Accidente cerebrovascular agudo

El accidente cerebrovascular agudo es una descripción que a la mayoría de los neurocirujanos no les gusta. El accidente cerebrovascular no ocurre por casualidad. Ataque cerebral es un término superior y más significativo, similar en significado al de ataque cardíaco. Como consecuencia de una enfermedad cerebrovascular preexistente, el accidente cerebrovascular agudo se caracteriza como la aparición repentina de síntomas neurológicos localizados en un área vascular. Cada año, 850,000 nuevos ataques cerebrales ocurren en los Estados Unidos. Cada minuto, se desarrolla un nuevo accidente cerebrovascular. El accidente cerebrovascular es la principal causa de mortalidad y discapacidad en los Estados Unidos. Los trazos se dividen en dos categorías. El accidente cerebrovascular isquémico es la forma más común, que es causada por un bloqueo en el flujo sanguíneo a una parte específica del cerebro. El 84% de todos los accidentes cerebrovasculares agudos son causados por un accidente cerebrovascular isquémico. Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, que se desencadenan por la ruptura de una arteria sanguínea, representan el 16% de los accidentes cerebrovasculares agudos. La hemorragia intracerebral y la hemorragia subaracnoidea, que representan alrededor del 5% de todos los accidentes cerebrovasculares, son los dos tipos principales de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos.

Hay cuatro formas básicas de accidentes cerebrovasculares isquémicos, según la categorización TOAST . La aterosclerosis de vasos grandes, la aterosclerosis de vasos pequeños (infarto de lacunar), los accidentes cerebrovasculares cardioembólicos y los accidentes cerebrovasculares criptogénicos (de causa desconocida) son ejemplos de estas afecciones. Cada uno tiene su propio conjunto de causas y fisiopatología. Independientemente de la naturaleza del accidente cerebrovascular, es vital recordar que cada minuto que un accidente cerebrovascular isquémico de vaso importante no se trata resulta en la muerte de aproximadamente dos millones de células. Para comprender el accidente cerebrovascular agudo y su manejo, este es el momento más crucial es el concepto cerebral .

Los accidentes cerebrovasculares pueden ser causados por una variedad de factores, incluida la hipertensión arterial, la arteriosclerosis y los émbolos producidos en el corazón como consecuencia de la fibrilación auricular o la enfermedad cardíaca reumática. Las enfermedades de la coagulación, la disección arterial cervical y los diferentes tipos de vasculitis se pueden agregar a la lista de razones probables en pacientes más jóvenes. Antes de administrar cualquier forma de tratamiento en el caso de una posible manifestación de accidente cerebrovascular, se debe realizar una historia completa y un examen físico, así como una neuroimagen cerebral de manera urgente. Uno puede mejorar su probabilidad de una recuperación significativa al recibir una terapia rápida y especializada basada en la causa del accidente cerebrovascular, los programas de rehabilitación y los cambios de estilo de vida a largo plazo.

Epidemiología

El accidente cerebrovascular es la sexta causa principal de mortalidad en los Estados Unidos, con el 60% de los accidentes cerebrovasculares que ocurren fuera de los hospitales. Una persona tiene un derrame cerebral cada un minuto en promedio, y una persona muere de un derrame cerebral cada cuatro minutos. El accidente cerebrovascular es una de las causas más frecuentes de discapacidad.

En los Estados Unidos, los negros tenían un riesgo ajustado por edad 1.5 veces mayor de mortalidad por accidente cerebrovascular que los blancos. Los hispanos tienen una tasa total de accidentes cerebrovasculares más baja que los blancos y los negros, pero experimentan más lesiones lacunares y accidentes cerebrovasculares a una edad más temprana.

Los hombres son más propensos que las mujeres a tener un derrame cerebral; Los hombres blancos tienen una incidencia de accidente cerebrovascular de 63 por cada 100,000, con la muerte ocurriendo en el 26% de los casos, mientras que las mujeres tienen una incidencia de accidente cerebrovascular de 60 por cada 100,000 y una tasa de mortalidad del 39%.

