Dismenorrea

Descripción general

La dismenorrea es un síntoma secundario frecuente de una variedad de enfermedades ginecológicas, pero también está presente en la mayoría de las mujeres como una forma principal de enfermedad. El dolor asociado con la dismenorrea es producido por la hipersecreción de prostaglandinas y el aumento de la contractilidad uterina. La dismenorrea primaria es relativamente común en mujeres jóvenes y tiene un pronóstico razonable, a pesar de estar relacionada con una mala calidad de vida.

La dismenorrea secundaria está relacionada con la endometriosis y la adenomiosis y puede ser el síntoma principal. El diagnóstico se sospecha con base en la historia clínica y el examen físico y puede verificarse mediante ecografía, que es particularmente valiosa para descartar algunas causas secundarias de dismenorrea, como la endometriosis y la adenomiosis.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se pueden usar solos o en combinación con anticonceptivos orales o progestágenos.

Definición de dismenorrea

La dismenorrea se describe como la presencia de calambres uterinos dolorosos durante la menstruación y es una de las causas más frecuentes de malestar pélvico y problemas menstruales. El dolor se define como "una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con un daño tisular existente o potencial, o explicada en términos de dicho daño" por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. El dolor pélvico crónico, en particular, se centra en el área pélvica y dura 6 meses o más.

La carga de la dismenorrea excede la de cualquier otra dolencia ginecológica: la dismenorrea es la principal causa de morbilidad ginecológica en mujeres en edad reproductiva, independientemente de la edad, el país o el nivel socioeconómico. Las consecuencias se extienden más allá de las mujeres individuales a la sociedad, lo que resulta en una pérdida significativa de producción cada año. Según la Organización Mundial de la Salud, la dismenorrea es la principal causa de malestar pélvico persistente.

Aunque la dismenorrea rara vez es fatal, puede ser física y psicológicamente agotadora para muchas mujeres. Algunas personas optan por automedicarse en casa y nunca buscan ayuda médica para sus molestias. La dismenorrea es la principal causa de ausentismo laboral y el motivo más frecuente de ausentismo escolar de los adolescentes. El malestar pélvico crónico, que incluye la dismenorrea, cuesta a las mujeres hasta $20 898 al año en gastos directos e indirectos.

La anamnesis es importante para determinar el diagnóstico de dismenorrea y debe incluir una evaluación del inicio, la duración, el tipo y el grado de malestar. También se requiere una historia detallada de la menstruación. Se debe realizar un examen físico completo. Se recomienda un control abdominal completo para los adolescentes más jóvenes que nunca han sido sexualmente activos. Un examen pélvico es esencial en adolescentes mayores o que son sexualmente activas.

Las variables conductuales y psicológicas también se han relacionado con la dismenorrea primaria. Aunque no se ha demostrado que estos factores sean causales, deben explorarse si falla el tratamiento médico. La medida en que las hormonas y los mediadores, la temperatura corporal basal, los patrones de sueño y el sistema nervioso central (SNC) interactúan en la dismenorrea primaria no se conoce por completo.

No existen pruebas que puedan usarse para diagnosticar la dismenorrea primaria. Se pueden recomendar pruebas de laboratorio, ecografía abdominal o transvaginal, histerosalpingografía, histeroscopia o laparoscopia para determinar la etiología de la dismenorrea secundaria.

Epidemiología

La dismenorrea es una condición ginecológica frecuente que afecta a todas las mujeres, independientemente de su edad o etnia. Es una de las etiologías más comúnmente diagnosticadas de malestar pélvico femenino. En mujeres en edad reproductiva, la prevalencia de dismenorrea oscila entre el 16 % y el 91 %, y entre el 2 % y el 29 % de los casos se presentan molestias graves. Los adolescentes tienen una prevalencia del 80 por ciento de dismenorrea. Aproximadamente el 40% de ellas experimentaron dismenorrea severa.

Los síntomas de la dismenorrea incluyen síntomas gastrointestinales como náuseas, hinchazón, diarrea, estreñimiento o ambos, así como vómitos e indigestión. La irritabilidad, el dolor de cabeza y las molestias en la parte baja de la espalda también son comunes en las mujeres con dismenorrea primaria. La dismenorrea también se relaciona con fatiga y mareos. La dismenorrea está relacionada con una reducción considerable de la calidad de vida en el 16% al 29% de las mujeres. Además, el ausentismo relacionado con la dismenorrea representa el 12% de las actividades escolares y laborales mensuales.

