Hernia discal lumbar 

Descripción general 

El dolor lumbar es una queja común que afecta a alrededor del 80% de la población en algún momento de su vida. La causa más frecuente de dolor lumbar es la degeneración intervertebral, que conduce a la hernia de disco lumbar y a la enfermedad degenerativa del disco. 

¿Qué son los discos herniados? 

Una hernia de disco (también conocida como disco abultado, deslizado o roto) es una parte del núcleo del disco que se ha empujado a través de un desgarro o ruptura en el anillo hacia el canal espinal. Los discos que se hernian se encuentran frecuentemente en una etapa temprana de degeneración. El espacio en el canal espinal es insuficiente para el nervio espinal y el fragmento de disco herniado desplazado. Debido a este desplazamiento, el disco empuja los nervios raquídeos, lo que provoca molestias que pueden ser graves. 

Los discos herniados pueden ocurrir en cualquier parte de la columna vertebral. Las hernias de disco ocurren con mayor frecuencia en la parte baja de la espalda (columna lumbar), aunque también pueden desarrollarse en el cuello ( columna cervical ). La ubicación del dolor está determinada por la sección de la columna afectada. 

Anatomía de la Columna Vertebral 

Para comprender mejor cómo surge una hernia de disco, es beneficioso un conocimiento básico de la anatomía de la columna y, más particularmente, las secciones de la columna involucradas. Los discos intervertebrales son los cojines entre cada vértebra de la columna que funcionan como amortiguadores. Cada vértebra tiene un disco entre ellas. Cada disco contiene un anillo exterior resistente de fibras conocido como anillo y un interior suave y gelatinoso conocido como núcleo pulposo. 

La columna lumbar está formada por cinco vértebras y discos intervertebrales que forman una curvatura lordótica. El espacio donde salen los nervios espinales está formado por los discos intervertebrales y las láminas, pedículos y procesos articulares de las vértebras circundantes. Los discos intervertebrales se componen de tres partes: un núcleo pulposo interno (NP), un anillo fibroso externo (AF) y placas terminales cartilaginosas que conectan el disco con las vértebras. 

El núcleo pulposo es una sustancia gelatinosa compuesta por alrededor de un 80 % de agua y el resto de colágeno tipo 2 y proteoglicanos. El agrecano más grande, que es importante para retener agua dentro del núcleo pulposo, se encuentra entre los proteoglicanos. También contiene versicano, que se une al ácido hialurónico. Esta matriz hidrófila es responsable de la altura del disco intervertebral. 

El núcleo pulposo está rodeado por un tejido en forma de anillo llamado anillo fibroso. Se compone de tejido conjuntivo fibroso altamente organizado compuesto por 15 a 25 láminas apiladas de principalmente laminillas de colágeno intercaladas con proteoglicanos, glicoproteínas, fibra elástica y células de tejido conectivo que liberan estos productos de la matriz extracelular. El anillo fibroso interno está formado en gran parte por colágeno tipo 2, mientras que el anillo fibroso externo está compuesto principalmente por colágeno tipo 1. 

Una hernia de disco se desarrolla cuando las fibras externas (el anillo) del disco intervertebral se destruyen y el material interior blando del núcleo pulposo se rompe fuera de su espacio habitual. El material del núcleo pulposo puede presionar el canal espinal si el anillo se rompe cerca del canal espinal. 

Factores de riesgo de hernia discal lumbar 

Los discos herniados pueden desarrollarse en niños, pero es poco común. Las personas jóvenes y de mediana edad tienen más probabilidades de tener un núcleo pulposo herniado genuino. Los cambios degenerativos que ocurren en la columna vertebral a medida que las personas envejecen en realidad las hacen menos propensas a sufrir una hernia discal real. 

Los discos pueden romperse rápidamente si se les aplica demasiada presión a la vez. Caerse de una escalera y aterrizar sentado, por ejemplo, puede producir una cantidad significativa de estrés en la columna. Si la fuerza es lo suficientemente grande, una vértebra o un disco pueden fracturarse o romperse. Agacharse ejerce mucha presión sobre los discos entre las vértebras. Doblarse e intentar mover algo demasiado pesado puede causar la explosión de un disco. 

Los discos también pueden romperse con una cantidad modesta de fuerza, lo que se debe principalmente al debilitamiento de las fibras del anillo del disco debido a traumatismos repetitivos que se acumulan con el tiempo. A medida que el anillo se debilita, es posible que se eleve o se doble de tal manera que ejerza demasiada presión sobre el disco. El disco debilitado se rompe cuando está realizando algo que no habría sido un problema hace cinco años. Este es el proceso natural de envejecimiento de la columna vertebral. 

