La insuficiencia cardíaca es una afección clínica complicada que ocurre cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo. Es causada por cualquier enfermedad cardíaca funcional o anatómica que afecte el llenado ventricular o la expulsión de sangre a la circulación sistémica para satisfacer las demandas del cuerpo.

La mayoría de las personas con insuficiencia cardíaca tienen síntomas como resultado de la disminución de la función miocárdica del ventrículo izquierdo. Los pacientes a menudo informan disnea, tolerancia reducida al ejercicio y retención de líquidos, como también edema pulmonar y periférico.

La insuficiencia cardíaca causada por la disfunción ventricular izquierda se clasifica como insuficiencia cardíaca con disminución de la fracción de eyección basada en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (generalmente considerada FEVI 40 por ciento o menos)

Debido a un límite variado para la disfunción sistólica empleado por diferentes investigaciones, se ha considerado que los individuos con una fracción de eyección que oscila entre el 40% y el 50% constituyen un grupo intermedio de pacientes. Estos individuos deben ser tratados con frecuencia por los factores de riesgo subyacentes y las comorbilidades, así como con un tratamiento adecuado dirigido por las guías.

Cuando se produce insuficiencia cardíaca, los sistemas compensatorios intentan elevar la presión de llenado cardíaco, la masa muscular y la frecuencia cardíaca. Sin embargo, en muchas situaciones, hay una disminución gradual de la función cardíaca.

Factores de riesgo de insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca puede ser causada por una variedad de afecciones, que incluyen enfermedades del pericardio, miocardio, endocardio, válvulas cardíacas, vasculatura o metabolismo.

La miocardiopatía dilatada idiopática (MCD), la enfermedad coronaria (isquémica), la hipertensión y la valvulopatía son las causas más prevalentes de disfunción sistólica.

La hipertensión, la obesidad, la enfermedad arterial coronaria, la diabetes mellitus, la fibrilación auricular y la hiperlipidemia son altamente prevalentes en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp). La hipertensión es, con mucho, la causa más importante de ICFEp. Además, enfermedades como la miocardiopatía hipertrófica obstructiva y la miocardiopatía restrictiva están relacionadas con una disfunción diastólica sustancial, que conduce a la ICFEp.

Las causas de insuficiencia cardíaca de alto gasto incluyen:

• Anemia
• Hipertiroidismo
• Fístulas AV
• Beri-beri
• Mieloma múltiple
• Embarazo
• Enfermedad ósea de Paget
• Síndrome carcinoide
• Policitemia vera

Las causas muy comunes de descompensación en un paciente estable con IC incluyen:

• Consumo excesivo de sodio en la dieta 
• Disminución inadecuada de la medicación
• Actividad física insuficiente
• Incumplimiento de la medicación
• Actividad física extensa
• Crisis emocional
• Cambios climáticos que ocurren inesperadamente 
• Uso excesivo de agua

Clasificación de la insuficiencia cardíaca

Según la ubicación de la deficiencia, la insuficiencia cardíaca se puede clasificar principalmente como ventricular izquierda, predominantemente ventricular derecha o predominantemente biventricular. La IC se clasifica como aguda o crónica según el momento de inicio. Clínicamente, se divide en dos tipos según la condición funcional del corazón: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr).

La FE es con frecuencia superior al 50% en pacientes con ICFEp, que son principalmente mujeres y personas mayores; el volumen de la cavidad del ventrículo izquierdo (VI) es normalmente normal, pero la pared del VI está engrosada y rígida; por lo tanto, la relación masa del VI/volumen diastólico final es alta. La ICFEp se clasifica además como IC limítrofe si la FE permanece entre el 41 y el 49 por ciento y IC mejorada si la FE es superior al 40 %.

• Fracción de eyección reducida por insuficiencia cardíaca

Sin embargo, en individuos con ICFEr, la cavidad del VI generalmente está dilatada y la relación masa / volumen diastólico final del VI es normal o disminuida. A nivel celular, tanto el diámetro de los cardiomiocitos como el volumen de las miofibrillas son mayores en la ICFEp que en la ICFEr. En términos de terapia y resultado, los individuos con ICFEr responden favorablemente a los regímenes de tratamiento farmacológico convencionales y tienen un mejor pronóstico. 

