Nefroblastoma

Descripción general 

El tumor de Wilms, también conocido como nefroblastoma, es el cáncer renal pediátrico más frecuente, así como el cáncer abdominal pediátrico más común y el cuarto cáncer pediátrico más común en general. El tumor de Wilms se encuentra con mayor frecuencia en niños menores de cinco años. El cuidado del tumor de Wilms requiere una cuidadosa atención a la estadificación del tumor y un esfuerzo coordinado por parte de oncólogos pediátricos, cirujanos especializados, radiólogos, patólogos y oncólogos radioterápicos. 

Definición de nefroblastoma 

El tumor de Wilms (también conocido como tumor de Wilms o nefroblastoma) es un tipo de cáncer pediátrico que comienza en los riñones. Es el tipo más frecuente de cáncer renal pediátrico. Los tumores de Wilms representan aproximadamente 9 de cada 10 tumores malignos renales en niños. El tumor de Wilms se encuentra con mayor frecuencia en niños menores de cinco años. El tumor lleva el nombre del Dr. Max Wilms, un médico alemán que lo caracterizó originalmente en 1899. 

Epidemiología 

El tumor de Wilms es el tipo de cáncer de abdomen juvenil más prevalente y suele aparecer entre los 3 y los 5 años de edad. Cada año, se informan aproximadamente 650 casos nuevos en los Estados Unidos. Wilms es algo más común en niñas que en niños. 

La enfermedad de Wilms es más frecuente en africanos y afroamericanos, mientras que es menos común entre los asiáticos orientales. Los pacientes asiáticos también tienen menos tumores con mala histología, enfermedad en un estadio más bajo y mejores resultados de supervivencia. 

El noventa por ciento de los tumores de Wilms se descubren antes de los seis años, con una mediana de edad de descubrimiento de 3,5 años. 

Con avances significativos en la quimioterapia, la gran mayoría de los niños afectados ahora sobreviven. 

La tasa general de supervivencia a 5 años en los Estados Unidos es del 92 %, mientras que en las regiones más pobres del mundo con menos recursos, el porcentaje es solo del 78 %. 

El tumor de Wilms está relacionado con una serie de enfermedades, incluido el síndrome de WAGR. La aparición de tumor de Wilms, aniridia, anomalías genitourinarias y retraso mental se conoce como síndrome WAGR. El tumor de Wilms tiene un riesgo de 50/50 de formarse en niños con síndrome de WAGR. El gen WT1, que es importante tanto en el desarrollo renal como gonadal, tiene una aberración cromosómica distinta en los niños con este síndrome. 

El síndrome de Denys-Drash, a menudo conocido como síndrome de Drash, es otra condición relacionada con Wilms. El pseudohermafroditismo masculino y la insuficiencia renal gradual que comienza en la infancia son ejemplos de esto. En los recién nacidos y los bebés, la enfermedad renal comienza con proteinuria simple y evoluciona hasta el síndrome nefrótico y, finalmente, la insuficiencia renal en toda regla. El noventa por ciento de los afectados desarrollarán tumor de Wilms. 

La hemihipertrofia, el agrandamiento del páncreas, los riñones hipertróficos, el onfalocele, los pliegues de las orejas, la macrosomía y la macroglosia son síntomas clínicos del síndrome de Beckwith-Wiedemann. La enfermedad de Wilms tiene una probabilidad del 5% al 10% de desarrollarse en las personas afectadas. 

El tumor de Wilms en los niños puede causar criptorquidia, varicocele o hipospadias, mientras que alrededor del 10 % de las niñas afectadas tendrán anomalías uterinas congénitas. Otras anomalías congénitas renales no son raras, como la duplicación y la ectopia renal. 

Los restos nefrogénicos perilobulares en niños menores de un año se relacionan con una probabilidad significativamente mayor de adquirir un tumor de Wilms contralateral. 

Etiología 

Se desconoce la etiología exacta del tumor de Wilms, sin embargo, se cree que es causado por cambios genéticos que afectan el desarrollo embriológico normal del tracto genitourinario. Algunos de los marcadores genéticos relacionados con el tumor de Wilms incluyen anomalías en los genes WT1, CTNNB1 y WTX, que se han detectado en aproximadamente un tercio de todos los tumores de Wilms. Solo aproximadamente el 1% de los pacientes de Wilms tienen un familiar con la afección que no es uno de los padres. 