Una hernia de disco produce complicaciones de dos maneras. Para empezar, el material que se ha roto en el canal espinal desde el núcleo pulposo podría ejercer presión sobre los nervios del canal espinal. Hay evidencia adicional de que la sustancia en el núcleo pulposo causa irritación química de las raíces nerviosas. Tanto la presión sobre la raíz nerviosa como la irritación química pueden causar problemas con el funcionamiento de la raíz nerviosa. Los dos juntos pueden producir incomodidad, debilidad y/o entumecimiento en la parte del cuerpo donde normalmente viaja el nervio.  

¿Cómo se hernia un disco? 

La hernia de disco lumbar es causada por varios cambios en el disco intervertebral, incluida la disminución de la retención de agua en el núcleo pulposo, un aumento en la proporción de colágeno tipo 1 en el núcleo pulposo y el anillo fibroso interno, destrucción de colágeno y material extracelular, y un aumento en la actividad de sistemas de degradación como la expresión de metaloproteinasas de matriz, apoptosis y vías inflamatorias. Como resultado, el núcleo pulposo que se proyecta sobre el nervio saliente provoca un aumento local de las quimiocinas inflamatorias y una compresión mecánica. 

El dolor de espalda localizado se produce por la presión que ejerce la hernia discal sobre el ligamento longitudinal y la irritación que genera la inflamación local. El dolor radicular lumbar ocurre cuando el material del disco presiona o toca el saco tecal o las raíces nerviosas lumbares, causando isquemia e inflamación. El anillo fibroso es sensible a la hernia porque es más delgado en el lado posterolateral y carece de soporte del ligamento longitudinal posterior. Es más probable que una hernia posterolateral resulte en una compresión de la raíz nerviosa debido a la proximidad a la raíz nerviosa. 

El estrechamiento del espacio disponible para el saco tecal en la LDH es causado por varios factores, que incluyen la protrusión del disco a través de un anillo fibroso intacto, la extrusión del núcleo pulposo a través del anillo fibroso mientras se mantiene la continuidad del espacio discal, o la obliteración de la continuidad del espacio discal y el secuestro de espacio libre. fragmentos 

Síntomas del disco herniado lumbar 

Para evaluar a un paciente con sospecha de hernia de disco lumbar, se requiere una historia clínica y un examen físico completos. Los siguientes son los principales signos y síntomas: 

• dolor radicular 
• Lumbalgia 
• Anomalías sensoriales en la distribución de las raíces nerviosas lumbosacras 
• Debilidad en la distribución de las raíces nerviosas lumbosacras 
• Flexión de tronco limitada 
• Exacerbación del dolor al hacer fuerza, toser y estornudar 
• El dolor se intensifica en una posición sentada, ya que la presión aplicada a la raíz nerviosa aumenta en aproximadamente un 40% 

Las preguntas sobre la gravedad del dolor y su influencia en la actividad del paciente deben incluirse en la historia. Es fundamental comprender el mecanismo del daño. El médico debe preguntar sobre terapias actuales o anteriores, incontinencia de orina o fecal, anestesia en silla de montar, antecedentes de cáncer, trastornos inflamatorios, infección sistémica, inmunosupresión y uso de medicamentos. La fiebre, los sudores nocturnos, la pérdida de peso inexplicable, la falta de apetito, el dolor agudo y la incomodidad en el punto del cuerpo vertebral deben verificarse como indicadores de alerta de una infección subyacente, enfermedad inflamatoria o cáncer. 

Si la hernia de disco lumbar produce radiculopatía, un examen neurológico completo podría ayudar a identificar la cantidad de hernia. Una comprensión profunda de la arquitectura de las raíces nerviosas y las hernias de disco lumbar permitiría una evaluación precisa de los signos clínicos asociados con esta enfermedad. La radiculopatía causada por LDH difiere según el tipo de hernia y el nivel en el que se produjo la hernia. 

Se usa un reflejo cremastérico para examinar el flujo de salida de la raíz nerviosa L1 en los agujeros L1-L2 (masculino). Una hernia de disco genera molestias cuando se comprime, y la pérdida de sensibilidad en el área inguinal rara vez provoca debilidad en la flexión de la cadera. 

Los forámenes L2-L3 y L3-L4 son por donde escapan las raíces nerviosas L2 y L3. Estornudar, toser o estirar las piernas agrava los síntomas. 

La raíz nerviosa L4 sale a través de los agujeros L4-L5. Se utiliza un reflejo rotuliano para probar L4. Una hernia de disco produce molestias en la espalda que se extienden a la cara anterior del muslo y la cara medial de la pierna, así como pérdida sensorial en la misma distribución, debilidad en la flexión y aducción de la cadera, debilidad en la extensión de la rodilla y reducción del reflejo patelar.  