Etiología

Desde la década de 1960, se han propuesto varias ideas para explicar el origen de la dismenorrea. Esto cubre etiologías que son de naturaleza psicológica, fisiológica o anatómica. La teoría anatómica abarcaba posiciones uterinas aberrantes así como cambios en la forma o longitud del cuello uterino. Existe una relación entre la longitud del cuello uterino y la cantidad y el grado de dismenorrea. Sin embargo, algunas investigaciones homogéneas han demostrado que la teoría bioquímica es más poderosa que otras.

Los factores de riesgo asociados son

• Edad
• De fumar
• Intentos de perder peso
• Índice de masa corporal más alto
• Depresión ansiedad
• Edad más temprana en la menarquia
• nuliparidad
• flujo menstrual más largo y pesado
• Antecedentes familiares de dismenorrea
• Interrupción de las redes sociales

Dismenorrea primaria:

La principal contribución a la causa de la dismenorrea es la prostaglandina F (PGF). La PGF es liberada por las células endometriales en el momento del desprendimiento del endometrio al comienzo de la menstruación. La prostaglandina (PG) produce contracciones uterinas, y la gravedad de los calambres es proporcional a la cantidad de PG producida después del proceso de desprendimiento iniciado por la disminución del aumento hormonal.

Dismenorrea secundaria:

La dismenorrea secundaria es una condición clínica en la que la incomodidad de la menstruación es causada por una enfermedad, dolencia o anomalía anatómica subyacente dentro o fuera del útero. La endometriosis, los fibromas (endometriomas), la adenomiosis, los pólipos endometriales, la enfermedad inflamatoria pélvica y quizás el uso de un dispositivo anticonceptivo intrauterino son causas importantes de dismenorrea secundaria.

Fisiopatología

Se desconoce la patogenia de la dismenorrea primaria. No obstante, la razón reconocida se debe a la hipersecreción de prostaglandinas del revestimiento interno del útero. La prostaglandina F2alfa (PGF-2a) y la prostaglandina PGF 2 mejoran el tono uterino y generan contracciones uterinas de gran amplitud. La dismenorrea primaria también se ha relacionado con la vasopresina. La vasopresina aumenta la contractilidad uterina y, debido a sus acciones de vasoconstricción, puede producir molestias isquémicas.

La contractilidad uterina es más notoria durante los dos primeros días del mes menstrual. Los niveles de progesterona caen antes de la menstruación, lo que resulta en una mayor síntesis de PG, lo que provoca dismenorrea. Las causas más prevalentes de dismenorrea secundaria en mujeres premenopáusicas son la endometriosis y la adenomiosis.

Síntomas de dismenorrea

Se requiere una historia completa, así como un examen físico aceptable, para establecer el diagnóstico. Una historia de la ubicación, el inicio, las características y la duración del dolor, así como los síntomas concomitantes como cansancio, dolor de cabeza, diarrea, náuseas y vómitos, pueden ser útiles para establecer un diagnóstico.

El examen físico suele ser normal en casos con dismenorrea primaria. No se requiere un examen pélvico para adolescentes y mujeres que tienen síntomas primarios de dismenorrea. Se recomienda el examen pélvico en adolescentes y mujeres que hayan tenido relaciones sexuales anteriormente, cuando se sospeche una causa secundaria o cuando no haya respuesta al tratamiento. Los siguientes son algunos de los síntomas más frecuentes de la dismenorrea secundaria:

• Edad joven (alrededor de la menarquia) dismenorrea primaria vs edad mayor > 25 años (dismenorrea secundaria)
• Líquido en la cúpula vaginal de mal olor o de color blanquecino grisáceo. (Enfermedad inflamatoria pélvica)
• Disuria asociada, dispareunia, disquecia, infertilidad, nodularidad, masas anexiales, sensibilidad (endometriosis, etiología no ginecológica)
• Sangrado anormal con el útero simétrico agrandado (Adenomiosis)
• Sangrado anormal con el útero asimétrico agrandado (fibromas)
• Anomalías anatómicas obstructivas e historial de otras anomalías congénitas
• Masas pélvicas (fibromas, neoplasias, quistes ováricos)

Antes de comenzar la terapia empírica para los síntomas de dismenorrea primaria en adolescentes, generalmente no se requiere un examen pélvico. Si los síntomas no mejoran, o si aparecen síntomas o signos problemáticos adicionales, o si se sospecha dismenorrea secundaria, se debe realizar un examen físico completo. Un examen pélvico es fundamental para descartar anomalías uterinas, dolor en el fondo de saco y nodularidades sugestivas, y comprende lo siguiente:

• Inspección de los genitales externos
• Inspección de la cúpula vaginal
• Inspección del cuello uterino
• Examen bimanual

Diagnóstico

La dismenorrea primaria se diagnostica según la historia clínica y el examen físico.

