenocorticales, si funcionan, pueden interferir con las funciones normales de la corteza suprarrenal. Las tres zonas responsables de la producción de las tres clases primarias de esteroides suprarrenales se encuentran dentro de las glándulas suprarrenales. Como resultado, los adenomas adrenocorticales funcionales pueden causar sobresecreción de esteroides suprarrenales en pacientes con trastornos endocrinos puros o mixtos, una enfermedad conocida como hiperadrenalismo.
Histopatología del adenoma suprarrenal
El examen histopatológico microscópico de muestras de tejido tomadas de la corteza suprarrenal de personas que tienen síntomas relacionados con el adenoma como el aldestronismo primario (PA) muestra que las células del adenoma son más grandes, tienen un citoplasma distinto y tienen más varianza en el tamaño nuclear. Este resultado se basa en un estudio de muestras de tejido de la corteza suprarrenal de pacientes sanos (normales) y afectados (asociados al adenoma).
Epidemiología del adenoma suprarrenal
Dependiendo de los parámetros utilizados, la prevalencia reportada de incidentaloma suprarrenal varía. Según los datos de la tomografía computarizada, la prevalencia de incidentalomas suprarrenales oscila entre el 0,35% y el 1,9%. Una serie de autopsias, por otro lado, reveló una frecuencia del 2%. Los adenomas suprarrenales representan alrededor del 54% de los incidentalomas suprarrenales. Los adenomas suprarrenales son más prevalentes en las mujeres (55%) que en los hombres (45%).
La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 57 años (rango de 16 a 83 años). La hipersecreción hormonal se observa en el 15% de los incidentalomas suprarrenales. La prevalencia reportada de hipercortisolismo varía de 1% a 29% (promedio de 9%), hiperaldosteronismo varía de 1.5% a 3.3%, y feocromocitoma varía de 1.5% a 11%.
En casos raros, un paciente puede tener adenomas bilaterales, en cuyo caso se deben investigar las causas alternativas de masas suprarrenales bilaterales, como enfermedad metastásica, hiperplasia suprarrenal congénita, linfoma, infecciones, sangrado y enfermedades infiltrativas de las glándulas suprarrenales.
Causas del adenoma suprarrenal
Según los informes publicados, la mayoría de los adenomas adrenocorticales son causados por el crecimiento neoplásico de células corticales suprarrenales dentro de las tres capas diferentes de la corteza suprarrenal. En los seres humanos, la corteza suprarrenal se divide en tres zonas concéntricas: la zona glomerulosa, la zona fasciculata y la zona reticularis, que reaccionan a las necesidades fisiológicas del cuerpo de hormonas esteroides en condiciones normales. Se cree que la corteza suprarrenal es un órgano dinámico, con células senescentes que son reemplazadas por células recién diferenciadas.
Esta renovación continua promueve la remodelación de órganos, lo que se suma a las propiedades dinámicas de la corteza suprarrenal. Del mismo modo, se cree que la fisiología del desarrollo de la corteza suprarrenal desempeña un papel crítico en la creación de neoplasias malignas adrenocorticales. Como resultado, las vías moleculares involucradas en el crecimiento normal de la glándula suprarrenal son como espadas de dos filos que pueden conducir a la creación de neoplasias malignas dentro de la corteza suprarrenal.
Además, una nueva investigación sugiere que las mutaciones que alteran las vías moleculares de la región adrenocortical podrían inducir una proliferación aberrante y el crecimiento tumoral. La proteína quinasa dependiente de AMP cíclica se descubrió a través de estas investigaciones. Se ha identificado una señalización como un modulador crítico de la producción de cortisol, y las mutaciones relacionadas con las vías cíclicas AMP-proteína quinasa desregulación A se han implicado en la fisiopatología del sistema adrenocortical.
¿Se puede heredar el adenoma suprarrenal?
La mayoría de los adenomas suprarrenales no son hereditarios. Con frecuencia aparecen por sí solos en pacientes que no tienen antecedentes familiares de neoplasias malignas. Sin embargo, pueden formarse en situaciones raras en pacientes con enfermedades genéticas particulares, como la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) y la poliposis adenomatosa familiar (FAP). Ambas enfermedades se heredan en un patrón autosómico dominante.
