Trastorno Temporomandibular

Los trastornos temporomandibulares (TMD) son un conjunto diverso de trastornos musculoesqueléticos y neuromusculares que afectan el complejo de la articulación temporomandibular, así como los músculos adyacentes y los componentes óseos. TMD afecta hasta el 17% de las personas, con una incidencia máxima entre las edades de 20 y 40 años. TMD se divide en dos categorías: intraarticular y extraarticular. Malestar o disfunción mandibular, dolor de oído, dolor de cabeza, y el dolor facial son síntomas comunes. TMD tiene causalidad multifactorial que abarca factores biológicos, ambientales, sociales, emocionales y cognitivos. La mayoría de los diagnósticos se realizan en función de la historia clínica y el examen físico del paciente. Cuando se sospecha una maloclusión o trastornos intraarticulares, las imágenes de diagnóstico pueden ser útiles. Una combinación de intervenciones no invasivas, como la educación del paciente, el autocuidado, la terapia cognitiva conductual, la medicación, la fisioterapia y los dispositivos oclusales, mejora a la mayoría de los pacientes. Al principio se aconsejan antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares, añadiendo benzodiazepinas o antidepresivos en situaciones crónicas. Los pacientes refractarios deben ser derivados a un cirujano oral y maxilofacial.

El cóndilo mandibular se inserta en la fosa mandibular del hueso temporal para producir la articulación temporomandibular (ATM). La movilidad de esta articulación está controlada principalmente por los músculos de la masticación. El dolor craneofacial que afecta las articulaciones, los músculos masticatorios o la inervación muscular de la cabeza y el cuello se conoce como trastornos temporomandibulares (DTM). TMD es una causa común de dolor orofacial que no es causado por caries. El TMD afecta del 12 % al 15 % de las personas, según estudios basados en la población, aunque solo el 6 % de ellos buscan terapia. TMD es más común entre las edades de 20 y 40; es dos veces más común en mujeres que en hombres, y tiene un alto costo financiero debido a la pérdida de empleo. Los síntomas pueden variar desde una molestia menor hasta un dolor insoportable, así como alteraciones en la función de la mandíbula.

Clasificación del trastorno temporomandibular

Las siguientes son las tres clasificaciones principales de TMD junto con casos de trastornos dentro de cada clase.

• Los trastornos articulares son una ocurrencia común. Las molestias en las articulaciones (artralgia), los problemas de disco (el disco no está en su posición natural) y el deterioro de los huesos (enfermedad degenerativa de las articulaciones) son solo algunos ejemplos.
• Trastornos musculares que afectan a los músculos masticadores (músculos masticatorios). Dolor que se difunde más allá del lugar donde comienza o dolor que se siente en un área del cuerpo alejada de donde comenzó, y dolor que se localiza y empeora al aplicar presión (mialgia).
• Dolores de cabeza como resultado de TMD. Cualquier forma de dolor de cabeza combinado con un TMD doloroso es un ejemplo.

Muchos TMD son solo temporales y desaparecen por sí solos. Sin embargo, pueden convertirse en un problema crónico o a largo plazo en algunas circunstancias. Los TMD también pueden ocurrir solos o junto con otras enfermedades médicas, como dolores de cabeza, dolor de espalda, insomnio, fibromialgia y síndrome del intestino irritable. Según un estudio reciente, alrededor de 12 a 13 millones de personas en los Estados Unidos sufren de dolor en la articulación temporomandibular. Las mujeres tienen el doble de probabilidades que los hombres de tener problemas temporomandibulares, especialmente entre los 30 y los 45 años.

Epidemiología

El TMD afecta principalmente a adultos de entre 25 y 40 años, con una edad promedio de 40 años. TMD es más común en personas más jóvenes que por lo demás están sanas. Hay picos para los desplazamientos de disco a los 32 años y para los problemas articulares inflamatorios-degenerativos a los 49 años, bajo el paraguas de TMD.

Aproximadamente el 78 % de la población general tiene al menos una indicación aberrante relacionada con la ATM (p. ej., estallido) y aproximadamente el 34 % tiene al menos un síntoma de la ATM. Sin embargo, solo entre el 3,5% y el 7% de las veces esto será lo suficientemente grave como para incitar a la persona a buscar atención profesional.