1. Si los antecedentes de inicio y duración de las molestias en la parte inferior del abdomen implican dismenorrea secundaria o si la dismenorrea no responde a la terapia con medicamentos, se recomienda un examen pélvico.
2. El uso de la ecografía en el diagnóstico de la dismenorrea primaria es insignificante. Sin embargo, la ecografía puede ayudar a distinguir entre la dismenorrea secundaria y otras razones, como la endometriosis y la adenomiosis. La dismenorrea secundaria puede afectar a cualquier mujer después de la menarquia y puede aparecer como un síntoma nuevo en mujeres de 30 o 40 años. Se acompaña de diversos grados de malestar así como de otros síntomas como dispareunia, menorragia, hemorragia intermenstrual y poscoital.
3. Las pruebas de embarazo basadas en gonadotropina coriónica humana (B-HCG) en orina son beneficiosas cuando hay antecedentes de probable embarazo.
4. Los pacientes que corren el riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual (ITS) o que tienen antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) requerirán muestras endocervicales o vaginales.
5. Las muestras de citología cervical pueden ser necesarias para descartar un probable cáncer si el examen clínico y los antecedentes lo indican.
6. Si se sospecha torsión de los anexos, adenomiosis o endometriosis pélvica profunda, o si los resultados de la ecografía transvaginal no son claros, puede ser necesaria una resonancia magnética nuclear (RMN) o una ecografía Doppler.
7. Cuando se han agotado todos los exámenes no invasivos y la causa permanece sin explicación, se puede considerar la laparoscopia.

Tratamiento de la dismenorrea

Tratamiento farmacológico

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son la terapia de primera línea para la dismenorrea. En comparación con el placebo u otras terapias, los AINE son particularmente exitosos en el tratamiento de la dismenorrea. Los AINE ayudan a curar la dismenorrea al inhibir la enzima ciclooxigenasa, que previene la formación de prostaglandinas.

No hay NSAID que sean más seguros o más efectivos que otros. Sin embargo, hay evidencia de que alrededor del 20% de las personas con dismenorrea no responden a la terapia con AINE. Los fenamatos (ácido mefenámico) pueden ser algo más efectivos que los derivados del ácido fenilpropiónico (ibuprofeno, naproxeno) porque los fenamatos tienen la función dual de suprimir la actividad de PG y limitar la síntesis de PG.

En términos de seguridad y eficacia, se prefieren ibuprofeno y fenamatos. En comparación con el paracetamol, los AINE son aún más efectivos. El paracetamol, por otro lado, es una opción viable cuando los AINE están contraindicados. El dolor disminuyó cuando el paracetamol se combinó con cafeína y/o Pamabrom (un diurético de acción corta).

Se pueden emplear AINE selectivos de COX-2, aunque no son más efectivos ni tolerados que los AINE debido a sus efectos adversos cardiovasculares. Los AINE selectivos de la COX-2 y el mecanismo por el cual disminuyen las PG se han asociado con el retraso de la ovulación.

Píldoras anticonceptivas orales (OCP)

Se ha demostrado que las píldoras anticonceptivas orales (OCP) son más efectivas que el placebo para aliviar el malestar dismenorreico en adolescentes. Debido al pequeño número de muestras y a los datos de comparación inadecuados, varias investigaciones adicionales argumentaron en contra de la eficacia de los ACO como terapia para la dismenorrea. Los OCP funcionan al inhibir el desarrollo del revestimiento endometrial. Inhibe la síntesis de prostaglandinas. Las mujeres que usan OCP tienen cantidades bajas de PG en su flujo menstrual. Las usuarias de píldoras anticonceptivas tendían a tener una incidencia reducida de dismenorrea y usaban menos analgésicos.

Las píldoras de progestágeno solo (POP) son más apropiadas para las personas con dismenorrea secundaria causada por endometriosis, aunque se desconoce su eficacia como tratamiento para la dismenorrea inicial. Los AOP funcionan principalmente promoviendo la atrofia del revestimiento endometrial y previniendo la ovulación.

Tratamiento no farmacológico

Por lo general, se sugiere mantener un estilo de vida activo y una dieta rica en vitaminas y minerales para mejorar los resultados de salud. Tal dieta y estilo de vida son especialmente beneficiosos para reducir la gravedad de la dismenorrea.