La raíz nerviosa L5 sale a través de los agujeros L5-S1. Cuando una hernia de disco comprime la columna vertebral, provoca molestias en la espalda que se extienden a la nalga, la parte lateral del muslo, la parte lateral de la pantorrilla, el dorso del pie y el dedo gordo del pie. El área interdigital entre el dedo gordo y el segundo dedo del pie, el dorso del pie y la parte lateral de la pantorrilla tienen pérdida sensorial. La abducción de la cadera, la flexión de la rodilla, la dorsiflexión del pie, la dorsiflexión del dedo gordo del pie, la inversión del pie y la eversión son débiles. Los pacientes tienen un reflejo semitendinoso/semimembranoso reducido. Caminar sobre los talones es difícil debido a la falta de dorsiflexión en los pies. La radiculopatía L5 crónica puede inducir atrofia del extensor digitorum brevis y tibialis anterior de la parte anterior de la pierna. 

El reflejo de Aquiles detecta la salida de la raíz nerviosa S1 en los agujeros S1-S2. Cuando una hernia de disco lo comprime, provoca molestias en el sacro o en los glúteos que se extienden hacia la parte posterolateral del muslo, la pantorrilla, el pie plantar o lateral o el perineo. La porción de la pantorrilla, lateral o plantar del pie tiene pérdida sensorial. Hay una falta de fuerza en la flexión plantar del pie, la extensión de la cadera y la flexión de la rodilla. La incapacidad para caminar de puntillas se debe a la falta de flexión plantar en el pie. También puede provocar incontinencia urinaria y fecal, así como disfunción sexual. 

La prueba de cruzar la pierna recta, que es idéntica a la prueba de elevación de la pierna recta pero se realiza en la extremidad asintomática, es otra maniobra. Cuando el paciente informa dolor en la pierna sintomática y la pierna asintomática está en un ángulo de 40 grados, la prueba de cruzar la pierna recta se considera positiva, lo que indica una hernia de disco central con irritación significativa de la raíz nerviosa. 

¿Cómo se diagnostica una hernia de disco lumbar? 

Sin tratamiento, entre el 85 y el 90 % de las personas con una hernia discal aguda obtienen una resolución de los síntomas en un plazo de 6 a 12 semanas. Los pacientes que no tienen radiculopatía obtienen una mejoría aún en menos tiempo. El consejo es evitar solicitar exploraciones de imagen durante este período debido a la alta incidencia de hernia de disco en la neuroimagen de rutina de personas asintomáticas, ya que los resultados de la investigación no cambiarán la atención. 

Sin embargo, si existe una sospecha clínica de enfermedad subyacente grave o deterioro neurológico, se requieren más evaluaciones e imágenes. Los pacientes con síntomas de bandera roja deben someterse a pruebas de diagnóstico por la imagen y de laboratorio. También se recomienda la toma de imágenes en personas que no han respondido a la terapia convencional después de dos o tres meses. 

Pruebas de laboratorio:  

La velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva son indicadores inflamatorios que se requieren si se sospecha que la etiología es un trastorno inflamatorio crónico o un origen infeccioso. Un conteo sanguíneo completo es beneficioso cuando se sospecha una enfermedad o cáncer. 

Rayos X: 

Las radiografías lumbares son el diagnóstico por imágenes de primera línea utilizado en casos de molestias en la parte baja de la espalda. El examen típico incluye tres vistas (AP, lateral y oblicua) para evaluar la alineación general de la columna, diagnosticar fracturas y detectar alteraciones degenerativas o espondilóticas. Para medir la inestabilidad de la columna, son importantes las vistas de flexión lateral y extensión. En la radiografía, el espacio intervertebral estrecho, los osteofitos por tracción y la escoliosis compensatoria son signos de hernia de disco lumbar. Si se descubre una fractura aguda, es necesaria una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear ( RMN ). 

CONNECTICUT: 

Esta es la técnica de imagen más sensible para examinar los componentes óseos de la columna. La tomografía computarizada se puede usar para evaluar discos herniados calcificados o cualquier evento de enfermedad que pueda causar pérdida o desintegración ósea. Carece de la capacidad de ver las raíces nerviosas, lo que lo hace inapropiado para el diagnóstico de radiculopatía. En los pacientes que no pueden someterse a una resonancia magnética, la mielografía por tomografía computarizada es la modalidad de imagen de elección para detectar hernias discales. 

¿Cómo se maneja una hernia discal lumbar? 

