Desprendimiento de vítreo 

Descripción general 

Un desprendimiento de vítreo es un trastorno en el que el vítreo, un componente del ojo, se encoge y se separa de la retina. El vítreo es un material similar a un gel que llena la cámara interna del globo ocular. La retina es un tejido sensible a la luz ubicado en la parte posterior del ojo.  

Las fibras vítreas se desprenden de la retina a medida que envejece. Desprendimiento de vítreo es el término médico para esto. Cuando su vítreo se desprende, es posible que no lo note o que experimente síntomas que perjudiquen su visión. 

Definición de desprendimiento de vítreo 

El desprendimiento de vítreo (DV) es una condición frecuente en los ancianos. Se caracteriza por la separación del vítreo cortical de la capa neurosensorial de la retina. Muller describió histopatológicamente el desprendimiento de vítreo posterior en 1856 y clínicamente en 1875, aunque no fue investigado adecuadamente hasta 1914. 

Cuando la VD empeora por una ruptura de la retina o una hemorragia vítrea, los destellos y las moscas volantes se vuelven más visibles. Los flotadores son pequeñas partículas en forma de telaraña que emergen de la densa matriz de colágeno de la corteza vítrea posterior. Un aumento repentino en el número de moscas volantes combinado con el comienzo de la fotopsia (destellos) requiere atención oftálmica rápida. 

Esta enfermedad puede progresar a consecuencias más graves, como el desprendimiento de retina o de membrana epirretiniana, que puede resultar en una pérdida visual irreversible. Sin embargo, alrededor del 85 % de las personas con PVD no desarrollan problemas, y los destellos y las moscas volantes suelen desaparecer en 3 meses. 

Epidemiología 

Hay poca información sobre la prevalencia del desprendimiento de vítreo posterior. La edad parece ser un determinante importante en el desarrollo del desprendimiento de vítreo posterior, según datos de investigaciones hospitalarias y post-mortem. 

Etiología  

La causa más común de desprendimiento de vítreo posterior es la edad avanzada. En una persona joven y saludable, el vítreo normalmente se adhiere a la membrana limitante interna de la retina. La adherencia vítrea es mayor en la base vítrea. Los bordes del disco óptico, la mácula y los vasos sanguíneos periféricos también se ven afectados por la adhesión vitreorretiniana. 

A medida que una persona envejece, la calidad de gel del vítreo degenera, lo que da como resultado la sinquisis y la sinéresis. La etapa de licuefacción vítrea conocida como sinquisis precede a la etapa de degeneración vítrea. La sinéresis es la agregación de fibrillas de colágeno que provoca el colapso del vítreo. 

Este hecho hace que densos haces de fibrillas de colágeno floten en el humor vítreo, lo que produce moscas volantes (miodesopsia) en el ojo. La degeneración del vítreo también hace que la adhesión vitreorretiniana se debilite, lo que puede conducir a la separación del vítreo posterior. 

Un desprendimiento de vítreo posterior ocurre naturalmente, pero puede desencadenarse por eventos como cirugía de cataratas, trauma, uveítis, fotocoagulación panretiniana y capsulotomía con láser. En el momento del examen inicial, alrededor del 8% al 22% de las personas con PVD sintomática aguda tenían desgarros de retina. 

Los desgarros de la retina generalmente se observan al comienzo de los síntomas o poco después en tales situaciones. Los desgarros o grietas en la retina se detectan con mayor frecuencia en la región superotemporal. Un desgarro de retina puede tener una variedad de morfologías, que incluyen desgarros en U (herradura), desgarros operculados o agujeros en la retina. En la cita de seguimiento, se observan fracturas de retina (nuevas o faltantes) en alrededor del 2 al 5 por ciento de las personas diagnosticadas con PVD aguda que no tenían ninguna en el primer examen. 

