Articulación del hombro

Descripción general

El hombro es física y funcionalmente complejo ya que es una de las partes del cuerpo humano con mayor libertad de movimiento debido a la articulación de la articulación glenohumeral. En su interior se encuentra la cintura escapular, que une el miembro superior con el esqueleto axial a través de la articulación esternoclavicular. El tremendo rango de movimiento del hombro se produce a cambio de una menor estabilidad articular, lo que lo hace propenso a dislocaciones y lesiones.

El hombro humano es la articulación más móvil del cuerpo. Esta movilidad le da a la extremidad superior un gran rango de movimiento en el plano sagital, incluyendo aducción, abducción, flexión, extensión, rotación interna, rotación externa y circunducción de 360°. El hombro también permite la protracción, retracción, elevación y depresión escapular. La articulación del hombro también es inestable debido a su amplio rango de movimiento.

Anatomía de la articulación del hombro

La clavícula y la escápula forman la cintura escapular, que se articula con el húmero proximal del miembro superior. El hombro tiene cuatro articulaciones: la esternoclavicular (SC), la acromioclavicular (AC), la escapulotorácica y la glenohumeral.

La articulación esternoclavicular es la única articulación sinovial en silla de montar que une el miembro superior con el esqueleto axial. Conecta la clavícula con el manubrio del esternón y está estabilizado por el ligamento costoclavicular. La articulación acromioclavicular es una articulación sinovial plana que une el acromion de la escápula con la clavícula.

Está estabilizado principalmente por el ligamento coracoclavicular, siendo los estabilizadores auxiliares los ligamentos acromioclavicular superior e inferior. La articulación escapulotorácica es una articulación de la escápula que se desliza sobre la caja torácica posterior en lugar de una articulación genuina.

La articulación glenohumeral es una articulación sinovial de rótula esférica de gran movilidad que se apoya en los músculos del manguito rotador, que se unen a la cápsula articular, así como en los tendones del bíceps y el tríceps braquial. La fosa glenoidea de la escápula se articula con la cabeza humeral. La fosa acomoda menos de un tercio de la cabeza humeral, lo que resulta en una articulación poco profunda.

El labrum es un anillo fibrocartilaginoso que se adhiere al borde exterior de la fosa glenoidea y agrega profundidad y soporte a la cabeza humeral. Las bursas son pequeños sacos llenos de líquido que rodean la cápsula y ayudan en el movimiento. Las bolsas subacromial, subdeltoidea, subescapular y subcoracoide son las más comunes.

Los principales movimientos en la articulación glenohumeral son:

• La abducción se define como el movimiento lateral hacia arriba del húmero hacia un lado, alejándose del cuerpo, en el plano de la escápula.
• La aducción es el movimiento descendente del húmero en el plano de la escápula desde la abducción.
• La flexión es el movimiento recto anterior del húmero.
• La extensión es el movimiento del húmero directamente hacia atrás.
• Rotación externa: Movimiento lateral del húmero alrededor de su eje longitudinal alejándose de la línea media.
• La rotación interna se define como el movimiento del húmero medialmente alrededor de su eje longitudinal hacia la línea media.
• Aducción horizontal (flexión transversal): el movimiento del húmero hacia y a través del tórax en un plano horizontal o transversal.
• Abducción horizontal (extensión transversal): el desplazamiento del húmero lejos del tórax en un plano horizontal o transversal.

Suministro de sangre y linfáticos

La arteria axilar es el principal vaso sanguíneo del hombro y varias de sus ramas lo irrigan. La arteria torácica superior, la arteria toracoacromial, la arteria torácica lateral, la arteria subescapular, la arteria circunfleja humeral anterior y la arteria circunfleja humeral posterior se encuentran entre estas ramas. La arteria subclavia tiene ramas que nutren la zona del hombro antes de convertirse en la arteria axilar tras pasar más allá del margen lateral de la primera costilla.

La arteria supraescapular y la arteria cervical transversa se suman a la arteria subclavia por el tronco tirocervical. La arteria escapular dorsal generalmente se ramifica de la arteria subclavia, pero también puede ramificarse de la arteria cervical transversa. 

Músculos del hombro

Los músculos intrínsecos del hombro conectan la escápula y/o la clavícula con el húmero. Éstas incluyen:

Deltoides 

• Función:

1. La cara anterior se encarga de la flexión y rotación medial del brazo.
2. El aspecto medio está a cargo de la abducción del brazo (hasta 90 grados).
3. La cara posterior se encarga de la extensión y rotación lateral del brazo.

