Glioma

Visión general

El glioma es el tipo más prevalente de tumor del sistema nervioso central (SNC) derivado de células gliales. Cada año, se identifican seis casos de gliomas por cada 100,000 personas en los Estados Unidos. Los gliomas son tumores que se infiltran en el tejido cerebral circundante de una manera altamente difusa. El glioblastoma es el tipo de tumor cerebral más peligroso, mientras que los astrocitomas pilocíticos son los menos peligrosos.

Anteriormente, los gliomas difusos se dividían en subgrupos y grados según la histopatología, como astrocitomas difusos, oligodendrogliomas o gliomas mixtos/oligoastrocitomas.

Los gliomas se clasificaron recientemente utilizando marcadores moleculares y genéticos. Estos avances tienen efectos pronósticos y terapéuticos más específicos para los pacientes con glioma. Los gliomas se clasifican de I a IV en función del grado de proliferación indicado por el índice mitótico y la presencia o ausencia de necrosis, además de los marcadores moleculares y genéticos.

La terapia óptima para un determinado paciente considera la ubicación del tumor, los síntomas prospectivos y las ventajas frente a los peligros de varios enfoques de tratamiento.

El tratamiento del glioma se personaliza para cada paciente individual y puede incluir cirugía, radioterapia, quimioterapia u observación. Un equipo multidisciplinario es el más adecuado para tratar a las personas con tumores cerebrales. Los neurocirujanos, los neurooncólogos médicos, los radioterapeutas y los patólogos se encuentran entre los que entran en esta categoría.

Incidencia general y prevalencia de gliomas cerebrales

Cada año, se estima que se detectan 80,000 nuevos casos de tumor cerebral primario en los Estados Unidos. Los gliomas representan aproximadamente una cuarta parte de todos los cánceres (es decir, 20.000). Cada año, se diagnostican aproximadamente 12,000 casos de glioblastoma (aproximadamente el 15% del total de tumores cerebrales recién diagnosticados).

Fisiopatología de los gliomas

Los dolores de cabeza son el síntoma de presentación inicial más prevalente de los pacientes con glioma. Se cree que la fisiopatología de los dolores de cabeza es causada por el desarrollo de tumores, lo que causa un impacto masivo en el tejido circundante. El efecto de masa, a su vez, causa presión en la microvasculatura, lo que causa edema. El efecto de masa causa signos de un tumor cerebral dependiendo de la ubicación del tumor en el cerebro.

Los tumores del lóbulo frontal, por ejemplo, pueden causar trastornos del comportamiento, mientras que los tumores del lóbulo temporal dominante pueden causar deficiencias receptivas del habla. Otros síntomas de los efectos de masa incluyen náuseas, vómitos y cambios visuales. Las convulsiones son el segundo síntoma de presentación más prevalente. Las convulsiones son causadas por la irritación tumoral de la corteza cerebral, lo que resulta en convulsiones localizadas o generalizadas.

Otros síntomas de los gliomas incluyen hormigueo, debilidad y dificultades para deambular. En raras circunstancias, los pacientes pueden aparecer en una condición comatosa debido al sangrado dentro del tumor, lo que resulta en un síndrome de hernia aguda.

Se ha revelado que los gliomas tienen una serie de alteraciones genéticas adquiridas (en lugar de hereditarias). Al principio de la enfermedad, la proteína supresora del tumor 53 (p53) está mutada. p53 es el "guardián del genoma", asegurando que el ADN se replique correctamente durante la duplicación de ADN y células y destruyendo la célula (apoptosis) si el ADN se altera y no se puede reparar. Otras mutaciones pueden persistir cuando se altera p53.

Otro gen supresor de tumores, la fosfatasa y el homólogo de tensina (PTEN), se elimina o altera. El receptor del factor de crecimiento epidérmico, un factor de crecimiento que generalmente estimula la división celular, aumenta y hace que las células se dividan excesivamente. Estas mutaciones, cuando se combinan, causan una división celular incontrolable, que es una característica del cáncer. Se descubrió que las mutaciones en IDH1 e IDH2 eran parte del proceso y se asociaban con un mal pronóstico.

