Neumotórax

Descripción general

El neumotórax es una emergencia que debe abordarse tan pronto como se diagnostica. Hay dos tipos de neumotórax: primario y secundario. Un neumotórax primario es aquel que surge sin una etiología conocida y en ausencia de enfermedad pulmonar sustancial. El neumotórax secundario, por otro lado, ocurre en el contexto de una enfermedad pulmonar preexistente. Un neumotórax a tensión ocurre cuando el volumen de aire en el tórax crece significativamente y se forma una válvula unidireccional. A menos que se trate de manera efectiva, esta afección tiene el potencial de empeorar y provocar la muerte.

El neumotórax puede ocurrir como resultado de un traumatismo físico en el tórax o como efecto secundario de una intervención médica o quirúrgica (biopsia). Los síntomas típicos incluyen molestias en el pecho y dificultad para respirar. Una radiografía de tórax oSe requiere una tomografía computarizada (TC) para diagnosticar un neumotórax. Los neumotórax espontáneos pequeños generalmente se resuelven sin tratamiento y simplemente requieren observación.

¿Qué es un neumotórax?

Un neumotórax es una acumulación de aire que existe fuera del pulmón pero dentro de la cavidad pleural. Ocurre cuando el aire queda atrapado entre las pleuras parietal y visceral del tórax. La acumulación de aire puede ejercer presión sobre el pulmón y hacer que colapse. La manifestación clínica del neumotórax está determinada por el grado de colapso. El aire puede entrar en el espacio pleural a través de dos mecanismos: un trauma que genera una conexión a través de la pared torácica o una ruptura pulmonar que provoca una ruptura de la pleura visceral.

El neumotórax se clasifica en dos tipos: traumático y atraumático. El neumotórax atraumático primario y secundario son los dos subtipos. Un neumotórax espontáneo primario (PSP) ocurre sin ningún evento desencadenante conocido, mientras que un neumotórax espontáneo secundario (SSP) ocurre después de una enfermedad pulmonar subyacente.

El neumotórax traumático puede ocurrir como resultado de un trauma cerrado o penetrante. Los neumotórax se subdividen en simples, de tensión y abiertos. Un neumotórax simple no hace que las estructuras mediastínicas se muevan, sin embargo, un neumotórax a tensión sí lo hace. Un neumotórax abierto es una herida en la pared torácica que permite la entrada y salida de aire.

Tipos de neumotórax

• espontánea primaria

Hay dos formas de neumotórax espontáneo: primaria, que surge en ausencia de enfermedad pulmonar establecida, y secundaria, que ocurre en personas que tienen una enfermedad pulmonar subyacente. Hasta hace poco no se había descubierto la etiología del neumotórax espontáneo primario (PSP); sin embargo, se han reportado varios factores de riesgo como el tabaquismo, el sexo masculino y antecedentes familiares de neumotórax.

Además, es más probable que surja una PSP en un adulto joven que no tiene ninguna anomalía pulmonar subyacente. Los síntomas típicos incluyen molestias en el pecho y, en algunos casos, una ligera disnea. Hay varias circunstancias en las que una PSP representa un peligro mortal para un paciente; sin embargo, algunas personas pueden esperar varios días antes de buscar asistencia médica. Los PSP rara vez inducen neumotórax a tensión.

• espontánea secundaria

El neumotórax espontáneo secundario ocurre como resultado de enfermedades torácicas subyacentes. Se ven con mayor frecuencia en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que representa alrededor del 70% de los casos. La tuberculosis, la neumonía necrosante, el cáncer de pulmón, el sarcoma que afecta al pulmón, la sarcoidosis, la endometriosis, la fibrosis quística, el asma grave aguda, la fibrosis pulmonar idiopática, la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la esclerosis sistémica y el síndrome de Marfan son enfermedades pulmonares conocidas que pueden aumentar el riesgo de neumotórax.

Los neumotórax espontáneos secundarios (SSP, por sus siglas en inglés) se definen como aquellos que ocurren en personas que tienen una enfermedad pulmonar subyacente considerable. En casos más severos, son comunes síntomas como hipoxemia e hipercapnia. La aparición abrupta de disnea en personas con trastornos pulmonares subyacentes establecidos, como EPOC, fibrosis quística u otras enfermedades pulmonares significativas, debe desencadenar exámenes para descartar un neumotórax.