Signos y síntomas del adenoma suprarrenal
Los adenomas suprarrenales no secretores, o aquellos que liberan cantidades modestas de hormonas, suelen ser asintomáticos y se detectan por accidente en las imágenes abdominales. La obesidad, la hipertensión, la hiperglucemia, la fatiga, la depresión, las anomalías de la menstruación, la debilidad muscular proximal, el acné, la plétora facial, las estrías, las fracturas y la osteopenia pueden ser indicaciones de tumores suprarrenales generadores de glucocorticoides.
Los tumores secretores de aldosterona pueden causar hipertensión resistente, que se define como presión arterial no controlada a pesar de la administración de tres o más medicamentos antihipertensivos de varias clases. La debilidad muscular, la hipopotasemia, la hipomagnesemia y la hipernatremia son algunos de los otros síntomas.
¿Cómo se puede diagnosticar el adenoma suprarrenal?
En la evaluación de los tumores suprarrenales, hay dos objetivos básicos. El primer propósito es distinguir entre masas benignas y malignas, y el segundo es determinar si los tumores están sobreproduciendo hormonas.
Para el diagnóstico de tumores suprarrenales, una tomografía computarizada es el método de imagen preferido. La detección del cáncer suprarrenal es altamente sensible cuando el tamaño del tumor es superior a 4,0 cm. En una tomografía computarizada sin contraste, las lesiones suprarrenales con menos de 10 HU (unidades de Hounsfield) implican fuertemente un adenoma benigno. Algunos adenomas benignos pueden tener un valor de HU de más de diez. Una tomografía computarizada con contraste retardado podría ayudar a distinguirlos de los tumores cancerosos. Para el examen de tumores suprarrenales, una resonancia magnética es una mejor opción que una tomografía computarizada, aunque es más costosa.
La biopsia por aspiración con aguja fina de tumores suprarrenales rara vez se requiere en individuos con una lesión suprarrenal solitaria que tienen antecedentes de neoplasia maligna no suprarrenal y sin metástasis adicionales. Antes de realizar cualquier operación invasiva en estas situaciones, se debe descartar un feocromocitoma.
Todos los pacientes con adenoma suprarrenal deben ser evaluados para el síndrome de Cushing, y aquellos con feocromocitoma e hipertensión deben ser evaluados para el hiperaldosteronismo.
Se utiliza una prueba de supresión de dexametasona en dosis bajas para identificar el síndrome de Cushing. El mayor valor predictivo negativo para el síndrome de Cushing es un nivel plasmático de cortisol de menos de 1,8 mcg/dL después de una inyección nocturna de 1 mg de dexametasona. Una prueba anormal se valida recolectando cortisol libre en orina las 24 horas y midiendo los niveles plasmáticos de ACTH. El síndrome de Cushing se define por un aumento de cuatro veces en los niveles de cortisol en la orina de 24 horas.
El feocromocitoma se diagnostica midiendo metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas o metanefrinas fraccionadas en plasma.
Se recomiendan mediciones de la actividad de la aldosterona plasmática y la renina plasmática en individuos hipertensos con adenoma suprarrenal. El diagnóstico se verifica en individuos con concentraciones plasmáticas de aldosterona superiores a 15ng/dL y aldosterona a actividad plasmática de renina superior a 20, estableciendo una falta de supresibilidad de aldosterona con carga de sodio. Antes de la cirugía, las personas mayores de 40 años deben tener una muestra selectiva de vena suprarrenal por razones de localización.
