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¿Qué es la fístula AV? ¿Por qué se hace?

última fecha actualizada: 17-Jul-2022

Hospitales Apollo, Navi Mumbai

16 minutos de lectura

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Visión general

Una fístula AV, también conocida como fístula arterial, es una afección en la que las arterias y las venas están anormalmente conectadas entre sí. Normalmente, la sangre fluye desde la arteria a los capilares y luego a las venas. Con una fístula arterial, la sangre fluye directamente desde la arteria hacia una vena a través de algunos capilares. Cuando esto sucede, el tejido debajo de los capilares de derivación recibe menos sangre. Esta condición generalmente ocurre en las piernas. Pero puede desarrollarse en cualquier parte del cuerpo. A veces se crea quirúrgicamente para el tratamiento de otras afecciones.

 

¿Qué es una fístula AV?

AV fistula

Las FAV (fístulas arteriales-venosas) son conexiones aberrantes entre arterias y venas. Estas también se conocen como malformaciones arteriovenosas en algunas situaciones. Dependiendo de la etiología, los FAV se pueden encontrar prácticamente en cualquier parte del cuerpo. Estos se pueden clasificar como adquiridos o congénitos. Las fístulas pueden establecerse quirúrgicamente, como para la hemodiálisis, o adquirirse después de un trauma, ya sea accidental o relacionado con el procedimiento.

La anatomía de una fístula varía dependiendo de dónde se encuentre en el cuerpo. Los FAV para hemodiálisis se construyen con frecuencia en las extremidades, y los cirujanos vasculares prefieren la extremidad superior sobre la extremidad inferior. Las venas cefálicas y basílicas se utilizan con frecuencia para crear una FAV quirúrgicamente. Aunque la FAV radiocefálica es el acceso inicial recomendado para la hemodiálisis, la arteria radial en la muñeca voladora y la arteria braquial en la fosa antecubital y la parte superior medial del brazo son sitios anatómicos comunes para el desarrollo de la fístula.

En la literatura, se han reportado dos formas de FAV quirúrgicos de extremidades inferiores para hemodiálisis. Una transposición de SFV ocurre cuando la vena femoral superficial, también conocida como vena poplítea, se moviliza desde la rodilla hasta la anastomosis con la arteria femoral superficial. La vena safena se puede utilizar para anastomosis con la arteria femoral común para formar un asa FAV en la parte anterior del muslo.

Aunque no hay tipos prevalentes de fístulas AV congénitas, se han registrado FAV pulmonares, aortocavales, durales, carotídeo-cavernosas, coronarias y hepáticas. Si bien la mayoría de las fístulas del cuello son causadas por traumatismos, se han reportado fístulas vertebrovertebrales congénitas y fístulas carotídeo-yugulares en niños.

Las operaciones quirúrgicas, la instalación de líneas invasivas o la biopsia con aguja son causas comunes de FAV como resultado del daño iatrogénico. En la literatura se han encontrado múltiples ejemplos de daño iatrogénico años después de las operaciones quirúrgicas. La FAV traumática puede desarrollarse en casi todas partes donde ha habido trauma, e incluso puede mostrarse tarde. Los AVF en las extremidades inferiores representan más de la mitad de todos los FAV traumáticos, con un tercio que ocurre en los vasos femorales y el 15% en los vasos poplíteos.

 

Epidemiología

William Hunter fue el primero en describir fístulas arteriovenosas en 1757. Las lesiones traumáticas de la Segunda Guerra Mundial, la Guerra de Corea y la Guerra de Vietnam proporcionaron la mayor parte de la experiencia en el manejo de FAV. Durante la Guerra de Corea, se documentaron 215 AAV y aneurismas. A diferencia de los militares, donde la mayoría de los FAV traumáticos ocurren en las extremidades, los FAV traumáticos del abdomen y las extremidades se distribuyen uniformemente en la población civil.

