Neoplasias malignas sólidas pediátricas

Los tumores cerebrales sólidos de los niños son diferentes de los tumores sólidos de los adultos. El neuroblastoma, el tumor de Wilms, el rabdomiosarcoma, el osteosarcoma, el sarcoma de Ewing y el retinoblastoma son ejemplos de tumores sólidos que se originan en los niños pero nunca se presentan en los adultos. Los tipos más prevalentes de tumores sólidos en niños incluyen tumores cerebrales, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, tumor de Wilms y osteosarcoma.

Tumores cerebrales

Incidencia y Etiología de los Tumores Cerebrales

En 1999, aproximadamente 1700 niños en los Estados Unidos fueron diagnosticados con cáncer cerebral. El tipo más prevalente de tumor sólido en niños son los tumores del sistema nervioso central, que también son la segunda neoplasia maligna pediátrica más común.

Los tumores infratentoriales representan alrededor del 56 por ciento de estos cánceres, mientras que los tumores supratentoriales representan el 44 por ciento. Aunque los niños con neurofibromatosis tipo I tienen más probabilidades de desarrollar gliomas ópticos, y los niños con esclerosis tuberosa tienen más probabilidades de desarrollar astrocitomas subependimales de células gigantes, el origen de los tumores cerebrales en los niños sigue sin estar claro.

Hallazgos clínicos de tumores cerebrales

El aumento de la presión intracraneal suele estar presente en los signos y síntomas de los tumores cerebrales. La masa tumoral que aprieta las estructuras esenciales, la restricción del flujo de líquido cefalorraquídeo o el edema asociado al tumor contribuyen al aumento de la presión intracraneal. Los indicios y síntomas que muestra el niño también están relacionados con la ubicación de los tumores. Los bebés y niños menores de dos años pueden tener síntomas vagos e inespecíficos y, como resultado, pueden detectarse tarde. Los dolores de cabeza, los problemas de la marcha, la inestabilidad, la pérdida de coordinación, la inclinación de la cabeza, los problemas visuales (p. ej., visión borrosa, diplopía), las alteraciones de los nervios craneales, los vómitos fuertes por la mañana, el papiledema y la hidrocefalia son comunes en niños con tumores de la fosa posterior. Los síntomas en los niños con tumores del tronco encefálico varían según los nervios craneales afectados. Los dolores de cabeza, las náuseas, los vómitos, el papiledema, los movimientos involuntarios, las anomalías del campo visual y las dificultades con el olfato son síntomas de los tumores de la línea media (nervios craneales

1-4). Los tumores en la protuberancia (nervios craneales 5-8) afectan el movimiento y la sensibilidad facial, provocan problemas de movimiento ocular y dificultan la audición. La percepción del gusto se ve afectada por tumores que crecen en el bulbo raquídeo (nervios craneales 9-12) y el reflejo nauseoso puede estar inhibido. El paciente puede experimentar fasciculaciones de la lengua, fluctuaciones de la frecuencia cardíaca y disminución de la fuerza de los músculos espinales accesorios. Los signos y síntomas que experimentan los niños con tumores supratentoriales varían según la parte del cerebro afectada. Convulsiones, hemiplejía, problemas de memoria, falta de juicio, problemas de comportamiento, anomalías del campo visual, insuficiencia hormonal,

La macrocefalia, la inestabilidad, la hiperreflexia, las parálisis de los nervios craneales y una fontanela protuberante pueden ser signos de un tumor cerebral en niños menores de dos años. Las convulsiones y la debilidad son menos comunes en los niños más pequeños que en los niños mayores. También son posibles hallazgos vagos, y podrían ser los únicos signos y síntomas que aparecen. Vómitos, falta de coordinación, cansancio e irritación son algunos de los síntomas. Estos tipos de signos engañosos pueden durar semanas antes de causar síntomas neurológicos.

Diagnóstico de tumores cerebrales

Para la detección de tumores malignos cerebrales, la resonancia magnética nuclear (RMN) se ha convertido en el método de diagnóstico recomendado. Muestra el tumor en los planos axial, coronal y sagital, y el contraste indica el edema asociado al tumor y la expansión del tumor en el tejido cerebral circundante, lo que brinda una mejor resolución que la tomografía computarizada. Para minimizar las alteraciones posoperatorias normales que se malinterpretan como enfermedad residual, las exploraciones por resonancia magnética posoperatoria deben obtenerse tan pronto como sea posible después de la cirugía, preferiblemente dentro de las 24 horas. El grado de extirpación del tumor está determinado por la evaluación posoperatoria del neurocirujano y la resonancia magnética posoperatoria.

