Cáncer de vagina

Visión general

El canal vaginal es un tubo muscular que conecta la abertura del útero (cuello uterino) con los pliegues de la piel (vulva) entre las piernas. Permite que la sangre de su ciclo menstrual fluya hacia afuera de su cuerpo. También es el camino que toman los recién nacidos para nacer.

El cáncer de vagina se caracteriza por una proliferación anormal de células malignas (cancerosas) en la vagina. El sangrado vaginal anormal es el signo más prevalente de cáncer vaginal. El sangrado vaginal durante o después de la menopausia puede indicar una afección que debe explorarse con su médico.

Definición de cáncer vaginal

El cáncer vaginal primario es poco común, y representa del 1% al 2% de todas las neoplasias malignas del tracto reproductivo femenino. El órgano vaginal es un órgano único en su tipo con diferentes tipos de tejidos y superficies. Es un tubo fibromuscular de 7-10 cm de largo que conecta el cuello uterino con la vulva. Se localiza anterior al recto y posterior a la uretra y la vejiga.

El órgano se divide en tres secciones, que son útiles para determinar la localización del tumor y el flujo linfático. El tercio inferior se encuentra debajo de la base de la vejiga y antes de la uretra. El tercio superior está al nivel de los fórnices vaginales, mientras que el tercio medio está al lado de la base de la vejiga. Los fórnices vaginales se clasifican como anteriores, posteriores o laterales al cuello uterino.

Los límites vaginales, por otro lado, están bordeados por tipos de células histológicas comparables del cuello uterino y la vulva. Muchos trastornos que afectan la vulva o el cuello uterino también pueden afectar la vagina. El cáncer vaginal es un cáncer ginecológico poco frecuente. El diagnóstico de cáncer vaginal primario es poco común ya que la mayoría de estas lesiones (alrededor del 80% al 90%) son metastásicas de otra ubicación principal.

La mayoría de estas metástasis se originan en otros órganos reproductivos como el cuello uterino, el endometrio o el ovario, pero también pueden ocurrir en regiones distantes como el colon, la mama y el páncreas. Cuando hay una sospecha de cáncer vaginal primario, se debe realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico histológicamente.

Epidemiología

La incidencia de cáncer vaginal, que surge predominantemente de la vagina, aumenta con la edad, con casi la mitad de las pacientes que se presentan a la edad de 70 años o después, y el 20% a los 80 años o después. Cada año, alrededor de 3000 personas en los Estados Unidos son diagnosticadas con cáncer vaginal, con aproximadamente el 30% muriendo como resultado de este diagnóstico. El carcinoma de células escamosas es, con mucho, la más prevalente de estas neoplasias malignas.

Causas del cáncer vaginal

Las lesiones vaginales malignas y premalignas son poco frecuentes. El cáncer del órgano vaginal es una enfermedad clínicamente diversa. El virus del papiloma humano (VPH) es un carcinógeno reconocido para los tumores vaginales; sin embargo, también existen mecanismos cancerígenos no basados en el VPH. Al igual que con el cáncer de cuello uterino, los subtipos de VPH de alto riesgo pueden causar neoplasias malignas de la cabeza y el cuello, así como la vulva o la vagina.

Según un estudio de 2009, la prevalencia del VPH fue mayor en pacientes con cáncer de vagina que en individuos con cáncer de vulva. Al igual que con el cáncer de cuello uterino, la cepa viral HPV16 fue responsable de la mayoría de los individuos positivos para el VPH en ambas neoplasias malignas.

El dietilestilbestrol (DES), un estrógeno sintético administrado a mujeres embarazadas para prevenir el aborto espontáneo y el parto prematuro, se ha relacionado en el pasado con el adenocarcinoma vaginal de células claras en niños. Desde que se detuvo el uso rutinario de DES en la década de 1970, la incidencia de esta neoplasia maligna se ha reducido. Muchos de los factores de riesgo del cáncer vaginal invasivo son los mismos que los del cáncer de cuello uterino, como el consumo de cigarrillos, una edad más temprana de inicio de las relaciones sexuales, el VPH y tener muchas parejas sexuales.