Por otro lado, no se ha demostrado que los pacientes con ICFEp reaccionen a las terapias farmacológicas típicas, con la excepción de los nitratos, y por lo tanto tienen un mal pronóstico, particularmente durante la fase descompensada de IC. Además, la IC se clasifica como insuficiencia cardíaca de alto gasto o insuficiencia cardíaca de bajo gasto dependiendo del gasto cardíaco. La insuficiencia de alto gasto es una enfermedad rara definida por un índice cardíaco en reposo de más de 2,5-4,0 L/min/m2 y baja resistencia vascular sistémica.

La anemia grave, la derivación vascular, el hipertiroidismo y la insuficiencia de vitamina B1 son las razones más frecuentes de insuficiencia cardíaca de alto gasto. Esto ocurre como resultado de un volumen sanguíneo y una presión ineficaces, que estimulan el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), lo que resulta en la liberación de hormona antidiurética (ADH), todo lo cual conduce a agrandamiento ventricular, remodelación ventricular negativa e IC.

La insuficiencia cardíaca de bajo gasto es mucho más frecuente que la insuficiencia cardíaca de alto gasto y se caracteriza por un gasto cardíaco inadecuado hacia adelante, especialmente durante períodos de demanda metabólica elevada. La insuficiencia cardíaca de bajo gasto es causada por la disfunción ventricular izquierda causada por un IM masivo, la disfunción ventricular derecha causada por un émbolo pulmonar abrupto y la disfunción biventricular.

Recientemente, se ha planteado la hipótesis de que la intolerancia al ejercicio en ICFEp es causada por una reducción en el suministro de oxígeno o un menor consumo de oxígeno por parte de los músculos esqueléticos que se ejercitan.

Dada la disminución de la cinética de captación de oxígeno en la IC, así como el deterioro de la función muscular periférica, la rehabilitación con ejercicios parece ser un factor lógico y necesario para mejorar el desequilibrio inflamatorio, aliviar las presiones elevadas de llenado cardíaco, restaurar la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con la IC. Como resultado, en pacientes con ICFEp, se ha encontrado que el entrenamiento con ejercicios de alta intensidad, en comparación con el entrenamiento con ejercicio de intensidad moderada, mejora drásticamente la tasa de consumo de oxígeno o VO2 sin afectar la función endotelial.

Genética de la miocardiopatía

Tanto en la miocardiopatía dilatada como en la miocardiopatía arrítmica del ventrículo derecho, se ha establecido una herencia autosómica dominante. Las miocardiopatías restrictivas son generalmente esporádicas y están vinculadas al gen de la troponina I cardíaca. Las miocardiopatías pueden someterse a pruebas genéticas en los grandes institutos de genética.

El paciente en riesgo debe ser evaluado y monitoreado en familias donde un pariente de primer grado ha sido diagnosticado con miocardiopatía que conduce a insuficiencia cardíaca. Un ECG y una ecocardiografía son los exámenes recomendados. La disfunción asintomática del VI debe registrarse y abordarse si existe en el paciente.

Epidemiología

En los Estados Unidos, aproximadamente 5,1 millones de personas tienen insuficiencia cardíaca clínicamente evidente, y la prevalencia está aumentando. La incidencia de insuficiencia cardíaca ha sido constante en las últimas décadas, con más de 650.000 nuevos casos de insuficiencia cardíaca identificados cada año, particularmente entre las personas mayores de 65 años.

Debido a que la prevalencia de insuficiencia cardíaca es mayor en este rango de edad, se prevé que la situación se deteriore en un futuro próximo. Existen disparidades epidemiológicas. En comparación con los blancos, los hombres negros tuvieron la tasa de incidencia más alta (1000 años-persona) de insuficiencia cardíaca y la tasa de mortalidad más alta a cinco años.

