Lupus eritematoso sistémico (LES)

Descripción general

El lupus eritematoso sistémico ( LES) es una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunológico ataca sus propios tejidos, lo que provoca una inflamación extensa y destrucción de tejidos en los órganos involucrados. Tiene el potencial de dañar las articulaciones, la piel, el cerebro, los pulmones, los riñones y los vasos sanguíneos. No existe cura para el lupus, pero los tratamientos médicos y los ajustes en el estilo de vida pueden ayudar a mantenerlo bajo control.

La pérdida de tolerancia inmunológica contra los autoantígenos está influenciada por variables genéticas, inmunológicas, endocrinas y ambientales, lo que resulta en el desarrollo de autoanticuerpos patógenos que inducen daño tisular a través de numerosas vías.

El diagnóstico de LES puede ser difícil y, si bien se han propuesto numerosos criterios de categorización, su valor en la situación clínica aún es discutible. El tratamiento del LES está controlado por la participación de los sistemas de órganos y, a pesar de que se ha demostrado que varios medicamentos son eficaces en el tratamiento del LES, la enfermedad todavía plantea un alto riesgo de morbilidad y mortalidad en los pacientes.

Definición de lupus eritematoso sistémico

El lupus eritematoso sistémico (LES) es un trastorno autoinmune que afecta a muchos sistemas de órganos. Existen numerosos fenotipos de la enfermedad, con síntomas clínicos que van desde signos mucocutáneos modestos hasta afectación multiorgánica y grave del sistema nervioso central en los individuos. Varios mecanismos inmunopatogénicos contribuyen a la aparición del LES.

Hargraves identificó el lupus eritematoso (célula LE) en 1948. Desde entonces, se han encontrado varios autoanticuerpos patógenos. A pesar de las recientes mejoras tecnológicas y avances en el conocimiento de las bases patológicas y los factores de riesgo del LES, la patogénesis específica del LES sigue siendo desconocida.

Epidemiología

Se ha observado que las tasas de prevalencia e incidencia del LES varían, y las discrepancias se atribuyen principalmente a diferencias demográficas. Los registros de lupus en Georgia y Michigan revelaron tasas de prevalencia de 72,1 a 74,4 por 100.000 personas y tasas de incidencia de 5,6 por 100.000 personas-año en poblaciones mayoritariamente caucásicas y afroamericanas. Los afroamericanos tienen las tasas más altas y los grupos asiáticos e hispanos tienen tasas más altas que los caucásicos. La enfermedad afecta a los afroamericanos a una edad más temprana y es más grave.

El LES afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, con una proporción de 9 a 1 entre hombres y mujeres. Sin embargo, el riesgo en las mujeres disminuye después de la menopausia, aunque sigue siendo el doble que en los hombres. Según los estudios, el lupus en los hombres, aunque es poco común, tiende a ser más grave.

El LES se ve afectado por la edad y, si bien es más frecuente en mujeres en edad reproductiva, se ha documentado ampliamente en la población juvenil y geriátrica. El LES es más grave en los jóvenes, pero en los ancianos tiene un inicio más gradual, más afectación pulmonar y más serositis, con menos síndrome de Raynaud, erupción malar, nefritis y consecuencias neuropsiquiátricas.

Etiología 

El LES es una enfermedad compleja con una etiología poco clara; sin embargo, en la etiopatogenia de la enfermedad intervienen diversas variables genéticas, inmunológicas, endocrinas y ambientales.

Aunque no existe un patrón evidente de herencia, la segregación familiar y las altas tasas de concordancia en gemelos idénticos implican un componente genético importante del LES. Se ha informado que la proporción de gemelos idénticos que son concordantes llega al 50%. Más de 50 genes o loci cromosómicos se han relacionado con el LES, y la mayoría codifica proteínas involucradas en la función del sistema inmunológico.

Estos genes están relacionados con la activación del sistema inmunológico en respuesta a antígenos externos, la producción de autoantígenos y la activación del sistema inmunológico innato y adaptativo. Algunas variantes genéticas poco comunes se asocian con un mayor riesgo de desarrollar LES. Las mujeres tienen 10 veces más probabilidades que los hombres de tener LES, mientras que el riesgo de LES es 14 veces mayor en el síndrome de Klinefelter (47, XXY). Esto muestra una relación con los genes del cromosoma X, aunque, a pesar de varias investigaciones, aún no se han encontrado los genes concretos.

El uso de anticonceptivos que contienen estrógenos y el tratamiento de reemplazo hormonal posmenopáusico pueden desencadenar brotes en pacientes con LES y se ha relacionado con un mayor riesgo de LES. Los pacientes con LES tenían niveles elevados de prolactina. Por otra parte, se cree que los andrógenos tienen un efecto protector.