Aunque el accidente cerebrovascular se asocia comúnmente con los ancianos, un tercio de todos los accidentes cerebrovasculares ocurren en personas menores de 60 años. El riesgo de accidente cerebrovascular aumenta con la edad, especialmente en pacientes mayores de 65 años, que representan el 75 por ciento de todos los accidentes cerebrovasculares.

Fisiopatología del accidente cerebrovascular agudo

La aterosclerosis es la afección subyacente más prevalente y grave que resulta en el desarrollo de una placa aterotrombótica debido a una acumulación de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en las arterias del cerebro. Estas placas pueden causar isquemia distante del cerebro al bloquear o estrechar el cuello o las arterias intracraneales. Es más probable que se rompan. Cuando una placa se rompe, los cristales de colesterol subyacentes están expuestos, atrayendo plaquetas y fibrina. Los accidentes cerebrovasculares en las áreas arteriales distales son causados por la liberación de émbolos densos en fibrina-plaquetas a través de una cascada embólica de arteria a arteria. El problema cardíaco subyacente determina la naturaleza de la causa cardíaca de la embolia. Los coágulos en la aurícula izquierda son comunes en la fibrilación auricular. Estos son coágulos con una gran cantidad de glóbulos rojos en ellos. Cuando se forman émbolos durante la endocarditis infecciosa, puede haber émbolos tumorales en la aurícula izquierda y agregados bacterianos de las vegetaciones.

Cuando se produce una obstrucción arterial, se corta el aporte de oxígeno y nutrientes a las neuronas en las inmediaciones. Las bombas de Na+/K+ ATPasa fallan debido a la incapacidad de pasar por el metabolismo aeróbico y producir ATP, lo que resulta en una acumulación de Na+ dentro de las células y K+ fuera de las células. La despolarización celular y la posterior descarga de glutamato son causadas por la acumulación de iones Na+. El glutamato activa los receptores NMDA y AMPA, permitiendo que los iones de calcio entren en las células. La afluencia continua de calcio causa actividad neuronal y, finalmente, la muerte celular debido a los efectos neurotóxicos.

No hay cambios macroscópicos notables en las primeras 12 horas. Con el edema celular neuronal, hay edema citotóxico debido a la falla de generación de energía. La resonancia magnética ponderada por difusión, que muestra una difusión reducida como resultado del globo celular neuronal, puede identificar esta fase temprana de infarto. El edema vasogénico se desarrolla de 6 a 12 horas después de un accidente cerebrovascular. La resonancia magnética de secuencia FLAIR puede ser la mejor manera de ver esta fase. La hinchazón de la región infartada y las elevaciones en la presión intracraneal son causadas por edema citotóxico y vasogénico. La invasión de fagocitos, que comienzan a eliminar las células muertas, sigue. Los tejidos cerebrales lesionados se debilitan y licuan como resultado de una fagocitosis extensa, con un pico de licuefacción que ocurre 6 meses después del accidente cerebrovascular. Una densa red de fibras gliales entremezcladas con capilares y tejido conectivo se forma varios meses después de un accidente cerebrovascular.

Con la inclusión de la extravasación sanguínea y el lavado, los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos causan un tipo similar de mal funcionamiento celular y procesos sincronizados de curación.

Causas del accidente cerebrovascular agudo

Un accidente cerebrovascular puede ser causado por una serie de diferentes factores. Hipertensión, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, falta de actividad física, sobrepeso, genética y tabaquismo son algunos de los factores más frecuentes asociados. El corazón es una fuente común de embolia cerebral, especialmente en pacientes con arritmia cardíaca (fibrilación auricular), enfermedades de las válvulas, defectos estructurales y enfermedad cardíaca reumática crónica. Los émbolos pueden atascarse en regiones donde ya hay estrechamiento. El accidente cerebrovascular isquémico y el consumo de alcohol tienen una fuerte asociación. El accidente cerebrovascular isquémico es menos probable en las personas que beben de manera leve a moderada, pero es mucho más probable en las personas que beben mucho. El consumo de alcohol tiene una conexión casi lineal con el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico.