Tratamiento de tumores cerebrales

Se requiere tejido tumoral para que el patólogo haga un diagnóstico histológico e identifique las opciones de tratamiento. En muchos casos, la extensión de la escisión quirúrgica del tumor se corresponde con el pronóstico. Las resecciones radicales son especialmente críticas en niños menores de dos años porque la radioterapia craneal puede retrasarse tanto como sea posible en estos pacientes. Si la hidrocefalia de un niño continúa, es posible que se requiera una derivación ventriculoperitoneal. La mejor probabilidad de supervivencia a largo plazo de un paciente es con la terapia combinada (cirugía, radiación y/o quimioterapia). La radioterapia es efectiva para la mayoría de los tumores cerebrales y puede usarse como parte del plan de tratamiento posterior a la cirugía. Debido a la morbilidad relacionada, la radioterapia está indicada para pacientes mayores de dos años.

Cinco días a la semana, se administra radioterapia de haz externo convencional. La radiación craneal tarda alrededor de 4 semanas en completarse. La radioterapia espinal se administrará a niños con enfermedad de la fosa posterior, metástasis leptomeníngeas o espinales, células tumorales en el líquido cefalorraquídeo o tumores malignos de las áreas pineal o supraselar durante aproximadamente 2 semanas. La radioterapia craneal tiene una amplia gama de efectos secundarios que pueden surgir durante el tratamiento o una vez finalizado. La quimioterapia es uno de los tratamientos más efectivos para los tumores cerebrales. La quimioterapia combinada, al igual que otros tipos de cáncer infantil, es más eficaz que la terapia con un solo agente. Algunos de los medicamentos de quimioterapia que se usan para tratar los tumores cerebrales incluyen vincristina, ciclofosfamida, cisplatino, carboplatino y etopósido. Los efectos secundarios relacionados con la quimioterapia son más comunes durante el tratamiento, pero también hay algunos efectos tardíos. La posición de la enfermera en las técnicas de tratamiento multimodal para lo que suele ser un proceso de enfermedad agresivo hace que la atención de enfermería a un niño con un tumor cerebral sea un desafío.

El pronóstico de los niños con tumores cerebrales varía significativamente según la histología, la escisión quirúrgica y las metástasis. La recurrencia del tumor, al igual que otros tipos de cánceres pediátricos, indica un mal pronóstico.

Neuroblastoma

Incidencia y etiología del neuroblastoma

En los Estados Unidos, cada año se identifican alrededor de 600 casos nuevos de neuroblastoma. Es la neoplasia maligna más frecuente en recién nacidos y el cuarto tipo de cáncer más prevalente en niños mayores de un año. Debido a que del 51 al 63 por ciento de los niños tendrán metástasis y han tenido pocos signos de la enfermedad hasta ese momento, no es raro que se descubra una enfermedad metastásica extensa al momento del diagnóstico. El neuroblastoma es más común entre los niños varones y los niños blancos no hispanos. En el momento del diagnóstico, la edad media es de dos años. La mayoría de los casos de neuroblastoma son desconocidos. El neuroblastoma puede estar relacionado con el consumo materno de drogas o la exposición ocupacional paterna a ondas magnéticas, según ciertas teorías.

Hallazgos clínicos del neuroblastoma

El neuroblastoma puede desarrollarse en cualquier punto del sistema nervioso simpático. Los síntomas en el momento del diagnóstico son específicos del lugar donde crece el tumor. Más de la mitad de los casos surgirán de la glándula suprarrenal en el área retroperitoneal. Estos niños tienen una masa abdominal palpable, dura y no dolorosa que puede cruzar la línea media, así como dolor abdominal. La cabeza, el cuello, el mediastino y la pelvis son sitios comunes de enfermedad. La proptosis y la equimosis periorbitaria son síntomas del trastorno orbitario, que puede conducir a la pérdida de la visión si no se trata rápidamente. Las neoplasias malignas primarias en el cuello pueden obstruir o impedir la respiración al comprimir las vías respiratorias. Los tumores que se desarrollan a lo largo de la columna pueden crecer hacia los agujeros intervertebrales, comprimiendo la médula espinal.

