Hemorragia nasal

La epistaxis (hemorragia nasal), ya sea espontánea o de otro tipo, es experimentada por hasta el 60% de las personas en algún momento de su vida, y aproximadamente el 6% requiere atención médica.

Término médico de hemorragia nasal (Epistaxis)

Definición de Epistaxis

La epistaxis (hemorragia nasal) se define como sangrado de la cavidad nasal y/o nasofaringe y puede clasificarse como anterior o posterior.

Uno de los problemas más frecuentes de oído, nariz y garganta (ENT) que se observan en la sala de emergencias o en la atención primaria es la epistaxis (hemorragia nasal).

Rara vez es fatal, pero puede causar una preocupación sustancial, particularmente entre los padres de niños pequeños. La mayoría de las hemorragias nasales son inofensivas, autolimitadas y espontáneas, pero otras pueden ser recurrentes. También se mencionan muchas razones inusuales.

Hay cinco vasos nombrados cuyas ramas terminales suministran irrigación a la cavidad nasal:

Arteria etmoidal anterior
Arteria etmoidal posterior
Arteria esfenopalatina
Arteria palatina mayor
Arteria labial superior

El plexo de Kiesselbach está formado por la región divisoria de estas cinco venas en el tabique nasal anterior. Este se encuentra cerca de la entrada a la cavidad nasal y, por lo tanto, es vulnerable a los extremos de calor y frío, así como a los niveles altos y bajos de humedad, y se traumatiza fácilmente.

Debido a que la mucosa por encima del tabique en esta región es muy delgada, es el sitio de la mayor parte de la epistaxis. En raras ocasiones, las arterias en la cavidad nasal posterior o superior sangrarán, lo que resultará en epistaxis "posterior".

Esto es particularmente frecuente en individuos que utilizan anticoagulantes, personas hipertensas y aquellos con discrasia sanguínea subyacente o anomalías vasculares. El manejo estará determinado por el grado de sangrado y los otros problemas médicos del paciente.

Fisiopatología

El sangrado generalmente ocurre cuando la mucosa se ve afectada, exponiendo arterias que luego se rompen.

Más del 90% de las hemorragias ocurren en la cavidad anterior y se originan en la región de Little, donde se desarrolla el plexo de Kiesselbach en el tabique. El plexo de Kiesselbach es la unión de los vasos del ICA (arterias etmoidales anterior y posterior) y el ECA (arterias esfenopalatinas y maxilares internas).

En lugar del bombeo copioso de sangre visto desde un origen arterial, estas hemorragias capilares o venosas crean un sangrado continuo. El sangrado anterior también puede comenzar antes del cornete inferior.

Las hemorragias posteriores ocurren más atrás en la cavidad nasal, a menudo son más copiosas y con frecuencia son de origen arterial (por ejemplo, de ramas de la arteria esfenopalatina en la cavidad nasal posterior o nasofaringe). Un sangrado de orígen posterior aumenta el riesgo de deterioro de las vías respiratorias, aspiración de sangre y dificultades para controlar el sangrado.

Factores de riesgo de Epistaxis

Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de epistaxis y puede afectar a cualquier grupo de edad, pero es la población anciana con su morbilidad asociada la que muchas veces requiere un tratamiento más intensivo y cuidados posteriores. Esta condición afecta más comúnmente a niños de 2 a 10 años de edad y a ancianos de 50 a 80 años de edad.

¿Qué causa una hemorragia nasal?

Hemorragia nasal

Epistaxis tiene dos etiologías: local y sistémica. Además, a medida que el paciente envejece, las causas más prevalentes de epistaxis varían. Sin embargo, una consistencia entre las etiologías es que la epistaxis se vuelve más común a lo largo de los meses de invierno.

La humidificación nasal se inhibe por la reducción de la humedad y la temperatura. La mucosa nasal tiene una cicatrización local deficiente de las heridas y, por lo tanto, es más propensa al sangrado.

Causas locales:

Manipulación manual
Trauma
Uso crónico de cánula nasal
Tabique desviado

Causas sistémicas:

Hipertensión
Malformaciones vasculares
Alcoholismo
Coagulopatías (enfermedad de von Willebrand, hemofilia)

La hemofilia A, la hemofilia B y la enfermedad de von Willebrand son las enfermedades hemorrágicas hereditarias más prevalentes relacionadas con la epistaxis. La hemofilia A y B son causadas por déficits en el factor VIII y el factor IX, que son componentes esenciales de la cascada de coagulación.

