Bocio endémico

Descripción general

El bocio endémico ocurre cuando la prevalencia de agrandamiento de la tiroides en una comunidad supera el 10%. Con pocas excepciones, su etiología es la escasez de yodo junto con otras variables bociógenas que generalmente están presentes y son responsables del bocio esporádico. La insuficiencia de yodo causa graves problemas de salud, de ahí que se haya desarrollado el término enfermedades por deficiencia de yodo (IDD).

El síntoma más común del TDY es el bocio, sin embargo estas enfermedades también incluyen cretinismo, hipotiroidismo neonatal y anomalías congénitas, así como retrasos en el desarrollo físico y mental, entre otras cosas. Los TDY son un problema mundial: la OMS estima que más de 800 millones de personas están en riesgo y más de 190 millones sufren de TDY; más de 3 millones de personas padecen cretinismo y muchos millones sufren deficiencias del desarrollo físico y mental en las zonas más gravemente afectadas.

La profilaxis con yodo en sal, aceite u otro vehículo puede eliminar por completo el bocio endémico. Los problemas para prevenir la deficiencia de yodo surgen de desafíos en el manejo y distribución de vehículos yodados en algunas regiones del mundo, así como de la falta de voluntad política para implementar medidas preventivas.

A pesar de la adecuada disponibilidad de yodo, la presencia de sustancias químicas bociógenas en el medio ambiente provoca bocio endémico sólo en unas pocas regiones. El exceso de yodo procedente de las algas utilizadas como alimento básico provoca bocio endémico en algunas regiones.

Coto

La inflamación de la glándula tiroides se conoce como bocio. El bocio no tóxico se define como el agrandamiento de la glándula tiroides sin alteración de la función tiroidea. No es el resultado de inflamación o neoplasia. El bocio puede estar generalizado o limitado. El bocio puede extenderse a la región retroesternal si es grande. El bocio puede comprimir la tráquea superior, los nervios laríngeos y el esófago debido al espacio restringido en el mediastino.

El bocio no tóxico siempre es causado por el suministro de yodo o por problemas metabólicos. Normalmente, la glándula tiroides pesa alrededor de 25 gramos. Es una glándula con forma de mariposa que se encuentra en el triángulo frontal del cuello, justo debajo de la laringe y la tráquea. Está formado por dos lóbulos, derecho e izquierdo, unidos por un istmo.

El istmo está ubicado entre el segundo y tercer anillo traqueal, con lóbulos que se extienden desde el cartílago tiroides en la parte superior hasta el cuarto anillo traqueal en la parte inferior a cada lado. En respuesta a la estimulación de la hormona tirotrópica (TSH) de la glándula pituitaria, la glándula tiroides secreta hormonas tiroideas (tiroxina/T4 y triyodotironina/T3). Son necesarios para el metabolismo de las células del cuerpo.

También secreta la hormona calcitonina, que es esencial para el metabolismo del calcio. La liberación de TSH aumentará si la producción de hormona tiroidea se reduce debido a la escasez de yodo, por ejemplo, y esto, a la larga, conducirá a una hiperplasia folicular tiroidea y, como consecuencia, a un aumento del tamaño de la glándula tiroides.

Definición de bocio endémico

El istmo está ubicado entre el segundo y tercer anillo traqueal, con lóbulos que se extienden desde el cartílago tiroides en la parte superior hasta el cuarto anillo traqueal en la parte inferior a cada lado. En respuesta a la estimulación de la hormona tirotrópica (TSH) de la glándula pituitaria, la glándula tiroides secreta hormonas tiroideas (tiroxina/T4 y triyodotironina/T3). Son necesarios para el metabolismo de las células del cuerpo.

También secreta la hormona calcitonina, que es esencial para el metabolismo del calcio. La liberación de TSH aumentará si la producción de hormona tiroidea se reduce debido a la escasez de yodo, por ejemplo, y esto, a la larga, conducirá a una hiperplasia folicular tiroidea y, como consecuencia, a un aumento del tamaño de la glándula tiroides.

Epidemiología

A nivel internacional, 2.200 millones de personas padecen algún tipo de deficiencia de yodo y la mayoría de ellas viven en regiones con deficiencia de yodo. El grado de escasez de yodo se correlaciona con la prevalencia del bocio. Según las investigaciones, la falta de yodo está relacionada con una frecuencia del 5% del bocio. La incidencia de bocio oscila entre el 5% y el 20% cuando existe un ligero déficit de yodo. La prevalencia del déficit leve se sitúa entre el 20% y el 30%.

La frecuencia sube a más del 30% en lugares con insuficiencia severa. Las mujeres tienen entre 1,2 y 4,3 veces más probabilidades que los hombres de tener bocio. Un nivel socioeconómico bajo aumenta el riesgo de bocio. Esto podría deberse a una disminución en el consumo de yodo. El bocio esporádico debido a dismorfogénesis y el bocio endémico son más comunes en la infancia y la glándula tiroides crece con la edad. No existe diferencia racial en la frecuencia del bocio.