Los accidentes cerebrovasculares en vasos pequeños (infartos lacunares) generalmente se desencadenan por presión arterial alta persistente e incontrolada , que conduce a lipo-hialinosis y arteriolosclerosis. Los ganglios basales, la cápsula interna, el tálamo y la protuberancia se ven afectados por cualquiera de estos accidentes cerebrovasculares. La presión arterial alta que no se controla en estos lugares puede provocar hemorragias intracerebrales hipertensivas.

Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos representan alrededor del 16% de todos los accidentes cerebrovasculares, siendo la presión arterial alta la causa más común. La angiopatía amiloide cerebral, un trastorno en el que se forman placas amiloides en las arterias pequeñas y medianas, haciéndolas rígidas y más sensibles a la ruptura, es otra causa de hemorragia intracraneal. La acumulación puede ocurrir en cualquier lugar, pero es más frecuente en las áreas del lóbulo frontal y parietal. Los aneurismas, las malformaciones arteriovenosas, las malformaciones cavernosas, la telangiectasia capilar y la vasculitis son causas comunes de hemorragia intracraneal aguda, siendo los aneurismas, las malformaciones arteriovenosas, las telangiectasias capilares, los angiomas venosos y la vasculitis los más comunes.

Síntomas del accidente cerebrovascular agudo

El cerebro es tiempo. Una historia rápida, pero completa es el paso inicial más importante para hacer un diagnóstico. Cuando un paciente presenta deficiencias neurológicas agudas y focales y/o un nivel de conciencia alterado, un accidente cerebrovascular debe considerarse una gran posibilidad. Es difícil distinguir entre un accidente cerebrovascular hemorrágico y un accidente cerebrovascular isquémico basándose solo en los síntomas clínicos. Aunque una hemorragia intracerebral menor puede aparecer clínicamente exactamente como un infarto isquémico del hemisferio profundo, es más común que un dolor de cabeza y/o un estado alterado de conciencia sugieran una hemorragia. Las indicaciones y síntomas obtenidos de la historia y el examen físico se pueden utilizar para identificar el área afectada. La hemiparesia, las deficiencias sensoriales, los cambios en la visión, la disartria y la caída facial son indicaciones y síntomas comunes. Los accidentes cerebrovasculares en la circulación posterior hacen que la ataxia y el vértigo aparezcan repentinamente. Síntomas como náuseas, vómitos, dolor de cabeza y visión borrosa o doble, que generalmente se asocian con un aumento de la presión intracraneal, pueden indicar potencialmente un accidente cerebrovascular hemorrágico. Además de obtener información sobre los síntomas, se debe determinar el momento de inicio para determinar el tratamiento adicional una vez que se ha establecido un diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico.

Un examen neurológico se utiliza para determinar la ubicación del accidente cerebrovascular, evaluar la función basal al ingreso del paciente, descartar un ataque isquémico transitorio u otros problemas que imitan el accidente cerebrovascular y determinar posibles comorbilidades. Consiste en evaluaciones de la función del nervio craneal, el rango de movimiento y la fuerza muscular, la calidad sensorial, la sensación vibratoria, la función cerebelosa, la marcha, el lenguaje, el estado mental y las pruebas de nivel de conciencia. La Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud se utiliza para medir la función basal, que evalúa el nivel de conciencia, la función visual y motora, la sensibilidad y la atención, la función cerebelosa y la capacidad del lenguaje.

Además del examen neurológico, se palpan los músculos paraespinales y se prueba el rango de movimiento para descartar indicios de meningitis en el cuello. Un hematoma carotídeo muestra la presencia de aterosclerosis subclínica. Se realiza una evaluación del fondo de ojo para examinar si hay cambios hipertensivos, hemorragia retiniana y tromboembolismo, además de verificar la actividad muscular extraocular y el campo visual en busca de anomalías visuales. Los pulsos carotídeo, radial, femoral y tibial posterior se palpan durante una evaluación vascular periférica. Los soplos, los roces, los galopes y las arritmias se detectan durante un examen cardíaco.