Las mujeres blancas tienen la prevalencia más baja. La insuficiencia cardíaca afecta al 4,5  por ciento de los hombres negros no hispanos y al 3,8 por ciento de los hombres y mujeres blancos no hispanos, en comparación con el 2,7 por ciento y el 1,8 por ciento de los hombres y mujeres blancos no hispanos, respectivamente.

A pesar de las mejoras en la supervivencia, la tasa de mortalidad absoluta para las personas con insuficiencia cardíaca sigue siendo superior al 50% dentro de los cinco años posteriores al diagnóstico. La tasa de supervivencia está inversamente relacionada con la gravedad de la estadificación de la insuficiencia cardíaca. 

Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca

Cuando se trata de mantener un gasto cardíaco adecuado, los mecanismos adaptativos que pueden ser suficientes para mantener la función contráctil general del corazón en niveles generalmente normales se vuelven inadaptativos. La hipertrofia de miocitos, la apoptosis y la regeneración son las principales respuestas cardíacas al aumento crónico del estrés de la pared. Este proceso eventualmente conduce a la remodelación, generalmente del tipo excéntrico, y la disminución del gasto cardíaco, lo que resulta en una cascada neurohumoral y vascular.

Cuando se reduce la estimulación de los barorreceptores carotídeos y la perfusión renal, se activan el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona.

La estimulación del sistema nervioso simpático provoca un aumento de la frecuencia cardíaca y la inotropía, lo que conduce a la toxicidad miocárdica. La activación de la vía renina-angiotensina-aldosterona causa vasoconstricción, elevando la poscarga (angiotensina II), y cambios hemodinámicos, aumentando la precarga (aldosterona).

BNP y ANP son péptidos que se producen a partir de las aurículas y los ventrículos en respuesta al aumento de presión / volumen de la cámara cardíaca. Estos péptidos aumentan la natriuresis y la vasodilatación. Además. BNP reduce la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado proximal. También inhibe la secreción de renina y aldosterona.

Hay mala relajación y aumento de la rigidez ventricular en individuos con ICFEp, lo que resulta en disfunción en el llenado diastólico del ventrículo izquierdo. Los pacientes con hipertrofia ventricular concéntrica exhiben un desplazamiento hacia la izquierda en la curva de volumen de presión diastólica, lo que resulta en un aumento de las presiones diastólicas, aumento del gasto energético, demanda de oxígeno e isquemia miocárdica.

Todos estos procesos promoverán la remodelación negativa y disminuirán la función ventricular izquierda, lo que resultará en síntomas de insuficiencia cardíaca.

Insuficiencia diastólica y sistólica

El volumen sistólico disminuye como resultado de la insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica. Esto activa los barorreflejos periféricos y centrales y los quimiorreflejos, que pueden causar aumentos significativos en el flujo  nervioso simpático.

Aunque hay similitudes en las respuestas neurohormonales a la reducción del volumen sistólico, los procesos mediados por neurohormonas que siguen han sido bien entendidos en aquellos con insuficiencia cardíaca sistólica. El aumento posterior de la norepinefrina plasmática se corresponde directamente con el grado de disfunción miocárdica y tiene importantes consecuencias pronósticas.

Si bien la norepinefrina es directamente dañina para los miocitos cardíacos, también causa una serie de problemas de transducción de señales, incluida la regulación negativa de los receptores beta1-adrenérgicos, el desacoplamiento de los receptores beta2-adrenérgicos y el aumento de la actividad de la proteína G inhibitoria. La sobreexpresión de los receptores beta1-adrenérgicos ocurre como resultado de cambios en los receptores beta1-adrenérgicos, lo que promueve la hipertrofia cardíaca.

Péptido natriurético auricular y péptido natriurético tipo B

ANP y BNP son péptidos producidos endógenamente que se activan en respuesta a la expansión del volumen/presión auricular y ventricular, respectivamente. Las aurículas y los ventrículos producen ANP y BNP, que inducen vasodilatación y natriuresis.

Sus efectos hemodinámicos están mediados por reducciones en las presiones de llenado ventricular causadas por disminuciones en la precarga y poscarga cardíaca. BNP, en particular, causa vasodilatación arteriolar aferente selectiva mientras inhibe la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado proximal.