Patofisiología

La infección continúa por VPH, particularmente el subtipo HPV16, se ha relacionado con el desarrollo a largo plazo de lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) y carcinoma vaginal, similar a las lesiones cervicales premalignas y el carcinoma de cuello uterino. Las lesiones precancerosas VAIN 1 a 3 han sido recientemente renombradas como lesión intraepitelial escamosa de bajo grado y lesión intraepitelial escamosa de alto grado.

Los melanomas primarios del sistema reproductivo femenino son una neoplasia maligna rara y peligrosa. La vulva es la ubicación más común (70%) seguida de la vagina y, con menos frecuencia, el cuello uterino. Los tumores de vagina y/o cuello uterino están significativamente relacionados con características clinicopatológicas de alto riesgo, como el aumento del grosor del tumor, la ulceración, los márgenes quirúrgicos positivos, las metástasis de los ganglios linfáticos y el mal pronóstico clínico a largo plazo, incluida la mortalidad por la enfermedad.

En un estudio multivariante, la agresividad de los tumores no vulvares en términos de comportamiento clínico es independiente de la etapa clínica avanzada y las metástasis de los ganglios linfáticos. Aunque las mutaciones de KIT (especialmente en el exón 11) son muy prevalentes, el análisis molecular dirigido apoya una baja prevalencia general de mutaciones oncogénicas en nuestra población de MOGS.

Síntomas del cáncer vaginal

El sangrado vaginal anormal es el signo de presentación más común de cáncer vaginal. Esto es seguido por síntomas indistinguibles como flujo vaginal o disuria. El malestar pélvico es con frecuencia un signo de enfermedad grave. La presencia de cáncer de cuello uterino es uno de los componentes más esenciales de la historia de la paciente. 

El tipo de malignidad metacrónica más prevalente, según una investigación retrospectiva, fue el cáncer vaginal. Se requiere un examen físico completo para la evaluación de la sospecha de cáncer vaginal, que puede incluir un examen digital, examen rectovaginal, examen con espéculo, palpación de los ganglios inguinales y colposcopia con biopsias.

Diagnóstico de cáncer de vagina

Las biopsias siguen siendo el estándar de oro para detectar el cáncer vaginal. Un examen bajo anestesia con evaluación de los fórnices vaginales y biopsias del cuello uterino es la mejor manera de hacerlo. Sin embargo, si el paciente está a gusto, se puede realizar una evaluación clínica. Además, si una paciente tiene antecedentes de cáncer de cuello uterino preinvasivo o invasivo, se requiere una vaginoscopia después de una citología anormal después de la histerectomía o la radioterapia. No hay anormalidades particulares de las pruebas que se pueden usar para diagnosticar el cáncer vaginal.

Las pruebas de función hepática elevadas pueden indicar enfermedad metastásica; sin embargo, no son específicas. La resonancia magnética de la pelvis se puede utilizar para determinar el tamaño del tumor, la extensión local del tumor y la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos en la estadificación de las neoplasias vulvares y vaginales. La resonancia magnética también se puede utilizar para diagnosticar alteraciones post terapéuticas y recurrencia tumoral.

Las exploraciones PET-TC tienen poca utilidad en el diagnóstico del cáncer vaginal, y la FIGO aboga por el uso de modalidades de imagen sofisticadas para guiar la terapia, como la tomografía computarizada, la resonancia magnética (IRM) y la tomografía por emisión de positrones (PET).

Sin embargo, los resultados de las imágenes no pueden utilizarse para modificar o reasignar el estadio. La FIGO examinó el uso de la PET/TC para la evaluación de la enfermedad sospechada o conocida en una investigación (primaria o recurrente). En el 51% y el 36% de las investigaciones, documentaron un cambio en la percepción del pronóstico y la intención de atención al paciente, respectivamente.

Tratamiento para el cáncer de vagina

En la mayoría de los casos, los carcinomas vaginales tempranos se tratan con cirugía o radioterapia. El tratamiento con radiación y la administración simultánea de quimioterapia combinada se utilizan para tratar neoplasias malignas avanzadas. Según un informe publicado en la National Cancer Database, el uso de CCRT (quimioradioterapia concurrente) para mujeres con cáncer vaginal ha crecido, y se asocia con una mejora considerable. La CCRT debe incluirse en las pautas de terapia del cáncer vaginal.