Las características de un accidente cerebrovascular de la arteria cerebral media incluyen:

Hemiparesia con hipoestesia en el lado opuesto (la debilidad del brazo y la cara es peor que en la extremidad inferior)
Gire los ojos hacia el lado de la lesión.
Hemianopsia en el lado ipsilateral
El hemisferio dominante está comprometido por la afasia.
Agnosia
Inatención

El accidente cerebrovascular de la arteria cerebral anterior tiene las siguientes características:

Aunque el habla está intacta, hay una falta de control.
El estado de ánimo ha cambiado.
La capacidad de tomar decisiones se ve obstaculizada.
Deficiencias sensoriales en el hemisferio cortical contralateral
Las piernas tienen más debilidad contralateral que los brazos.
Incontinencia urinaria
Apraxia de la marcha

El accidente cerebrovascular de la arteria cerebral posterior tiene las siguientes características:

Pérdida cortical de la visión
Hemianopsia homónima en el lado opuesto
Cambios en el estado mental
La agnosia visual es una condición en la que una persona no puede discriminar lo que está viendo.
Deterioro de la memoria
Accidente cerebrovascular de las arterias vertebrales / basilares características:
Vértigo
Deficiencias del campo visual y diplopía
Disartria
Síncope y nistagmo

Diagnóstico de accidente cerebrovascular agudo

La primera herramienta diagnóstica más crucial utilizada para establecer el diagnóstico y descartar cualquier sangrado o accidente cerebrovascular hemorrágico es una tomografía computarizada de emergencia sin contraste. Un paciente puede ser adecuado para la terapia fibrinolítica dependiendo de los hallazgos de la TC y el inicio de los síntomas. La forma más precisa de diagnosticar el infarto de isquemia aguda es con resonancia magnética. Puede diagnosticar con precisión e indicar el tamaño y la ubicación de las infracciones. Debido al tiempo necesario para obtener las imágenes y la disponibilidad limitada, no se reconocen los escaneos de primera línea. Otros procedimientos de resonancia magnética, como el desajuste difusión-perfusión, identifican a los pacientes que se benefician de la terapia de reperfusión más allá de las primeras 4 a 6 horas de un accidente cerebrovascular isquémico agudo y caracterizan el área del cerebro en riesgo (penumbra) que se puede rescatar con un tratamiento temprano. Una resonancia magnética todavía está prohibida si tiene un marcapasos cardíaco. La ubicación de la obstrucción en la vasculatura se puede determinar con la ayuda de una angiografía por TC. Puede identificar pacientes que necesitan tratamiento de trombectomía intervencionista debido a una obstrucción arterial importante. La tomografía computarizada por perfusión también puede revelar el desajuste del centro isquémico y la penumbra, lo que puede ayudar con las decisiones de revascularización después de que haya pasado el marco de 6 horas. La gravedad de la estenosis carotídea también se puede determinar a través de pruebas Doppler.

Las pruebas de laboratorio se realizan para evaluar la condición basal del paciente y para buscar pistas sobre la causa del accidente cerebrovascular. Un panel metabólico, hemograma completo, panel de lípidos, hemoglobina A1c, nitrógeno en orina en sangre, creatinina, albúmina y tasa de filtración glomerular son algunas de las pruebas de laboratorio fundamentales. La glucosa en sangre aleatoria, el recuento de plaquetas y el PT/PTT son pruebas esenciales para evaluar si un paciente es candidato para la terapia trombolítica intravenosa. Otros laboratorios que se pueden solicitar en pacientes más jóvenes con síntomas de accidente cerebrovascular incluyen un perfil de coagulación, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y otros biomarcadores de vasculitis.

En los accidentes cerebrovasculares criptogénicos, se puede recomendar un ECG, un ecocardiograma y un monitoreo extendido del ECG para excluir un origen cardíaco, particularmente la fibrilación auricular. Para excluir una condición posterior a la convulsión, se puede requerir un EEG.