Las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de verse afectadas por causas inexplicables, con una proporción de aproximadamente 2,5:1. Sin embargo, algunas fuentes afirman que la proporción es tan alta como 10:1. Las mujeres son más propensas que los hombres a buscar tratamiento TMD, y es menos probable que sus molestias desaparezcan. Las mujeres afectadas por TMD tienen más probabilidades de ser nulíparas que las mujeres no afectadas. También se ha afirmado que las mujeres caucásicas tienen más probabilidades que las mujeres afroamericanas de verse afectadas por TMD y a una edad más temprana.

De acuerdo con el análisis epidemiológico más reciente de los datos que utilizan los criterios de diagnóstico de TMD, los problemas musculares representan el 45 por ciento de todos los casos de TMD, los desplazamientos de disco representan el 41 por ciento y las anomalías articulares representan el 30 por ciento (las personas pueden tener diagnósticos de más de un subtipo). TMD tiene una prevalencia en la población general de 9,8% para el grupo I, 11% para el grupo II y 2,7% para el grupo III.

Causas del trastorno temporomandibular

TMD tiene una etiología diversa que abarca factores biológicos, ambientales, sociales, emocionales y cognitivos. Otros problemas de dolor (p. ej., dolores de cabeza persistentes), fibromialgia, trastornos inmunológicos, apnea del sueño y trastornos psiquiátricos se han relacionado con TMD. La investigación prospectiva de cohortes con más de 6000 participantes encontró que las personas con depresión tenían un aumento del doble en TMD y un aumento del doble en el dolor miofascial. En mujeres menores de 32 años, fumar se ha relacionado con un mayor riesgo de TTM.

Diagnóstico diferencial del trastorno temporomandibular

Los médicos deben tener cuidado al diagnosticar TMD en pacientes que se quejan de dolor en la ATM. Caries o abscesos dentales, lesiones orales (p. ej., herpes zoster, herpes simple, úlceras aftosas orales, liquen plano), condiciones de mal uso y abuso de los músculos (p. ej., opresión, apretamiento de la mandíbula, masticación excesiva, espasmo), trauma o dislocación, sinusitis maxilar, trastornos de las glándulas exocrinas, neuralgia posherpética y neuralgia del glosofaríngeo. Los trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sjogren y la artritis reumatoide pueden causar síntomas de TTM.

Síntomas del trastorno temporomandibular

El TMD se diagnostica principalmente en función del historial médico del paciente y los hallazgos de la evaluación física. El movimiento de la mandíbula (p. ej., abrir y cerrar la boca, masticar) y el dolor en la región preauricular, del masetero o de la sien son síntomas comunes de TTM. Si el dolor no se alivia moviendo la mandíbula, se debe considerar otra causa de dolor orofacial. El TMD puede causar ruidos inusuales en la mandíbula (p. ej., chasquidos, chasquidos, chirridos, crepitaciones), aunque también puede ocurrir en hasta el 55 % de las personas asintomáticas. Los signos y síntomas de presentación más frecuentes, según un importante estudio retrospectivo realizado por un solo médico durante un período de 25 años, fueron dolor facial (97 %), molestias en los oídos (83 %), dolor de cabeza (80 %) y molestias en la mandíbula o disfunción (79 por ciento). Otros signos y síntomas incluyen mareos y dolor en el cuello, los ojos, los brazos o la espalda. La DTM crónica se describe como un dolor que dura más de tres meses.

Diagnóstico del trastorno temporomandibular

Examen físico

Los movimientos mandibulares anormales, el rango de movimiento reducido, la sensibilidad de los músculos masticatorios, el dolor con la carga dinámica, los síntomas de bruxismo y la sensibilidad de los músculos del cuello o del hombro son hallazgos de la evaluación clínica que refuerzan el diagnóstico de TTM. La maloclusión (p. ej., edentulismo adquirido, asimetría hemifacial, rehabilitación oclusal restauradora) podría contribuir a la aparición de DTM, por lo que los médicos deben buscarla. No se debe culpar a la TMD por los problemas de los nervios craneales. La disfunción articular puede ir acompañada de chasquidos, crepitación o bloqueo de la ATM. Un desplazamiento anterior del disco podría indicarse con un solo clic al expandir la boca. El desplazamiento del disco con reducción ocurre cuando se produce un segundo clic durante el cierre de la boca, lo que resulta en la recuperación del disco desplazado. Una cerradura cerrada ocurre cuando el desplazamiento del disco avanza hasta el punto en que el paciente no puede abrir completamente la boca (es decir, el disco impide la traducción del cóndilo). La crepitación está relacionada con la alteración de la superficie articular, que es común en pacientes con osteoartritis.