¿Quién está en riesgo de contraer un glioma?

Cualquier persona puede desarrollar un glioma, pero los siguientes factores pueden aumentar su riesgo:

• Edad: Los gliomas son más comunes en adultos mayores (mayores de 65 años) y niños (menores de 12 años).
• Etnicidad: Las personas blancas pueden ser más propensas a desarrollar gliomas que otras razas.
• Antecedentes familiares: Algunos trastornos genéticos hereditarios pueden aumentar el riesgo de gliomas.
• Género:  Los gliomas son ligeramente más comunes en hombres que en mujeres.
• Exposición a radiaciones o toxinas:  La exposición repetida o prolongada a la radiación o a ciertos productos químicos puede aumentar el riesgo.

Causas de los gliomas cerebrales

Trastornos hereditarios:

Se desconocen las causas precisas de los gliomas. Los trastornos hereditarios como las neurofibromatosis (tipos 1 y 2) y el complejo de esclerosis tuberosa se han relacionado con su desarrollo. Diferentes oncogenes pueden trabajar juntos para causar gliomas.

Dieta:

Algunos estudios dietéticos y de suplementación vitamínica parecen sugerir que los compuestos dietéticos de N-nitroso pueden afectar el riesgo de cánceres cerebrales infantiles y adultos. En ciertas investigaciones, los investigadores descubrieron que los pacientes con tumores cerebrales (o sus madres) ingirieron más alimentos curados (también conocidos como curación) que los grupos de control. Los adultos con glioma eran más propensos a comer una dieta alta en alimentos curados y baja en frutas y verduras ricas en vitamina C, así como una dieta alta en nitritos y baja en vitamina C. El impacto fue más fuerte en los hombres que en las mujeres.

Sin embargo, el patrón de mayor riesgo con un mayor consumo de alimentos curados y un menor riesgo con un mayor consumo de frutas, verduras y vitaminas antioxidantes es consistente con otros estudios sobre el cáncer que muestran que el aumento del consumo de verduras y posiblemente frutas se asocia con un menor riesgo de cáncer.

Radiación:

No hay evidencia clara de una relación entre los gliomas y la radiación electromagnética de los teléfonos celulares. Se pensó que era concebible, a pesar del hecho de que varios estudios grandes no encontraron evidencia concluyente, según lo declarado por el Instituto Nacional del Cáncer de los NIH.

Sin embargo, se están realizando más investigaciones para obtener evidencia más sólida y confirmar que no hay relación (el comunicado de prensa más reciente del Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental de los NIH discutió un estudio en curso con resultados ligeramente positivos, aunque parece que puede haber habido problemas con el grupo de control que muere prematuramente).

Infección por citomegalovirus:

Algunas investigaciones han encontrado que los glioblastomas están infectados con CMV, lo que aumenta la posibilidad de que esto pueda acelerar la formación de tumores. Sin embargo, este es un punto de vista polémico, ya que las investigaciones posteriores en profundidad no han podido demostrar un vínculo entre la infección viral y el desarrollo de glioma. Investigaciones anteriores posiblemente hayan sido influenciadas por artefactos de tinción de anticuerpos falsos positivos, según la evidencia.

Polimorfismos hereditarios de los genes de reparación del ADN:

El riesgo de glioma aumenta por los polimorfismos de la línea germinal (heredados) en los genes de reparación del ADN ERCC1, ERCC2 (XPD) y XRCC1. Esto sugiere que los gliomas se forman como resultado de una reparación alterada o inadecuada del daño en el ADN. El daño al ADN es una causa primaria probablemente significativa del desarrollo del cáncer en general.