Tratamiento del accidente cerebrovascular agudo

Las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente deben examinarse antes de que se pueda realizar cualquier intervención. El siguiente paso es determinar si él o ella es adecuado para la alteplasa. Los parámetros de exclusión se basan en las recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association. La terapia fibrinolítica se usa para romper coágulos y restaurar el flujo sanguíneo a las áreas dañadas. Para tener éxito, el fibrinolítico debe administrarse dentro de las 3 a 4 horas posteriores al inicio de los síntomas, según los criterios de exclusión. Durante un accidente cerebrovascular, la estrategia del cerebro es crítica, y requiere un enfoque de tratamiento rápido y colaborativo, al igual que durante el tratamiento del infarto de miocardio y la sepsis. Para acortar el tiempo entre el diagnóstico y la terapia, se han desarrollado instalaciones móviles de accidentes cerebrovasculares y telemedicina. Debido a que la terapia endovascular es ahora una opción, la línea de tiempo del tratamiento se ha extendido recientemente.

Criterios de terapia trombolítica:

Los síntomas indican un accidente cerebrovascular isquémico
Sin traumatismo craneoencefálico reciente
Sin antecedentes de infarto de miocardio en los 3 meses anteriores
Sin sangrado gastrointestinal en los 21 días anteriores
Sin punción arterial en la semana anterior
No hay cirugía mayor en las 2 semanas anteriores
Sin antecedentes de hemorragia intracraneal
Presión arterial sistólica inferior a 185 mm Hg o presión arterial diastólica inferior a 110 mm Hg
Sin traumatismos o sangrados recientes
No toma ningún anticoagulante oral
Glucosa en sangre superior a 50 mg/dl

La hemorragia es un efecto secundario potencial grave de la terapia fibrinolítica. La conversión hemorrágica se divide en dos subconjuntos: infarto hemorrágico y hematoma parenquimatoso. Los hematomas parenquimatosos son menos comunes que los infartos hemorrágicos. El aumento del tamaño del infarto, la distribución de la materia gris, la fibrilación auricular y la embolia cerebral, la hiperglucemia aguda, el recuento bajo de plaquetas y la circulación colateral inadecuada son todos los principales factores de riesgo para esta afección.

Ha habido enormes avances en la atención del accidente cerebrovascular agudo en los últimos años. En pacientes con oclusión arterial mayor en la circulación anterior, la trombectomía endovascular en las primeras 6 horas es sustancialmente mejor que la terapia médica normal, según múltiples estudios. Estas ventajas persistieron independientemente de la ubicación geográfica o los factores del paciente.

En 2018, un cambio masivo importante en la atención del accidente cerebrovascular ocurrió una vez más. La trombectomía endovascular reveló ventajas significativas en pacientes con obstrucción arterial mayor en las arterias de la circulación anterior proximal. Utilizando la exploración por perfusión, este estudio prolongó la ventana del accidente cerebrovascular en algunos pacientes de 15 a 23 horas. Como resultado, podemos manejar a más pacientes durante períodos de tiempo más largos, hasta 24 horas.

Los pacientes deben comenzar a tomar medicamentos antiplaquetarios, como aspirina, dentro de 1 a 2 días posteriores al inicio de los síntomas. Para promover la perfusión en las áreas de peri-infarto, la presión arterial debe mantenerse ligeramente aumentada durante los primeros días después de un accidente cerebrovascular. Si la presión arterial diastólica es superior a 220 mm Hg o la presión arterial sistólica es superior a 120 mm Hg, la presión arterial debe reducirse en no más del 15%. Para la terapia con alteplasa intravenosa, la presión arterial debe ser inferior a 180/110.

Durante la hospitalización del paciente, las comorbilidades también deben ser evaluadas y tratadas. Si la saturación de aire de la habitación es inferior al 95%, se debe administrar oxígeno. La hipoglucemia y la hiperglucemia también deben diagnosticarse y manejarse.

Los pacientes son admitidos en una unidad de accidente cerebrovascular, que está preparada y capacitada para manejar y cuidar a aquellos que han sufrido un accidente cerebrovascular. Los estudios han demostrado la superioridad de las unidades de ictus sobre las unidades no especializadas. Un enfoque multidisciplinario para el manejo del accidente cerebrovascular agudo es óptimo, con la contribución del neurólogo del accidente cerebrovascular, el neurorradiólogo intervencionista, el patólogo del habla, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional, el farmacéutico, el trabajador de apoyo y el equipo de atención de enfermería. El cuidado de la presión arterial, la evaluación de la deglución y las medidas preventivas de aspiración, el líquido intravenoso con líquidos isotónicos, la minimización y el tratamiento activo de la fiebre, el tratamiento de la hiperglucemia, la prevención de la infección y la profilaxis de la TVP, y la evaluación temprana y el plan para la rehabilitación posterior son parte de la atención general de un paciente con accidente cerebrovascular agudo.