La sensibilidad en la manipulación de la ATM que es reproducible es indicativa de anomalía intraarticular. La mialgia, los puntos gatillo miofasciales o el síndrome de dolor referido pueden distinguirse por la sensibilidad de los músculos masetero, temporal y del cuello adyacentes. Durante la apertura de la boca, una desviación de la mandíbula hacia el lado afectado podría sugerir un desplazamiento anterior del disco articular.

Estudios de imagen

Cuando los hallazgos de la historia y el examen físico no son concluyentes, las imágenes pueden ayudar con el diagnóstico de TMD. Se encuentran disponibles múltiples técnicas de imagen para obtener más información sobre las posibles etiologías de TTM, aunque rara vez se emplean. La radiografía simple (imágenes transcraneales y transmaxilares) o la radiografía panorámica deben utilizarse para el examen inicial. Estos exámenes frecuentemente revelan fracturas agudas, dislocaciones y enfermedad articular degenerativa severa. Cuando se trata de evaluar la morfología ósea delicada, la tomografía computarizada supera a la radiografía estándar. En personas con signos y síntomas de TMD, la resonancia magnética nuclear (RMN) es la mejor opción para un examen conjunto completo. Aunque existe una relación del 80 al 95 por ciento entre los hallazgos de la resonancia magnética y la morfología de las articulaciones en individuos sintomáticos, del 20 al 35 por ciento de los pacientes asintomáticos tienen hallazgos falsos positivos. La resonancia magnética generalmente está indicada para pacientes que tienen síntomas persistentes, no han respondido al tratamiento conservador o tienen sospecha de anomalía articular interna. Cuando la resonancia magnética no es factible, la ultrasonografía proporciona una herramienta no invasiva, dinámica y de bajo costo para diagnosticar la disfunción interna de la ATM.

Inyecciones de diagnóstico

Las inyecciones de anestésico local en los sitios desencadenantes que afectan a los músculos de la masticación pueden utilizarse como ayuda diagnóstica para determinar la etiología del dolor mandibular. Solo los médicos y dentistas con experiencia en la anestesia del área del nervio auriculotemporal deben realizar este tratamiento. Las tasas de complicaciones son modestas cuando se realizan correctamente. Después de un bloqueo nervioso adecuado, el dolor persistente debe hacer que el médico revise los síntomas de TTM y considere un diagnóstico diferente.

Tratamiento del trastorno temporomandibular

Solo entre el 7 % y el 10 % de los pacientes con TMD requieren terapia, y el 45 % de las personas experimentan síntomas que desaparecen por sí solos.

Después de la terapia conservadora, del 55 al 90 por ciento de los pacientes reportaron alivio del dolor en un estudio de seguimiento a largo plazo. Para el tratamiento de TMD, un enfoque interdisciplinario es efectivo. El objetivo terapéutico principal debe ser aliviar el dolor y la disfunción. Más de 1.500 personas en un registro TMD en línea. El tratamiento quirúrgico solo se usó en pacientes cuyos síntomas no cambiaron después de una prueba de tratamiento conservador.

Tratamiento no farmacológico

El primer tratamiento sugerido para TMD es la educación de apoyo del paciente. El descanso de la mandíbula, una comida blanda, compresas tibias y húmedas y ejercicios de estiramiento pasivo se recomiendan como suplementos. Debido a las contracturas musculares, el agotamiento y la disminución de la producción de líquido sinovial, la inmovilidad de la ATM no ha mostrado ningún beneficio y puede aumentar los síntomas.