La afectación del cordón puede extenderse rápidamente y provocar una parálisis irreversible. El entumecimiento, el hormigueo o la incontinencia son síntomas significativos que indican una emergencia oncológica que requiere un tratamiento inmediato. El hueso, la médula ósea, el hígado, los pulmones, el cerebro y los tejidos blandos son sitios potenciales para la metástasis. El dolor es causado por metástasis en los huesos y, si las piernas están afectadas, los niños pueden negarse a soportar peso. Se pueden formar en el cráneo otros tumores óseos no dolorosos, permanentes y de color azulado. La anemia, la trombocitopenia y/o la neutropenia pueden resultar de la infiltración de células tumorales en la médula ósea, que desplazan a las células hematopoyéticas normales. La presencia de tumores metastásicos en el cerebro puede provocar convulsiones o síntomas neurológicos localizados.

Diagnóstico de neuroblastoma

El examen de diagnóstico se utiliza para determinar la gravedad de la afección. El grado de extirpación quirúrgica y los sitios de metástasis son factores en la estadificación de la enfermedad. Las tomografías computarizadas del sitio primario, así como los sitios secundarios, pueden ayudar a determinar el tamaño y la ubicación del tumor. Una evaluación esquelética y una gammagrafía ósea revelaron la presencia de enfermedad ósea. Para evaluar si la médula ósea está implicada, se requieren exámenes de aspiración y biopsia. Las muestras bilaterales mejoran las posibilidades de descubrir células tumorales que, de otro modo, pasarían desapercibidas si se recolectara solo un sitio. Las catecolaminas (ácido homovanílico y ácido vanillilmandélico) son secretadas por el 90% al 94% de los tumores de neuroblastoma y se eliminan en la orina.

Antes del tratamiento quirúrgico inicial, las muestras de orina para ácido homovanílico y vanililmandélico revelarán si el tumor es un tumor secretor de catecolaminas y ayudarán en el diagnóstico. El ácido homovainílico y vanililmandélico en orina se puede utilizar para realizar un seguimiento de la progresión de la enfermedad tanto durante como fuera de la terapia. Los niveles de ferritina y lactato deshidrogenasa son altos en ciertos niños con neuroblastoma en etapa avanzada. Como resultado, es beneficioso incluir estas investigaciones al recolectar muestras de sangre.

Tratamiento de neuroblastoma

El estadio de la enfermedad y la edad del niño influyen en el tratamiento del neuroblastoma. La terapia multimodal se realiza si se requiere tratamiento. La resección quirúrgica completa generalmente no es posible en el momento de la operación inicial en la enfermedad en etapa avanzada. Después de tomar una biopsia para confirmar el diagnóstico, se administra quimioterapia de inducción. Vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatino, carboplatino y etopósido son algunos de los medicamentos de quimioterapia más utilizados. La efectividad de la terapia está determinada por la reclasificación de la enfermedad después de que se hayan administrado múltiples sesiones, y es posible que se pueda extirpar el tumor residual en ese momento. Después de la segunda resección quirúrgica, puede ser necesaria quimioterapia adicional, particularmente quimioterapia de dosis alta con rescate de médula ósea.

La infección, la hemorragia, la mucositis y la desnutrición son efectos secundarios frecuentes de la quimioterapia que la enfermera debe tener en cuenta. Debido a que el neuroblastoma es particularmente radiosensible y responde rápidamente a este tratamiento, con frecuencia se administra en el sitio del tumor primario como parte del tratamiento inicial. La radioterapia paliativa puede ayudar a controlar el dolor en pacientes que se acercan al final de sus vidas.

Los niños con enfermedad limitada, así como aquellos que respondieron completamente al tratamiento después del primer tratamiento, tienen una probabilidad sustancialmente mayor de lograr un estado libre de enfermedad y una supervivencia a largo plazo. Los mayores de 1 año con enfermedad ampliamente diseminada o con indicadores histológicos desfavorables al diagnóstico, o los que presentan recaídas rápidas al finalizar el tratamiento, tienen peor pronóstico.