El daño excesivo del ADN puede resultar en mutaciones a través de la síntesis de translesión. La reparación incompleta del ADN también puede provocar cambios epigenéticos o epimutaciones. Tales mutaciones y epimutaciones pueden proporcionar a una célula una ventaja proliferativa, que eventualmente puede conducir al crecimiento del cáncer a través de la selección natural.

Otras causas

Aunque algunos estudios han encontrado que los agricultores tenían un mayor riesgo de glioma que la población general, la exposición a animales de granja o estiércol no está relacionada con el glioma. Estudios posteriores no han demostrado un vínculo entre la agricultura y los gliomas; del mismo modo, existen datos contradictorios entre los profesores y el glioma. Los arquitectos, topógrafos, empleados minoristas, carniceros e ingenieros tienen una mayor incidencia de gliomas, según estadísticas más consistentes. La mayoría de las investigaciones han concluido que es poco probable que la exposición a pesticidas sea una causa de glioma, mientras que un pequeño número de estudios han identificado un vínculo.

Clasificaciones de gliomas

Los gliomas se clasifican en tres categorías basadas en las características de las células fenotípicas: astrocitomas, ependimomas y oligodendrogliomas. Según la forma celular, la actividad mitótica y el marcador molecular, estos gliomas celulares se clasifican además como tumores de bajo grado, atípicos y de alto grado. El sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) hace uso de marcadores moleculares que se ha encontrado que tienen consecuencias predictivas y terapéuticas. Los gliomas se clasifican por tipo de célula, por grado y por ubicación:

Por tipo de célula:

Los gliomas se nombran de acuerdo con el tipo específico de célula con la que comparten características histológicas, pero no necesariamente de la que se originan. Los principales tipos de glioma son:

• Ependimomas:  Se originó a partir de células ependimarias que se encuentran recubriendo las cámaras ventriculares y el canal central de la médula espinal. Estos son bastante prevalentes en pacientes pediátricos.
• Astrocitomas: Se deriva de los astrocitos y puede ser encapsulado, conservando límites distintos entre las células normales y malignas, o infiltrativo, lo que indica un grado avanzado. Los niños tienden a tener puntajes bajos, pero los adultos jóvenes y los pacientes mayores tienden a tener calificaciones altas.
• Oligodendrogliomas:  Desarrollado a partir de células de oligodendrocitos. Los adultos son más propensos a tenerlos porque son menos infiltrantes que los astrocitomas.
• Glioma del tronco encefálico: se desarrolla en el tronco encefálico
• Glioma del nervio óptico: se desarrolla en o alrededor del nervio óptico
• Gliomas mixtos: como los oligoastrocitomas, contienen células de diferentes tipos de glía.

Por grado:

Los gliomas se clasifican además en función de su grado, que se determina mediante el análisis patológico del tumor. La Clasificación de Tumores del Sistema Nervioso Central de la OMS se utiliza para el examen neuropatológico y el diagnóstico de muestras de tumores cerebrales.

• Gliomas biológicamente benignos [grado I de la OMS]: son comparativamente de bajo riesgo y se pueden extirpar quirúrgicamente dependiendo de su ubicación.
• Gliomas de bajo grado [grado II de la OMS]: están bien diferenciados (no anaplásicos); estos tienden a exhibir tendencias benignas y presagian un mejor pronóstico para el paciente. Sin embargo, tienen una tasa uniforme de recurrencia y aumento de grado con el tiempo, por lo que deben clasificarse como malignos.
• Grado alto [grados III-IV de la OMS]: los gliomas son indiferenciados o anaplásicos; estos son malignos y tienen un peor pronóstico.

El sistema de clasificación de astrocitoma de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es el más frecuente, con tumores clasificados desde I (enfermedad menos progresada, mejor pronóstico) hasta IV (enfermedad más avanzada: peor pronóstico).

Por ubicación:

Los gliomas se clasifican en función de si se encuentran por encima o por debajo del tentorio, una membrana en el cerebro. El tentorio es el espacio que separa el cerebro (arriba) del cerebelo (abajo).