Tratamiento del edema cerebral

El edema cerebral alcanza su punto máximo 3-4 días después de un accidente cerebrovascular y se puede detectar mediante una tomografía computarizada sin contraste. Una alteración en el estado mental, la inconsciencia o un cambio en el tamaño de la pupila podrían ser indicadores. El manitol se usa para tratarlo; sin embargo, el uso de corticosteroides es discutible. En la mayoría de los pacientes, el posicionamiento del paciente, la hipotermia, la hiperventilación y el tratamiento hiperosmolar ayudarán.

Tratamiento de convulsiones

Dentro de los primeros días después de un accidente cerebrovascular isquémico, el 5-25 por ciento de las personas experimentan convulsiones. Es posible que se requieran medicamentos antiepilépticos estándar para tratar estas convulsiones.

Pronóstico del accidente cerebrovascular agudo

Después de un accidente cerebrovascular, el pronóstico es complicado, con la edad del paciente, el grado de accidente cerebrovascular, la causa del accidente cerebrovascular, el área de infarto y las comorbilidades relacionadas que juegan un papel importante. Las complicaciones de un accidente cerebrovascular también pueden afectar los resultados de un paciente. La neumonía, la trombosis venosa profunda, las infecciones del tracto urinario y la embolia pulmonar son problemas comunes. Los pacientes que no tienen ningún problema durante la primera semana, por otro lado, tienden a tener una recuperación neurológica continua. La mayoría de los pacientes se recuperan más en los primeros 3 a 6 meses después de un accidente cerebrovascular.

Conclusión

El accidente cerebrovascular continúa asociándose con una alta tasa de morbilidad y mortalidad. Además, la carga financiera para el servicio de salud es considerable. A pesar de que existen terapias para los accidentes cerebrovasculares, los resultados no siempre son buenos, y muchas personas quedan irreversiblemente discapacitadas.

El tratamiento del accidente cerebrovascular se logra mejor con un equipo interdisciplinario que comprende el médico del departamento de emergencias, la enfermera registrada, el neurólogo, el radiólogo y el equipo de accidentes cerebrovasculares. El objetivo es determinar si el accidente cerebrovascular es embólico o hemorrágico antes de iniciar la terapia trombolítica. La terapia física, del habla y ocupacional puede ser necesaria para las personas que se recuperan.

Es fundamental reconocer un accidente cerebrovascular lo antes posible. El personal de enfermería debe estar capacitado para identificar a los pacientes con accidente cerebrovascular probable y notificar a un médico de inmediato para evaluar al paciente. Dependiendo de la naturaleza del diagnóstico, los médicos deben colaborar con los farmacéuticos para realizar pruebas rápidas de interacción con medicamentos y luego comenzar el tratamiento lo antes posible.

Sin embargo, debido a que es más rentable, la atención ahora está en la prevención del accidente cerebrovascular. Todos los médicos son responsables de informar al público sobre las formas de evitar los accidentes cerebrovasculares. Debido a que la presión arterial alta no controlada es uno de los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular, el farmacéutico debe aconsejar a los pacientes que tomen sus medicamentos para la presión arterial. Los pacientes deben ser educados por médicos, así como por enfermeras, sobre cómo dejar de fumar, consumir una buena dieta, hacer ejercicio regularmente y mantener un peso corporal saludable.

Para aquellos que han tenido un accidente cerebrovascular, es posible que se necesite un trabajador de apoyo para garantizar que el hogar sea seguro y que el paciente tenga las estructuras de apoyo necesarias. Para educar al paciente sobre qué consumir, se debe programar una consulta dietética. Algunas personas también pueden requerir terapia para restaurar el habla, la musculatura y la función articular. La mejora de los resultados y una mayor calidad de vida solo se pueden lograr a través de una estrategia de equipo interdisciplinario y una comunicación abierta.