Esta disparidad probablemente se deba al uso de armaduras corporales por parte de los militares. Las fístulas traumáticas son más prevalentes que las fístulas congénitas y, por lo tanto, se mencionan con mayor frecuencia.

Según el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, aproximadamente 468,000 personas estaban en hemodiálisis en 2013. Una FAV construida quirúrgicamente proporciona diálisis al 20% de esos pacientes. La incidencia de FAV difirió entre los sitios de diálisis en el Estudio HEMO, que se publicó en 2000. Las mujeres, los negros, los obesos, los ancianos y los pacientes con enfermedad arterial periférica tenían tasas más bajas de FAV que aquellos que tenían otros tipos de hemodiálisis. La tasa de desarrollo de AVF varía sustancialmente en los Estados Unidos, con las tasas más altas en el noreste y las más bajas en el suroeste.

 

¿Cuáles son las causas de la fístula AV?

Arteriovenous fistulas

Las fístulas arteriovenosas se pueden construir quirúrgicamente para el acceso a la hemodiálisis, desarrollarse como consecuencia de un defecto congénito o desarrollarse como resultado de un daño o trauma iatrogénico. La penetración de cualquier vasculatura de tipo mixto puede conducir a la curación de arterias y venas simultáneamente, evitando la arteriola y los sistemas capilares aguas abajo.

Un puño AV puede ser causado por:

  • Afecciones hereditarias: Las fístulas AV pulmonares (fístulas AV pulmonares) pueden ser causadas por una enfermedad genética llamada fibrosis pulmonar. Osler-Weber-Rendu también conocido como sangrado genético telangiectasia. La enfermedad hace que se desarrollen vasos sanguíneos anormales en los pulmones.
  • Fístula AV congénita: En algunos bebés, los vasos sanguíneos no se desarrollan adecuadamente en el útero. En estos casos, el bebé nació con un puño AV.
  • Piel perforada causada por una lesión: la fístula AV puede desarrollarse como resultado de una lesión por punción. Por ejemplo, una lesión por arma blanca o una herida de bala en una parte de su cuerpo donde sus venas y arterias corren cerca una de la otra puede conducir a un puño AV en el sitio.
  • Cirugía relacionada con la hemodiálisis: Las personas que sufren de insuficiencia renal alatada pueden tener una fístula arterial construida quirúrgicamente en el brazo para facilitar la diálisis.

 

¿Cuáles son los síntomas de la fístula AV?

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Las fístulas arteriovenosas pueden mostrarse de varias maneras, dependiendo de su ubicación y causa. Una incisión quirúrgica en la muñeca lateral, el antebrazo o la parte superior del brazo estará presente en pacientes que tienen una FAV para hemodiálisis. La complejidad de una FAV funcional es real, y el ruido es constante. Se puede observar una fístula pulsátil o sangrado prolongado de un sitio de punción de hemodiálisis en un paciente con una FAV con un bloqueo de salida. Una emoción tangible, un moretón o incluso una masa pulsátil se pueden sentir en fístulas superficiales. Sobre la fístula, es posible que pueda escuchar un murmullo similar a una maquinaria.

Las fístulas AV pequeñas en las extremidades, el cerebro, los pulmones o los riñones suelen ser asintomáticas y rara vez requieren tratamiento. Sin embargo, las fístulas grandes causan signos y síntomas visibles. Entre ellos se incluyen:

  • Protuberancia de la vena púrpura Se pueden observar estos vasos sanguíneos trabajando debajo de la piel. Parecen similares a las venas varicosas.
  • Hinchazón de las extremidades
  • Cansancio
  • Insuficiencia cardíaca

Para obtener más información, consulte: Insuficiencia cardíaca congestiva: causas, síntomas y tratamientos

  • Presión arterial baja

Para obtener más información, consulte: Causas de la presión arterial baja

Un puño AV grande ubicado en los pulmones, conocido como fístula de la arteria pulmonar, es una afección crítica. Los síntomas de esta afección son:

  • Azul en la piel
  • Tos con sangre
  • Frotamiento de dedos (los dedos se extienden y se vuelven inusualmente redondos)

Una fístula en la arteria gastrointestinal puede causar sangrado gastrointestinal.