Tratamiento del adenoma suprarrenal
Los tumores suprarrenales de más de 4 cm de diámetro, hormonalmente indeterminados o sospechosos de ser malignos se tratan mediante adrenalectomía. La adrenalectomía también se usa para tratar adenomas suprarrenales benignos que miden menos de 4 cm de tamaño y son hormonalmente activos en pruebas bioquímicas (síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo y feocromocitoma). El tratamiento de un adenoma suprarrenal está determinado por si el tumor es maligno o benigno, el tamaño de la glándula suprarrenal y la glándula suprarrenal afectada, así como la hormona liberada:
Síndrome de Cushing
El síndrome de Cushing inducido por un adenoma suprarrenal generalmente se trata mediante adrenalectomía unilateral laparoscópica. Es importante tener en cuenta que la glándula suprarrenal contralateral se atrofia con frecuencia, y los pacientes pueden requerir tratamiento postoperatorio con hidrocortisona hasta que se recupere el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal, lo que puede tomar de 6 a 18 meses. La falta de suministro de glucocorticoides después de la cirugía podría resultar en insuficiencia suprarrenal aguda.
El monitoreo de la respuesta se centra en la resolución de los hallazgos y síntomas originales. Muchas personas verán mejoras considerables en el manejo glucémico y/o hipertensión. La pérdida de peso también es frecuente después de un procedimiento quirúrgico exitoso. Los cambios corporales del síndrome de Cushing son normalmente reversibles, pero pueden tardar meses o más en resolverse por completo, y algunos pacientes pueden no tener una remisión completa.
Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn)
Existen opciones de terapia médica y quirúrgica para las personas con hiperaldosteronismo primario. En general, las intervenciones quirúrgicas son más efectivas, mientras que la terapia médica está reservada para las personas que no son aptas para la cirugía.
La adrenalectomía total laparoscópica es la opción quirúrgica recomendada para el hiperaldosteronismo primario causado por un adenoma. Los pacientes deben consumir una dieta alta en sal durante las primeras semanas después de la cirugía para compensar el hipoaldosteronismo moderado causado por la supresión continua del sistema renina-angiotensina. La mayoría de los pacientes no necesitarán suplementos de mineralocorticoides.
Los pacientes con hiperaldosteronismo que no pueden someterse a cirugía debido a la vejez o comorbilidades, o que rechazan la cirugía, son tratados con antagonistas de la aldosterona como la espironolactona o la eplerenona. Sin embargo, los efectos secundarios como la ginecomastia desagradable, las náuseas y el dolor de cabeza pueden contribuir a un cumplimiento deficiente. Mientras que la eplerenona puede ser más agradable para muchas personas, pero puede ser menos eficaz.
Los adenomas hormonalmente inactivos se mantienen inicialmente mediante la reinvención cada 3 a 6 meses durante el primer año, luego anualmente durante los próximos 1 a 2 años, y también deben tener una evaluación hormonal repetida cada año durante los próximos 5 años. La adrenalectomía se recomienda si la masa se expande hasta tener más de 1 cm de diámetro o se vuelve hormonalmente activa.
Feocromocitoma
La principal terapia curativa para el feocromocitoma es la resección quirúrgica. Una escisión exitosa requiere un esfuerzo de colaboración del endocrinólogo y el paciente antes de la cirugía, así como del equipo quirúrgico y el anestesiólogo durante la cirugía. Una conclusión beneficiosa es significativamente más difícil de lograr si todos los equipos mencionados anteriormente no se comunican con frecuencia y de manera adecuada.
La Guía de práctica clínica de 2014 para el feocromocitoma de la Sociedad Endocrina de los Estados Unidos recomienda una adrenalectomía laparoscópica (procedimiento mínimamente invasivo) para la mayoría de los tumores suprarrenales, a menos que sean invasivos o superiores a 6,0 cm.
Es vital enfatizar que los tumores más grandes se pueden tratar utilizando una técnica mínimamente invasiva, pero el equipo debe estar preparado para cambiar a una operación abierta si es necesario. A menos que el tumor sea pequeño, no invasivo y en una posición fácil de manipular, actualmente se elige un enfoque abierto (técnica quirúrgica convencional) para la enfermedad extrasuprarrenal.
Si bien los datos anteriores indicaron la necesidad de un enfoque mínimamente invasivo con enfermedad maligna y / o metastásica, la investigación actual indica que una operación exitosa es factible y da como resultado una estancia hospitalaria más corta. La literatura en la última década también ha demostrado que la técnica robótica puede ser utilizada con éxito para los tumores suprarrenales.