La PVD combinada con hemorragia vítrea tiene un mayor riesgo de desgarros retinianos que la PVD sin hemorragia vítrea. Se ha demostrado que alrededor del 50-70 por ciento de las personas con PVD acompañada de hemorragia vítrea sufren desgarros de retina. En contraste, solo 7 a 12% de las personas con PVD que no tienen hemorragia vítrea manifiestan ruptura de retina. Además, las personas con PVD aguda con desgarros de retina tienen siete veces más probabilidades de tener pigmentos o gránulos vítreos que aquellos sin desgarro de retina. 

Los factores de riesgo más importantes para PVD incluyen: 

• Vejez : después de los 50 años, la frecuencia de desprendimiento de vítreo posterior es del 53 %, y es del 66 % entre los 66 y los 86 años. Los exámenes post mortem encontraron que el PVD estaba presente en el 27 % de los ojos en la séptima década y en los 63 años. % de ojos para la octava década de la vida. 
• Género femenino: A partir de los 60 años, las mujeres avanzan más rápido que los hombres en la evolución de un desprendimiento de vítreo posterior. Esto significa que las mujeres tienen enfermedades de la retina asociadas con el desprendimiento del vítreo posterior a una edad más temprana. 

• Miopía: La probabilidad de desprendimiento del vítreo posterior es proporcional a la longitud axial del globo ocular. Los ojos con longitudes axiales superiores a 30 mm tienen más probabilidades de desarrollar una separación del vítreo posterior que los ojos con longitudes axiales inferiores a 29 mm. 
• Enfermedades subyacentes como la retinitis pigmentosa y el síndrome de Sticklers.  
• Menopausia: debido a la falta de estrógeno, las pacientes posmenopáusicas pueden ser más propensas a desarrollar un desprendimiento del vítreo posterior. En mujeres premenopáusicas, el estrógeno puede tener un efecto preventivo contra la PVD. 
• Vitamina B6: La vitamina B6 contiene propiedades anti-estrógenos. En las mujeres, un mayor consumo de vitamina B6 puede aumentar el riesgo de desprendimiento de vítreo posterior. 
• Inflamación: la inflamación a largo plazo se caracteriza por la proliferación celular y, finalmente, la fibrosis. La fibrosis vítrea provoca tensión en la retina, lo que resulta en desprendimientos de vítreo posterior o fracturas de retina. 

• Trauma: el desprendimiento del vítreo posterior ocurre como resultado de una lesión ocular penetrante. En una investigación, se identificó como separación a nivel de la membrana limitante interna o como hendidura dentro del vítreo. 
• Cirugía ocular: Durante procedimientos oculares como la extracción de cataratas e inserción de lentes intraoculares, LASIK (queratomileusis in situ con láser), y otros, se producen diversas alteraciones del vítreo. Estos cambios podrían tener un papel en el desarrollo del desprendimiento de vítreo posterior posoperatorio. Las modificaciones del vítreo después de la cirugía de cataratas incluyen aumento de la viscosidad del vítreo cerca de la retina en comparación con la hialoides anterior (opuesto a lo normal), proteoma del líquido vítreo alterado, cuerpo vítreo desestabilizado, PVD anómalo y cambios reológicos del vítreo sin una separación clara del vítreo y la retina. Otros factores de riesgo incluyen un desgarro capsular posterior, técnicas quirúrgicas invasivas, pérdida de vítreo, capsulotomía con láser y miopía.  
• láser de retina 
• El gel vítreo contiene varios factores angiogénicos. La proliferación de células endoteliales es responsable de la neovascularización provocada por estos estímulos. La cara hialoidea posterior sirve como andamio para la formación de nuevos vasos en la retina o el disco óptico. Como resultado, la presencia de PVD completo puede inhibir la neovascularización y proteger el ojo del avance de la retinopatía diabética proliferativa. 

Presentación clínica  

En la mayoría de las personas, las primeras etapas del desprendimiento del vítreo posterior son asintomáticas y no se reconocen clínicamente hasta que el vítreo se separa de los bordes del disco óptico y causa molestias. 