Causas endémicas del bocio

• Causas
• Deficiencia de yodo (la más común)
• Ciertos alimentos (p. ej., sorgo, mijo, maíz, yuca)
• Deficiencias minerales (selenio, hierro, zinc)
• Contaminantes del agua
• Defectos parciales congénitos en la actividad de las enzimas tiroideas.

El tipo más frecuente de bocio es el bocio endémico, que se produce por la falta de yodo. El yodo es una vitamina importante que es necesaria para la síntesis de la hormona tiroidea. Cuando el consumo de yodo es bajo, la producción de hormona tiroidea es baja y la glándula pituitaria secreta más tirotropina (hormona estimulante de la tiroides, TSH) para intentar que la producción de hormona tiroidea vuelva a la normalidad.

El exceso de tirotropina mejora la producción de hormona tiroidea y el desarrollo de la tiroides. El bocio endometrial afecta más a niñas que a niños y a más mujeres que a hombres. Es especialmente común en zonas del interior o montañosas donde el contenido natural de yodo del agua y el suelo es bastante bajo. Se evita fácilmente consumiendo sal o alimentos que contengan yodo.

El aumento del consumo de yodo provoca la regresión del bocio en los jóvenes; sin embargo, la posibilidad de regresión disminuye con la edad. Si el bocio interfiere con la respiración o la deglución, es posible que sea necesario extirpar quirúrgicamente la glándula tiroides. 

Fisiopatología

Es bien reconocida la función principal de la escasez de yodo en la bociogénesis, al igual que la prevención y el tratamiento del bocio endémico con suplementos de yodo. Desafortunadamente, la ejecución de programas profilácticos con yodo ha estado plagada de desafíos técnicos y económicos.

Además, la falta de comprensión sobre algunas de las otras variables causantes del bocio endémico ha impedido el desarrollo de procedimientos efectivos para su erradicación total en lugares donde el bocio persiste a pesar de una administración prolongada y adecuada de yodo. Actualmente, no menos del 5% de la población mundial padece bocio y problemas relacionados, lo que supone una enorme carga económica y para la salud pública.

El setenta y cinco por ciento de las personas con bocio residen en países en desarrollo, donde la escasez de yodo es común. En zonas endémicas con escasez extrema de yodo, se observan tasas de prevalencia de bocio de más del 50% y la mayor incidencia de casos graves de enfermedades por deficiencia de yodo, como cretinismo, hipotiroidismo congénito y diversos grados de deterioro del crecimiento y desarrollo mental. Los bocios suelen ser multinodulares y de tamaño bastante enorme, lo que provoca signos de compresión que requieren cirugía. Las tasas de recurrencia oscilan entre el 25 y el 30 por ciento, y una segunda operación representa el 16 por ciento de todas las tiroidectomías.

Desafortunadamente, la mayoría de estos bocios ocurren en lugares con recursos médicos y quirúrgicos limitados. El 25% de las personas con bocio vive en países más industrializados, donde el bocio persiste en algunos lugares a pesar de la profilaxis con yodo. La tiroiditis autoinmune, el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y el cáncer de tiroides se asocian con bocios con suficiente yodo.

El bocio tiene importancia quirúrgica en lugares endémicos con suficiente yodo y, en menor medida, en lugares no endémicos donde se lo denomina bocio "esporádico". Después de la tiroidectomía, la tasa de recurrencia del bocio con yodo suficiente es del 10 al 19%. Debido a que la mayoría de estos bocios crecen por mecanismos distintos a la activación mejorada de tirotropina (TSH), las dosis supresoras de L-tiroxina son ineficaces y, debido a sus posibles consecuencias, no se recomiendan.

Aunque el hipertiroidismo de Graves no se asocia directamente con el bocio endémico, sí tiene una relación negativa con el consumo o administración de yodo. Actualmente, el 131I o medicamentos antitiroideos se utilizan para tratar la enfermedad de Graves en más del 90% de los pacientes. La prevalencia de carcinomas papilares, foliculares y anaplásicos de tiroides parece estar relacionada con el bocio endémico y la suplementación con yodo, siendo necesaria la cirugía en casi todos estos casos.

Síntomas del bocio endémico

Síntomas y signos

• La tiroides puede volverse multinodular y muy grande.
• El crecimiento ocurre a menudo durante el embarazo y puede causar síntomas compresivos.
• Los bocios subesternales suelen ser asintomáticos, pero pueden causar
  • Compresión traqueal
  • Dificultad respiratoria
  • disfagia
  • Síndrome de la vena cava superior
  • Parálisis del nervio laríngeo frénico o recurrente, o síndrome de Horner
  • Sangrado gastrointestinal por várices esofágicas
  • Derrames pleurales o pericárdicos (raros)
• La isquemia cerebral y el accidente cerebrovascular pueden deberse a la compresión arterial o al síndrome de robo tirocervical.
• Malignidad en < 1%
• Algunos pacientes con bocio se vuelven hipotiroideos.
• Otros pacientes se vuelven tirotóxicos a medida que el bocio crece y se vuelve más autónomo, especialmente si se añade yodo a la dieta.
• Hipotiroidismo congénito
• • sordera aislada
  • Baja estatura
  • Mención deteriorada

El desarrollo fetal

En áreas con deficiencia de yodo, se encuentran bocio endémico severo y cretinismo. Después de un experimento en Papúa Nueva Guinea, en 1966 se verificó la asociación entre DI y cretinismo. Cuando se suministró aceite yodado a una población antes del inicio del embarazo, la incidencia de cretinismo y bocio se redujo en el grupo tratado.