Se han reconocido varios factores ambientales como desencadenantes del LES. Varios medicamentos se han relacionado con el desarrollo de síntomas similares al lupus al generar desmetilación del ADN y cambios en los autoantígenos. Si bien la procainamida y la hidralazina tienen las tasas más altas de producir lupus inducido por fármacos, más de 100 medicamentos se han relacionado con la enfermedad. Además, se sabe que ciertos medicamentos, como las sulfamidas, provocan exacerbaciones en pacientes con LES.

La exposición al sol provoca un aumento de la apoptosis celular, que es uno de los desencadenantes más conocidos del LES. Se han implicado varias infecciones virales, y se supone que la causa fundamental es el mimetismo molecular. Los anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr (VEB) son más comunes en niños y adultos con LES que en la población general. También se considera que fumar representa un peligro, con una relación dosis-respuesta. Varios factores de riesgo incluyen la exposición a la sílice, otras infecciones virales, la falta de vitamina D, los brotes de alfalfa y los alimentos que contienen canavanina.

Fisiopatología

La patogénesis del LES es complicada y nuestra comprensión sobre ella está en continuo desarrollo. Cuando las personas genéticamente sensibles se exponen a variables ambientales, se produce una intolerancia que resulta en la activación de la autoinmunidad. El daño celular inducido por causas virales y otras causas ambientales expone al sistema inmunológico a autoantígenos, lo que resulta en la activación de las células T y B, que se vuelven autosostenidas a través de una respuesta inmune autodirigida persistente. La liberación de citocinas, la activación del complemento y la generación de autoanticuerpos contribuyen a la lesión de órganos.

Síntomas del LES 

El LES es una enfermedad multisistémica con varios fenotipos y los síntomas clínicos pueden variar desde una afección relativamente leve con afectación sólo mucocutánea hasta una enfermedad potencialmente mortal con afectación multiorgánica. El LES puede afectar cualquiera de los sistemas de órganos. En ocasiones, un perfil de autoanticuerpos puede ayudar a predecir la progresión de la enfermedad y las características clínicas.

Varias investigaciones han encontrado que los problemas serológicos surgen varios años antes que el lupus clínico. El lupus preclínico ocurre cuando un paciente tiene anomalías serológicas asociadas con LES y ciertos síntomas clínicos, pero no cumple con los criterios de LES.

Existe evidencia de que una proporción considerable de estos pacientes con lupus preclínico, incluidos aquellos con lupus incompleto o enfermedad indiferenciada del tejido conectivo, pueden progresar a lupus clínico y cumplir los criterios de LES más adelante en la vida.

Síntomas constitucionales

Los síntomas constitucionales se reportan en más del 90% de los pacientes con LES y frecuentemente son el primer signo de presentación. Es habitual experimentar fatiga, malestar general, fiebre, anorexia y pérdida de peso. Si bien los brotes de lupus pueden ser la causa de fiebre en más del 40% de los pacientes con LES, las infecciones siempre deben eliminarse primero debido al estado inmunodeprimido de estos pacientes. Además, el LES es una causa relativamente rara de fiebre no identificada.

Manifestaciones mucocutáneas

Más del 80% de los pacientes con LES presentan afectación mucocutánea, que es una de las características clínicas más conocidas y reconocidas. Las lesiones cutáneas en el LES pueden ser específicas del lupus, pero también existen varias lesiones no específicas. Las lesiones relacionadas con el lupus incluyen

1. Lupus eritematoso cutáneo agudo (ACLE), que incluye localizado, malar y generalizado
2. Lupus eritematoso cutáneo subagudo (SCLE), que incluye anular y papuloescamoso, y 
3. Lupus eritematoso cutáneo crónico (LCLE), que incluye el lupus eritematoso discoide clásico (LED), 

El lupus eritematoso cutáneo agudo (LEAC) puede ser de naturaleza localizada o sistémica. La erupción malar, también conocida como erupción en mariposa, es una erupción eritematosa elevada y pruriginosa que afecta los pómulos y el puente nasal. La erupción puede ser macular o papular y no afecta a los pliegues nasolabiales (fotoprotegidos). Generalmente tiene un inicio repentino, aunque puede persistir durante varias semanas y producir induración y descamación. La erupción malar también puede cambiar en respuesta a la actividad de la enfermedad del lupus.

La rosácea, la erisipela, la dermatitis seborreica y la dermatitis perioral son erupciones en esta área que deben distinguirse de la erupción malar ACLE. ACLE se manifiesta como una erupción maculopapular o macular amplia con un patrón fotosensible. Las lesiones ACLE normalmente curan sin dejar cicatrices.

La erupción del lupus eritematoso cutáneo subagudo (SCLE) es fotosensible, amplia, no cicatrizante y no indurada. El SCLE puede ser papuloescamoso (como la psoriasis) o anular/poliquístico (con limpieza en el centro y descamación en la periferia). Las lesiones de SCLE pueden continuar durante varios meses, sin embargo, normalmente sanan sin dejar cicatrices.