Se supone que la enfermedad de Wilms es causada por tejido metanéfrico persistente o reposo nefrogénico. Estos pueden desarrollarse en el 1% de los riñones infantiles, pero generalmente se resuelven durante la infancia. Estas células metanéfricas aberrantes se observan hasta en el 100 % de los tumores de Wilms bilaterales, pero solo en el 35 % de los tumores unilaterales. 

Aunque la hemihipertrofia y la aniridia, así como una serie de anomalías urológicas como la criptorquidia, el riñón en herradura y el hipospadias, están relacionadas con la enfermedad, no está claro que tengan algún papel en la carcinogénesis real. 

La enfermedad bilateral representa solo alrededor del 5% de todos los pacientes con tumor de Wilms y es más común en mujeres. 

Síntomas del tumor de Wilms 

La mayoría de los niños con tumor de Wilms aparecen con un bulto abdominal asintomático. La madre podría haber notado el tumor mientras lavaba al niño. Entre las otras características están: 

• Dolor abdominal 
• hematuria macroscópica 
• Infecciones del tracto urinario 
• varicocele 
• Hipertensión o hipotensión  
• Fiebre 
• Anemia 

Si el paciente tiene metástasis pulmonares, puede presentarse disnea o taquipnea. 

El síntoma de presentación inicial más común es el dolor abdominal (30% a 40%), seguido de hipertensión (25%) y hematuria (5%). (12 por ciento a 25 por ciento) 

Alrededor del 25 % de los niños con tumor de Wilms tienen hipertensión asociada, muy probablemente debido a la actividad elevada de la renina. La presencia de un tumor renal puede causar hipertensión, que normalmente desaparece tras la nefrectomía. Una hipertensión grave o prolongada, por otro lado, requiere más estudio y evaluación del potencial de una condición genética subyacente como el síndrome de Denys-Drash. 

Las presentaciones atípicas ocurren en menos del 10% de los casos y son causadas por compresión de órganos adyacentes o infiltración vascular. La extensión tumoral hacia la vena renal o la vena cava inferior, por ejemplo, ocurre en menos del 4% de los individuos. La ascitis, la insuficiencia cardiaca congestiva y la hepatomegalia son síntomas frecuentes en niños con extensión vascular. 

Un niño puede llegar con un cuadro de abdomen agudo (masa abdominal en rápida expansión, anemia, hipertensión, malestar y fiebre) por rotura tumoral o para estudio de varicocele u otras alteraciones genitourinarias en raras ocasiones. La síntesis de sustancias químicas hormonales por parte de los tumores puede dar lugar a trastornos paraneoplásicos como hipercalcemia, eritrocitosis y enfermedad de von Willebrand adquirida. 

Diagnóstico 

Los análisis de laboratorio estándar no son específicos para el tumor de Wilms y se deben realizar para descartar otros trastornos. Los análisis de sangre de rutina incluyen lo siguiente:  

• Hemograma completo para buscar anemia. 
• perfil quimico 
• Función renal 
• análisis de orina 
• Estudios de coagulación 
• Estudios de citogenética para buscar deleción 1p y 16q. 

Los estudios de imagen utilizados incluyen los siguientes: 

• Ultrasonografía renal  
• Radiografía de tórax para buscar metástasis pulmonares 
• TAC de abdomen y tórax con sedación 
• La resonancia magnética abdominal es un estudio opcional. 

Las imágenes son especialmente útiles en la planificación quirúrgica. El tamaño tumoral más grande, la expansión tumoral contralateral y el desplazamiento de los vasos principales son factores de riesgo quirúrgico que a menudo resultan en períodos quirúrgicos más largos, más pérdida de sangre y mayores tasas de problemas. 