• Origen: Clavícula lateral, acromion y espina escapular.
• Inserción: Tuberosidad deltoidea
• Inervación: nervio axilar (C5, C6)

Redondo mayor

• Función: Aducción y rotación medial del brazo.
• Origen: Superficie posterior de la escápula en su ángulo inferior
• Inserción: Surco intertubercular del húmero proximal en su cara medial
• Inervación: nervio escapular inferior (C5, C6)

Supraespinoso (manguito rotador)

• Función: Inicio de la abducción del brazo (primeros 15 grados), estabilización de la articulación glenohumeral
• Origen: Escápula posterior, superior a la espina escapular/fosa supraespinosa
• Inserción: Parte superior del tubérculo mayor del húmero
• Inervación: nervio supraescapular (C5, C6)

Infraespinoso (manguito rotador)

• Función: rotación lateral del brazo, estabiliza la articulación glenohumeral
• Origen: Escápula posterior, inferior a la espina escapular/fosa infraespinosa 
• Inserción: tubérculo mayor del húmero, entre el supraespinoso y la inserción del redondo menor
• Inervación: nervio supraescapular (C5, C6)

Teres minor (manguito rotador)

• Función: rotación lateral del brazo, estabiliza la articulación glenohumeral
• Origen: ángulo inferior de la escápula
• Inserción: cara inferior del tubérculo mayor
• Inervación: nervio axilar (C5, C6)

Subescapular (manguito rotador)

• Función: Aducción y rotación medial del brazo, estabilizar la articulación glenohumeral
• Origen: cara anterior de la escapula
• Inserción: tubérculo menor del húmero
• Inervación: nervios subescapulares (C5, C6, C7)

Otros músculos que afectan el movimiento en la articulación del hombro incluyen:

Trapecio

• Función:

1. Las fibras superiores elevan la escápula y la rotan durante la abducción del brazo (90 a 180 grados)
2. Las fibras medias retraen la escapula
3. Las fibras inferiores tiran de la escápula hacia abajo.

• Origen: Cráneo, ligamento nucal y apófisis espinosas de C7 a T12
• Inserción: clavícula, acromion y espina escapular
• Inervación: nervio accesorio (C5, C6)

Dorsal ancho

• Función: Extiende, aduce y rota medialmente el miembro superior
• Origen: apófisis espinosas de T6 a T12, cresta ilíaca, fascia toracolumbar y las tres costillas inferiores.
• Inserción: Surco intertubercular del húmero
• Inervación: nervio toracodorsal (C6, C7, C8)

Elevador de la escápula

• Función: Eleva la escápula
• Origen: procesos transversos de las vértebras C1 a C4
• Inserción: borde medial de la escápula
• Inervación: nervio escapular dorsal (C5)

Romboides mayores

• Función: retrae y rota la escápula
• Origen: apófisis espinosas de las vértebras T2 a T5
• Inserción: borde inferomedial de la escápula
• Inervación: nervio escapular dorsal (C5)

Romboides menores

• Función: retrae y rota la escápula
• Origen: apófisis espinosas de las vértebras C7 a T1
• Inserción: borde medial de la escápula
• Inervación: nervio escapular dorsal (C5)

Serrato anterior

• Función: fija la escápula a la pared torácica
• Origen: Superficie de las ocho costillas superiores al costado del tórax
• Inserción: A lo largo de toda la longitud anterior del borde medial de la escápula
• Inervación: nervio torácico largo (C5, C6, C7)

Pectoral mayor

• Función:

1. La cabeza clavicular flexiona y aduce el brazo
2. La cabeza del esternón aduce y rota medialmente el brazo
3. Accesorio para la inspiración

• Origen:

1. Cabeza clavicular: mitad medial de la clavícula
2. Cabeza esternocostal: manubrio lateral y esternón, seis cartílagos costales superiores y aponeurosis oblicua externa           

• Inserción: Surco intertubercular del húmero proximal en su cara lateral
• Inervación: nervios pectorales medial y lateral (C6, C7, C8)

Pectoral menor

• Función: Depresión del hombro, protracción de la escápula
• Origen: Tercera, cuarta, quinta costillas cerca de sus respectivos cartílagos costales
• Inserción: proceso coracoides
• Inervación: nervio pectoral medial (C8, T1)