El paciente suele quejarse de destellos de luz (fotopsia) y moscas volantes (miodesopsia). Solo el 19% de las personas que reportan destellos o moscas volantes tienen desprendimiento de vítreo posterior. Los destellos de luz suelen ser breves y se producen en el cuadrante temporal. Son causados por el movimiento de la cabeza o los ojos y son particularmente evidentes en condiciones de poca luz. 

Los flotadores son partículas vítreas diminutas y móviles que se pueden ver contra un fondo brillante. El 67 por ciento de las personas con desprendimiento de vítreo posterior reportan visión borrosa. La visión borrosa puede desarrollarse como resultado de una hemorragia vítrea causada por fracturas de retina o una gran cantidad de moscas volantes que obstruyen el campo visual. 

Los pacientes que experimentan síntomas de PVD deben ser evaluados cuidadosamente. Se debe realizar un examen completo de la retina, que incluya una visualización de 360 grados de la ora serrata (a través de una hendidura escleral mientras se utiliza oftalmoscopia indirecta) y una biomicroscopia con lámpara de hendidura. Se descubre una membrana hialoidea posterior desprendida durante una inspección minuciosa. En el vítreo medio, aparece como una membrana transparente plegada. La presencia del anillo de Weiss se usa con frecuencia para hacer el diagnóstico de PVD completo. 

Es un anillo de tejido glial visto anterior al disco óptico, unido a la hialoides posterior. El diámetro de un anillo Weiss es de alrededor de 1,5 mm. La presencia de glóbulos rojos y gránulos de pigmento en el vítreo anterior (signo de Shafer o polvo de tabaco) indica la existencia de desgarros retinianos así como separación del vítreo posterior. Tales individuos requieren un examen completo de la retina y deben ser derivados a un especialista.  

Diagnóstico 

La oftalmoscopia indirecta binocular y la biomicroscopia con lentes de contacto de tres espejos son los principales procedimientos de diagnóstico utilizados en la evaluación del desprendimiento vítreo posterior agudo. Tradicionalmente, la ultrasonografía dinámica B-scan se ha utilizado para diagnosticar un PVD. En un esfuerzo por establecer el diagnóstico de separación del vítreo posterior, recientemente se introdujo la tomografía de coherencia óptica (OCT). 

Biomicroscopía con lámpara de hendidura 

Antes de someterse a la biomicroscopia con lámpara de hendidura, las pupilas del paciente se dilatan completamente con fármacos midriáticos. Facilita la obtención de un amplio ángulo de luz para diversos segmentos vítreos. El desprendimiento de vítreo posterior se clasifica en: 

• Completo (C-PVD) o 
• Parcial (P-PVD) 

No hay conexión de la corteza vítrea posterior dividida en o más allá del ecuador del globo en un desprendimiento de vítreo posterior (PVD) completo. Es sencillo delinear todo el camino hasta la base vítrea. C-PVD se puede utilizar para: 

• colapsado o 
• sin un colapso 

La membrana hialoidea posterior está suelta, severamente desprendida y claramente evidente en PVD completo con colapso. La biomicroscopia con lámpara de hendidura revela una banda glial peripapilar en este ejemplo. Sin embargo, en el caso de un PVD completo sin colapso, la membrana hialoidea posterior está algo separada y solo puede trazarse por delante de la retina. 

Se puede observar cierta adherencia vitreorretiniana en el PVD parcial en o alrededor del ecuador del globo. El P-PVD está relacionado con 

• La contracción de la membrana hialoidea posterior en algunos casos y 
• Sin contracción de la membrana hialoidea posterior en otros 

En casos raros con PVD parcial sin contracción, el gel vítreo se encuentra adherido a la mácula a través de un orificio premacular en la membrana hialoidea posterior. 