Debido a que los pulmones son la ubicación más frecuente de metástasis, se recomiendan las imágenes de tórax. Tanto la TC como la RM abdominales parecen ser igualmente efectivas para identificar la enfermedad de Wilms, por lo que se puede utilizar cualquiera de las dos. Las metástasis en los huesos son infrecuentes pero preocupantes, porque generalmente ocurren más tarde como una recaída o recurrencia. 

Recientemente, los estudios de difusión de MRI pueden haber simplificado la distinción entre el tumor de Wilms y el neuroblastoma, el otro cáncer abdominal pediátrico prevalente. 

El tumor de Wilms se extiende por vía intravenosa en aproximadamente el 11% de los niños. La extensión del trombo a la vena cava inferior ocurre en alrededor del 4% de los casos, y la ecocardiografía debe explorarse en la rara incidencia de infiltración tumoral intracardíaca.  

Gestión 

El cuidado del tumor de Wilms requiere la colaboración de oncólogos pediátricos, cirujanos especializados, radiólogos, patólogos y oncólogos radioterápicos. La función de la cirugía en la terapia del tumor de Wilms es crucial porque un procedimiento preciso y bien realizado reduce el peligro de ruptura del tumor y la necesidad de radiación, los cuales pueden reducirse en manos más capacitadas. 

El tratamiento estándar para el tumor de Wilms es la nefrectomía seguida de quimioterapia sistémica, mientras que los procedimientos alternativos comienzan con quimioterapia y luego ejecutan la nefrectomía. Si la imagen es negativa, se puede examinar el riñón opuesto para verificar que el cáncer no se haya propagado. Sin embargo, si las imágenes son negativas, esto no es esencial para los tumores en estadio bajo con buena histología. Los ganglios linfáticos alrededor de la aorta se toman para la estadificación y supervivencia. 

No existe una diferencia perceptible entre la cirugía abierta estándar y los procedimientos mínimamente invasivos en términos de morbilidad a corto plazo, mortalidad a los tres años, tasa de reingreso hospitalario o estado del margen quirúrgico. La cirugía abierta, por otro lado, generalmente da como resultado más ganglios linfáticos en la pieza quirúrgica. 

Las biopsias no se recomiendan de forma rutinaria a menos que existan condiciones excepcionales, ya que elevan inmediatamente la estadificación del tumor a la Etapa III. En esta etapa se requiere radiación y quimioterapia. 

Según la histología del tumor y la extensión de la diseminación, se puede administrar o no radiación posoperatoria. Comenzar la radioterapia dentro de los 14 días posteriores a la cirugía tiende a mejorar la supervivencia general en personas sin metástasis que recibirán radiación. 

La quimioterapia combinada generalmente se usa para cánceres más agresivos. El tratamiento inicial suele consistir en vincristina y dactinomicina. También se utilizan doxorrubicina, ciclofosfamida, etopósido y carboplatino. 

La nefrectomía inmediata no se realiza en niños con enfermedad bilateral. Algunos médicos utilizan dosis altas de quimioterapia para eliminar las células tumorales y, tal vez, salvar el riñón. Debido a que la nefrectomía bilateral requiere diálisis una sola vez, se hacen todos los intentos para salvar los riñones. Es necesario repetir las biopsias para establecer si el tumor responde o no al tratamiento. En algunas circunstancias, se puede realizar una cirugía conservadora de nefronas. 

Los pacientes que recaen después de recibir el primer tratamiento combinado tienen un peor pronóstico que los pacientes recién diagnosticados con Wilms. 

Los pacientes que se someten al tratamiento de Wilms pueden desarrollar enfermedad venooclusiva hepática. Se caracteriza por molestias en el hipocondrio derecho que se acompañan de ictericia, ascitis, aumento de peso y/o hepatomegalia. El pilar del tratamiento de la enfermedad venooclusiva hepática son los cuidados paliativos. 

Para casos adecuados de niños con enfermedad sincrónica en ambos riñones, que representan aproximadamente el 5% de todos los pacientes con tumor de Wilms, así como aquellos con síndromes que predisponen a insuficiencia renal tardía, como el síndrome de Denys-Drash, la nefrectomía parcial o la escisión en cuña del tumor se recomienda. 