Rabdomiosarcoma

Rabdomiosarcoma Incidencia y etiología

El rabdomiosarcoma es el sarcoma de partes blandas más común en la edad pediátrica. El rabdomiosarcoma es más comúnmente causado por células mesenquimales que generalmente se dedican a la creación de músculo esquelético, aunque también puede ser causado por células de músculo liso (es decir, vejiga urinaria). Los sarcomas que no están diferenciados no se pueden rastrear hasta un linaje mesenquimatoso distinto. El rabdomiosarcoma tiene la misma incidencia que todos los demás tipos de sarcomas de tejidos blandos combinados. Cada año, se diagnostican alrededor de 250 casos nuevos de rabdomiosarcoma en los Estados Unidos, y más de dos tercios de los casos ocurren en niños de 6 años o menos. Los tumores primarios de cabeza y cuello son más comunes en niños menores de ocho años, mientras que los tumores de las extremidades son más comunes en adolescentes. Aunque la formación de rabdomiosarcoma se ha relacionado con ciertos trastornos familiares,

Hallazgo clínico de rabdomiosarcoma

Los resultados clínicos están influenciados por la ubicación inicial de los tumores, así como por la metástasis a distancia. La enfermedad metastásica afecta a menos de una cuarta parte de las personas recién diagnosticadas, siendo la metástasis pulmonar la más prevalente.

1. Cabeza y cuello

La proptosis es causada por tumores malignos de la órbita o los párpados, que pueden afectar la vista. Los tumores de la nasofaringe o de los senos paranasales pueden restringir las cavidades nasales o de los senos paranasales, lo que produce secreción serosanguinolenta. Puede producirse un aumento de la presión intracraneal si se produce el desarrollo de un tumor intracraneal a medida que el tumor erosiona el hueso (p. ej., dolor de cabeza, vómitos, letargo).

2. Tracto genitourinario

El rabdomiosarcoma genitourinario afecta con mayor frecuencia a la vejiga y la próstata. La hematuria y la obstrucción urinaria son síntomas de los tumores de vejiga. Los problemas urinarios a veces son causados por tumores de próstata, pero no por lo general. El estreñimiento es uno de los primeros síntomas del rabdomiosarcoma prostático primario en los niños. En el momento del diagnóstico, predominan las grandes masas pélvicas. Los tumores vaginales producen una secreción mucosanguinolenta, idéntica a la que se observa con un cuerpo extraño. Los tumores cervicales y uterinos se asocian con frecuencia con una masa pélvica, que puede o no estar acompañada de flujo vaginal. Los tumores paratesticulares causan agrandamiento escrotal o testicular unilateral e indoloro y se asocian con frecuencia con afectación de los ganglios linfáticos de la región.

3. Extremidades

Cuando el área afectada comienza a hincharse, se diagnostica sarcoma de las extremidades. La sensibilidad y el eritema también son posibles efectos secundarios, sin embargo, muchos de estos tumores son asintomáticos. La presencia de una masa no dolorosa, particularmente en ausencia de trauma, aumenta la posibilidad de cáncer. Estos tumores generalmente se diseminan a través de la fascia e involucran los ganglios linfáticos de la región.

4. Otros sitios

El rabdomiosarcoma puede desarrollarse en cualquier tejido muscular esquelético o liso. Un rabdomiosarcoma primario puede desarrollarse en las regiones intratorácica, retroperitoneal, perineal y perianal y permanecer sin tratamiento durante mucho tiempo. Antes de que se descubran, estos tumores pueden llegar a ser bastante grandes o diseminarse a otras partes del cuerpo. Otras estructuras de órganos, como el hígado, el cerebro, el corazón, la mama o el ovario, pueden desarrollar tumores primarios, aunque son poco frecuentes. Los síntomas que ahora están presentes están relacionados con la participación de órganos específicos.

Diagnóstico de rabdomiosarcoma

El tejido circundante y los ganglios linfáticos deben examinarse de cerca durante el examen físico. En el examen radiográfico debe incluirse una película simple de la parte del cuerpo dañada y un estudio del esqueleto. Se requiere una resonancia magnética si se descubre un tumor primario en una radiografía. Se deben ordenar tomografías computarizadas del tórax, el abdomen y la pelvis para pacientes con hallazgos preocupantes de tumores abdominales o pélvicos. Todos los pacientes deben someterse a exploraciones de medicina nuclear para buscar metástasis óseas y una radiografía de tórax o tomografía computarizada para buscar metástasis pulmonares.