 

Los pacientes con fístulas graves, crónicas o de alto flujo pueden desarrollar insuficiencia cardíaca de alto grado, lo que resulta en sangre oxigenada que se deriva de regreso al corazón derecho. La sangre arterial recorre una ruta más corta a través del sistema venoso, lo que resulta en una menor resistencia periférica. El volumen total de sangre circulante se eleva para mantener la presión arterial, lo que conduce a la insuficiencia cardíaca.

Una mancha rosada, un bulto, venas dilatadas, un tamaño desigual de las extremidades o ulceración de la piel son signos de MALV cutáneos. Los pacientes pueden tener pesadez en sus extremidades, que empeora con la dependencia y mejora con la elevación. Casi la mitad de los pacientes están molestos. Los tejidos isquémicos o un impacto compresivo en los nervios vecinos pueden producir molestias. Las malformaciones glomuvenosas, por ejemplo, pueden ser dolorosas.

Se puede observar un aumento en el tamaño de la extremidad, hinchazón, decoloración o vasos conspicuos con un soplo o una emoción palpable en el examen. Las lesiones pulsátiles también son posibles. Hiperhidrosis, hipertermia, hipertricosis o un hematoma pueden ocurrir sobre la lesión. El efecto de masa o necrosis de la isquemia tisular crónica puede causar deterioro funcional en extremidades y articulaciones.

La hematemesis, la hematuria, la hemoptisis y la melena son síntomas de las FAV viscerales. Los pacientes pueden aparecer primero con insuficiencia cardíaca, especialmente si la fístula está entre dos arterias y venas extremadamente grandes.

 

¿Cómo se diagnostica una fístula AV?

AV fistula diagnosis

Una ecografía dúplex (US) es una técnica no invasiva y económica para confirmar el diagnóstico de FAV, siempre que la FAV sea superficial, además de la valoración clínica a partir de la historia y la exploración física. La arteria de alimentación mostrará un flujo de baja resistencia en un ultrasonido dúplex. La turbulencia y el flujo de alta velocidad se pueden ver en la anastomosis o fístula.

Las venas drenantes dilatadas o el plexo venoso de la FAV tendrán paredes engrosadas y flujo de alta velocidad. Una ecografía también puede revelar un pseudoaneurisma, aneurisma venoso o arteria de alimentación dilatada.

El relleno temprano de contraste en la fase arterial de la vena afectada se puede ver en la angiografía por tomografía computarizada (CTA) y la angiografía por resonancia magnética (ARM). La ARM puede no ser una opción en pacientes con trauma o postraumático debido al metal residual, pero la CTA es una primera prueba de diagnóstico confiable, no invasiva y accesible. El artefacto de raya de elementos metálicos (que podría ser una preocupación en lesiones penetrantes), el artefacto de movimiento y la dependencia del tiempo de contraste en la fístula son todas desventajas de CTA.

El estándar de oro es la angiografía selectiva, que ha demostrado ser más precisa que la CTA. Es la prueba más intrusiva para una FAV, sin embargo, identifica el punto preciso de la comunicación arteriovenosa, incluida la arquitectura vascular, la dinámica del flujo y los mecanismos de tratamiento. Las desventajas de la angiografía incluyen el costo, el retraso del procedimiento, el acceso arterial o venoso adicional y el requisito de un personal altamente capacitado.