• El supratentorial está por encima del tentorio, en el cerebro, y se encuentra principalmente en adultos (70%).
• El infratentorial está por debajo del tentorio, en el cerebelo, y se encuentra principalmente en niños (70%).
• Los tumores pontinos se encuentran en la protuberancia del tronco encefálico. El tronco encefálico se divide en tres secciones (protuberancia, mesencéfalo y médula); la protuberancia regula procesos clave, incluida la respiración, lo que hace que la cirugía en ellos sea extremadamente peligrosa.

Signos y síntomas de gliomas

Los síntomas más frecuentes de los gliomas cerebrales incluyen dolores de cabeza, náuseas, vómitos, convulsiones y, en casos más avanzados, debilidad o estado mental alterado. El examen neurológico de estos individuos puede ser normal o puede mostrar varios grados de debilidad focal, deficiencias sensoriales o, en un caso grave, un cambio en el estado mental debido a un efecto de masa agudo causado por el agrandamiento del tumor.

Evaluación de pacientes con gliomas cerebrales

En el contexto de una historia clínica y un examen físico que impliquen tumores cerebrales, las siguientes pruebas de imagen son apropiadas:

• Tomografía computarizada (TC) de la cabeza:  Se debe llevar a cabo una investigación adecuada para evaluar las anomalías intracraneales agudas como sangrado, edema y asimetría en el tejido cerebral.
• Resonancia magnética cerebral (RM):  Las características de los tumores cerebrales se están determinando en esta investigación sensible. Los cánceres de bajo grado normalmente no mejoran, pero los tumores de alto grado sí. Además, la resonancia magnética es una técnica excelente para determinar la extensión del edema cerebral. Una resonancia magnética del cerebro ayudará en la planificación del tratamiento y la respuesta a la cirugía, la radiación y los tratamientos de quimioterapia.
• Radiografía de tórax:  Los pacientes que acaban de ser diagnosticados con un tumor cerebral requieren un examen metastásico apropiado basado en su historial y examen físico. Los pacientes que tienen una larga historia de consumo de tabaco, por ejemplo, pueden requerir una radiografía de tórax. Si se observa una masa en una radiografía de tórax, debe estudiarse más a fondo utilizando una tomografía computarizada del cuerpo o una tomografía por emisión de positrones (PET) para determinar el sitio principal probable de la enfermedad metastásica.

¿Cómo se tratan los gliomas cerebrales? 

El tratamiento para los gliomas cerebrales se determina según la ubicación, el tipo de célula y el grado de malignidad. El tratamiento es con frecuencia una combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia. El tratamiento con radiación y temozolomida concurrente dio lugar a un tiempo de supervivencia más largo.

La radioterapia se administró 5 días a la semana durante 6 semanas, totalizando 60 Gy. Temozolomida se administró diariamente durante todo el tratamiento de radiación a una dosis de 75 mg por metro cuadrado de superficie corporal por día. Cuando se terminó el tratamiento, se administraron seis ciclos de temozolomida durante cinco días a lo largo de cada ciclo de 28 días.

La radioterapia puede tomar la forma de radiación de haz externo o un método de radiocirugía estereotáctica. Los tumores de médula espinal se pueden tratar quirúrgicamente y con radioterapia. La temozolomida es un medicamento quimioterapéutico que puede administrarse convenientemente en un entorno ambulatorio y cruza con éxito la barrera hematoencefálica. Algunos gliomas pueden beneficiarse del tratamiento de inmunoterapia.

Ensayos recientes han utilizado bloqueadores angiogénicos como bevacizumab junto con quimioterapia convencional para tratar el glioma recurrente de alto grado, con resultados prometedores. 

Pronóstico de los gliomas 

El pronóstico de los gliomas está determinado por el grado (según lo determinado por la clasificación de la Organización Mundial de la Salud) del tumor con el que se presenta el paciente. Cualquier tumor que esté más allá del grado I de la OMS (es decir, un tumor maligno en lugar de un tumor benigno) generalmente tiene un pronóstico de mortalidad que varía de años (grado II/III de la OMS) a meses (grado IV de la OMS). El pronóstico también se puede ofrecer en función del subtipo celular, que puede tener un efecto sobre el pronóstico.