Ultrasonografía B-Scan 

La ultrasonografía (US) se ha utilizado durante mucho tiempo para evaluar el estado del gel vítreo. También ayuda a determinar la existencia y la cantidad de separación del vítreo posterior. La premisa de B-scan US es que las interfaces acústicas ubicadas en los cruces de medios crean ecos potentes. Estos ecos tienen diferentes velocidades y densidades de sonido. Cuanto mayor sea la diferencia de densidad entre los dos medios, más evidente será el eco. 

Tomografía de coherencia óptica (OCT) 

En 1991, se introdujo la tomografía de coherencia óptica (OCT), un método de imagen ocular no invasivo. Basado en la intensidad de la luz reflejada, genera una representación en falso color de la arquitectura del tejido. OCT analiza la forma y el grosor del tejido bajo examen. La OCT demuestra la separación de la cara vítrea posterior y la retina en caso de desprendimiento de vítreo posterior. La OCT ofrece una ventaja sobre la biomicroscopía con lámpara de hendidura y la ecografía B porque puede detectar PVD superficial. La biomicroscopía con lámpara de hendidura y la ecografía B, por otro lado, no detectan PVD superficial. PVD a menudo comienza como un desprendimiento de retina vítreo cerca de la fóvea, según OCT. 

OCT clasifica PVD en cinco etapas:  

• Etapa 0: se caracteriza por la inexistencia de PVD. 
• Etapa 1: se caracteriza por PVD perifoveal focal en tres o menos de tres cuadrantes. En esta etapa, hay una unión persistente de la corteza vítrea en la fóvea, la cabeza del nervio óptico y la retina periférica media. 
• Etapa 2: es igual que la etapa 1 pero con PVD perifoveal en los cuatro cuadrantes de la retina. 
• Etapa 3: en esta etapa, la corteza vítrea no está adherida al nivel de la fóvea. Sin embargo, persiste la adherencia a la cabeza del nervio óptico y la retina medioperiférica. 
• Etapa 4: se caracteriza por PVD completo junto con un anillo de Weiss prominente en biomicroscopía con lámpara de hendidura. 

La OCT que muestra una unión vitreorretiniana foveal oblicua sin anomalías en el contorno foveal se denomina agujero macular en estadio 0 (adhesión vitreomacular). Estos hallazgos, de aspecto biomicroscópico normal, se aprecian en la OCT antes de la aparición de las alteraciones clínicas. 

Gestión 

El desprendimiento vítreo posterior sintomático agudo sin hemorragia vítrea y las fracturas retinianas periféricas deben ser seguidos con una indentación escleral a las 2-4 semanas. Un paciente que se queja de moscas volantes se trata con cautela. Se alienta a los pacientes a que la adaptación a los síntomas visuales ocurrirá con el tiempo, o que las moscas volantes desaparecerán. 

Los flotadores, por otro lado, pueden durar entre seis meses y un año en muchas circunstancias. La hemorragia vítrea aguda relacionada con PVD suele ser modesta, con una gota de sangre directamente delante del polo posterior. 

Puede haber sangrado intrarretiniano alrededor del disco óptico. Alrededor del ecuador, por lo general se observa una unión circunferencial circular del vítreo a la retina, con algo de sangrado prerretiniano depositado en la parte inferior justo más allá de la cara vítrea posterior. La mayoría de las fracturas relacionadas se ven en la retina superior. En el caso de que una hemorragia vítrea impida una inspección completa, se recomienda al paciente adoptar una posición elevada, reposo y el parche ocular bilateral es una alternativa. 

Se debe utilizar una ecografía para descartar la existencia de fracturas de retina y otras alteraciones de la retina si hay una hemorragia vítrea que obstruye la visión del fondo. 

Las alternativas de intervención en situaciones con moscas flotantes severamente sintomáticas que son clínicamente sustanciales y persistentes y tienen un impacto en la calidad de vida son las siguientes.  