Subclavio

• Función: depresión y estabilización de la clavícula
• Origen: Primera costilla medialmente
• Inserción: Medio de la clavícula, inferiormente
• Inervación: Nervio al subclavio (C5, C6)

Coracobraquialis

• Función: Flexión y aducción del brazo.
• Origen: proceso coracoides
• Inserción: Medio del húmero, en su cara medial
• Inervación: Nervio musculocutáneo (C5, C6, C7)

Bíceps braquial

• Función: resiste la dislocación del hombro, la flexión del antebrazo, la supinación del antebrazo
• Origen:

1. Cabeza corta: apófisis coracoides
2. Cabeza larga: tubérculo supraglenoideo de la escápula y labrum superior

• Inserción: tuberosidad radial del radio y fascia del antebrazo (como aponeurosis bicipital)
• Inervación: Nervio musculocutáneo (C5, C6)

Tríceps braquial

• Función: resiste la luxación del hombro, extensor principal del antebrazo
• Origen:

1. Cabeza lateral:  por encima del surco radial del húmero,
2. Cabeza medial:  debajo del surco radial del húmero
3. Cabeza larga: tubérculo infraglenoideo de la escápula

• Inserción: Apófisis del olécranon del cúbito y fascia del antebrazo
• Inervación: nervio radial (C6, C7, C8)

Cápsula de la articulación del hombro

Una cápsula fibrosa suelta rodea la articulación del hombro. Va desde la escápula hasta el húmero, rodeando completamente la articulación. Una membrana sinovial recubre la superficie interior de la cápsula.

La cápsula está unida al cuello anatómico del húmero. Sólo se extiende hasta su borde medial, donde las fibras sobresalen alrededor de 1 cm. La cápsula contiene dos líneas de unión en la escápula.

El primero está en los lados anterior e inferior de la cápsula, donde se inserta en el cuello escapular posterior al labrum glenoideo. El segundo está en sus lados superior y posterior, donde las fibras capsulares se fusionan directamente con el labrum glenoideo. La cápsula se arquea sobre el tubérculo supraglenoideo y su cabeza larga del músculo bíceps braquial se une aquí, formando estas estructuras intraarticulares.

La cápsula se mantiene flexible para permitir el movimiento de las extremidades superiores. Su refuerzo lo proporcionan ligamentos y tendones musculares. Los tres ligamentos glenohumerales engrosan la cápsula anterior y los tendones de los músculos del manguito rotador se extienden a lo largo de la cápsula, fusionándose con su superficie exterior.

La cápsula de los rotadores es una cubierta continua formada por estos tendones. El supraespinoso en la parte superior, el infraespinoso y el redondo menor en la parte posterior, el subescapular en la parte anterior y la porción larga del tríceps braquial en la parte inferior conforman este grupo de músculos.

Esta cápsula reforzada tiene dos puntos débiles. El primero es el intervalo de los rotadores, que es un espacio en la cápsula no reforzada entre los tendones del subescapular y el supraespinoso. El segundo es el aspecto capsular inferior, que es el área más débil de la cápsula. Cuando el brazo está en la posición anatómica, la cápsula inferior suelta forma un pliegue. Cuando el brazo está abducido, se estira y se apoya menos.

La cápsula tiene dos aberturas:

• El tendón de la porción larga del bíceps braquial se cruza entre los tubérculos mayor y menor del húmero.
• La bolsa subescapular se conecta con la cavidad de la articulación glenohumeral a través de los ligamentos glenohumeral superior y medio.

Bolsas llenas de líquido sinovial que ayuda en el movimiento articular. La bursa subdeltoides-subacromial (SASD) se encuentra entre la cápsula articular y el músculo deltoides o acromion. Las bursas subcoracoideas también se encuentran entre la cápsula y la apófisis coracoides de la escápula. La bolsa subescapular se ubica entre la cápsula y el tendón subescapular, mientras que la bolsa coracobraquial se encuentra entre los músculos subescapular y coracobraquial. Estas bolsas permiten que los componentes de la articulación del hombro se muevan fácilmente unos sobre otros.

Espacios

Los espacios articulares significativos son:

• El espacio glenohumeral normal es de 4 a 5 mm. 