Grado bajo:

El pronóstico para los cánceres de bajo grado es ligeramente mejor. Los pacientes con glioma de bajo grado tienen 17 veces más probabilidades de morir que los individuos comparables en la población general. La tasa de supervivencia relativa a 10 años ajustada por edad fue del 47%. Una investigación encontró que los individuos con oligodendroglioma de bajo grado tienen una vida media de 11,6 años, mientras que otra encontró una mediana de supervivencia de 16,7 años. Desafortunadamente, el 70% de los tumores de bajo grado (grado II de la OMS) se convertirán en tumores de alto grado dentro de 5 a 10 años.

Grado alto:

Los astrocitomas anaplásicos y el glioblastoma multiforme se incluyen en esta categoría. Mientras que los gliomas anaplásicos (grado III de la OMS) tienen una mediana de supervivencia global de aproximadamente 3 años, el glioblastoma multiforme tiene una mediana de supervivencia general sombría de 15 meses.

En comparación con ninguna radiación postoperatoria, la radioterapia diaria convencional postoperatoria mejora la supervivencia en personas con excelente bienestar funcional y glioma de alto grado. En comparación con la radioterapia convencional, el tratamiento con radiación hipofraccionada tiene una efectividad similar para la supervivencia, particularmente en personas de 60 años o más con glioblastoma.

Glioma pontino intrínseco difuso:

El glioma pontino intrínseco difuso afecta predominantemente a los niños, la mayoría de los cuales tienen entre cinco y siete años. DIPG tiene una duración media de supervivencia de menos de 12 meses. La cirugía para extirpar el tumor generalmente no es posible o no se aconseja en el caso de DIPG. Estos tumores, por definición, se infiltran en el tronco encefálico de manera difusa, desarrollándose entre las células nerviosas normales. La cirugía agresiva puede dañar gravemente las estructuras neurológicas necesarias para el movimiento de brazos y piernas, el movimiento de los ojos, la alimentación, la respiración e incluso la conciencia.

Conclusión

Los gliomas son tumores que comienzan en las células gliales del cerebro o la columna vertebral. Los gliomas representan alrededor del 30% de todos los cánceres cerebrales y del sistema nervioso central, y el 80% de todos los tumores cerebrales malignos.

Según la investigación, las alteraciones en el ADN causan el desarrollo de neoplasias malignas en el cerebro y la médula espinal, como los gliomas. Las células reciben instrucciones sobre cómo desarrollarse y reproducirse. Las mutaciones, o alteraciones en el ADN de nuestros genes, pueden hacer que las células proliferen sin control.

Los pacientes que sufren de esta condición pueden exhibir síntomas y signos inespecíficos como afasia, problemas cognitivos, dificultad para caminar, mareos, dolores de cabeza, debilidad o entumecimiento en un lado del cuerpo), náuseas y vómitos, anormalidades de personalidad o comportamiento, e incluso convulsiones.

En presencia de antecedentes y examen físico sugestivo de tumores cerebrales, la TC y la RM son las modalidades de imagen de elección.

Para la mayoría de las personas, la cirugía es la primera línea de terapia para un glioma. Si el tumor es de fácil acceso, un cirujano puede extirparlo por completo. Los gliomas, por otro lado, pueden ser difíciles de eliminar por completo, especialmente en partes del cerebro difíciles de alcanzar o frágiles.

Después de la cirugía, se deben administrar terapias adicionales como quimioterapia y radioterapia. Estos son la terapia adyuvante, lo que significa que eliminan cualquier célula cancerosa residual o piezas tumorales después de la cirugía. Sin embargo, si el tumor es inoperable, los médicos pueden recomendar quimioterapia o radioterapia como terapias primarias.