Tratamiento de rabdomiosarcoma

La estadificación es importante para establecer el tratamiento y el pronóstico, ya que determina el grado de la enfermedad. La cirugía, la quimioterapia y la radioterapia son las tres opciones terapéuticas actuales. Es preferible la extirpación quirúrgica completa; sin embargo, debido a la invasión tumoral de las estructuras vecinas, a menudo esto no se puede lograr.

En el mejor de los casos, la cirugía inicial será una biopsia o un tratamiento de reducción de volumen. Si la enfermedad residual persiste después del primer tratamiento, puede ser necesario un segundo procedimiento quirúrgico. Todos los pacientes con rabdomiosarcoma reciben quimioterapia. Los fármacos de primera línea más utilizados incluyen vincristina, dactinomicina, doxorrubicina, ciclofosfamida, ifosfamida y etopósido. El topotecán, el irinotecán y el paclitaxel se encuentran entre los agentes que podrían usarse en el futuro.

El rabdomiosarcoma es vulnerable a altas dosis de radioterapia. Si no se busca un segundo procedimiento quirúrgico después de las primeras 9 semanas de quimioterapia, se puede emplear la radioterapia. Debido a las altas dosis de quimioterapia y radioterapia que se usan en el tratamiento, la atención de enfermería para los pacientes con rabdomiosarcoma requiere atención de apoyo constante.

Tumor de Wilms

Incidencia y etiología del tumor de Wilms

El tumor de Wilms es el tipo más frecuente de tumor renal pediátrico. En los Estados Unidos, cada año se diagnostican alrededor de 465 casos nuevos. Aniridia, hemihipertrofia, criptorquidia e hipospadias son algunas de las malformaciones asociadas al tumor de Wilms en niños. Se ha encontrado en niños con síndromes de sobrecrecimiento como Beckwith-Wiedemann, Perlmann y Soto. El tumor de Wilms está relacionado con anomalías cromosómicas, como deleciones de genes en los cromosomas 11p13 y 11p15.

Hallazgos clínicos del tumor de Wilms

El tumor de Wilms causa una masa abdominal en los niños que generalmente es indolora. La hematuria, la hipertensión y el malestar son sucesos poco comunes. A menudo, el tumor se detecta durante una evaluación médica de rutina o un miembro de la familia lo siente durante las actividades diarias. Los síntomas neurológicos focales pueden surgir como resultado de una enfermedad metastásica en el cerebro.

Diagnóstico del tumor de Wilms

La hemihipertrofia, la aniridia, las venas abdominales hinchadas y una masa abdominal deben revisarse durante un examen físico. Para reducir el riesgo de ruptura de la cápsula tumoral antes de la cirugía, la palpación de la masa abdominal debe limitarse al mínimo. Para evaluar la extensión del tumor subyacente y del cáncer metastásico, se deben realizar investigaciones radiográficas como ecografía abdominal, tomografía computarizada del abdomen y radiografía o tomografía computarizada del tórax. La hematuria se detectará mediante un análisis de orina y la función renal se determinará mediante los niveles de creatinina y nitrógeno ureico en sangre.

Tratamiento del tumor de Wilms

El tumor de Wilms se trata principalmente mediante nefrectomía. La quimioterapia y el tratamiento con radiación se prescriben de acuerdo con la etapa de la enfermedad. La duración de la quimioterapia, así como los medicamentos específicos utilizados, están influenciados por la etapa de la enfermedad. La vincristina, la dactinomicina, la doxorrubicina y la ciclofosfamida se encuentran entre los medicamentos de quimioterapia de primera línea que se usan para tratar el tumor de Wilms. Si ambos riñones están afectados, primero se realiza una biopsia y la estadificación de ambos riñones, seguidos de 5 semanas de quimioterapia. Después de este tratamiento inicial, una nueva estadificación de la enfermedad determinará qué riñón tiene la enfermedad más significativa y requiere una resección completa.