La enfermedad de Von Willebrand es causada por un déficit cualitativo o cuantitativo en el factor de von Willebrand, una glicoproteína requerida para que el factor VIII funcione correctamente. Estas enfermedades se heredan de manera ligada al sexo; sólo los hombres están afectados por los síntomas de la enfermedad.

Un estudio preoperatorio que identifica estas enfermedades tiene el potencial de salvar la vida de un paciente durante la cirugía. En estos casos, la desmopresina y el crioprecipitado se pueden usar tanto profiláctica como terapéuticamente.

Factores ambientales:

Alergias
Sequedad ambiental (más común en los meses de invierno)

Medicamentos:

AINE (ibuprofeno, naproxeno, aspirina)
Anticoagulantes (warfarina)
Inhibidores de la agregación plaquetaria (clopidogrel)
Aerosoles nasales tópicos de esteroides
Suplementos/medicamentos alternativos (vitamina E, ginkgo, ginseng)
Drogas ilícitas (cocaína)

La nariz es una característica prominente en la cara y es altamente susceptible a traumatismos. Según el estudio de Japhet, et al. (2011) la mayoría de los pacientes con epistaxis por traumatismo fueron víctimas de lesiones por accidentes de tránsito.

El traumatismo es la causa más común de epistaxis que puede explicar en parte la frecuencia de este problema en los varones. Según el estudio de Japhet, et al. (2011), los hombres están más expuestos en la carretera en busca de actividad económica, lo que los hace más propensos a tales accidentes. La alta incidencia de epistaxis traumática resultante de accidentes de tráfico en el estudio exige medidas preventivas urgentes dirigidas a reducir la ocurrencia de accidentes de tráfico (RTC) para reducir la incidencia de epistaxis en esta región.

Si bien la epistaxis es un problema espontáneo frecuente, siempre se deben considerar etiologías poco comunes como neoplasias o malformaciones vasculares, especialmente si hay síntomas acompañantes como obstrucción nasal unilateral, malestar u otras alteraciones del nervio craneal.

Las enfermedades vasculares y cardiovasculares como la insuficiencia cardíaca congestiva, la arteriosclerosis y las anomalías del colágeno también pueden ser factores que contribuyen a la epistaxis. Se ha determinado una asociación bien conocida entre la telangiectasia hemorrágica hereditaria y la epistaxis.

La telangiectasia hemorrágica hereditaria, o enfermedad de Rendu-Osler-Weber, tiene un patrón de herencia autosómico dominante con penetrancia incompleta. Su síntoma de presentación suele ser epistaxis secundaria a telangiectasias de la mucosa nasal. Las mutaciones genéticas que involucran el factor de crecimiento beta dan como resultado vasos frágiles y propensos a lesiones con deficiencias en el tejido elástico y el músculo liso.

Hipertensión y epistaxis

La conexión entre la hipertensión y la epistaxis es frecuentemente malinterpretada. Los pacientes con epistaxis con frecuencia tienen presión arterial alta. La epistaxis es más frecuente en individuos hipertensos, posiblemente debido a la fragilidad vascular causada por una enfermedad a largo plazo.

Sin embargo, la hipertensión rara vez es una causa directa de epistaxis. La epistaxis y la ansiedad que viene con ella son más propensas a inducir un aumento abrupto de la presión arterial. Como principal forma de reducir la presión arterial, la terapia debe centrarse en controlar el sangrado y reducir la ansiedad.

La tos excesiva puede causar hipertensión venosa nasal en personas con tos ferina o fibrosis quística.

Hemorragia nasal y dolor de cabeza

Los dolores de cabeza y la epistaxis, o hemorragias nasales, son bastante frecuentes. Las hemorragias nasales son causadas por vasos sanguíneos en la nariz que se han estallado o roto. Un dolor de cabeza con una hemorragia nasal puede indicar un pequeño problema, como fiebre del heno, o algo más grave, como anemia, o un recuento bajo de glóbulos rojos.