Los pacientes que requieren acceso vascular para la ESRD deben ser examinados para determinar la mejor ubicación para una FAV. Dada la predilección de la extremidad superior, no dominante sobre dominante, antebrazo sobre la parte superior del brazo, todos los pacientes, incluso aquellos que vienen para la evaluación de una FAV existente, deben someterse a una ecografía dúplex. Para obtener los mejores resultados y las tasas de permeabilidad primaria, se han creado criterios. En los primeros intentos de establecer AVF, se ha demostrado que el examen clínico, además del mapeo de venas, reduce las tasas de fracaso primario y la exploración quirúrgica desfavorable.

En una FAV, la medición de gases en sangre revela que el lado venoso de la sangre distal a la fístula tiene una mayor concentración de oxígeno que la sangre venosa normal. La hemodinámica se puede evaluar con un catéter de balón dirigido por flujo (catéter Swan-Ganz), que revela un mayor gasto cardíaco y una menor resistencia vascular periférica. Debido a la turbulencia continua y el atrapamiento plaquetario, los AVF extremadamente grandes pueden causar trombocitopenia.

 

¿Cómo se trata la fístula AV?

Treatment for AV Fistulas

En el pasado, la mayoría de las apariciones de fístulas arteriovenosas se trataban de manera conservadora durante la guerra y luego quirúrgicamente si era necesario. El manejo temprano, por otro lado, puede ayudar a prevenir problemas de FAV, y las fístulas postraumáticas deben cerrarse tan pronto como sea posible después del diagnóstico. El objetivo de la terapia FAV es aislar y sellar la fístula mientras se trata de mantener el flujo sanguíneo vital. La reparación primaria directa, la reconstrucción (injerto autógeno o protésico, o bypass) o la reparación endovascular son todas opciones de tratamiento.

 

Indicaciones para el tratamiento

  • Las indicaciones para la intervención quirúrgica abierta en una fístula incluyen inestabilidad hemodinámica, la disponibilidad de un equipo quirúrgico, daño al tejido circundante y reparación endovascular fallida.
  • El fracaso de la regresión espontánea dentro de las dos semanas en las fístulas traumáticas implica reparación.
  • Debido a que muchas fístulas congénitas son asintomáticas hasta la madurez, generalmente se tratan cuando surgen complicaciones más adelante en la vida.
  • Las fístulas de hemodiálisis que ya no son funcionales, ya no son necesarias, no se han desarrollado o han tenido varios esfuerzos de rescate deben considerarse para la ligadura.
  • La hemorragia, el malestar que acompaña a la isquemia, la insuficiencia cardíaca congestiva, la disparidad en el tamaño de las extremidades, la ulceración no cicatrizante y el deterioro funcional son indicaciones esenciales para la corrección quirúrgica de las FAV.

 

Las fístulas que han estado presentes durante mucho tiempo y están causando problemas deben ser atendidas de inmediato.

  • Se recomienda la compresión por ultrasonido: este tratamiento utiliza un procedimiento de ultrasonido y generalmente se usa cuando hay una fístula AV en la pierna. En este procedimiento, se usa una sonda para comprimir la fístula con ultrasonido y bloquear el flujo sanguíneo al vaso sanguíneo dañado. Este procedimiento solo es aplicable a 1 de cada 3 personas.
  • Embolización con catéter: Aquí se inserta un catéter en una arteria cerca de la fístula. Las radiografías y otras imágenes se utilizan para guiar el catéter a la fístula AV. Su flujo sanguíneo se redirigirá mediante una embolización con catéter. Una pequeña bobina que se coloca en el sitio de la fístula.
  • Cirugía: Las fístulas AV, especialmente las grandes que no se pueden tratar con otros métodos, pueden requerir cirugía. El tipo de cirugía necesaria depende de la ubicación de la fístula AV.

 

¿Cuándo una fístula AV será protésica?

Hemodialysis

A veces, la fístula AV se coloca en su cuerpo quirúrgicamente para tratar la insuficiencia renal en un procedimiento llamado hemodiálisis.