También suprime la liberación de renina y aldosterona, y por lo tanto la actividad adrenérgica. En la insuficiencia cardíaca crónica, los niveles de ANP y BNP son altos. BNP, en particular, tiene importantes consecuencias diagnósticas, terapéuticas y pronósticas.

Síntomas de insuficiencia cardíaca

Los síntomas de insuficiencia cardíaca incluyen aquellos causados por la acumulación excesiva de líquido (disnea, ortopnea, edema, malestar por congestión hepática y distensión abdominal por ascitis), así como aquellos causados por una disminución en el gasto cardíaco (fatiga, debilidad) que es más notable con la actividad física.

La dificultad para respirar en reposo y/o con actividad, ortopnea, disnea paroxística nocturna y dolor en el cuadrante superior derecho debido a la congestión hepática aguda definen las presentaciones agudas y subagudas (días a semanas) (insuficiencia cardíaca derecha). Si el paciente desarrolla taquiarritmias auriculares o ventriculares, pueden producirse palpitaciones con o sin aturdimiento.

La fatiga, la anorexia, la distensión abdominal y el edema periférico pueden ser más graves que la disnea en presentaciones crónicas (meses). La anorexia es causada por una serie de causas, incluyendo la perfusión inadecuada de la circulación esplácnica, edema intestinal y náuseas causadas por la congestión hepática.

Rasgos característicos:

• Pulsus alternans: caracterizado por alternar pulsos periféricos fuertes y débiles.
• Impulso apical: desplazado lateralmente más allá de la línea medioclavicular, indicativo de agrandamiento ventricular izquierdo.
• Galope S3: una vibración breve de baja frecuencia que ocurre en la diástole temprana. Es el indicador más sensible de disfunción ventricular.

Edema por insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca congestiva ocurre cuando una o ambas cámaras inferiores del corazón pierden su capacidad de bombear sangre de manera eficiente. Como resultado, la sangre puede acumularse en las piernas, los tobillos y los pies, lo que resulta en edema. La hinchazón en el abdomen también puede ser causada por insuficiencia cardíaca congestiva. 

Diagnóstico

Examen físico para determinar la presencia de síntomas y signos clínicos, análisis de sangre, incluyendo hemograma completo, análisis de orina, perfil metabólico completo para los niveles de electrolitos séricos (incluyendo calcio y magnesio), nitrógeno ureico en sangre, creatinina sérica, glucosa, perfil lipídico en ayunas, pruebas de función hepática y hormona estimulante de la tiroides.

Los exámenes incluyen:

• Electrocardiograma (ECG): para identificar infarto de miocardio agudo o previo o isquemia aguda, también para anomalías del ritmo, como la fibrilación auricular. 
• Radiografía de tórax: los hallazgos característicos son la relación entre la anchura cardíaca y la torácica superior al 50%, la cefalización de los vasos pulmonares y los derrames pleurales.
• Análisis de sangre:  Troponina cardíaca (T o I), hemograma completo, electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, prueba de función hepática y péptido natriurético cerebral (BNP). El nivel de BNP (o NT-proBNP) proporciona más valor diagnóstico a la historia y al examen físico que las otras primeras pruebas mencionadas anteriormente.
• Ecocardiograma transtorácico: para determinar la función ventricular y la hemodinámica.

Insuficiencia cardíaca vs ataque cardíaco

Los ataques cardíacos y la insuficiencia cardíaca son ambos tipos de enfermedades cardíacas, sin embargo, no son lo mismo. Los ataques cardíacos ocurren cuando el corazón pierde flujo sanguíneo, mientras que la insuficiencia cardíaca ocurre cuando el corazón no puede bombear sangre adecuadamente alrededor del cuerpo.

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Los principales objetivos del tratamiento en la insuficiencia cardíaca son:

1. mejorar el pronóstico y reducir la mortalidad y
2. disminuir la morbilidad y los síntomas mediante la corrección o disminución de la disfunción cardíaca y periférica.