Epidemiología

Solo cuatro de los 2.4 millones de muertes en los Estados Unidos son causadas por hemorragias nasales. Aproximadamente el 60% de las personas han tenido una hemorragia nasal en algún momento de sus vidas, y solo el 10% de las hemorragias nasales son lo suficientemente graves como para necesitar tratamiento / intervención médica. Son más frecuentes en los jóvenes de 2 a 10 años y en los ancianos de 50 a 80 años.

Fisiopatología de las hemorragias nasales

La ruptura de una arteria sanguínea dentro de la mucosa nasal causa hemorragias nasales. La ruptura puede ocurrir espontáneamente, como resultado de un trauma o el uso de ciertos medicamentos, o como resultado de diversas comorbilidades o cánceres. Un aumento en la presión arterial del paciente puede alargar el episodio. Los medicamentos anticoagulantes y los problemas de coagulación pueden alargar potencialmente la duración del sangrado.

La mayoría de las hemorragias nasales ocurren en la cavidad anterior de la nariz (plexo de Kiesselbach), y un vaso etiológico es típicamente visible en una inspección nasal exhaustiva.

Una hemorragia nasal posterior es un tipo de sangrado que ocurre desde la cavidad nasal posterior o superior. Por lo general, se supone que esto es causado por el sangrado del plexo de Woodruff, que se compone de las ramas terminales posterior y superior de las arterias esfenopalatina y etmoidal posterior.

Estos a veces son difíciles de manejar y se caracterizan por sangrado de ambas fosas nasales o en la nasofaringe, donde se ingiere o vomita, lo que resulta en hemoptisis. Debido al aumento de la dificultad para controlar la hemorragia, podría causar un mayor flujo de sangre hacia la faringe posterior y un mayor riesgo de obstrucción o aspiración de las vías respiratorias.

Tipos de epistaxis

Hay dos tipos de hemorragias nasales: anteriores (más comunes) y posteriores (menos comunes, pero más propensas a requerir atención médica)

Epistaxis anterior (hemorragia nasal anterior)

La mayoría de las hemorragias nasales ocurren en la parte anterior de la nariz (plexo de Kiesselbach), y generalmente se puede encontrar un vaso etiológico en un examen nasal cuidadoso. La epistaxis se encuentra con mayor frecuencia en la población pediátrica junto al trauma manual.

La irritación manual del plexo de Kiesselbach es una fuente muy común de hemorragias nasales del tabique anterior en los niños, especialmente durante los meses de invierno.

Las causas de la epistaxis anterior (hemorragia nasal anterior) incluyen:

El uso inadecuado de aerosoles nasales tópicos que resultan en un traumatismo repetido en el epitelio de la mucosa septal por aerosoles dirigidos medialmente puede causar epistaxis intermitente.
El trauma de un cuerpo extraño puede provocar epistaxis.
La rinorrea también puede estar presente secundaria a una reacción o infección asociada a cuerpos extraños.
La epistaxis postquirúrgica es un fenómeno común que generalmente es manejable con tratamientos básicos.
Por último, el uso de cánula nasal puede causar epistaxis secundaria a su irritación local, así como efectos de resequedad nasal.
Las desviaciones septales, los espolones óseos y las fracturas son deformidades anatómicas subyacentes en la nariz que pueden predisponer a un paciente a la epistaxis.
Cualquier forma de la enfermedad inflamatoria o granulomatosa dentro de la cavidad nasal puede causar sangrado. Los ejemplos comunes incluyen sinusitis bacteriana, rinitis alérgica, poliposis nasal, granulomatosis de Wegner, tuberculosis y sarcoidosis.

Finalmente, debe surgir la sospecha de neoplasias intranasales/malformaciones vasculares que impliquen hemorragias nasales recurrentes, especialmente aquellas sin causas conocidas. Algunos ejemplos de masas intranasales que pueden presentarse inicialmente con epistaxis son papilomas invertidos, angiofibromas, aneurismas, encefaloceles, hemangiomas, adenocarcinomas y estesioneuroblastomas.

Epistaxis posterior (hemorragia nasal posterior)

El sangrado de la cavidad nasal posterior o superior a menudo se denomina hemorragia nasal posterior. Esto generalmente se presume debido al sangrado del plexo de Woodruff, que son las ramas terminales posterior y superior de las arterias esfenopalatinas y etmoidales posteriores.