La hemodiálisis es un procedimiento que utiliza una máquina para administrar la sangre a través de una máquina de diálisis fuera del cuerpo. La cirugía de reconstrucción de fístula se puede utilizar para extraer y restaurar la sangre durante el procedimiento. Dentro de la máquina de diálisis, los desechos y el exceso de líquido en la sangre se eliminan a través de una fibra filtrada delgada. La sangre filtrada se devuelve al cuerpo a través de otro tubo. El puño AV permite que grandes cantidades de sangre fluyan continuamente. para filtrar la mayor cantidad de sangre posible Se debe crear un puño AV antes del primer tratamiento.

El puño AV generalmente está en el brazo o la parte superior del brazo. Esto proporciona un acceso confiable a los vasos sanguíneos. Sin este acceso, la diálisis sería imposible. Cuando comienza la sesión, se insertan dos agujas en la fístula, una dirige la sangre del cuerpo al dializador, mientras que la otra lleva la sangre filtrada de regreso al cuerpo.

La fístula AV se recomienda sobre otros tipos de acceso porque:

  • Proporciona un mejor flujo sanguíneo para la diálisis.
  • Es más confiable y duradero en comparación con otros tipos de acceso.
  • Es poco probable que infecte o cause problemas en comparación con otros tipos de acceso.

Si no tiene venas de tamaño suficiente para una fístula AV, se puede instalar una vena artificial a través de una cirugía de injerto de derivación AV. solución a largo plazo

 

Pronóstico

Si bien ciertas fístulas arteriovenosas congénitas pueden ser mortales, lo que resulta en la muerte, el pronóstico es generalmente favorable. La mayoría de las fístulas arteriovenosas periféricas no tienen consecuencias hemodinámicas sistémicas, pero alrededor del 15% de todas las FAV sí.

La Clasificación de Schobinger es un sistema de estadificación clínica que sirve para predecir el éxito del tratamiento. 

  • La 1ra etapa es la inactividad, que se caracteriza por rubor cutáneo y calor de la piel en el sitio de la fístula.
  • La piel oscurecida, una lesión pulsátil con un hematoma en la auscultación o la emoción palpable son signos de la 2da etapa. Esta etapa se conoce como expansión.
  • Las anomalías de la piel, la ulceración y la isquemia distal definen la 3ra etapa, la fase de destrucción, que es básicamente el síndrome de robo.
  • La 4ta etapa se caracteriza por insuficiencia cardíaca descompensada con un alto rendimiento. Si bien se ha demostrado que la insuficiencia cardíaca descompensada se puede curar por completo una vez que se cierra una FAV de alto flujo, los pacientes que llegan antes tienen un pronóstico mucho mejor.

 

Complicaciones

Complications

  • Insuficiencia venosa crónica / hipertensión venosa: La hipertensión venosa puede causar hinchazón en la extremidad afectada, que puede desarrollarse y afectar el movimiento. La insuficiencia se manifiesta en forma de coloración de estasis de la piel, varices y ulceraciones. La falla de las válvulas unidireccionales en las venas y la presión arterial en las paredes venosas más débiles causan este problema.

 

  • Insuficiencia cardíaca alta: Se descubrió una derivación AV, que incluye fístulas congénitas, traumáticas y de EH, en el 23 por ciento de 120 personas con insuficiencia cardíaca de alto rendimiento en una investigación. El aumento del volumen sistólico se relacionó con una menor resistencia vascular en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca de alto rendimiento, que es un proceso observado en individuos con FAV, especialmente cuando se vuelven de alto flujo.

 

  • Insuficiencia arterial: El síndrome de robo puede afectar hasta el 6% de los pacientes en hemodiálisis que tienen un FAV o un injerto arteriovenoso. Es causada por una fístula de alto flujo que causa isquemia distal. Estas personas pueden tener molestias agudas como resultado de o durante la hemodiálisis. También puede haber hinchazón o síntomas de isquemia distal a la fístula, como piel fría, dedos de las manos o de los pies descoloridos, pulsos distales reducidos, pérdida de cabello o atrofia.