Para los pacientes hospitalizados, además de los objetivos anteriores, otros objetivos de la terapia son: 

1. reducir la duración de la estancia y la posterior readmisión
2. prevenir daños en el sistema de órganos y
3. controlar las comorbilidades que pueden contribuir al mal pronóstico 

A pesar de los avances en la ciencia, los profesionales de la salud han tenido dificultades para controlar la insuficiencia cardíaca (IC), que a menudo se manifiesta como un síndrome clínico. Esto es evidente en la tasa de readmisión significativamente mayor, así como en el aumento de la mortalidad y la morbilidad asociadas con la IC.

Los diuréticos, los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de los receptores de angiotensina, el inhibidor de la neprilisina del receptor de angiotensina, la hidralazina con nitrato, la digoxina y los antagonistas de la aldosterona pueden ayudar a aliviar los síntomas.

• Betabloqueantes para la insuficiencia cardíaca

Se ha demostrado que los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, el inhibidor de la neprilisina del receptor de angiotensina, la hidralazina con nitrato y los antagonistas de la aldosterona mejoran la supervivencia del paciente. El tratamiento diurético tiene pruebas más limitadas de beneficio de supervivencia.

En pacientes sintomáticos crónicos con ICC de clase II-III de la NYHA que tienen suficiente presión arterial y toleran una dosis óptima de estos medicamentos, sustituir los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas de los receptores de angiotensina por inhibidores de la neprilisina de los receptores de angiotensina. Los inhibidores de la neprilisina del receptor de angiotensina no deben administrarse dentro de las 36 horas posteriores a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Terapia de dispositivos

Un desfibrilador cardioversor implantado (DCI) se utiliza para prevenir la muerte súbita cardíaca como medida principal o secundaria. El tratamiento de resincronización cardíaca con estimulación biventricular puede mejorar los síntomas y la supervivencia en pacientes con ritmo sinusal, una fracción de eyección ventricular izquierda baja y una duración prolongada del QRS. La gran mayoría de los pacientes que cumplen con los criterios para la implantación de la terapia de resincronización cardíaca también son candidatos para un desfibrilador cardioversor implantado y se les administra un dispositivo combinado.

Un dispositivo de asistencia ventricular (como puente para el trasplante o como terapia de destino) o un trasplante cardíaco se reservan para personas con enfermedades graves que han fracasado en todas las demás opciones de tratamiento.

El tratamiento del paciente en la insuficiencia cardíaca aguda consiste en estabilizar la condición clínica del paciente, determinar el diagnóstico, la etiología y los eventos desencadenantes, y comenzar la terapia para ofrecer un alivio rápido de los síntomas y un beneficio de supervivencia.

Las opciones quirúrgicas para la insuficiencia cardíaca incluyen:

• Procedimientos de revascularización,
• Intervención electrofisiológica,
• Terapia de resincronización cardíaca (TRC),
• Desfibriladores cardioversores implantables (DCI), 
• Reemplazo o reparación de válvulas, 
• Restauración ventricular, 
• Trasplante de corazón, y 
• Dispositivos de asistencia ventricular (DAV)

Diagnóstico diferencial

• Lesión renal aguda
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
• Neumonía bacteriana
• Cirrosis
• Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
• Enfisema
• Fibrosis pulmonar intersticial (no idiopática)
• Infarto de miocardio
• Síndrome nefrótico
• Imágenes de neumotórax
• Embolia pulmonar (EP)
• Insuficiencia respiratoria
• Insuficiencia venosa
• Neumonía viral

Estadificación

Clasificación de la NYHA de la insuficiencia cardíaca

• Clase 1: Sin limitaciones en la actividad física
• Clase 2: Limitaciones leves en la actividad física
• Clase 3: Limitaciones moderadas en la actividad física
• Clase 4: Los síntomas ocurren en reposo y cualquier actividad física no es posible sin síntomas

Pronóstico

La insuficiencia cardíaca es una afección médica grave con una alta tasa de mortalidad. Al año y a los cinco años, las tasas de mortalidad son del 22% y 43%, respectivamente. Los pacientes con clase avanzada de NYHA tuvieron la mayor tasa de mortalidad. Además, la insuficiencia cardíaca relacionada con un IM tiene una tasa de mortalidad del 30-40%. Durante un período de 5 años, la insuficiencia cardíaca relacionada con la disfunción sistólica tiene una tasa de mortalidad del 50%. Además, las personas con insuficiencia cardíaca requieren varias hospitalizaciones a lo largo de sus vidas.