El tipo más frecuente de lupus eritematoso cutáneo crónico es el lupus eritematoso discoide (LED) (CCLE). El DLE puede desarrollarse con o sin LES y puede ser localizado (afectando solo la cabeza y el cuello) o universal (por encima y por debajo del cuello). Las lesiones se caracterizan por pápulas o placas eritematosas en forma de disco con descamación adherente y limpieza del centro. El DLE cura con cicatrices y, si está presente en el cuero cabelludo, está relacionado con la calvicie permanente.

Las lesiones mucosas del LED en la cavidad oral son lesiones esféricas eritematosas dolorosas con estrías hiperqueratósicas irradiadas de color blanco. Histológicamente, el DLE hipertrófico puede parecerse al cáncer de células escamosas. Es más probable que la paniculitis lúpica se desarrolle por encima de la cintura y es menos probable que esté relacionada con el LES. Las lesiones causan regiones deprimidas y se caracterizan como lupus profundo cuando se combinan con lesiones de DLE que las cubren.

Los sabañones lúpicos se caracterizan por placas eritematosas y dolorosas en los dedos de manos y pies. Las lesiones del Lupus tumidus son placas lisas eritematoedematosas con escasa afectación epidérmica.

Las úlceras orales y nasales son frecuentes en el LES y, en las primeras etapas, generalmente son indoloras. Pueden manifestarse como eritema de aparición progresiva, máculas, petequias, erosiones o úlceras que afectan cualquier zona de la cavidad bucal, siendo el paladar duro, la mucosa bucal y el borde bermellón los lugares más prevalentes. La fotosensibilidad está presente en más del 90% de los pacientes con LES y se define por una reacción cutánea aberrante a la exposición a la luz ultravioleta A/B y a la luz visible, que puede persistir durante semanas o meses.

La exposición al sol también hace que los síntomas sistémicos de estos individuos empeoren. La alopecia en el LES puede ser causada por DLE (cicatrización) o por cabello de lupus quebradizo y que se rompe fácilmente en el área temporal/parietal (sin cicatrización).

El LES se asocia con una serie de síntomas cutáneos adicionales que no son exclusivos de la enfermedad. Estos incluyen vasculitis cutánea (leucocitoclástica o urticaria), vasculopatía (livedo reticularis, tromboflebitis superficial, síndrome de Raynaud, eritromelalgia y telangiectasia periungueal), esclerodactilia, nódulos reumatoides, calcinosis cutánea, lesiones ampollosas, urticaria,

Manifestaciones musculoesqueléticas

Aproximadamente del 80% al 90% de los pacientes con LES experimentan afectación musculoesquelética en algún momento del curso de su enfermedad, que puede variar desde artralgias moderadas hasta artritis deformante. La artritis lúpica es una poliartritis inflamatoria simétrica y no erosiva que afecta principalmente las pequeñas articulaciones de las manos, rodillas y muñecas; sin embargo, cualquier articulación puede verse afectada.

La artropatía de Jaccoud es causada por la laxitud de la cápsula articular y del ligamento, lo que produce anomalías no erosivas de las manos, como desviación cubital y subluxación de la articulación metacarpofalángica, que pueden simular la artritis reumatoide. Estas malformaciones suelen ser reducibles, aunque pueden llegar a ser permanentes en casos excepcionales. La necrosis avascular (con o sin uso de esteroides) puede desarrollarse hasta en un 10% de los pacientes con LES, frecuentemente es bilateral y afecta las articulaciones de la cadera.

En menos del 10% de los pacientes con LES se ha observado miopatía inflamatoria con características histológicas similares pero menos dramáticas que la polimiositis. Los pacientes con LES tienen un mayor riesgo de desarrollar fibromialgia, registrándose casos de hasta el 20%. Se han identificado nódulos reumatoides en pacientes con LES.

Manifestaciones hematológicas y reticuloendoteliales.

La anemia se encuentra en más de la mitad de los pacientes con LES, siendo la anemia por enfermedad crónica la más frecuente. La anemia por deficiencia de hierro, la anemia hemolítica autoinmune positiva de Coomb, la aplasia de glóbulos rojos y la anemia hemolítica microangiopática, que pueden estar relacionadas con el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, son todas posibles causas de anemia en el LES. La leucopenia causada por neutropenia o linfopenia también es común y puede ser grave.

La trombocitopenia puede ser leve o grave y, a veces, está relacionada con un síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y autoanticuerpos contra las plaquetas, la glicoproteína IIb/IIIa o el receptor de trombopoyetina. La pancitopenia no es infrecuente y en ocasiones está relacionada con la mielofibrosis. Aunque se han registrado casos raros de linfadenitis necrotizante histiocítica, la linfadenopatía blanda e indolora es típica del LES. La esplenomegalia es frecuente en el LES y también se han documentado atrofia esplénica y asplenismo.