La cirugía y/o la radioterapia son las principales opciones terapéuticas para el cáncer de vagina en estadio I. Se puede utilizar una incisión amplia para extirpar un tumor pequeño. Se requiere una cirugía más intensiva para las personas de alto riesgo. La radioterapia para las neoplasias malignas en estadio I y II tiene resultados quirúrgicos extremadamente favorables. Se realizó un análisis retrospectivo en once individuos con edades comprendidas entre los 35 y los 78 años. De abril de 2010 a junio de 2015, todas las pacientes en el estudio se sometieron a una cirugía radical de cáncer vaginal.

Los participantes en la investigación tenían una edad promedio de 53,2 años. Diez individuos fueron diagnosticados con cáncer vaginal en estadio I y uno con cáncer vaginal en estadio II utilizando los criterios de estadificación FIGO. La mayoría de los pacientes tenían histología de células escamosas, aunque dos tenían tumores neuroendócrinos. En ocho casos, el carcinoma se restringía a los dos tercios superiores de la vagina, y en tres casos, se limitaba al tercio inferior de la vagina.

Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía pélvica mayor. Nueve individuos tuvieron disecciones de ganglios linfáticos; tres de estos pacientes tenían ganglios positivos. La terapia adyuvante se administró a estos individuos, así como a aquellos que tenían márgenes quirúrgicos positivos. Seis pacientes no recibieron terapia adyuvante, cinco no la necesitaron ya que no coincidían con los criterios mencionados anteriormente, y un paciente pospuso el tratamiento.

Las complicaciones y la recidiva local fueron modestas, ya que una paciente desarrolló una fístula vesicovaginal y otra experimentó una recidiva local durante un periodo de seguimiento de 5 a 67 meses. A los 15 meses, se perdió el seguimiento de una paciente. La tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 12 meses fue del 88,9%, mientras que la tasa de supervivencia global a los 12 meses fue del 100%.

La técnica de tratamiento en estadio II más común es una combinación de braquiterapia y radioterapia de haz externo (RTVE). La cirugía radical se puede usar para tratar a un subconjunto de individuos. En términos de supervivencia, la quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía mayor es una alternativa viable al tratamiento normal. Para las etapas III-IV A, el tratamiento más común es una combinación de RTVE y braquiterapia, sin embargo, en algunos casos, se puede emplear exenteración pélvica o una mezcla de irradiación.

Oncología Médica

El uso de la quimioterapia en el cáncer de vagina es muy nuevo, y la mayoría de los estudios se basan en datos del tratamiento del cáncer de cuello uterino. El tratamiento con cisplatino o 5-fluorouracilo ha mostrado cierto éxito en varias situaciones. Después de una evaluación retrospectiva reciente que mostró un aumento optimista en las tasas de supervivencia general y libre de enfermedad, la quimiorradiación se puede considerar en el plan de atención del cáncer vaginal.

A pesar de que fue un estudio pequeño con solo 71 pacientes, encontró una diferencia sustancial en la supervivencia general y las tasas de supervivencia libre de enfermedad entre las mujeres que recibieron radiación sola frente a las que recibieron quimiorradiación como terapia inicial (supervivencia general a tres años del 56 por ciento frente al 79 por ciento y supervivencia libre de enfermedad a tres años del 43 por ciento frente al 73 %)

Oncología Quirúrgica

En las lesiones en estadio I que son susceptibles de histerectomía con vaginectomía superior y disección de ganglios linfáticos, se podría explorar la terapia quirúrgica. Idealmente, estas lesiones deben encontrarse en el ápice del fórnix posterior vaginal. Las lesiones inferiores pueden abordarse con vulvovaginectomía, sin embargo, debido a su complejidad y consecuencias, esta técnica no se usa comúnmente.

Para evitar las consecuencias negativas de la menopausia inducida por la radiación, se puede proporcionar transposición ovárica antes de la radioterapia final a mujeres jóvenes con cáncer vaginal que requieren radiación como tratamiento principal. La escisión laparoscópica o extraperitoneal de ganglios linfáticos grandes se puede ofrecer en algunas circunstancias como parte del proceso de estadificación y planificación del tratamiento.