Radiografía de vista de salida del supraespinoso, que muestra la medición del espacio subacromial.

En las radiografías de hombro, el espacio subacromial habitual es de 9 a 10 mm; esta brecha es significativamente mayor en los hombres, con una modesta disminución con la edad. Un espacio subacromial de menos de 6 mm en la mediana edad es problemático y puede indicar una ruptura del tendón del supraespinoso.

El espacio axilar es un espacio anatómico entre los músculos del hombro relacionados. La arteria subescapular y el nervio axilar pasan por esta zona.

Bursas

Una serie de pequeños sacos llenos de líquido conocidos como bolsas sinoviales se encuentran alrededor de la cápsula para ayudar a la movilidad:

• La bursa subacromial-subdeltoidea se encuentra entre la cápsula articular y el músculo deltoides.
• La bursa subacromial se encuentra entre la cápsula y el acromion.
• La bursa subcoracoide se encuentra entre la cápsula y la apófisis coracoides de la escápula.
• La bursa coracobraquial se encuentra entre el músculo subescapular y el tendón coracobraquial.
• La bolsa subescapular, también conocida como bolsa subtendinosa del escapular, se encuentra entre la cápsula y el tendón del músculo subescapular.

La bursa supraacromial normalmente no se comunica con la articulación del hombro.

Variantes naturales

Existen algunas pequeñas diferencias anatómicas en las ubicaciones de inserción, el tamaño y la composición histológica del labrum. Estas diferencias no se consideran patológicas.

Las variaciones en la forma de la clavícula se consideran naturales y no suelen ser patogénicas. Estas diferencias pueden ir desde un hueso casi recto hasta uno con una curvatura pronunciada. El canalis nervi supraclavicularis es otra variante clavicular que afecta al 6-10% de la población. Un agujero surge a través de la clavícula en esta variedad, y el nervio supraclavicular medial fluye a través de este canal óseo suplementario.

El tamaño y la forma de la muesca escapular varían. El ligamento escapular transverso superior se extiende por la muesca. En el 10% de los pacientes, este ligamento se osifica, dando lugar a un agujero óseo para el nervio supraescapular.

Dolor en las articulaciones del hombro

Fractura de clavícula

La clavícula es importante para la estabilidad, la fuerza y el rango de movimiento del hombro. Las fracturas de clavícula, por otro lado, son bastante frecuentes y representan el 5% de todas las fracturas en adultos. Las fracturas de clavícula se clasifican en tres tipos:

• Grupo 1: una fractura de clavícula en el medio; el tipo más común de fractura de clavícula.
• Grupo 2: Fractura del tercio lateral de la clavícula; la osteoartritis se desarrolla con frecuencia después de una fractura del grupo 2 si la fractura impacta en la articulación acromioclavicular (AC).
• Grupo 3: Fractura de clavícula en el tercio medial de la clavícula; el tipo más raro de fractura de clavícula.

Fractura de húmero proximal

El cuello anatómico del húmero se encuentra en la unión de la cabeza humeral y los tubérculos. Las fracturas del cuello anatómico de la cabeza humeral son infrecuentes y tienen un mal pronóstico porque la fractura afecta con frecuencia al suministro de sangre a la cabeza humeral. El cuello quirúrgico humeral se encuentra distal a los tubérculos. La fractura quirúrgica de cuello es más prevalente y de mejor pronóstico.

Lesiones del manguito rotador  

Cada año, casi 18 millones de estadounidenses sufren dolor en el hombro, la mayoría de los cuales son causados por lesiones en el manguito de los rotadores. Los desgarros pueden ser asintomáticos o causar una incomodidad significativa y restricción de movimiento debido a una combinación de trauma, uso excesivo o degeneración relacionada con la edad. Según la investigación, el tabaquismo, la hipercolesterolemia y los antecedentes familiares de lágrimas predisponen a las lágrimas. Incluso en el caso de pequeños desgarros de espesor total, el tratamiento conservador no quirúrgico es la primera línea de defensa y puede ser útil.

Cuando no lo es, o cuando el desgarro es lo suficientemente importante, la reparación quirúrgica es una buena opción. En la mayoría de los casos, la tendinitis/pinzamiento del manguito de los rotadores causa dolor durante los movimientos por encima de la cabeza y es causado por el acromion que comprime el tendón del músculo supraespinoso, lo que puede causar inflamación alrededor del tendón y en las bursas llenas de líquido que lo rodean.