Debido al mayor riesgo de márgenes quirúrgicos positivos y recurrencia tumoral local, estos procedimientos no deben utilizarse como estrategia regular para el tumor de Wilms unilateral. Los pacientes con tumor de Wilms bilateral se enfrentan al peligro de insuficiencia renal. La enfermedad renal en etapa terminal afecta aproximadamente al 15% de los pacientes 15 años después de la cirugía; sin embargo, esto varía según la etiología hereditaria. 

Debido a que la cirugía es una parte tan importante del tratamiento del tumor de Wilms, lograr una alta tasa de curación y mantener una función renal aceptable a largo plazo en estas personas puede ser extremadamente difícil. La gran mayoría de los tumores en la presentación inicial son demasiado grandes para una nefrectomía parcial, lo que dificulta la obtención de márgenes negativos para reducir la recurrencia. Aparte de eso, existen peligros inherentes a la extirpación quirúrgica de un gran tumor renal en un niño pequeño. 

El problema más frecuente durante la cirugía es la hemorragia, mientras que la consecuencia posquirúrgica más frecuente es la obstrucción del intestino delgado, que se presenta en más del 5% de los niños. Como resultado, la quimioterapia previa al tratamiento se puede utilizar para reducir la carga tumoral a un tamaño adecuado para la cirugía conservadora renal.  

Diagnóstico diferencial 

El diagnóstico diferencial del tumor de Wilms puede ser difícil. Mientras que el tumor de Wilms es el tumor renal juvenil más frecuente, el sarcoma renal de células claras es el segundo más prevalente. Debido al aumento de las tasas de mortalidad y recurrencia, el pronóstico no es tan excelente como el de Wilms. Con frecuencia se extiende al hueso. La apariencia histológica puede ser similar a la de Wilms, lo que lleva a un diagnóstico erróneo. 

Los tumores renales rabdoides son muy malignos y se encuentran con mayor frecuencia en niños menores de dos años y casi nunca en niños mayores de cinco años. Con frecuencia es ampliamente metastásico en el momento de la presentación inicial y tiene un pronóstico extremadamente sombrío, con una tasa de mortalidad del 80% dentro del año del diagnóstico. 

El nefroma mesoblástico congénito generalmente se encuentra en el primer año de vida, con mayor frecuencia mediante ultrasonido. La hipertensión y los niveles elevados de renina suelen acompañarlo. 

El carcinoma de células renales es raro en el grupo de edad pediátrica. Sin embargo, cuando está presente, a menudo se encuentra en una etapa más avanzada que en los adultos. Los pacientes con neuroblastoma que reciben radiación y quimioterapia tienen un mayor riesgo. 

El carcinoma medular renal es un cáncer muy agresivo y peligroso que se encuentra casi exclusivamente en personas con enfermedad de células falciformes, generalmente rasgo. Tiende a ser altamente invasivo localmente y metastatiza temprano. 

Puesta en escena 

Los tumores en estadio I están completamente contenidos dentro del riñón, sin fracturas ni fugas fuera de la cápsula renal y sin invasión vascular. Esta etapa es responsable del 40 al 45 por ciento de todos los tumores de Wilms. 

Un tumor en etapa II se ha expandido fuera del riñón hasta cierto punto, como en el tejido adiposo adyacente. Normalmente, los cirujanos podrían extirpar totalmente el tumor y los ganglios linfáticos regionales serían negativos. Esta etapa está presente en alrededor del 20% de todos los tumores de Wilms. 

Los tumores de Wilms en estadio III representan alrededor del 20 % al 25 % de todos los tumores de Wilms y representan un tumor que no se pudo extirpar por completo con cirugía, como los siguientes: 

• El cáncer se diseminó a los ganglios linfáticos regionales, pero no a los ganglios más lejanos, como los del tórax. 

• Debido a que el cáncer se había diseminado a importantes estructuras vecinas, no se pudo extirpar totalmente quirúrgicamente. 
• Se descubren depósitos tumorales (implantes tumorales) en el peritoneo, o existen márgenes quirúrgicos positivos. 
• Durante la cirugía, las células cancerosas se "derramaron" inadvertidamente en la cavidad abdominal. 
• El tumor se extirpó quirúrgicamente en secciones, como una del riñón y otra de la glándula suprarrenal. 
• Antes de extirpar quirúrgicamente el tumor, se realizó una biopsia renal. 