 

  •  Hemorragia: La hemorragia es una consecuencia significativamente menos común que las otras mencionadas anteriormente. Las dilataciones pueden surgir en todo el sistema de drenaje venoso debido al alto flujo a través de él. Estos pueden tener paredes delgadas y ser propensos a la ruptura. Las fístulas de hemodiálisis, a las que se accede repetidamente a través del lado venoso, pueden causar ulceraciones en la vena y la piel circundante. Después de la diálisis, establecer la hemostasia puede ser difícil debido al alto flujo a través de la fístula y la estenosis de salida.

 

¿Cuándo debe consultar a un médico?

consult with doctor

Si tiene la más mínima sospecha de tener una fístula AV, especialmente después de notar síntomas específicos de esta afección, consulte a su médico de inmediato. El diagnóstico y el tratamiento tempranos pueden ayudar a la recuperación sin complicaciones graves.

 

Preguntas Frecuentes (FAQ)

  1. ¿Cuál es el tipo de fístula arterial para la hemodiálisis?

Hay tres tipos de fístulas AV para diálisis:

  • Puño radiocefálico: Esta es una fístula del antebrazo.
  • Puño braquiocefálico: Esta es una fístula de la parte superior del brazo.
  • Fístula de la arteria braquial a la vena basilica transpuesta (BTB): Este es también el puño del antebrazo. Se diferencia de la fístula braquiocefálica. en el tipo de venas y arterias fusionadas

 

  1. ¿Cuáles son las complicaciones del puño av?

Si esta afección no se trata, pueden ocurrir una serie de complicaciones. Algunas de estas complicaciones son:

  • Insuficiencia cardíaca: Esta es la complicación más peligrosa de esta afección. La sangre fluye más rápido a través de la fístula AV que a través de las arterias y venas normales. Esto hace que el corazón bombee más rápido y más difícil para compensar el aumento del flujo sanguíneo. Un aumento repentino en la carga de trabajo de su corazón puede interferir con la función cardíaca normal. lo que lleva a la insuficiencia cardíaca.
  • Coágulos de sangre: Un puño AV en las extremidades, especialmente en las piernas, puede provocar coágulos de sangre, lo que posiblemente conduzca a una trombosis venosa profunda. La trombosis venosa profunda puede convertirse en una afección potencialmente mortal si un coágulo de sangre llega a los pulmones. También puede provocar un accidente cerebrovascular.
  • Sangrado en el tracto digestivo: Las fístulas AV pueden causar sangrado en el tracto digestivo.

 

  1. ¿Cuáles son los factores de riesgo de puño AV?

Algunos de los factores de riesgo para las fístulas AV son:

  • Sexo femenino
  • Cateterismo cardíaco (tratamiento de problemas cardíacos)
  • Ciertos medicamentos, como anticoagulantes y antifibrinolíticos
  • Envejecer
  • IMC alto

Para obtener más información, consulte: ¿Qué es el IMC y qué hace una calculadora de IMC?

  • Presión arterial alta

 

Conclusión

Las fístulas arteriovenosas (FAV) son arterias aberrantes y conexiones venosas. Las FAV pueden establecerse quirúrgicamente, desarrollarse como consecuencia de un defecto congénito o genético, o desarrollarse como resultado de un daño o trauma iatrogénico. Aparte de las fístulas inducidas médicamente, son extremadamente poco comunes. La diferencia de presión entre los sistemas arterial y venoso puede crear importantes consecuencias patológicas en el cuerpo, cuya gravedad varía según la ubicación de la fístula.

Las fístulas AV no tratadas pueden causar problemas graves. Busque ayuda médica inmediata y trátese de esta afección lo antes posible. Si se somete a una cirugía de colocación de fístula AV, su médico la revisará regularmente.

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