El hecho de que un disco se haya herniado no implica automáticamente que se requiera cirugía. Es poco probable que una hernia de disco requiera cirugía en la mayoría de los casos. El tratamiento para una hernia de disco está determinado por los síntomas. También depende de si los síntomas empeoran o mejoran gradualmente. Si sus síntomas empeoran, su médico puede estar más inclinado a recomendar una cirugía. Si los síntomas están mejorando, es posible que le aconseje observar y esperar para ver si desaparecen. Muchos pacientes que tienen problemas de hernia de disco descubren que se recuperan por completo en unas pocas semanas o meses. 

Tratamiento conservador 

Tratamiento no quirúrgico de la hernia de disco lumbar 

• Después de la lesión inicial, el médico  puede  recomendar  terapia de frío  y  medicamentos . 
• El tratamiento con frío reduce el edema, los espasmos musculares y las molestias al disminuir el flujo sanguíneo durante las primeras 24 a 48 horas. Nunca apliques frío o hielo directamente sobre tu piel; en su lugar, envuelva la bolsa de hielo o el producto frío en una toalla y colóquelo sobre su piel por no más de 15 minutos. 
• Se puede recetar un medicamento antiinflamatorio para disminuir la hinchazón, un relajante muscular para calmar los espasmos y un analgésico para aliviar el dolor extremo pero temporal (dolor agudo). 
• Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se pueden usar para aliviar el dolor de leve a intenso. Estos funcionan reduciendo el edema y la incomodidad. 
• El tratamiento térmico generalmente se puede usar después de las primeras 48 horas. El calor provoca un aumento del flujo sanguíneo, lo que calienta y relaja los tejidos blandos. El aumento del flujo sanguíneo ayuda a eliminar las sustancias irritantes que pueden acumularse en los tejidos como resultado de espasmos musculares y daños en los discos intervertebrales. El calor, como el frío, nunca debe aplicarse directamente sobre la piel; en su lugar, cubra la fuente de calor con una toalla gruesa durante no más de 20 minutos. 

Inyección espinal 

Si la incomodidad en la pierna se vuelve severa o si se desarrolla debilidad en las extremidades, el médico puede recomendar una inyección epidural de esteroides. Una inyección epidural de esteroides administra medicamentos antiinflamatorios en el área de la columna lumbar cerca de los nervios afectados. Antes de comenzar esta terapia, debe discutirlo con su médico y preguntar acerca de los posibles efectos adversos. 

Terapia física 

El tratamiento físico puede ser recomendado por el médico. El fisioterapeuta recibe las indicaciones del médico mediante prescripción médica. La fisioterapia consiste en una variedad de terapias diseñadas para reducir el dolor y promover la flexibilidad. Algunas opciones incluyen terapia con hielo y calor, masajes suaves, estiramientos y tracción pélvica, pero su fisioterapeuta colaborará con usted para crear el plan de tratamiento óptimo para su dolor y otros síntomas. 

La buena noticia es que la mayoría de las personas descubren que sus síntomas se resuelven sin cirugía dentro de las 4 a 6 semanas. 

Tratamiento quirúrgico de una hernia discal lumbar 

Si la terapia no quirúrgica no mejora los síntomas, se explora la cirugía de columna. La incomodidad continua, la debilidad de las extremidades o la pérdida de la función requieren una investigación adicional. Una hernia de disco lumbar rara vez causa incontinencia intestinal/vejiga o entumecimiento de la ingle/genital, que requieren atención médica inmediata. 

Si se recomienda la cirugía, siempre pregunte sobre el objetivo del procedimiento y los resultados esperados. Debe comprender todos los hechos de lo que se propone y no debe tener miedo de buscar una segunda opinión de otro especialista en columna. La cirugía de columna es una opción importante que no debe tomarse a la ligera. 

A menudo se realiza una discectomía para tratar la irritación de los nervios y las molestias en las piernas (extirpación de todo o parte del disco intervertebral). Además, es posible que el cirujano deba extirpar una parte del hueso que protege el nervio para poder acceder al disco herniado. Una laminotomía es el término médico para esta cirugía. 

Afortunadamente, estos tratamientos se realizan con frecuencia utilizando métodos menos invasivos. La cirugía de columna mínimamente invasiva no requiere grandes incisiones y, en su lugar, emplea pequeñas incisiones, así como pequeños equipos y dispositivos especializados, como un microscopio y un endoscopio, durante todo el procedimiento. 

¿Se puede prevenir una hernia discal lumbar? 