• Neumotórax traumático

Cuando se rompe la pared torácica, como por una herida de arma blanca o una herida de bala, el aire ingresa al espacio pleural y causa un neumotórax traumático. Solo las fracturas de costillas son más frecuentes en este grupo. Se ha observado que el neumotórax traumático ocurre en hasta la mitad de todos los casos de trauma torácico. En la mitad de estos casos, el neumotórax está oculto, pero puede aumentar de tamaño, especialmente si es necesaria la ventilación mecánica. Este tipo de neumotórax también se ha visto en personas que ya están en ventilación mecánica por otra causa.

Mecanismo de lesión

Los pulmones, el corazón y varias arterias sanguíneas principales se encuentran en la cavidad torácica. Una membrana pleural cubre la superficie del pulmón (pleura visceral) a cada lado de la cavidad y también bordea el interior de la pared torácica (pleura parietal). Existe una modesta cantidad de fluido seroso lubricante entre las dos capas. Debido a que la presión dentro de las vías respiratorias es mayor que la presión dentro del espacio pleural, los pulmones están completamente inflados dentro de la cavidad. El neumotórax solo puede ocurrir si se permite que entre aire en el espacio pleural, ya sea por una lesión en la pared torácica o en el pulmón mismo, o en raras ocasiones porque las bacterias en el espacio pleural crean gas.

Síntomas del neumotórax

El paciente está asintomático en el neumotórax espontáneo primario porque, por lo demás, las personas sanas soportan bien los efectos fisiológicos. Las molestias en el pecho y la dificultad para respirar son los síntomas más frecuentes. El malestar en el tórax es pleurítico, agudo e intenso, con irradiación al hombro ipsilateral. La disnea es más grave en SSP debido a la menor reserva pulmonar subyacente.

Una historia previa de neumotórax es crucial ya que la recurrencia ocurre en el 15-40% de los pacientes. También es posible la recurrencia en el otro lado.

En el examen, se observan los siguientes hallazgos

• Molestias respiratorias
• Aumento de la frecuencia respiratoria
• Expansión pulmonar asimétrica
• Disminución del frémito táctil
• Nota de percusión hiperresonante
• Disminución de la intensidad de los sonidos respiratorios o ausencia de sonidos respiratorios

En el neumotórax a tensión se observan los siguientes hallazgos adicionales:

• Taquicardia de más de 134 latidos por minuto
• Hipotensión
• Distensión venosa yugular
• Cianosis
• Insuficiencia respiratoria
• Paro cardiaco

El enfisema subcutáneo está relacionado con varios neumotórax traumáticos. Un examen físico puede ser difícil para identificar el neumotórax, especialmente en una sala de trauma ruidosa. Sin embargo, se requiere un examen físico para hacer el diagnóstico de neumotórax a tensión.

Diagnóstico de neumotórax

El diagnóstico se puede realizar mediante radiografía de tórax, ecografía o TC, aunque la radiografía de tórax es la más utilizada. Un espacio de aire de 2,5 cm en las radiografías es similar a un neumotórax del 30%. La TC puede detectar neumotórax ocultos, sin embargo, generalmente son clínicamente intrascendentes. La prueba de ecografía abdominal enfocada extendida para trauma (E-FAST) es una técnica de diagnóstico de neumotórax más contemporánea. La falta de deslizamiento pulmonar, la ausencia de un artefacto de cola de cometa y la existencia de un punto pulmonar se utilizan comúnmente para hacer un diagnóstico por ultrasonido.

Desafortunadamente, la sensibilidad y la especificidad de este enfoque de diagnóstico dependen mucho del operador. La ecografía ofrece una sensibilidad de hasta el 94 % y una especificidad del 100 % en manos competentes (mejor que la radiografía de tórax). Si un paciente está hemodinámicamente inestable y se sospecha que tiene neumotórax a tensión, la atención no se retrasa mientras se realizan las imágenes. Si el paciente está hemodinámicamente inestable y tiene un historial y un examen físico convincentes que confirman el neumotórax a tensión, se puede realizar una descompresión con aguja.

Manejo del neumotórax

Un neumotórax se trata mediante descompresión con aguja en individuos que tienen síntomas concomitantes y muestran evidencia de inestabilidad. Esto a menudo se hace usando un angiocatéter de calibre 14 a 16 y 4,5 cm de largo colocado justo por encima de la costilla en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular. Después de la descompresión con aguja o en caso de neumotórax estable, se inserta un tubo de toracostomía. Esto normalmente se coloca en el quinto espacio intercostal, anterior a la línea medioaxilar, por encima de la costilla. El tamaño del tubo de toracostomía normalmente está determinado por la altura y el peso del paciente, así como por la presencia de un hemotórax acompañante.