Oncología Radioterápica

La radiación es la piedra angular del tratamiento de esta enfermedad en la gran mayoría de los pacientes, especialmente en las últimas etapas. El tratamiento de radiación es una combinación de radioterapia de haz externo (RTVE) e irradiación intracavitaria, a menudo conocida como braquiterapia (RTIC). El principal beneficio de la radiación es la preservación de órganos. De acuerdo con el estándar de atención, la RTVE a la pelvis cubre los ganglios ilíacos y obturadores externos. Si el tumor está en la vagina distal, también se pueden incluir los ganglios inguinales.

La dosis de umbral ideal o más baja, que se ha demostrado que mejora los resultados, es de 70 Gy. El Grupo Coreano de Oncología Radioterápica estudió el tratamiento primario de radiación para el cáncer de vagina en un análisis retrospectivo. La investigación analizó a aquellos que recibieron radiación primaria con o sin tratamiento.

Los pacientes que sobrevivieron al ensayo tuvieron una mediana de seguimiento de 77,6 meses y una mediana de supervivencia de 46,9 meses. La tasa de supervivencia global a 5 años fue del 68%, la tasa de supervivencia específica al cáncer (SCE) fue del 80% y la tasa de supervivencia sin progresión (SSP) fue del 68%. Tanto la histerectomía como el diagnóstico del Sistema de Vigilancia del Cáncer (SVC) en un estadio FIGO temprano fueron buenos marcadores del Sistema de Vigilancia del Cáncer (SVC).

Diagnóstico diferencial

El cáncer vaginal tiene un diagnóstico diferencial amplio, que puede incluir anomalías que no son características del sistema reproductivo. Las enfermedades de transmisión sexual como el herpes simple y la sífilis pueden crear lesiones que se parecen al cáncer. El trauma vaginal también puede causar sangrado similar al cáncer vaginal.

La atrofia vaginal a veces puede ir acompañada de hemorragia vaginal. Los pólipos, los quistes del conducto de Gartner, los quistes de la glándula de Bartholin y la adenosis vaginal son ejemplos de bultos vaginales benignos. Al evaluar si una lesión es un carcinoma vaginal primario, los oncólogos deben descartar el cáncer cervical y vulvar. También se han documentado lesiones metastásicas de cáncer colorrectal.

Tasa de supervivencia del cáncer de vagina

Ciertos factores afectan el pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento.

El pronóstico depende de lo siguiente:

• El estadio del cáncer (si está solo en la vagina o se ha diseminado a otras áreas).
• El tamaño del tumor.
• El grado de las células tumorales (qué tan diferentes se ven de las células normales bajo un microscopio).
• La ubicación del cáncer está dentro de la vagina.
• Si hay signos o síntomas en el momento del diagnóstico.
• Si el cáncer acaba de ser diagnosticado o ha recidivado (vuelve).

Complicaciones

Las complicaciones de la terapia del cáncer vaginal están determinadas por una variedad de variables. Las variables pueden clasificarse como basadas en el tratamiento o basadas en el paciente. La cantidad de radiación, el tipo de cirugía y el tipo de quimioterapia son parámetros relacionados con el tratamiento. La edad, el estado hormonal y la limpieza personal son consideraciones específicas del paciente. Los efectos de la radiación pueden incluir edema, eritema y mucositis con o sin ulceración. Por lo general, estos efectos secundarios desaparecen a los pocos meses de la medicación.

Conclusión 

El cáncer de vagina es una forma de cáncer que afecta principalmente a las mujeres. Las mujeres mayores de 60 años tienen más probabilidades de desarrollar esta forma de cáncer. Las mujeres que portan el virus del papiloma humano (VPH) tienen más probabilidades de desarrollar cáncer vaginal.

Debido a que el cáncer vaginal con frecuencia no tiene signos visibles, generalmente está avanzado en el momento en que se identifica. Como resultado, es fundamental tener controles frecuentes de bienestar de la mujer, que ocasionalmente pueden detectar el cáncer vaginal y cervical antes de que aparezcan los síntomas. El tratamiento para el cáncer de vagina se determina según el tipo de célula, el estadio del cáncer y la edad. Una joven que aún no ha tenido hijos puede ser sometida a un tipo particular de terapia para preservar su fertilidad.