La dieta materna I y T4 son esenciales durante el embarazo. Incluso cuando la tiroides del feto comienza a producir TH, el suministro de T4 de la madre sigue siendo crítico. La T4 materna representa del 20% al 50% de la T4 detectada en la sangre del cordón umbilical en el momento del parto. El I materno, que el NIS transporta a la leche después del nacimiento, es esencial para el crecimiento del recién nacido. La pauta de ingesta de yodo durante la lactancia se basa en las necesidades diarias de la mujer más la cantidad de yodo perdida en la leche humana.

Los receptores de la hormona tiroidea están presentes en el cerebro embrionario a las nueve semanas, lo que hace que el desarrollo del sistema nervioso central (SNC) sea vulnerable al déficit de TH ya en el primer trimestre. Los TH tienen una función importante en el SNC fetal y neonatal, influyendo en la migración, diferenciación, mielinización y sinaptogénesis neuronal. Las hormonas tiroideas son necesarias para el desarrollo de la corteza cerebral, la cóclea y los ganglios basales durante el primer trimestre del embarazo. También son necesarios para el desarrollo y la diferenciación del cerebro durante el tercer trimestre.

Diagnóstico

Pruebas de laboratorio

• La tiroxina sérica y la hormona estimulante de la tiroides (TSH) suelen ser normales.
  • TSH baja si el bocio multinodular se vuelve autónomo en presencia de suficiente yodo para la síntesis de hormona tiroidea, lo que causa hipertiroidismo.
  • TSH alta en hipotiroidismo
• Los niveles séricos de anticuerpos antitiroideos generalmente son indetectables o bajos
• La tiroglobulina sérica a menudo se eleva por encima de 13 mcg/l.

Estudios de imagen

• La absorción tiroidea de yodo radiactivo suele ser elevada, pero puede ser normal si la ingesta de yodo ha mejorado.

Gestión

Medicamentos

Suplementos dietéticos de yodo (p. ej., adición de yoduro de potasio a la sal de mesa)

• Reduce significativamente la frecuencia del bocio endémico y el cretinismo, pero es menos eficaz para disminuir el bocio existente.
• No se ha demostrado que sea útil en el tratamiento de personas con bocio multinodular grande y, en cambio, puede aumentar sus posibilidades de contraer tirotoxicosis.

Cirugía

• Tiroidectomía indicada por estética, síntomas compresivos o tirotoxicosis en adultos con bocios multinodulares muy grandes.

Trámites

• Los pacientes pueden ser tratados con  131 I para bocios compresivos grandes.

Complicaciones

• La suplementación con yodo en la dieta aumenta el riesgo de disfunción tiroidea autoinmune, que puede provocar hipotiroidismo o hipertiroidismo.
• La suplementación excesiva con yodo aumenta el riesgo de bocio
• Suplementación con levotiroxina
  • Puede inducir hipertiroidismo en individuos con bocios multinodulares autónomos.
  • Por lo tanto, no se debe iniciar la supresión con levotiroxina en pacientes con niveles de TSH suprimidos.
• En raras ocasiones, la enfermedad de Graves puede desarrollarse entre 3 y 10 meses después  del tratamiento con 131 I en pacientes con bocios multinodulares grandes.

Prevención

• La sal yodada contiene yodo en aproximadamente 20 mg por kg de sal.
• Otras fuentes de yodo incluyen el pan comercial, la leche y los mariscos.
• El requerimiento dietético mínimo de yodo es de aproximadamente 50 mcg al día.
• La ingesta óptima de yodo es de 150 a 300 mcg al día.
• La suficiencia de yodo se demuestra por la excreción urinaria de yoduro > 10 mcg/dL

Cuando referir

• Consulte a un endocrinólogo si tiene hipertiroidismo, bocio en crecimiento o nódulos sospechosos.
• En personas con bocios multinodulares muy grandes, consulte a un cirujano de tiroides para solicitar una tiroidectomía por motivos estéticos, síntomas compresivos o tirotoxicosis.

Conclusión 

El bocio es el síntoma clínico más común de un déficit de yodo. El bocio se considera endémico si afecta a más del 5% de la población general o al 10% de los niños en edad escolar en una determinada zona geográfica. El bocio endémico es una enfermedad adaptativa causada por la estimulación crónica de la glándula tiroides como resultado del aumento de la liberación de tirotropina debido a la escasez de yodo.

Si la escasez de yodo es grave o crónica, en el cuadro clínico se pueden observar varios indicios de enfermedades por deficiencia de yodo (IDD), como el cretinismo. En general, el bocio no se acompaña de síntomas adicionales durante las primeras etapas de la enfermedad, aunque el desarrollo nodular y tóxico son complicaciones comunes de la enfermedad a largo plazo.