Dislocaciones

La articulación glenohumeral es la articulación del cuerpo que se desplaza con mayor frecuencia y representa hasta el 45 por ciento de todas las dislocaciones. La luxación anterior representa el 96% de todas las ocurrencias y con frecuencia es causada por una fuerza dirigida a la articulación del hombro mientras el brazo está en abducción y rotación externa. La luxación posterior es el segundo tipo de luxación más frecuente y representa del 2% al 4% de todas las ocurrencias. Las luxaciones posteriores generalmente son causadas por causas indirectas, como descargas eléctricas o convulsiones, que provocan la constricción de los rotadores internos relativamente más fuertes del hombro.

Debido a que es la articulación más móvil del cuerpo, la articulación glenohumeral carece de estabilidad y es propensa a dislocarse. Las luxaciones anteriores son las más frecuentes y representan el 97% de todas las luxaciones. La causa más común es un golpe en una extremidad en abducción, rotación externa y extensión.

La dislocación anterior puede causar lesión del nervio axilar, lo que resulta en parálisis del deltoides y disminución de la sensibilidad cutánea sobre el hombro, así como desgarros y fracturas de ligamentos. Con una disminución de la cabeza humeral hacia la fosa glenoidea, los pacientes con frecuencia recuperan la función del nervio axilar.

Aunque las dislocaciones posteriores son menos comunes, están relacionadas con convulsiones. Con las luxaciones posteriores, existe un mayor riesgo de ruptura del manguito rotador y del ligamento que con las luxaciones anteriores. Las luxaciones inferiores son extremadamente infrecuentes y están causadas por hiperabducción. Son los más propensos a lesionarse los nervios y las arterias axilares.

El nervio axilar corre cerca de la articulación glenohumeral y envuelve el cuello del húmero, y puede lesionarse durante la dislocación o intentos posteriores de reducir la articulación desplazada. Cuando se lesionan los nervios axilares, se produce una pérdida de sensibilidad sobre la parte lateral del hombro, así como parálisis del deltoides.

Después de la luxación anterior, pueden ocurrir lesiones de Hill-Sachs (fractura por impacto de la cabeza humeral posterolateral en la cavidad glenoidea anteroinferior) y lesiones de Bankart (desprendimiento del labrum anteroinferior con o sin fractura por avulsión). La tasa de recurrencia de la luxación de la articulación glenohumeral es aproximadamente del 50 % en promedio; sin embargo, el riesgo de recurrencia aumenta significativamente a una edad más temprana de la luxación inicial. 

Capsulitis adhesiva

La capsulitis adhesiva, a menudo conocida como hombro congelado, afecta del 2 al 5 % de la población, y la mayoría de los pacientes son mujeres mayores de 55 años. Según la teoría, la inflamación en el área de la cápsula del hombro genera dolor agudo y fibrosis capsular. y adherencias, que conducen a un rango de movimiento restringido en todos los planos.

La capsulitis adhesiva está fuertemente relacionada con problemas endocrinos como la diabetes y el hipotiroidismo. El tratamiento es conservador, resolviéndose la mayoría de los casos por sí solos. La intervención quirúrgica, que consiste en liberar la cápsula fibrótica, se reserva para los casos refractarios.

Osteoartritis

La articulación del hombro, al igual que otras articulaciones que se usan mucho, es propensa a la degeneración por desgaste del cartílago articular dentro de la articulación. La edad, el género femenino, la obesidad, las características anatómicas, la debilidad muscular y el daño articular son factores de riesgo para la osteoartritis. Los pacientes experimentan molestias de moderadas a graves como resultado del contacto hueso con hueso.

El tratamiento suele ser conservador, y los AINE actúan como primera línea de defensa. Para reducir la inflamación en la osteoartritis refractaria, pueden ser necesarias inyecciones de corticosteroides intraarticulares. La cirugía, en forma de artroplastia, se reserva para casos graves en los que la medicación no ha logrado aliviar los síntomas.

Conclusión

El hombro es particularmente vulnerable al daño porque incluye la articulación más móvil del cuerpo. La reparación o reemplazo de huesos, articulaciones o tendones puede requerir una intervención quirúrgica. En los casos de pinzamiento, se emplean técnicas como la artroscopia, la artroplastia completa y el afeitado óseo.