Aunque normalmente se sugieren varias formas de ejercicio debido a una variedad de ventajas para la salud y un riesgo mínimo o nulo, también ayuda a reducir la gravedad de la dismenorrea. No hay datos sólidos sobre la actividad o la duración del ejercicio específico, aunque se sugiere el ejercicio moderado, particularmente en mujeres obesas.

El calor es más eficaz que los AINE y parece ser una opción terapéutica simple preferida por muchas personas debido a la falta de efectos secundarios. Todavía se requiere investigación de alta calidad.

La dismenorrea se trata con complementos alimenticios, medicina complementaria o alternativa, como la terapia a base de plantas, la medicina china y los suplementos. Tampoco están controlados por la FDA. No hay evidencia adecuada para recomendar ninguna de las otras terapias herbales y dietéticas. Unos pocos estudios que carecen de comparaciones activas y enfoques metodológicos sólidos respaldan la eficacia de la acupuntura.

Diagnóstico diferencial de la dismenorrea

El diagnóstico diferencial de la dismenorrea es amplio y se puede catalogar como condiciones ginecológicas y condiciones no ginecológicas:

Condiciones ginecológicas:

• endometriosis
• El himen imperforado, el tabique vaginal transverso, la agenesia vaginal, el síndrome de OHVIRA (útero didelfo con hemivagina bloqueada y agenesia renal ipsilateral), la estenosis cervical son ejemplos de obstrucción del tracto reproductivo.
• Quistesanexiales, funcionales y no funcionales: los quistes paratubáricos y paraováricos, el endometrioma, los quistes ováricos benignos como el teratoma quístico benigno y el cistoadenoma seroso o mucinoso benigno, y las raras ocasiones de tumores malignos o borderline de ovario son ejemplos de quistes anexiales no funcionales.
• Torsión anexial
• adenomiosis
• Enfermedad pélvica inflamatoria/infecciones de transmisión sexual
• pólipos endometriales
• síndrome de Asherman
• Embarazo ectópico
• dolor pélvico crónico
• Dismenorrea membranosa

Afecciones no ginecológicas: (gastrointestinales, urológicas y musculoesqueléticas)

• Síndrome del intestino irritable
• Infecciones del tracto urinario
• Cistitis intersticial
• Causas musculoesqueléticas: músculos de la pared abdominal, fascia de la pared abdominal, músculos pélvicos y de la cadera, articulaciones sacroilíacas y músculos lumbosacros.

Enfermedad inflamatoria pélvica

La PID es una infección uterina y de las trompas de Falopio con o sin compromiso ovárico o parametrial. Es una infección ascendente que ocurre durante o poco después de la menstruación; si no se trata, puede causar dismenorrea. Las infecciones más frecuentes que causan EIP son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, sin embargo, otros organismos como Gardnerella vaginalis, anaerobios y bacilos gramnegativos también pueden causarla.

Anteriormente, aunque principalmente clínico, el diagnóstico de EIP se basaba en la presencia de tres criterios mayores (dolor abdominal, malestar anexial y sensibilidad al movimiento cervical) y un criterio menor (fiebre, flujo vaginal, leucocitosis, cultivos cervicales positivos, bacterias gramnegativas). tinción, diplococos intracelulares o glóbulos blancos en frotis vaginal).

La presencia de dolor anexial indica una sensibilidad del 95,5 por ciento para la endometritis histológica. Los hallazgos de este ensayo sugieren una terapia empírica para todas las mujeres con riesgo de EIP que tienen dolor anexial y ninguna otra explicación clara. Todas las mujeres con riesgo de PID que tienen dolor anexial, uterino o pélvico en el examen bimanual y no tienen una explicación alternativa para estos hallazgos deben recibir tratamiento empírico para PID.

Los pacientes requieren una cobertura antimicrobiana suficiente además de una analgesia adecuada. La ceftriaxona 250 mg IM con doxiciclina 100 mg al día durante 14 días es la combinación más utilizada. Si la terapia ambulatoria falla, el paciente tiene náuseas o vómitos intratables, tiene un absceso tuboovárico que se complica o está inmunocomprometido, debe ser hospitalizado. El absceso tuboovárico y el síndrome de Fitz-Hugh Curtis (perihepatitis) pueden ocurrir si el pus de las trompas de Falopio se derrama en el peritoneo.

Endometriosis

La endometriosis se define como la presencia de tejido similar al endometrio fuera del útero, más típicamente en los ovarios. Las mujeres presentan con frecuencia dispareunia, así como molestias pélvicas y de espalda. Aunque la endometriosis es un diagnóstico de exclusión, las personas pueden tener antecedentes de dismenorrea cíclica con la menstruación. Sin embargo, es crucial recordar que la endometriosis puede coexistir con otros procesos patológicos que causan dismenorrea, lo que dificulta aún más el diagnóstico.