Los síntomas de la epistaxis posterior pueden incluir:

A menudo difícil de controlar.
Se asocia con sangrado de ambas fosas nasales o en la nasofaringe.
Se ingiere o tose, presentándose como hemoptisis.
Puede generar un mayor flujo de sangre hacia la faringe posterior.
Tienen un mayor riesgo de compromiso o aspiración de las vías respiratorias debido a una mayor dificultad para controlar el sangrado.

Sangrado nasal durante el embarazo

Las mujeres embarazadas son más propensas a tener hemorragias nasales debido al aumento del volumen de sangre, lo que puede hacer que las arterias nasales se rompan. El embarazo tiene muchos efectos secundarios extraños, incluidas las hemorragias nasales. Una de cada cinco pacientes experimenta hemorragias nasales (epistaxis) durante el embarazo, en comparación con el 6% de las mujeres que no lo hacen.

Sangrado nasal en niños

El aire seco, la nariz, las alergias nasales u otros factores que irritan los frágiles vasos sanguíneos en la parte frontal de la nariz causan la mayoría de las hemorragias nasales en los niños. Si un niño sufre hemorragias nasales frecuentes o ha comenzado recientemente a tomar un nuevo medicamento, un padre debe comunicarse con un médico o pediatra.

Sangrado nasal mientras duerme

Las causas de las hemorragias nasales durante el sueño son las mismas que las causan durante el día: membranas nasales secas producidas por el aire seco, alergias, resfriados y otras enfermedades de las vías respiratorias superiores que destruyen la frágil membrana nasal que recubre la nariz.

Diagnóstico de Epistaxis

Es fundamental en el tratamiento distinguir entre un anterior y uno posterior. La visión directa utilizando un espéculo nasal y una fuente de luz se puede utilizar para diagnosticar la hemorragia anterior. Un aerosol tópico que contenga anestésico y epinefrina puede ser beneficioso para la vasoconstricción con el fin de detener el sangrado y ayudar en la identificación de la causa.

Por lo general, el sangrado posterior se diagnostica después de que todos los demás intentos de reducir el sangrado anterior hayan fracasado. El sangrado activo en la faringe posterior en ausencia de una fuente anterior identificable es una característica clínica del sangrado posterior; Las hemorragias posteriores de alto flujo pueden hacer que la sangre emerja de ambas narinas.

Si es necesario, se pueden realizar laboratorios como un recuento completo de células sanguíneas (CBC), tipiaje, y pruebas de coagulación; sin embargo, esto no debe retrasar el manejo de una hemorragia activa. Las modalidades de imagen como los rayos X y la tomografía computarizada no tienen ningún papel en el tratamiento de la epistaxis activa que es urgente o emergente.

Si hay una sospecha de un problema de coagulación, el tiempo de coagulación es una prueba de detección útil. Si el paciente está tomando warfarina o si se sospecha enfermedad hepática, obtenga el índice internacional normalizado (INR)/tiempo de protrombina (TP). Según sea necesario, obtenga el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT).

En la mayoría de los casos, la visualización directa con una fuente de luz bien dirigida, un espéculo nasal y la succión nasal deberían ser suficientes para la evaluación visual. Sin embargo, se puede recomendar la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (IRM) o ambas para examinar la anatomía quirúrgica y detectar la existencia y el grado de rinosinusitis, cuerpos extraños y neoplasias. Si se sospecha que un tumor es el origen del sangrado, se puede realizar una nasofaringoscopia.

¿Cómo detener una hemorragia nasal?

Hemorragia nasal

Comience con una evaluación primaria y aborde las vías respiratorias, asegurándose de que estén permeables. A continuación, busque signos de compromiso hemodinámico. En pacientes con sangrado significativo, obtenga acceso intravenoso de gran calibre y laboratorios. Si hay un problema con el uso de drogas, revierta la coagulación de la sangre según sea necesario.

Todos los pacientes con hemorragia nasal de moderada a grave deben recibir dos vías intravenosas de gran calibre y una infusión de cristaloides. Es fundamental controlar el oxígeno y la estabilidad hemodinámica.

El manejo de la epistaxis está bien resumido en un dicho antiguo: resucitar al paciente, establecer el sitio de sangrado, detener el sangrado y tratar la causa de la epistaxis.

La terapia médica, la terapia conservadora, la terapia quirúrgica y la embolización arterial son las cuatro opciones de tratamiento para la epistaxis.