Manifestaciones neuropsiquiátricas

Aunque el diagnóstico de LES puede ser complejo, pueden estar implicados tanto el sistema nervioso central (SNC) como el periférico (SNP), además de varios síntomas mentales. Los dolores de cabeza intratables son el síntoma más prevalente del SNC y ocurren en más de la mitad de todos los pacientes.

Pueden ocurrir convulsiones, ya sean focales o generalizadas, y están relacionadas con la actividad de la enfermedad, a pesar de que tienen un pronóstico positivo. La meningitis aséptica, la enfermedad desmielinizante (incluidas la neuritis óptica y la mielitis), las anomalías del movimiento como la corea y el deterioro cognitivo son algunos de los otros síntomas del SNC. Los pacientes con LES también tienen un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico.

Los síntomas del sistema nervioso periférico incluyen neuropatías craneales y periféricas (sensoriomotoras, axonales), mononeuritis múltiple, neuropatías autonómicas y síndromes parecidos al síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis.

Los síntomas psiquiátricos, que pueden variar desde tristeza y ansiedad hasta psicosis absoluta, son particularmente difíciles de identificar y manejar.

Manifestaciones renales

La nefritis lúpica es una consecuencia bien conocida y generalizada del LES. La gravedad de la afectación puede variar desde proteinuria subnefrótica moderada hasta glomerulonefritis progresiva difusa con daño renal crónico. La nefritis lúpica generalmente se diagnostica temprano en el curso del LES. La hipertensión de nueva aparición, la hematuria, la proteinuria, el edema de las extremidades inferiores y el aumento de la creatinina deben aumentar la posibilidad de nefritis lúpica.

Una biopsia es esencial para diagnosticar la nefritis lúpica y descartar causas alternativas. La parte de histología de este artículo analiza los seis tipos de nefritis lúpica. El tratamiento de la nefritis lúpica está determinado por los hallazgos de la biopsia y el pronóstico varía según la clase: las clases I y II tienen un buen pronóstico y las clases III y IV tienen malos resultados.

Excepto por las complicaciones del síndrome de nefritis, como el tromboembolismo, que son frecuentes en esta clase, la clase V tiene un pronóstico generalmente bueno. La microangiopatía trombótica, la nefritis intersticial, la vasculopatía lúpica, la vasculitis y la arteriolosclerosis son algunos de los otros síntomas renales.

Manifestaciones pulmonares

El síntoma pulmonar más frecuente es la pleuritis, que no suele ir acompañada de derrame pleural. Los derrames pleurales exudativos, la neumonitis lúpica aguda con infiltrados pulmonares bilaterales, la enfermedad pulmonar intersticial (NSIP o NIU), la hemorragia alveolar difusa asociada con capilaritis, la hipertensión arterial pulmonar, la embolia pulmonar (con o sin síndrome de anticuerpos antifosfolípidos) y el síndrome de contracción pulmonar son otros síntomas pulmonares. manifestaciones.

Manifestaciones cardiovasculares

El LES puede afectar cualquiera de las capas del corazón, incluido el pericardio, el miocardio, el endocardio e incluso las arterias coronarias. El síntoma cardíaco más frecuente es la pericarditis con derrame pericárdico exudativo. El taponamiento cardíaco es poco común. La miocarditis es poco común y está relacionada con anticuerpos anti-Ro (SSA). Se debe descartar la miocardiopatía asociada a la hidroxicloroquina, lo que en ocasiones puede requerir una biopsia endomiocárdica.

Las anomalías valvulares, como la endocarditis de Libman-Sacks de la válvula mitral, son prevalentes y pueden estar relacionadas con el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Los pacientes con LES son más vulnerables a la enfermedad de las arterias coronarias, ya sea como resultado de vasculitis coronaria o, más comúnmente, como resultado de aterosclerosis generalizada.

Manifestaciones gastrointestinales

El LES puede afectar cualquier porción del sistema gastrointestinal y los síntomas incluyen dismotilidad esofágica (particularmente en el tercio superior del esófago), vasculitis mesentérica, enteritis lúpica, peritonitis y ascitis, enteropatía perdedora de proteínas, pancreatitis y hepatitis lupoide. El síndrome de Budd-Chiari, la trombosis vascular mesentérica y la enfermedad venooclusiva hepática también pueden ocurrir en personas con LES y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.