• Terapia física. Es un término que se refiere al uso de tratamiento físico que se ha demostrado que ayuda a las personas con síntomas de TMD, aunque la evidencia no es sólida. Las técnicas para mejorar la fuerza muscular, la sincronización, la relajación y el rango de movimiento pueden ser activas o pasivas (p. ej., apertura de tijera con los dedos, uso de instrumentos médicos). A pesar de la falta de pruebas que respalden su eficacia, se han empleado métodos especializados de fisioterapia como el ultrasonido, la iontoforesis, el tratamiento con electroshock o la terapia con láser de bajo nivel en el tratamiento del TTM. El tratamiento de enfermedades comórbidas subyacentes aumenta la probabilidad de éxito en el manejo de TTM.
• Acupuntura. La acupuntura se está volviendo más popular como tratamiento para los TMD miofasciales. Las sesiones suelen durar de 20 a 30 minutos, y hay de seis a ocho en promedio. La acupuntura parece ser un tratamiento complementario viable para la analgesia a corto plazo en personas con síntomas dolorosos de TTM, según dos evaluaciones sistemáticas.
• Biorretroalimentación. En comparación con la atención estándar, un estudio de Cochrane respalda el uso de la terapia cognitivo-conductual y la biorretroalimentación en el control del dolor a corto y largo plazo para pacientes con TMD sintomático. Se debe aconsejar a los pacientes sobre el manejo del estrés, la higiene del sueño, la reducción de hábitos parafuncionales (p. ej., rechinar los dientes, morder lápices o hielo, apretar los dientes) y evitar el movimiento mandibular excesivo (p. ej., apertura excesiva durante el bostezo, cepillado de dientes y hilo dental).

Tratamiento farmacológico

La opinión de los expertos tiene un gran peso en la terapia farmacológica para TMD. La incomodidad subyacente relacionada con TMD se trata con una variedad de medicamentos.

Una revisión Cochrane de fármacos antiinflamatorios no esteroideos, incluidos los salicilatos y los inhibidores de la ciclooxigenasa, las benzodiazepinas, los tratamientos antiepilépticos y los relajantes musculares, encontró 2280 artículos, 11 de los cuales se incluyeron en la síntesis cualitativa.

Según los investigadores, no hubo evidencia adecuada para respaldar o refutar la eficacia de ningún medicamento para el tratamiento del TTM.

Los AINE son analgésicos de primera línea que normalmente se administran durante 10 a 14 días para tratar el dolor agudo. El tratamiento temprano con AINE es beneficioso para los pacientes con posible desplazamiento temprano del disco, sinovitis y artritis. A pesar de la amplia gama de AINE accesibles, solo el naproxeno ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor. Si hay una indicación de un componente muscular para TMD, los relajantes musculares se pueden administrar junto con los AINE. El dolor TTM crónico se trata con antidepresivos tricíclicos como amitriptilina, desipramina, doxepina y nortriptilina. Las benzodiazepinas también se utilizan, pero solo durante dos a cuatro semanas durante la primera fase del tratamiento. Los fármacos anticonvulsivos con una vida media más larga (p. ej., diazepam, clonazepam, gabapentina) pueden ser más beneficiosos que los que tienen una vida media más corta. No se recomiendan los opiáceos y solo se deben tomar durante un período corto de tiempo en caso de dolor extremo en personas que no han respondido a la terapia sin opiáceos. Incluso con estas pautas, los opioides deben usarse con precaución debido al riesgo de adicción.

Tramadol, medicamentos tópicos (p. ej., capsaicina, lidocaína, diclofenaco) y antidepresivos modernos (p. ej., inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, inhibidores de la monoaminooxidasa). son todos los tratamientos que tienen poco o ningún beneficio en el tratamiento de TMD.

La utilidad de la onabotulinumtoxina A (Botox) en el tratamiento de TMD se ha estudiado en un pequeño número de estudios. Los primeros ensayos controlados aleatorios pequeños para el tratamiento de los síntomas miofasciales dolorosos han arrojado resultados prometedores. Sin embargo, una revisión Cochrane reciente no encontró pruebas suficientes para respaldar el uso de la onabotulinumtoxina A para el dolor miofascial. Solo una de las cuatro investigaciones encontró que este método era beneficioso.

Férulas y Ajustes Oclusales

Se supone que las férulas oclusales reducen o eliminan las fuerzas degenerativas que se ejercen sobre la ATM, el disco articular y la dentición. Un pequeño grupo de pacientes con bruxismo severo y apretamiento nocturno puede beneficiarse de estos dispositivos. Las evaluaciones sistemáticas han proporcionado resultados inconsistentes cuando se trata del mejor dispositivo oclusal para tratar los síntomas de TTM. Para identificar el mejor dispositivo oclusal, debe buscar asesoramiento dental. Las modificaciones oclusales (pulir superficies de esmalte para optimizar la dentición) son ineficaces para tratar o prevenir los TTM.