Se ha informado que numerosas variables demográficas, clínicas y bioquímicas proporcionan un valor pronóstico importante en pacientes con insuficiencia cardíaca, y se han desarrollado varios modelos predictivos.

Para ayudar a prevenir la recurrencia de la insuficiencia cardíaca en pacientes en los que la insuficiencia cardíaca fue causada por factores dietéticos o incumplimiento de la medicación, aconseje y eduque a dichos pacientes sobre la importancia de una dieta adecuada y la necesidad de cumplir con la medicación.

Conclusión

La insuficiencia cardíaca es una condición clínica frecuente caracterizada por disnea, cansancio e indicaciones de sobrecarga de volumen, como edema periférico y estertores pulmonares. Las enfermedades que afectan el endocardio, el miocardio, el pericardio, las válvulas cardíacas, las arterias o los problemas metabólicos pueden provocar insuficiencia cardíaca.

La mayoría de las personas con insuficiencia cardíaca tienen síntomas como resultado de la disminución de la función miocárdica del ventrículo izquierdo. Los pacientes a menudo informan disnea, tolerancia reducida al ejercicio y retención de líquidos, como edema pulmonar y periférico.

Muchas enfermedades, como la enfermedad de las arterias coronarias, la hipertensión, la enfermedad cardíaca valvular y la diabetes mellitus, pueden causar o contribuir a la descompensación de la insuficiencia cardíaca crónica. La insuficiencia cardíaca diastólica con función ventricular izquierda mantenida afecta hasta 40% a 50% de los individuos con insuficiencia cardíaca, y la tasa de mortalidad general es similar a la de la insuficiencia cardíaca sistólica. 

Para detectar causas o factores precipitantes, la primera evaluación implica una historia clínica y un examen físico, radiografía de tórax, electrocardiografía y pruebas de laboratorio. La insuficiencia cardíaca se puede identificar por un ápice cardíaco desplazado, un tercer ruido cardíaco y radiografía de tórax indicaciones de congestión venosa o edema intersticial. Cuando no se cumplen los criterios de Framingham o cuando el nivel de péptido natriurético tipo B es normal, la insuficiencia cardíaca sistólica es improbable.

La ecocardiografía es el estándar de oro para confirmar la insuficiencia cardíaca sistólica o diastólica midiendo la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Dado que la enfermedad arterial coronaria es la causa más frecuente de insuficiencia cardíaca, los individuos con insuficiencia cardíaca deben ser evaluados para la cardiopatía isquémica, especialmente si hay angina presente.

La insuficiencia cardíaca es una afección grave que requiere la colaboración de un equipo multidisciplinario que incluye al médico de atención primaria, al médico del departamento de emergencias, al cardiólogo, al radiólogo, al personal de enfermería cardíaca, al internista y a un cirujano cardíaco. Es fundamental abordar la causa subyacente de la insuficiencia cardíaca.

Las enfermeras y otro personal de atención médica que atienden a estas personas deben ser informados con las recomendaciones de tratamiento actuales. Se deben abordar los factores de riesgo de enfermedad cardíaca, y el farmacéutico debe educar al paciente sobre la importancia de la adherencia a los medicamentos.

El dietista debe educar al paciente sobre los beneficios de seguir una dieta baja en sal y reducir el consumo de líquidos. La enfermera debe educar al paciente sobre la importancia del ejercicio, la reducción del estrés y el mantenimiento del contacto con el cardiólogo. El farmacéutico debe asegurarse de que el paciente conozca la importancia de la adherencia a la medicación, que con frecuencia es el factor más crítico que contribuye a la descompensación.

A los pacientes se les debe enseñar sobre la importancia de mantener un peso corporal saludable, dejar de fumar, controlar la presión arterial y mantener la normoglucemia. Estos individuos deben ser seguidos y monitoreados por una enfermera cardíaca.