Una herida torácica abierta de "succión" se trata inicialmente con un vendaje oclusivo de tres lados. La terapia adicional puede requerir una toracostomía con tubo y/o la corrección de un defecto de la pared torácica.

Los pacientes con neumotórax espontáneo primario pequeño asintomático (profundidad inferior a 2 cm) suelen ser dados de alta con seguimiento ambulatorio en 2-4 semanas. Si el paciente es sintomático o la profundidad/tamaño es mayor a 2 cm, se realiza aspiración con aguja; si el paciente se recupera y la profundidad restante es inferior a 2 cm, el paciente es dado de alta; de lo contrario, se realiza una toracostomía con sonda.

Si el tamaño/profundidad del neumotórax es inferior a 1 cm y no hay disnea, se hospitaliza al paciente, se administra oxígeno de alto flujo y se observa al paciente durante 24 horas. Si el tamaño/profundidad está entre 1 y 2 cm, se realiza una aspiración con aguja y se determina el tamaño residual del neumotórax; si la profundidad después de la aspiración con aguja es inferior a 1 cm, el manejo se logra mediante la inhalación de oxígeno y la observación; y si la profundidad es mayor a 2cm se realiza toracostomía con sonda. La toracostomía con sonda se realiza cuando la profundidad es mayor de 2 cm o cuando hay falta de aire.

El espacio pleural puede reabsorber aire a una tasa del 1,5 por ciento todos los días. Esta tasa de reabsorción se puede aumentar mediante el uso de oxígeno suplementario. El nitrógeno del aire atmosférico se desplaza al aumentar la proporción de la concentración de oxígeno inspirado, afectando el diferencial de presión entre el aire en el espacio pleural y los capilares. El neumotórax en la radiografía de tórax del 25% o más generalmente requiere tratamiento con aspiración con aguja si es sintomático y toracostomía con sonda si esto falla.

Indicaciones de intervención quirúrgica (VATS vs toracotomía)

• Fuga de aire continua durante más de siete días
• Neumotórax bilateral
• El primer episodio en pacientes de profesión de alto riesgo, es decir, buzos, pilotos
• Neumotórax ipsilateral recurrente
• Neumotórax contralateral
• Pacientes que tienen SIDA

La pleurodesis se usa para ocluir el espacio pleural en pacientes sometidos a cirugía torácica asistida por video (VATS). La pleurodesis mecánica combinada con ampolla/bullectomía reduce la recurrencia del neumotórax al 5%. Las técnicas de pleurodesis mecánica incluyen la extirpación de la pleura parietal frente al uso de un "estropajo" abrasivo o una gasa seca. En pacientes que no pueden soportar la pleurodesis mecánica, la pleurodesis química es una alternativa. El talco, la tetraciclina, la doxiciclina y la minociclina son irritantes del revestimiento pleural que pueden usarse para la pleurodesis química.

Pleurodesis y cirugía de Neumotórax

La pleurodesis se considera el tratamiento definitivo. Es un tratamiento quirúrgico que cierra de forma permanente el espacio pleural y conecta el pulmón con la pared torácica. El tratamiento más exitoso es una toracotomía quirúrgica con detección de cualquier fuente de fuga de aire y grapado de la ampolla, seguida de pleurectomía de la capa pleural externa y abrasión pleural de la capa interior. El pulmón se adhiere a la pared torácica durante todo el proceso de cicatrización, obliterando así el espacio pleural. La tasa de recurrencia es de aproximadamente el 1%. El dolor después de una toracotomía es común.

La toracoscopia, principalmente en forma de cirugía toracoscópica asistida por video (VATS), es un método menos intrusivo. Los resultados de VATS son menos efectivos que la toracotomía, sin embargo, dejan menos cicatrices en la piel. VATS permite estadías más cortas en el hospital, menos control del dolor posoperatorio y una menor probabilidad de complicaciones pulmonares después de la cirugía. VATS también se puede utilizar para lograr la pleurodesis química mediante la insuflación de talco.

La inhalación de talco provoca inflamación de las superficies de la pleura. Si ya se ha colocado un tubo torácico, se pueden infundir varios productos químicos, como talco, tetraciclina, minociclina o doxiciclina, en el tubo para lograr la pleurodesis química. La pleurodesis química tiene peores resultados que la pleurodesis quirúrgica, mientras que la pleurodesis con talco produce los mejores resultados.