No quirúrgico

Se ha informado que los enfoques no quirúrgicos detienen el sangrado en más del 80-90% de los casos. El tratamiento para el sangrado anterior se puede iniciar con presión directa durante al menos 10 minutos.

Haga que el paciente aplique presión directa constante pellizcando la nariz sobre la punta cartilaginosa (en lugar de sobre las áreas óseas) durante unos minutos para tratar de controlar la hemorragia.

Hemorragia nasal grave:

Tratar con un paciente con epistaxis severa activa puede ser sanguinolento. La clave para controlar la mayoría de la epistaxis es encontrar el sitio del sangrado y cauterizarlo con nitrato de plata o diatermia bipolar.

El objetivo del tratamiento incluye hemostasia, corta estancia hospitalaria, baja complicación y costo-efectividad del método de terapia.

El taponamiento nasal anterior con el taponamiento de los dedos de guante inflados fue la modalidad de tratamiento más frecuente.

Si eso no es efectivo, se pueden emplear vasoconstrictores como la oximetazolina o espumas o geles trombogénicos.

La cauterización y el taponamiento nasal son ejemplos de tratamientos conservadores. La cauterización nasal se puede hacer tanto química como térmicamente. La cauterización química emplea la aplicación tópica de nitrato de plata, mientras que el cauterizado térmico emplea electrocauterización bovie.

Si la ubicación del sangrado es anterior y, por lo tanto, visible, la cauterización se puede realizar al lado de la cama o en el entorno clínico después de suficiente anestesia tópica. Ubicaciones más posteriores pueden requerir anestesia general y el uso de una sala de operaciones.

Los ‘’packing’’ nasales anteriores o posteriores se utilizan para el taponamiento nasal. Cuando el tratamiento médico y la cauterización fallan, se usa un ‘’packing’’ anterior después de identificar el sangrado nasal anterior. El material a utilizar se elige en función de la preferencia del médico y el grado de comodidad del paciente. Todos los materiales deben estar recubiertos con ungüento antibiótico y aplicar suficiente presión al sitio del sangrado.

Para prevenir el síndrome de shock tóxico y otras enfermedades relacionadas, los materiales utilizados deben colocarse en su lugar por no más de 5 días. Los antibióticos deben tomarse por vía oral durante el tiempo que los materiales estén en la nariz. La epistaxis debe detenerse cuando se coloca un ‘’packing’’ anterior, y no debe haber sangrado activo por la orofaringe posterior. Después de la implantación exitosa del ‘’packing’’ anterior, los pacientes pueden ser dados de alta en casa y mantenidos de forma segura de forma ambulatoria.

Terapia quirúrgica

La terapia quirúrgica para la epistaxis ha sido suplantada en gran medida por el uso de embolización arterial. Los procedimientos utilizados para las hemorragias que son refractarias a la terapia médica y conservadora incluyen la embolización de la arteria maxilar interna (IMA), la arteria etmoidal anterior y la ligadura de la arteria carótida externa.

Embolización arterial

La embolización arterial realizada por radiólogos intervencionistas es una técnica relativamente nueva utilizada para embolizar ramas distales de la arteria maxilar interna (IMA). Bajo anestesia local, se realizan angiogramas de diagnóstico para evaluar la anatomía vascular.

Los angiogramas de diagnóstico se utilizan para evaluar la anatomía vascular. Las hemorragias enérgicas aparecerán como enrojecimientos y se pueden embolizar selectivamente. La hemiparesia transitoria, la parálisis facial, la ceguera, la necrosis columelar, el accidente cerebrovascular y la muerte son todas consecuencias posibles, pero son poco frecuentes cuando las operaciones son realizadas por cirujanos expertos.

Finalmente, una regla general es que cuanto más cerca está la embolización, más probables son los problemas posteriores a ésta.

Ligadura arterial

El vaso o vasos exactos a ligar están determinados por la ubicación de la epistaxis. En general, cuanto más cerca esté la ligadura del sitio del sangrado, más exitosa será la operación. La arteria carótida externa (ECA) se puede ligar mientras el paciente está bajo anestesia local o general. Debido a la ubicación más lejana de la operación, la ligadura de la arteria maxilar interna tiene una mejor tasa de éxito que la ligadura ECA.