Complicaciones del embarazo

Las pacientes con LES que tienen anticuerpos antifosfolípidos positivos tienen más probabilidades de sufrir abortos espontáneos y pérdida fetal, así como preeclampsia y trombosis materna. Los anticuerpos anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB) pueden ingresar a la placenta y causar bloqueo cardíaco fetal, así como lupus neonatal con erupción fotosensible, citopenias y transaminitis. El riesgo es del 2% en el primer embarazo, pero se eleva al 20% si hay antecedentes de lupus neonatal en embarazos anteriores.

El LES suele empeorar durante el embarazo, especialmente si la enfermedad no estuvo controlada en los seis meses anteriores al embarazo. La nefritis lúpica puede ser difícil de distinguir de la preeclampsia; sin embargo, varios marcadores clínicos y de laboratorio (complementos bajos, anticuerpos anti-Ds-DNA positivos, nivel normal de ácido úrico en sangre y sedimento urinario activo) pueden ayudar en el diagnóstico. Los pacientes con signos más graves de LES, como hipertensión pulmonar, enfermedades cardiovasculares graves o accidentes cerebrovasculares, tienen un riesgo excepcionalmente significativo de mortalidad durante el embarazo.

Otras manifestaciones

La afectación ocular es prevalente y la queratoconjuntivitis seca es común en el LES, ya sea que esté presente o no el síndrome de Sjogren secundario. Otros signos visuales incluyen vasculitis retiniana, neuritis óptica, uveítis, escleritis, queratitis ulcerosa periférica y epiescleritis.

Los pacientes con LES también son más vulnerables al daño ocular inducido por fármacos, como el glaucoma o cataratas inducidos por esteroides y la maculopatía inducida por hidroxicloroquina. La afectación del oído puede provocar una pérdida auditiva neurosensorial aguda. Los pacientes con LES y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos pueden experimentar un infarto suprarrenal debido a una trombosis de la arteria suprarrenal.

Diagnóstico

El diagnóstico de LES puede ser difícil y ningún síntoma clínico o anomalías en las pruebas confirmarán un diagnóstico de LES. El LES se diagnostica en base a una combinación de signos y síntomas, así como a un adecuado análisis de laboratorio. Las imágenes y la histología también pueden ser importantes.

En el LES se han informado varios autoanticuerpos con diversos grados de sensibilidad y especificidad. Si bien ciertos autoanticuerpos pueden estar relacionados con un subtipo clínico específico de LES, otros pueden funcionar como marcadores de la actividad de la enfermedad.

Los anticuerpos antinucleares (ANA) son el sello distintivo de la enfermedad y deben ser la primera prueba realizada. El ensayo de inmunofluorescencia se considera la prueba de referencia para los ANA y, aunque se encuentran ampliamente disponibles técnicas alternativas de detección, como ELISA y pruebas múltiples, son insensibles. Un ANA positivo se encuentra en más del 97 por ciento de los pacientes con LES, pero también se puede encontrar en otras enfermedades, así como en una proporción considerable de la población sana, con una especificidad de sólo el 20 por ciento.

Como resultado, si bien un ANA positivo no establece el diagnóstico de LES, un ANA negativo lo hace extremadamente improbable. Rara vez se ha documentado LES con ANA negativo, aunque se cree que se debe a un error sistemático, y esos individuos tenían un ANA positivo en inmunofluorescencia o un anticuerpo Anti-Ro (SSA) positivo. Los ANA se han documentado en una variedad de patrones, incluidos patrones moteados, homogéneos, centrómeros, citoplasmáticos, nucleolares y densos y moteados finos.

Con la aparición de ANA de alta precisión dirigidos a antígenos específicos, los patrones de tinción de los ANA ya no se consideran relevantes. Se cree que los ANA con un patrón denso y moteado fino (Anti-DFS70) son los menos patológicos, y los pacientes con este patrón tienen menos probabilidades de desarrollar trastornos autoinmunes sistémicos.

Cuando los ANA se dirigen contra antígenos como SSA, SSB, Smith y Ribonucleoproteína, se observa un patrón moteado. El patrón homogéneo está relacionado con los ANA que se dirigen a las histonas, la cromatina y el ADN-Ds, mientras que el patrón centrómero está asociado con los anticuerpos anticentrómero que se encuentran en la esclerosis sistémica restringida.

Los ANA se pueden observar en una variedad de enfermedades distintas del LES, como se mencionó anteriormente. Más del 20% de la población normal sana, en particular las mujeres y los familiares de pacientes con enfermedades autoinmunes, pueden tener ANA positivos, aunque los títulos superiores a 1:320 son inusuales. El lupus inducido por fármacos, la esclerosis sistémica, la polimiositis/dermatomiositis, la enfermedad mixta del tejido conectivo, el síndrome de Sjogren, la artritis reumatoide, la artritis idiopática juvenil, la enfermedad de Raynaud, el lupus cutáneo y la fibromialgia son algunas enfermedades reumatológicas relacionadas con un ANA positivo.