Recuperación después de un neumotórax

Después de la cirugía, se insertará un tubo torácico. Permanecerá en su lugar durante unos días a una semana, dependiendo de su proceso de curación. Tomaremos radiografías y lo examinaremos para confirmar que insertamos su tubo en el mejor lugar posible para su pulmón. Mientras el tubo torácico esté colocado, deberá permanecer en el hospital. Antes de salir del hospital, su médico certificará que su pulmón no se ha vuelto a colapsar. Lo capacitamos en actividades respiratorias conocidas como espirometría de incentivo. Esto ayuda a dilatar los sacos de aire y agrandar los pulmones. Esto ayudará en la prevención de la neumonía.

Debes dejar de fumar si fumas. Fumar aumenta sus posibilidades de desarrollar un neumotórax. Dejar de fumar ayudará a que su cuerpo se recupere más completamente. También ayudará en la curación de sus heridas.

También debe preguntarle a su médico cuándo podrá viajar nuevamente. Normalmente, debe esperar al menos 2 semanas y hasta 12 semanas antes de utilizar este medio de transporte. Es arriesgado volar en avión o viajar a lugares con elevaciones de más de 8000 pies. Si su pulmón aún no se ha recuperado, el cambio de presión puede hacer que colapse nuevamente.

Complicaciones del neumotórax

Los 3 problemas principales que se encuentran al tratar el neumotórax son:

• Fugas de aire
• Incapacidad del pulmón para expandirse.
• Edema pulmonar por reexpansión

Las fugas de aire son causadas principalmente por el defecto principal (pérdida continua de aire del pulmón hacia el espacio pleural), pero también pueden ser causadas por la filtración de aire alrededor del sitio de inserción del tubo torácico si no se sutura y sella adecuadamente. Las fugas de aire son más probables en el neumotórax espontáneo secundario que en el primer neumotórax espontáneo. La mayoría se resuelve espontáneamente en una semana.

La falla del pulmón para volver a expandirse generalmente se debe a uno de los siguientes:

• Fuga de aire persistente
• Obstrucción endobronquial
• pulmón atrapado
• Tubo torácico mal colocado

Si una fuga de aire o un pulmón inflado de manera incompleta persiste durante más de una semana, se puede explorar la pleurodesis sanguínea (un parche de sangre), las válvulas endobronquiales, la toracoscopia o la toracotomía.

• El edema pulmonar por reexpansión ocurre cuando el pulmón se expande rápidamente, como cuando un tubo torácico se conecta a presión negativa después de que el pulmón se ha desinflado durante más de 2 días. Según sea necesario, se administra oxígeno, diuréticos y soporte cardiopulmonar.

Prevención del neumotórax

En los tres años posteriores al neumotórax espontáneo inicial, la tasa de recurrencia supera el 50%. El mejor método preventivo es la cirugía torácica asistida por video (VATS), en la que se grapan las vesículas y se logra la pleurodesis con abrasión pleural, pleurectomía parietal o insuflación de talco; la toracotomía todavía se utiliza en algunos institutos médicos.

Cuando la aspiración con catéter no logra tratar el neumotórax espontáneo, el neumotórax reaparece o el paciente tiene neumotórax espontáneo secundario, se recomiendan estos procedimientos. La tasa de recurrencia después de estos tratamientos es del 5%. Si la toracoscopia no es posible o está contraindicada, se puede realizar una pleurodesis química a través de un tubo torácico; este tratamiento, aunque considerablemente menos invasivo, disminuye la tasa de recurrencia a alrededor del 25%.

Pronóstico

PSP normalmente es inofensivo y se resuelve por sí solo sin necesidad de una intervención sustancial. Las recurrencias pueden ocurrir hasta por tres años. La tasa de recurrencia en los próximos cinco años es del 30% para PSP y del 43% para SSP. La probabilidad de recurrencia aumenta con cada neumotórax subsiguiente; es 30% después del primero, 40% después del segundo y más del 50% después del tercero. Aunque la PSP no se considera un riesgo grave para la salud, se han documentado muertes. La gravedad de los SSP está determinada por la enfermedad pulmonar subyacente y la magnitud del neumotórax. Después de un neumotórax, los pacientes con EPOC y VIH tienen una tasa de mortalidad significativa. SSP tiene una tasa de mortalidad del 10%. Si no se siguen los pasos adecuados, el neumotórax a tensión puede ser fatal.

Conclusión

La presencia de aire o gas en la cavidad pleural, que puede impedir la oxigenación y/o la respiración, se clasifica como neumotórax. El resultado clínico está determinado por el grado de colapso pulmonar del lado afectado. Si el neumotórax es grave, podría desplazar el mediastino y comprometer la estabilidad hemodinámica.