Hay varios elementos bajo su control, y para tener un excelente cuidado de su columna vertebral, verifique su postura, no fume , coma bien, haga ejercicio y utilice la mecánica corporal adecuada, especialmente al levantar algo. Todas estas cosas no garantizarán que nunca tenga una hernia de disco lumbar, pero generalmente son acciones saludables que puede tomar para intentar evitar las molestias en la parte baja de la espalda causadas por una hernia de disco. 

Complicaciones de una hernia de disco 

Una hernia de disco puede causar dificultades incluso antes de la cirugía. El desarrollo del síndrome de cauda equina es la consecuencia más peligrosa de una hernia de disco. Esto ocurre cuando un gran trozo de material del disco se rompe en el canal espinal, cerca de donde pasan los nervios que controlan los intestinos y la vejiga antes de salir de la columna. La presión sobre estos nervios puede provocar lesiones irreversibles. Si esto sucede, puede perder el control de sus intestinos y vejiga. Este es un problema importante. Afortunadamente, también es poco común. Si su médico siente que esto está sucediendo, le recetará rápidamente una cirugía para aliviar la presión sobre los nervios. 

Durante la cirugía 

Durante la cirugía, pueden desarrollarse varios problemas. Cualquier tipo de cirugía tiene el potencial de complicación debido a la anestesia utilizada. Las complicaciones que pueden ocurrir con la resección de una hernia de disco incluyen: 

1. Lesión nerviosa

Se requiere trabajar alrededor de los nervios de la columna mientras se extrae una hernia de disco. Estos nervios pueden dañarse durante el procedimiento. Si esto sucede, el nervio afectado puede dañarse permanentemente. Esto puede provocar entumecimiento, debilidad o molestias persistentes en la parte de la pierna donde va el nervio. 

2. Desgarro de la duramadre

La duramadre es una bolsa impermeable de tejido que rodea la médula espinal y los nervios. Durante la cirugía, es posible que se rompa esta cubierta. Un desgarro dural no es poco común con cualquier tipo de cirugía de columna. Si esto se descubre después de la cirugía, simplemente se corrige y normalmente sana sin incidentes. Si no se identifica el desgarro, es posible que no se cure. Es posible que siga goteando líquido cefalorraquídeo. Esto podría conducir a problemas más adelante. Un dolor de cabeza espinal puede ser causado por una fuga de líquido cefalorraquídeo. Una fuga también puede aumentar el riesgo de meningitis espinal, una infección del líquido cefalorraquídeo. 

Después de cirugía 

Algunos problemas no aparecen hasta después de la cirugía; otros aparecen en breve; y aún otros pueden tardar meses en aparecer. Estos son algunos ejemplos: 

1. Infección

La infección es un peligro modesto con cualquier operación quirúrgica, incluida la cirugía de columna. La infección puede desarrollarse en la incisión de la piel, dentro del disco o alrededor de los nervios espinales. Los antibióticos pueden ser suficientes si la infección se localiza en la incisión de la piel. Si la infección se extiende al canal espinal o al área del disco, es posible que se requiera una segunda cirugía para drenarlo. Después de la segunda cirugía, también se requerirán antibióticos. 

2. Re-hernia

Siempre existe la posibilidad (aproximadamente 10-15%) de que el mismo disco vuelva a herniarse. Es más probable que ocurra dentro de las primeras seis semanas de la cirugía, aunque puede ocurrir en cualquier momento. Si esto sucede, es posible que necesite un segundo procedimiento. 

3. Dolor persistente

Seamos realistas: estos procedimientos no siempre funcionan. Es posible que continúe sintiendo dolor por una variedad de razones. La tensión de la hernia de disco en realidad podría dañar los nervios, haciendo que no sanen por completo. También puede desarrollar tejido cicatricial alrededor de los nervios semanas después de la operación, causando una agonía comparable a la que estaba experimentando antes de la cirugía. Su incomodidad también puede deberse a otros problemas en su espalda que no se han resuelto al extirpar el disco herniado. 

4. Enfermedad degenerativa del disco

Cualquier lesión en un disco puede causar la degeneración del segmento espinal afectado. Un disco que ha sido operado y una parte del mismo sin duda se ha dañado. Los problemas anteriores adicionales en la región donde se extrajo un disco no son seguros, pero es más probable. Si la incomodidad del proceso degenerativo se agrava, es posible que se requiera un segundo procedimiento. Normalmente, esto tarda varios años en desarrollarse. 

Conclusión  

Una hernia de disco puede desarrollarse en cualquier parte de la columna, aunque ocurre con mayor frecuencia en la parte inferior de la espalda. También se conoce como disco abultado, saliente o roto. Es una de las causas más frecuentes de dolor lumbar y molestias en las piernas, a veces conocida como ciática.