Un ANA positivo está relacionado con varias enfermedades autoinmunes diferentes, incluidas la hepatitis autoinmune, la esclerosis múltiple, la tiroiditis de Hashimoto y la púrpura trombocitopénica idiopática. Un ANA positivo también se ha relacionado con una serie de enfermedades y cánceres.

Un ANA positivo debe ir seguido de pruebas de autoanticuerpos más específicos para identificar el antígeno que causó el ANA positivo. Cabe destacar que un ANA positivo no suele estar relacionado con ninguno de los autoanticuerpos más específicos conocidos.

Existen varios objetivos potenciales para los ANA, y cada péptido generado dentro del núcleo de la célula actúa como un antígeno potencial; sin embargo, hasta ahora sólo se ha reconocido que unos pocos tienen importancia terapéutica. Es menos probable que un ANA positivo con una prueba de autoanticuerpos negativa esté relacionado con una enfermedad autoinmune sistémica.

Los anticuerpos anti-ADN-Ds muestran una especificidad superior al 95% para el LES, pero se encuentran sólo en alrededor del 60% al 70% de los pacientes con LES. Como resultado, una prueba de ADN Anti-Ds negativa no descarta la posibilidad de LES. En particular, los anticuerpos anti-ADN-Ss se consideran inespecíficos y pueden observarse como un error de laboratorio o en la población general. Aunque no se utiliza ampliamente, la prueba de radioinmunoensayo de Farr se considera el estándar de oro para detectar anticuerpos anti-ADN-Ds. Hay pruebas ELISA disponibles, sin embargo, tienen una gran posibilidad de producir resultados falsos positivos.

La prueba de inmunofluorescencia de Crithidia Luciliae se puede utilizar para validar la existencia de anticuerpos Anti-Ds-DNA. Los anticuerpos anti-ADN-Ds también se pueden observar en el lupus inducido por fármacos, particularmente cuando se utilizan anti-TNF e interferón alfa. En raras ocasiones se han identificado títulos bajos de anticuerpos anti-ADN-Ds en la artritis reumatoide y el síndrome de Sjogren. Los anticuerpos anti-ADN-Ds en el LES pueden asociarse con la actividad de la enfermedad y el desarrollo de nefritis lúpica.

Los anticuerpos anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB) son anticuerpos que se dirigen a partículas de ribonucleoproteína. Los anticuerpos anti-Ro y anti-La se encuentran hasta en el 90% de los pacientes con síndrome de Sjogren, aunque también pueden verse en el LES (Anti-Ro hasta en un 50 por ciento y Anti-La en hasta un 20 por ciento). Pueden estar relacionados con el síndrome de Sjogren secundario y la queratoconjuntivitis seca en el LES, así como con la fotosensibilidad, el bloqueo cardíaco congénito y el lupus neonatal.

Los anticuerpos Anri-Smith se encuentran en menos del 30 % de los pacientes con LES, pero tienen una especificidad del 95 % para el LES. Son más comunes entre los pacientes afroamericanos con LES. Los anticuerpos anti-Smith casi a menudo se combinan con anticuerpos anti-U1-RNP, que se observan hasta en el 30% de los pacientes con LES.

Los anticuerpos anticentrómero y antitopoisomerasa-I (SCL70) se observan en la esclerosis sistémica, pero no en el LES (menos del 5 por ciento). La miositis se caracteriza por anticuerpos anti-histidil-tRNA-sintetasa. Los pacientes con LES también pueden tener anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulantes lúpicos, anticardiolipina y anticuerpos anti-beta-2-glicoproteína I), que están relacionados con un mayor riesgo de trombosis y malos resultados en el embarazo.

Gestión

El objetivo de la terapia del LES es evitar el daño a los órganos y establecer la remisión. La terapia se determina en función del sistema o sistemas de órganos afectados y el nivel de afectación y varía desde un tratamiento básico (AINE, antipalúdicos) hasta un tratamiento riguroso (fármacos citotóxicos, corticosteroides).

La educación del paciente, los cambios físicos y de estilo de vida y el apoyo emocional son componentes importantes del tratamiento del LES. Los pacientes con LES deben recibir información adecuada sobre la fisiopatología de la enfermedad, la probable afectación de órganos (incluidos folletos), la importancia del tratamiento y la importancia de controlar el cumplimiento. Se promoverán medidas de manejo del estrés, una excelente higiene del sueño, ejercicio y el uso de apoyo emocional.

Fumar puede exacerbar los síntomas del LES y se debe informar a los pacientes sobre la importancia de dejar de fumar. Las sugerencias dietéticas incluirán evitar los brotes de alfalfa y la equinácea, además de incluir una dieta rica en vitamina D. La fotoprotección es esencial y todos los pacientes con LES deben evitar la exposición directa al sol programando adecuadamente sus actividades, usando ropa oscura, liviana y holgada que cubra la mayor parte del cuerpo y usando rayos UVA de amplio espectro (UV-A y UV-B). Protectores solares con un factor de protección solar (SPF) de 30 o superior.