El malestar pélvico crónico que es resistente a los antibióticos o analgésicos también puede estar presente en la historia. Además, una buena historia obstétrica puede revelar antecedentes de abortos espontáneos recurrentes o problemas para concebir. El resultado del examen tradicional es un útero fijo con parches de "ceniza" (decoloraciones púrpura-azules) en el cuello uterino; sin embargo, este hallazgo no siempre está presente y el examen puede ser anodino.

La TC puede ofrecer alguna promesa como técnica de diagnóstico en el futuro, pero por el momento, la endometriosis solo puede detectarse definitivamente mediante laparoscopia o laparotomía. Algunos piensan que ni siquiera se requiere un diagnóstico definitivo. Con frecuencia se considera que la endometriosis es la fuente del dolor cuando no lo es. Incluso si la endometriosis es la fuente de la dismenorrea, es posible que no se requiera cirugía si el malestar se controla con tratamiento hormonal o analgésicos.

Adenomiosis

La adenomiosis se describe como la invasión de la glándula suprarrenal uterina al miometrio. Es una enfermedad poco común con síntomas similares a los leiomiomas uterinos y al cáncer de endometrio; como resultado, el diagnóstico es desafiante.

La ecografía transvaginal o la resonancia magnética se utilizan comúnmente para proporcionar un diagnóstico definitivo (IRM). El principal descubrimiento en este último es una zona de unión más gruesa (línea JZ), que es la barrera entre el miometrio y el endometrio. Según un estudio, la adenomiosis debe considerarse en el diagnóstico diferencial cuando una paciente está siendo tratada por probable endometriosis y experimenta molestias persistentes crónicas.

Pronóstico

La dismenorrea se ha relacionado con una influencia significativa en la vida diaria de una mujer. Las tasas de ausentismo escolar o laboral reflejan esta influencia. La dismenorrea también puede impedir la capacidad de una mujer para participar en deportes o actividades sociales. Además, hay presiones emocionales relacionadas con la dismenorrea.

La dismenorrea es un problema de salud pública con consecuencias financieras. Se espera que sea más de 140 millones de horas de trabajo por año solo en los Estados Unidos. El pronóstico de la dismenorrea primaria suele ser excelente cuando se utilizan las opciones de tratamiento indicadas. Los AINE suelen ser efectivos para la dismenorrea de leve a moderada.

La dismenorrea grave todavía responde a los AINE, aunque es posible que se requieran dosis mayores o un tratamiento combinado o adyuvante. Las causas secundarias de dismenorrea deben examinarse en casos de dismenorrea crónica. El tipo, la ubicación y la gravedad de la etiología determinarán el pronóstico de la dismenorrea secundaria.

Complicaciones

El grado de incomodidad que afecta el bienestar y las actividades cotidianas de la mujer se puede utilizar para caracterizar las consecuencias de la dismenorrea primaria. No se conocen consecuencias ya que la dismenorrea primaria no está asociada a ninguna patología o enfermedad. Las complicaciones de la dismenorrea secundaria, por otro lado, varían según la causa. La infertilidad, el prolapso de órganos pélvicos, el sangrado excesivo y la anemia son posibles complicaciones.

Conclusión

La dismenorrea es una frase griega que se traduce como "menstruación dolorosa". La dismenorrea primaria y secundaria son los dos tipos de dismenorrea. La dismenorrea primaria se define como una molestia en la parte inferior del abdomen que ocurre durante el ciclo menstrual y no es causada por otra enfermedad o afección.

La dismenorrea secundaria, por otro lado, generalmente se acompaña de una enfermedad adicional dentro o fuera del útero. La dismenorrea es una dolencia frecuente entre las mujeres en edad reproductiva. La dismenorrea tiene importantes consecuencias para la salud emocional, psicológica y funcional.

El aumento del ejercicio físico de forma regular es útil para minimizar los problemas de dismenorrea. El ejercicio proporciona una analgesia no específica al aumentar el flujo sanguíneo pélvico y estimular la liberación de beta-endorfinas. El principal objetivo del tratamiento es aliviar las molestias y mejorar la calidad de vida de las pacientes que padecen dismenorrea.

Como resultado, los analgésicos deben administrarse según sea necesario para permitir que las mujeres continúen con su vida diaria. La ablación endometrial puede ser una opción para las personas que tienen dismenorrea y sangrado menstrual intenso. Cuando los síntomas dismenorreicos son inmanejables y molestos, se debe recomendar a las pacientes que hagan un seguimiento con sus proveedores.