Vitrectomía 

Las moscas volantes pueden tener graves consecuencias psicológicas, y algunos pacientes experimentan pensamientos suicidas como resultado de ellas. La vitrectomía pars plana es una opción terapéutica eficaz para el control de las moscas volantes provocadas por la EVP. La vitrectomía pars plana reduce significativamente los síntomas de las moscas volantes, dando como resultado un campo visual limpio. Sin embargo, está plagado de complicaciones. 

El desarrollo de cataratas, el desprendimiento de retina posoperatorio y el edema macular cistoideo son consecuencias graves que pueden provocar una pérdida irreversible de la visión. Antes de decidirse por la vitrectomía, el pronóstico visual posoperatorio debe sopesarse frente a los síntomas preoperatorios de las moscas volantes. 

Vitreólisis láser YAG 

El láser YAG emite pulsos cortos y potentes que generan suficiente energía para fundir las opacidades vítreas en plasma. Esto se logra elevando la temperatura regional a más de 1000 Kelvin (726,85°C) en un área limitada. Por lo tanto, los grandes flotadores se dividen en otros más pequeños y menos llamativos. 

Vitreólisis por Drogas 

Los agentes vitreolíticos enzimáticos y no enzimáticos son los dos tipos de agentes vitreolíticos. Los agentes enzimáticos son los más utilizados. Entre ellos se encuentran el activador tisular del plasminógeno (tPA), la plasmina, la microplasmina, la nattoquinasa, la condroitinasa y la hialuronidasa. Los agentes no enzimáticos incluyen la urea y el péptido de arginina-glicina-aspartato. 

En la práctica clínica, la ocriplasmina tiene una tasa de éxito del 78 %. La ocriplasmina es un inhibidor de la proteasa. Disuelve el componente proteico del vítreo (colágeno, laminina, fibronectina) que es responsable de la adhesión vitreomacular. 

La dosis efectiva de ocriplasmina es de 125 mcg por inyección intravítrea. El objetivo de usar estos fármacos es provocar la licuefacción del gel vítreo y la dehiscencia vítrea total de la retina. 

El tipo de desgarro determina las pautas de manejo del desprendimiento de vítreo posterior asociado a desgarros de retina. Los desgarros operculados, ya sean sintomáticos o asintomáticos, pueden no necesitar tratamiento. Mientras que al menos el 50 % de los desgarros en U sintomáticos agudos con tensión vitreorretiniana prolongada dan como resultado un desprendimiento de retina clínico si no se abordan y requieren tratamiento inmediato. 

Otras anomalías que requieren tratamiento, según la Academia Estadounidense de Oftalmología (AAO), incluyen diálisis retiniana sintomática aguda y fracturas retinianas traumáticas. En este escenario, las opciones de terapia son las siguientes: 

• Retinopexia Láser:  Esta técnica se realiza mediante anestesia tópica. Alrededor de la lesión, se administran de dos a tres filas de quemaduras confluentes. 
• Crio-retinopexia:  Para esta cirugía se utiliza anestesia regional o subconjuntival. Si la lesión está ubicada más allá del ecuador, se puede usar una incisión subconjuntival para obtener un acceso sin obstrucciones. La lesión se incide meticulosamente con un oftalmoscopio indirecto binocular y se dispara la sonda criogénica hasta que la retina se blanquea. La sonda no debe retirarse del lugar operado hasta que se haya descongelado (2-3 segundos), ya que esto podría provocar una hemorragia subretiniana. Una sola fila confluente de aplicaciones rodea la lesión. 

Para garantizar una adecuada adherencia del desgarro tras el láser o la criorretinopexia, se debe recomendar al paciente reposo y evitar esfuerzos excesivos. La retinopexia láser es más precisa que la criorretinopexia y genera menos daño retiniano colateral. La retinopexia con láser tiene un menor riesgo de desarrollo de la membrana epirretiniana que la criorretinopexia. La crioterapia, por otro lado, es preferible en ojos con córneas nubladas y pupilas pequeñas. 