Los cánceres en etapa IV han progresado a través del sistema vascular a órganos distantes como los pulmones, el hígado, el cerebro o los huesos, así como a los ganglios linfáticos distantes. Estos representan alrededor del 10% de todos los tumores de Wilms. 

Los casos en etapa V son aquellos en los que ambos riñones están afectados por el tumor en el momento del diagnóstico inicial. Esta etapa está presente en alrededor del 5% de todos los tumores de Wilms. También se requiere la estadificación individual de cada unidad renal. 

Pronóstico 

El pronóstico difiere según el estadio del tumor y la histología. Las tasas de supervivencia para histología favorable oscilan entre el 99 y el 86 por ciento, mientras que las tasas de supervivencia para histología desfavorable oscilan entre el 84 y el 38 por ciento, según la etapa. 

La insuficiencia renal terminal afecta aproximadamente al 1% de las personas y está causada principalmente por tumores metacrónicos bilaterales. 

Un peor pronóstico se asocia con las siguientes características: 

• Histología anaplásica en tumores en estadio II a IV 
• La anaplasia difusa es peor que la focal. 
• Pérdida de heterocigosidad en los cromosomas 1p, 1q, 11p15 y 16q o presencia de TP53  
• Estadio más alto (la mayoría de los tumores con predominio epitelial están en estadio I; la mayoría de los tumores con predominio de blastema están en estadio III y IV) 
• Edad mayor a dos años 
• Mayor densidad de ganglios linfáticos positivos 
• Gran tamaño del tumor 
• Incluso los focos tumorales pequeños pueden asociarse con un peor pronóstico debido a la resistencia a la quimioterapia. 

Complicaciones 

La radiación y la quimioterapia mejoran la supervivencia en personas con tumor de Wilms avanzado, pero pueden aumentar potencialmente la probabilidad de cánceres posteriores años más tarde. 

Se sabe comúnmente que la radioterapia aumenta la probabilidad de desarrollar cáncer de hueso, mama, colon y tiroides más adelante en la vida. También aumenta el riesgo de osteoporosis. 

La quimioterapia con dactinomicina, doxorrubicina y vincristina aumenta el riesgo de cánceres subsiguientes, así como toxicidades particulares como pérdida de la audición (carboplatino), función cardíaca (adriamicina) y neuropatía periférica (vincristina) 

La enfermedad de Von Willebrand afecta alrededor del 5% al 10% de los pacientes de Wilms y puede complicar la terapia. La DDAVP debe utilizarse como primera línea de tratamiento. Si falla el primer intento, se puede utilizar crioprecipitado (factor Von Willebrand concentrado). 

Atención Postoperatoria y de Rehabilitación 

Las visitas de seguimiento para el tumor de Wilms generalmente se programan:  

• Cada 3 meses durante 2 años después del diagnóstico 
• Luego cada 6 meses por otros 2 años 
• Luego una vez cada 2 años 

Las visitas de seguimiento para el tumor de Wilms pueden incluir: 

• Palpar el abdomen en busca de signos de recurrencia local o un tumor hepático 
• Escuchar los pulmones en busca de signos de metástasis. 
• Sintiendo la tiroides para cualquier crecimiento.  
• Examen de mamas en pacientes mujeres que recibieron radioterapia en el tórax 

• Compruebe si hay neuropatía periférica (una complicación de la terapia con vincristina) 
• Comprobar si hay enfermedad hepática/venooclusiva en pacientes con tumores del lado derecho que recibieron radioterapia 

Las pruebas son parte de la atención de seguimiento. Estos incluirán: 

• Ultrasonido abdominal (se recomienda anualmente) 

• tomografía computarizada 
• resonancia magnética 
• Radiografía de pecho 
• Pruebas de función hepática 
• Análisis de sangre de la función renal 

• Detección temprana de infertilidad 
• Pruebas de audición para pacientes que recibieron carboplatino 
• Pruebas de función cardíaca, como ecocardiograma o electrocardiograma al menos cada 3 años para pacientes que recibieron doxorrubicina 
• Detección temprana de cáncer de colon en pacientes que recibieron radiación abdominal (debe comenzar 10 años después del tratamiento con radioterapia o a los 35 años, lo que ocurra más tarde) 