Osteosarcoma

Incidencia y etiología del osteosarcoma

El tipo más frecuente de cáncer de hueso en los niños es el osteosarcoma, que afecta a unos 450 niños en los Estados Unidos cada año. El osteosarcoma es más común en la segunda década de la vida, cuando los adolescentes crecen verticalmente rápidamente. En el momento del diagnóstico, alrededor del 20% de los pacientes tendrán metástasis, la mayoría de las cuales serán de tipo pulmonar.

Hallazgos clínicos del osteosarcoma

Los huesos largos son los más comúnmente afectados por el osteosarcoma. Antes de ser diagnosticado, el joven puede haber estado experimentando una incomodidad insoportable y sorda durante varios meses. A medida que se desarrolla el dolor, la forma de caminar del niño puede variar a medida que se vuelve reacio a cargar peso. El dolor puntual, la hinchazón, el calor y el eritema son síntomas comunes palpables en el sitio de la enfermedad. Puede haber o no una masa de tejido blando presente.

Diagnóstico de osteosarcoma

Un patrón de rayos de sol único del hueso enfermo, lesiones líticas, esclerosis y fracturas patológicas en el sitio de la enfermedad son todos los hallazgos radiográficos posibles. Para descartar metástasis pulmonares, se requiere una radiografía de tórax y una TC de tórax. Una gammagrafía ósea podría ayudarlo a encontrar otras regiones de enfermedad ósea o áreas que se están recuperando. Pueden ocurrir niveles elevados de fosfatasa alcalina, pero también pueden ocurrir en un adolescente sano que pasa por un crecimiento óseo normal.

Tratamiento del osteosarcoma

Para confirmar el diagnóstico, se requiere un procedimiento de biopsia quirúrgica. Para tratar la enfermedad microscópica, todos los niños con osteosarcoma requieren quimioterapia. El tratamiento quirúrgico inicial se llevará a cabo después de muchos ciclos de quimioterapia de inducción. El propósito de la cirugía es extirpar el hueso enfermo dejando un gran margen de hueso sano a su alrededor. Los procedimientos de amputación o conservación de extremidades se realizan con frecuencia, aunque esto depende de la edad del paciente, la respuesta al tratamiento preoperatorio y la ubicación del tumor. El paciente, su familia y el médico deben ponerse de acuerdo sobre el procedimiento óptimo para el niño. Se amputa toda la extremidad o el hueso prescindible afectado (p. ej., cúbito, peroné, costilla, dedo del pie, dedo).

El hueso enfermo se extrae y se reemplaza con un dispositivo endoprotésico o hueso de cadáver en una técnica de preservación de la extremidad. Después de la cirugía quirúrgica original, al paciente se le administra más quimioterapia y se le evalúa continuamente para determinar si presenta enfermedad recurrente y función física. En niños con enfermedad recurrente, la radioterapia no se ofrece como parte del plan de tratamiento principal, pero se puede utilizar como terapia paliativa. Los pacientes con osteosarcoma requieren atención de enfermería que se centre en la terapia, los efectos secundarios, la recuperación y la imagen corporal.

La quimioterapia adyuvante ha aumentado notablemente las tasas de supervivencia en niños con osteosarcoma. Después de la quimioterapia y antes de la operación inicial, los niños que logran una necrosis del 97 por ciento del tumor principal tienen el mejor pronóstico. La enfermedad recurrente es frecuente dentro de los tres años posteriores al diagnóstico, y la recurrencia pulmonar representa el 86 por ciento de todas las recurrencias.

Conclusión

Los tumores sólidos representan el 65 % de todos los tumores malignos en niños, con aproximadamente 3750 nuevos casos diagnosticados en los Estados Unidos cada año. El espectro de tipos de tumores observados en niños difiere significativamente de los observados en adultos. Tumores del sistema nervioso central; neuroblastoma; sarcoma de tejido blando, tal como rabdomiosarcoma; tumor de Wilms; tumores óseos, tales como osteosarcoma y sarcoma de Ewing; retinoblastoma; y diversos tumores, tales como hepatoblastoma, tumores de células germinales y melanoma. Desde la primera demostración de quimiosensibilidad del tumor de Wilms a la actinomicina D en 1966, se ha logrado un progreso significativo en la detección y el tratamiento de estas neoplasias malignas. Desde la década de 1970, las tasas de curación de la mayoría de las neoplasias infantiles han mejorado hasta en un 50 %. Una mejor comprensión de las características biológicas y clínicas esenciales desde el punto de vista pronóstico,