• Manifestaciones cutáneas :

Los síntomas cutáneos leves se tratan frecuentemente con corticosteroides tópicos o inhibidores de la calcineurina como tacrolimus. La hidroxicloroquina es el tratamiento de elección para la mayoría de los síntomas cutáneos y es bastante eficaz. Se puede administrar quinacrina si la hidroxicloroquina causa intolerancia o efectos indeseables.

Se puede utilizar metotrexato si la hidroxicloroquina no funciona. Se pueden recomendar corticosteroides sistémicos, micofenolato de mofetilo y belimumab para enfermedades graves o resistentes. La talidomida, la ciclofosfamida, la IVIG y el rituximab se encuentran entre más opciones.

• Manifestaciones musculoesqueléticas : 

La hidroxicloroquina es el tratamiento de primera línea para la artritis lúpica. Si no hay respuesta, se puede utilizar metotrexato o leflunomida. En situaciones refractarias, se puede probar con belimumab y rituximab.

• Manifestaciones hematológicas :

Deben evitarse las citopenias inducidas por fármacos. Las citopenias leves normalmente no requieren tratamiento. Los corticosteroides son la columna vertebral del tratamiento de las citopenias moderadas a graves, mientras que la azatioprina o la ciclosporina A se pueden administrar como fármacos ahorradores de esteroides. Las citopenias refractarias graves pueden requerir terapia con esteroides en pulsos intravenosos, micofenolato de mofetilo, rituximab, ciclofosfamida, plasmaféresis o esplenectomía.

• Manifestaciones cardiopulmonares:

La serositis suele tratarse con AINE o dosis moderadas a altas de corticosteroides orales. Los medicamentos ahorradores de esteroides incluyen la hidroxicloroquina y el metotrexato. La neumonitis lúpica aguda requiere corticosteroides en pulsos intravenosos en dosis altas, mientras que a veces se requieren plasmaféresis y/o ciclofosfamida si hay hemorragia alveolar difusa.

Se pueden usar dosis bajas a moderadas de corticosteroides combinados con fármacos inmunosupresores como azatioprina o micofenolato de mofetilo para tratar la enfermedad pulmonar intersticial. Se requiere tratamiento vasodilatador para la hipertensión arterial pulmonar, mientras que se requiere anticoagulación para consecuencias trombóticas como la embolia pulmonar. Los corticosteroides en dosis altas son necesarios para el tratamiento de la miocarditis y la arteritis coronaria.

• Manifestaciones del SNC:

Antes de comenzar la terapia para los aspectos neuropsiquiátricos del LES, es fundamental obtener un diagnóstico preciso y descartar otras posibles causas. Los síntomas neuropsiquiátricos relacionados con la inflamación, como neuritis óptica, meningitis aséptica, enfermedades desmielinizantes y otros, se tratan con dosis altas de corticosteroides combinados con fármacos inmunosupresores como ciclofosfamida, azatioprina o rituximab.

En situaciones de eventos tromboembólicos del SNC relacionados con el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, se debe tomar warfarina por el resto de la vida. Aunque no hay investigaciones convincentes al respecto, se pueden utilizar dosis altas de corticosteroides en el deterioro cognitivo.

• Manifestaciones renales:

La nefritis lúpica (NL) debe verificarse mediante una biopsia, que no sólo confirma el diagnóstico sino que también descarta causas alternativas y ayuda en la clasificación de la enfermedad. Se recomienda el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona para la NL de Clase I y II. La inmunosupresión con altas dosis de corticosteroides seguida de azatioprina se recomienda sólo si la proteinuria excede 1 gramo por día.

El sistema renina-angiotensina-aldosterona también debe bloquearse en pacientes con NL membranosa (Clase V). Si la proteinuria excede 1 gramo/día (común en LN Clase V), terapia de inducción con dosis altas de corticosteroides y azatioprina (enfermedad leve) o tacrolimus/ciclosporina-A/micofenolato de mofetilo/ciclofosfamida intravenosa (enfermedad de moderada a grave) seguida de terapia de mantenimiento con azatioprina, micofenolato de mofetilo o ciclosporina

Durante la terapia de mantenimiento, los corticosteroides deben disminuirse progresivamente. La NL proliferativa (Clase III/IV) requiere un tratamiento más severo. El tratamiento de inducción consiste en pulsos de metilprednisolona por vía intravenosa, seguidos de esteroides orales en dosis altas combinados con micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida por vía intravenosa o azatioprina (sólo en la enfermedad leve en personas de raza blanca). El tratamiento de mantenimiento con micofenolato mofetilo o azatioprina debe continuarse durante al menos tres años.