Diagnóstico diferencial 

Las causas de la fotopsia distintas del desprendimiento del vítreo posterior incluyen las siguientes: 

• Desgarro de retina o desprendimiento de retina 
• Migraña con aura (clásico) 

• Cefalea migrañosa sin aura 
• Tanto la etapa temprana como la tardía de la retinosis pigmentaria  

Las causas de las moscas volantes distintas del desprendimiento del vítreo posterior incluyen las siguientes: 

• Hemorragia vítrea debida a cualquier causa, incluido desgarro o desprendimiento de retina, retinopatía diabética proliferativa 
• Exudados vítreos en uveítis posterior, endoftalmitis 
• Pigmentos vítreos 
• Amiloidosis vítrea 
• Inyección intravítrea de fármacos 

¿Puede el desprendimiento de vítreo conducir a un desprendimiento de retina?  

A veces. Cuando cualquier parte de la retina, el tejido del ojo sensible a la luz, se levanta o se extrae de su ubicación natural en la pared posterior del ojo, esto se conoce como desprendimiento de retina. Esto puede ocurrir inmediatamente después de un desprendimiento de vítreo. 

El vítreo se desprende de la retina de la misma manera que una etiqueta de dirección se despega de un sobre. A veces, la etiqueta se despega por completo, mientras que otras veces tritura partes del sobre subyacente. Cuando el vítreo se desprende y rasga la retina, la lesión puede empeorar hasta convertirse en un desprendimiento de retina. 

Por lo general, toma tres meses después de la primera mosca flotante de una persona para que el vítreo se separe por completo. Si experimenta una mosca flotante por primera vez, debe consultar a su oftalmólogo con frecuencia durante los próximos meses para asegurarse de que no tenga un desprendimiento de retina. 

Si un desprendimiento de retina se detecta a tiempo, por lo general se puede corregir en el consultorio del oftalmólogo mediante terapia con láser. Si el desprendimiento de retina no se trata durante demasiado tiempo (incluso unos pocos días), puede ser necesario un procedimiento mucho más peligroso, como una vitrectomía o un cerclaje escleral. 

Si recientemente tuvo un desprendimiento de vítreo, esté atento a los signos de desprendimiento de retina, como destellos de luz, una lluvia de puntos y una cortina negra que entra y se mueve a través de su visión en cualquier dirección. Si experimenta alguno de estos síntomas, especialmente si tiene más de uno, comuníquese con su oftalmólogo o acuda al departamento de emergencias local muy lejos. 

Conclusión  

El PVD (desprendimiento vítreo posterior) es un trastorno ocular en el que la membrana vítrea se separa de la retina. Se caracteriza por el desprendimiento de la membrana hialoidea posterior de la retina en cualquier lugar posterior a la base del vítreo.  

La enfermedad es frecuente en personas mayores; afecta a más del 75% de los mayores de 65 años. Aunque es menos frecuente entre las personas de 40 y 50 años, el trastorno no es raro en esos grupos de edad. Según algún estudio, la enfermedad es más frecuente entre las mujeres. 

PVD no pone en peligro la vida, y la gran mayoría de los síntomas de los pacientes se resuelven. Después de tres meses, la mayoría de los pacientes ya no sienten destellos y las moscas volantes tienden a mejorar. PVD no requiere ninguna terapia especial. Sin embargo, aunque las consecuencias de la PVD son poco comunes, pueden ser significativas y necesitan tratamiento inmediato, como terapia con láser para una ruptura de retina o cirugía para un desprendimiento de retina. 

Como resultado, se recomiendan uno o más controles dentro de los tres meses posteriores al comienzo de PVD. En situaciones raras, las moscas volantes causadas por PVD permanecen, y es útil la cirugía de vitrectomía para extirparlas; usted y su médico pueden considerar esto después de revisar los riesgos y ventajas de la cirugía.