Cirugía del Trastorno Temporomandibular

Si el paciente tiene antecedentes de fractura o traumatismo complejo de la ATM, dolor intenso y deterioro por alteración interna que no responde a las medidas conservadoras, o dolor sin causa identificable que dura más de tres a seis meses, se debe derivar a un médico oral y maxilofacial. Se prefiere cirujano. El TMD rara vez se trata con cirugía, que se reserva principalmente para la corrección de deformidades anatómicas o articulares. La artrocentesis, la artroscopia, la condilotomía y el reemplazo total de la articulación son alternativas quirúrgicas.

Se ha demostrado que los tratamientos quirúrgicos para TMD son efectivos para reducir los síntomas y mejorar la movilidad articular, a pesar de que son invasivos. Los pacientes con mala higiene dental, caries dental, maloclusiones o patrones de desgaste de los dientes que pueden estar relacionados con los síntomas de TTM deben ser derivados a un dentista.

Trastorno temporomandibular tratado en Corea del Sur

El dolor de TMD o TMJ está relacionado con dolores de cabeza, migrañas, tinnitus (zumbido en el oído), tensión muscular en la cabeza y el cuello, dolor al masticar, incapacidad para abrir la boca con un chasquido, dolor al abrir o cerrar la mandíbula, puntos sensibles a lo largo de los músculos de la mandíbula.

El Dr. Raimund Royer (médico oriental que trata la medicina coreana en trastornos musculoesqueléticos y neuromusculares en el Hospital Jaseng de Medicina Coreana) está especializado en el tratamiento del trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ), migrañas, estenosis espinal y obesidad. Su enfoque le permite manejar el dolor y la incomodidad a largo plazo sin la necesidad de analgésicos recetados.

El control del dolor y el dolor de la ATM, la neuralgia de la ATM y los dolores de cabeza se han tratado con acupuntura durante siglos. La acupuntura disminuye la sensación de dolor al estimular el nervio directamente, alterando la calidad de la transmisión a lo largo de las células nerviosas, según investigadores occidentales. La acupuntura también aumenta la producción de endorfinas y neurotransmisores, que son sustancias químicas naturales que ayudan al cerebro a reducir e inhibir la percepción del dolor.

Pronóstico del trastorno temporomandibular

Hasta el 45 % de los pacientes experimentan una resolución de los síntomas sin ninguna intervención, y la mayoría de los pacientes responden bien al tratamiento conservador. El TTM refractario o crónico afecta a un pequeño porcentaje de personas. El TMD crónico no está relacionado con ningún factor de riesgo identificado. Sin embargo, una nueva investigación ha relacionado el aumento del tono simpático con el dolor crónico de la ATM.

Complicaciones del trastorno temporomandibular

La tríada típica de disfunción temporomandibular comprende molestias en la articulación temporomandibular, rango de movimiento mandibular restringido y chasquidos funcionales. Esto puede dificultar que las personas realicen funciones rutinarias como comer, hablar o bostezar, lo que reduce su calidad de vida.

Conclusión

Aunque la mayoría de las personas experimentan síntomas de disfunción temporomandibular, solo un pequeño porcentaje informa sus problemas y busca tratamiento. El dolor funcional en la región articular y muscular, el chasquido y crepitación de la ATM, y la dificultad y desviación al levantar la boca son los síntomas más típicos. Estos síntomas normalmente desaparecen por sí solos sin necesidad de un tratamiento posterior. Si no, se realizan primero abordajes conservadores, con resultados positivos en la gran mayoría de los pacientes. La etiología de los trastornos temporomandibulares es multifactorial y requiere un abordaje multidisciplinario. Generalmente, los médicos de familia y los dentistas son los primeros en ser visitados y pueden comenzar un tratamiento no invasivo para TMD. Los ejercicios de estiramiento, la reducción del estrés y el tratamiento conductual son esenciales en el manejo de estos pacientes. En última instancia, si falla el tratamiento conservador o si el dolor y la disfunción de la ATM son intensos, se debe realizar una derivación maxilofacial.