Para enfermedades graves, 1 año de ciclofosfamida en pulsos intravenosos podría considerarse un tratamiento de mantenimiento. Los pacientes con nefritis lúpica requieren un control frecuente de su función renal y proteinuria, así como de otros indicadores de actividad de la enfermedad LES. Los brotes y la remisión parcial son comunes. Algunas personas pueden necesitar un tratamiento de reemplazo renal o un trasplante.

• Manifestaciones del embarazo:

 Se debe considerar el embarazo solo si la afección estaba latente en el momento del embarazo y 6 meses antes, debido a un riesgo elevado de brotes en caso contrario. Si se requiere anticoncepción hasta entonces, debe ser sólo de progesterona. La hidroxicloroquina se considera segura durante el embarazo, se ha relacionado con una reducción considerable de los brotes y la actividad de la enfermedad y debe usarse durante todo el embarazo.

Los síntomas leves se pueden tratar con azatioprina y corticosteroides en dosis bajas. Otros fármacos inmunosupresores, como metotrexato, leflunomida, micofenolato de mofetilo y ciclofosfamida, son teratogénicos y deben evitarse durante el embarazo. Durante el embarazo también se deben evitar el rituximab y el belimumab. Antes del embarazo, las pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos deben cambiarse de warfarina a heparina de bajo peso molecular y aspirina.

Las mujeres con anticuerpos Anti-Ro o Anti-La positivos y antecedentes de lupus neonatal en un embarazo anterior deben realizarse un ecocardiograma fetal semanal o cada dos semanas durante el segundo trimestre. El bloqueo cardíaco de primer o segundo grado debe tratarse lo antes posible con dexametasona, aunque no se recomienda la prevención con dexametasona. Un bloqueo cardíaco completo es irreversible y requiere el uso de un marcapasos en el recién nacido. La hidroxicloroquina reduce la probabilidad de bloqueo cardíaco fetal.

• Otras consideraciones de gestión: 

La hidroxicloroquina debe administrarse a todos los pacientes con LES, ya que tiene ventajas más que simplemente controlar los síntomas actuales, como efectos antitrombóticos y evitar los brotes. Los pacientes que usan hidroxicloroquina deberán someterse a exámenes oftalmológicos periódicos para detectar la maculopatía poco común pero irreversible relacionada con este medicamento.

Los corticosteroides se utilizan a menudo en el LES y muchos pacientes no pueden suspenderlos por completo. Se deben evaluar y controlar los efectos secundarios a largo plazo de los corticosteroides, incluidos osteoporosis, glaucoma, cataratas y necrosis avascular. Los pacientes que toman grandes dosis de corticosteroides también necesitarán profilaxis antibiótica para evitar infecciones.

La mayoría de los medicamentos inmunosupresores utilizados para tratar el LES tienen varios efectos secundarios posibles, que van desde citopenias y hepatotoxicidad hasta un mayor riesgo de cáncer de vejiga urinaria con ciclofosfamida. Se realizará un seguimiento minucioso de estas personas para detectar cualquier efecto nocivo de estos medicamentos.

Conclusión 

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria crónica para la que no existe tratamiento. Sin el cuidado adecuado, puede dañar varios órganos y provocar una calidad de vida muy pobre. La muerte prematura es frecuente debido a una variedad de factores. Un equipo interprofesional debe educar y tratar a los pacientes con LES para disminuir la morbilidad y la muerte.

El médico de atención primaria y la enfermera especializada deben educar al paciente sobre cómo evitar los desencadenantes que inducen los brotes. Además, se debe advertir al paciente que evite los rayos UV y limite la exposición al sol. Al salir, utilice ropa adecuada, gafas de sol y un sombrero de ala ancha. El dietista debe educar al paciente sobre la importancia de seguir una dieta baja en grasas para prevenir la hiperlipidemia.

Además, como a los pacientes con lupus se les recomienda evitar el sol, se recomiendan las tabletas de vitamina D. El fisioterapeuta debe enseñar al paciente el valor del ejercicio. El farmacéutico debe informar al paciente sobre la necesidad de cumplir con la medicación y dejar de fumar. La enfermera especializada debe asesorar al paciente sobre planificación familiar y anticoncepción.

Muchos medicamentos utilizados para tratar son teratogénicos, por lo que se recomienda encarecidamente la anticoncepción. En la administración y seguimiento del LES, con frecuencia se requiere la cooperación de múltiples especialidades. Si bien un reumatólogo es esencial, es posible que se requieran especialistas adicionales como dermatología, cardiología, neurología, neumología, oftalmología, nefrología, gastrointestinal y ginecólogo.

Se recomienda encarecidamente una estrecha comunicación entre los médicos, los pacientes y sus familias, así como la consideración de las preferencias del paciente al decidir la terapia.