Considere la ligadura de la arteria etmoidal anterior, la arteria etmoidal posterior o ambas si el sangrado ocurre en la parte alta de la bóveda nasal. Se utiliza una incisión de etmoidectomía externa para acceder a estas arterias.

Diagnóstico diferencial

Tumor nasal
DIC
Hemofilia
Por la enfermedad de Willebrand
Rinitis
Cuerpo extraño en la nariz
Toxicidad por drogas (warfarina, AINE)

Cuidados postoperatorios y de rehabilitación

Una vez que el sangrado se ha detenido, es fundamental que programen una cita de seguimiento con su médico de atención general o un otorrinolaringólogo dentro de una semana. Si el ‘’packing’’ se ha realizado, debe dejarse sin molestar durante 3-5 días antes de la eliminación.

Para evitar el síndrome de shock tóxico, los pacientes deben comenzar a usar un medicamento antiestafilocócico. Antes del alta, se deben abordar las razones subyacentes (manejo estricto de la presión arterial con un objetivo de PAS de 120 mm Hg, reversión de cualquier coagulopatía, etc.), y los pacientes deben aplicar solución salina nasal tópica en ambas narinas para mantener los ‘’packing’’ húmedos y permitir la extracción.

Pronóstico

Epistaxis es solo una molestia para la mayoría de la población general. Sin embargo, la afección ocasionalmente puede ser fatal, especialmente en personas mayores y aquellas con problemas médicos subyacentes. Afortunadamente, la muerte es poco común y generalmente es causada por complicaciones relacionadas con la hipovolemia, como sangrado severo o afecciones de enfermedades subyacentes.

En general, el pronóstico es favorable pero variado; sin embargo, con un tratamiento adecuado, es bueno. Es poco probable que la mayoría de los pacientes vuelvan a sangrar si se brinda suficiente atención de apoyo y se manejan los problemas médicos subyacentes. Otros pueden tener recurrencias leves que se resuelven por sí solas o con un autotratamiento modesto. Es posible que se requiera ‘’repacking’’ o terapias más graves para un pequeño número de pacientes.

Prevención de hemorragias nasales

Cómo prevenir las hemorragias nasales

Mantenga el interior de la nariz húmedo. La sequedad puede causar hemorragias nasales.
Use un producto nasal salino. Rociarlo en las fosas nasales ayuda a mantener el interior de la nariz húmedo.
No fume.
No te hurgues la nariz.
No use medicamentos para el resfriado y la alergia con demasiada frecuencia.

Conclusión

Epistaxis es un problema que los otorrinolaringólogos encuentran con frecuencia. La gran mayoría de los casos se manejan fácilmente, pero algunos pueden ser fatales. Comprender la anatomía vascular es esencial para identificar el sitio de la hemorragia. Una vez que se ha determinado el sitio, puede comenzar el tratamiento medicinal, conservador o quirúrgico adecuado.

Los pacientes con hemorragias nasales anteriores pueden ser dados de alta si el sangrado se controla y la estabilidad hemodinámica se mantiene durante al menos una hora en el departamento de emergencias (DE), y todas las variables contribuyentes se han ajustado médicamente. En una semana, deben ver a un otorrinolaringólogo o a su médico de atención primaria, y deben comenzar a usar solución salina nasal tres veces al día.

Si se utiliza un ‘’packing’’ no biodegradable, los pacientes deben regresar a la sala de emergencias u otorrinolaringología dentro de tres a cinco días para la eliminación del ‘’packing’’. Si un paciente, incluso un niño, requiere un ‘’packing’’ posterior, la hospitalización es necesaria para controlar los problemas, especialmente las arritmias cardíacas. Todos los anticoagulantes deben retirarse preferiblemente, pero si esto no es factible, deben revertirse o retenerse para obtener la dosis tolerable más baja.

El uso de aerosoles o ungüentos salinos tópicos en la mucosa nasal para promover la hidratación de la mucosa nasal puede ayudar a evitar la epistaxis recurrente. También se debe alentar a los pacientes a evitar las comidas calientes, la actividad vigorosa, sonarse la nariz o la manipulación nasal digital después del alta.

Sangrado nasal (epistaxis): causas, prevención y tratamientos

Término médico de hemorragia nasal (Epistaxis)

Definición de Epistaxis