Después de la radiación al pulmón o al tórax, se agrega lo siguiente: 

• Hormona estimulante de la tiroides (TSH) y tiroxina libre (T4) para monitorear la función tiroidea 
• La ecografía de tiroides se recomienda cada 3 años para detectar nódulos y masas tiroideas. 
• Las pruebas de densidad ósea deben comenzar 10 años antes de lo que normalmente se haría debido a la osteoporosis temprana 
• Detección temprana de cáncer de mama en mujeres 

Tumor de Wilms en adultos 

El tumor de Wilms es extremadamente poco común en adultos y representa menos del 1% de los tumores renales en este rango de edad. Cada año, solo se detectan 70 casos nuevos de este tumor en Europa. El diagnóstico suele ser inesperado y se produce después de una nefrectomía por sospecha de carcinoma de células renales, el cáncer de riñón en adultos más común. Los adultos tienen peores resultados que los niños porque a veces hay un retraso en el inicio de la quimioterapia mientras los oncólogos y patólogos de adultos realizan una evaluación diagnóstica. 

Como resultado, en 2011, oncólogos pediátricos europeos y estadounidenses presentaron un enfoque estandarizado basado en consenso mundial para la identificación, estadificación y tratamiento de adultos con tumor de Wilms. Se recomienda un examen patológico por parte de un patólogo pediátrico que se especialice en tumores de Wilms. También se debe evitar la neurotoxicidad severa causada por la vincristina y la hepatotoxicidad causada por la actinomicina D, que son más comunes en adultos que en niños. 

Aunque la nefrectomía parcial abierta se ha convertido en el estándar de oro para un solo tumor renal pequeño en adultos, el consenso mundial respalda la nefrectomía total según las pautas de nefrectomía en adultos para cualquier malignidad renal cuando el tumor de Wilms se diagnosticó antes de la nefrectomía. 

Los datos publicados anteriormente mostraron que los adultos tenían tasas de supervivencia más bajas que los niños, aunque los adultos tratados de acuerdo con los estándares pediátricos modernos pueden tener resultados algo mejores. Siempre que sea posible, el consenso mundial insta a los pacientes a participar en estudios clínicos pediátricos. 

Neuroblastoma vs Nefroblastoma 

El neuroblastoma es el tumor extracraneal más frecuente en niños y suele manifestarse como una masa abdominal. El nefroblastoma, también conocido como tumor de Wilms, es el tumor renal más común en los niños y, a menudo, se manifiesta como una patología abdominal. 

Conclusión  

Los tumores de Wilms aún son poco comunes, aunque la mayoría de los pacientes sobreviven, en particular aquellos con histología "favorable" que se detectan temprano y se someten a la terapia adecuada. La gran mayoría de los pacientes visitan inicialmente a un pediatra, enfermera practicante o médico de atención primaria. Estos profesionales deben tener cuidado con los bebés que se quejan de dolor de estómago, ya que el tumor de Wilms puede ser el motivo. 

Una derivación temprana a un oncólogo es esencial para aumentar la supervivencia. Debido a que el diagnóstico suele ser angustiante para las familias, una enfermera de salud mental debe trabajar con el médico para brindar asesoramiento. El farmacéutico debe informar a la familia sobre los medicamentos quimioterapéuticos y sus posibles efectos secundarios. 

Se están desarrollando nuevas técnicas para pacientes que al principio no reaccionan bien a la terapia. Los tumores de Wilms bilaterales son especialmente difíciles de tratar y requieren una estrecha colaboración entre oncólogos, pediatras, enfermeras practicantes, proveedores de atención primaria, radiólogos y cirujanos en el momento y la implementación de la quimioterapia neoadyuvante con cirugía conservadora de nefronas bilaterales o nefrectomías. 

La enfermera de oncología debe educar a la familia sobre la operación, los cuidados postoperatorios y el seguimiento, así como apoyar al médico en el seguimiento y seguimiento periódico.