A menudo se realiza una adrenalectomía completa o total; sin embargo, un procedimiento conocido como "preservación cortical" podría dejar un remanente de la glándula suprarrenal con la esperanza de evitar el reemplazo de esteroides de por vida si se deben extirpar las glándulas suprarrenales izquierda y derecha. Esto es especialmente relevante en individuos con MEN y enfermedad relacionada con VHL, ya que son más propensos a desarrollar feocromocitomas bilaterales. El riesgo de abandonar el tejido suprarrenal es una enfermedad recurrente.
Según una investigación de cohorte reciente, a pesar de un riesgo de recurrencia del 13% en pacientes que recibieron adrenalectomía con preservación cortical para feocromocitoma, no hubo diferencias en la supervivencia en comparación con sus contrapartes de adrenalectomía completa.
Pronóstico del adenoma suprarrenal
Los pacientes con adenomas suprarrenales tienen un gran pronóstico a largo plazo. Los adenomas suprarrenales que no funcionan rara vez se tratan. Los incidentalomas suprarrenales sin producción anormal de hormonas tenían una probabilidad del 17%, 29% y 47% de volverse hormonalmente activos en 1, 2 y 5 años, respectivamente. El adenoma suprarrenal que se convierte en cáncer adrenocortical es muy poco común.
Conclusión
El aumento del uso y el avance técnico de las tecnologías de imágenes abdominales en los últimos años ha dado como resultado la detección de tumores suprarrenales previamente no detectados con mayor frecuencia.
El adenoma cortical suprarrenal es un tumor benigno frecuente que se desarrolla a partir de la corteza de la glándula suprarrenal. Es más frecuente en adultos, pero puede ocurrir en cualquier edad. Los adenomas suprarrenales no secretores producen cantidades mínimas de hormonas, normalmente son asintomáticos y con frecuencia se detectan por accidente en las imágenes abdominales. Los tumores suprarrenales que producen glucocorticoides pueden imitar los síntomas y signos del síndrome de Cushing. No se considera que los adenomas corticales suprarrenales tengan el potencial de malignidad.
Los adenomas suprarrenales se clasifican con frecuencia como tumores endocrino-inactivos debido al hecho de que la mayoría de ellos no funcionan y son asintomáticos. Los síntomas de los adenomas adrenocorticales funcionales son consistentes con trastornos endocrinos mixtos. Los adenomas adrenocorticales funcionales muestran síntomas consistentes con síndromes endocrinos mixtos.
En la mayoría de los casos reportados de adenoma adrenocortical, los pacientes han presentado uno o múltiples síndromes endocrinos como hiperaldosteronismo / síndrome de Conn, hipercortisolismo/síndrome de Cushing, hiperandrogenismo/feminización, virilización o hirsutismo.
Debido a su naturaleza asintomática, la mayoría de los casos registrados de adenomas suprarrenales se descubrieron por accidente después de la autopsia o durante las imágenes médicas, a saber, tomografía computarizada y resonancia magnética. Aunque los adenomas adrenocorticales son difíciles de distinguir de la corteza suprarrenal normal, una vez separados, aparecen como lesiones bien circunscritas.
Muchas entidades primarias, metastásicas, benignas y malignas se incluyen en el diagnóstico diferencial del adenoma suprarrenal. Debido a que las metástasis suprarrenales se pueden identificar en hasta el 25% de los pacientes con lesiones de origen conocido, los radiólogos deben determinar regularmente si un tumor suprarrenal es benigno o maligno. La pregunta tiene el potencial de tener un impacto directo en la atención clínica del paciente. Por ejemplo, un examen para el cáncer de pulmón respetable puede revelar la existencia de un tumor suprarrenal, lo que implica la probabilidad de tumor metastásico.
La cirugía se usa para tratar un tumor suprarrenal hormonalmente activo (funcional). La terapia para una neoplasia maligna está determinada por el tipo de célula, la diseminación y la ubicación del tumor subyacente. Los adenomas corticales suprarrenales no funcionales no son precancerosos, y no se recomienda la extirpación quirúrgica.