Acidez

Visión general

La acidez estomacal, también conocida como pirosis, cardialgia o indigestión ácida, es una sensación de ardor en la parte superior central del pecho o el vientre. La acidez estomacal a menudo es causada por la regurgitación del ácido estomacal en el esófago (reflujo gástrico). Es el síntoma más clásico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una afección digestiva altamente prevalente que afecta al 18,1-27,8% de las personas en América del Norte. Aproximadamente la mitad de todas las personas experimentarán síntomas de reflujo en algún momento de sus vidas. La ERGE es un trastorno caracterizado por síntomas preocupantes y consecuencias causadas por el reflujo del contenido del estómago hacia el esófago.

Eructos, náuseas, compresión, puñaladas o una sensación de presión en el pecho son características típicas de la acidez estomacal, además de ardor. La molestia con frecuencia comienza en el pecho (justo debajo del esternón) y puede extenderse al cuello, la garganta o el ángulo del brazo. Debido a que el tórax contiene otros órganos vitales además del esófago (como el corazón y los pulmones), es crucial tener en cuenta que no todos los síntomas de acidez estomacal son de naturaleza esofágica.

La ERGE a menudo se diagnostica en función de los síntomas clásicos y la respuesta de un ensayo empírico a la supresión de ácido. La ERGE es un importante problema de salud pública, ya que está relacionada con una mala calidad de vida y una morbilidad considerable.

El tratamiento de los síntomas de la ERGE se ha relacionado con mejoras considerables en la calidad de vida, incluyendo menos molestias físicas, más vigor, función física y social, y bienestar emocional.

Si bien los medicamentos para la ERGE no son excepcionalmente caros, se ha estimado que el costo de tratar a los pacientes con ERGE es dos veces mayor que el de las personas comparables que no tienen ERGE. Esta diferencia de costos es probablemente atribuible al aumento de la morbilidad en los pacientes con ERGE, así como al mayor gasto para abordar las consecuencias de la ERGE tratada inadecuadamente.

 

Incidencia y prevalencia de acidez estomacal asociada a ERGE

La ERGE es uno de los trastornos gastrointestinales más prevalentes, que afecta a alrededor del 20% de los individuos en la cultura occidental. Según un estudio exhaustivo, la prevalencia de la ERGE en los Estados Unidos oscila entre el 18,1 % y el 27,8 %.

Sin embargo, debido a que más personas tienen acceso a medicamentos reductores de ácido de venta libre, la prevalencia real de esta afección puede ser mayor. Los hombres tienen una prevalencia algo mayor de ERGE que las mujeres.

Las mujeres con síntomas de ERGE son más propensas a desarrollar enfermedad por reflujo esofágico no erosivo (ERGENE) que los hombres con esofagitis erosiva. Los hombres con síntomas de ERGE de larga data, por otro lado, tenían una mayor incidencia de esófago de Barrett (23%) que las mujeres (14%).

 

¿Cómo y por qué se desarrolló la acidez estomacal asociada a la ERGE?

La fisiopatología de la ERGE es complicada y se describe mejor por los múltiples procesos involucrados, que incluyen el efecto del tono del esfínter esofágico inferior, la existencia de una hernia hiatal, la protección de la mucosa esofágica contra el reflujo y la motilidad esofágica.

 

Deterioro de la función del esfínter esofágico inferior (EEI) y relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior:

El EEI es un segmento de músculo liso contraído tónicamente de 3-4 cm que se encuentra en la unión gastroesofágica que, junto con el diafragma crural, forma la barrera fisiológica de la unión gastroesofágica, evitando que el contenido gástrico ácido migre retrógrado hacia el esófago. 

En individuos generalmente sanos, el EEI mantiene una zona de alta presión por encima de las presiones intragástricas, con una relajación temporal del EEI que ocurre fisiológicamente en reacción a una comida, permitiendo que los alimentos entren en el estómago.

Los pacientes con síntomas de ERGE pueden experimentar frecuentes relajaciones transitorias del EEI que no se inician al tragar, lo que resulta en presiones intragástricas que superan las presiones de EEI y permiten el reflujo del contenido gástrico en el esófago. El alcohol, el tabaquismo, la cafeína, el embarazo y algunas drogas como los nitratos y los bloqueadores de los canales de calcio tienen un efecto sobre el tono del EEI.

 

Hernia hiatal:

La hernia hiatal generalmente se asocia con ERGE; sin embargo, también puede persistir sin generar síntomas. Sin embargo, la existencia de una hernia hiatal es importante en la etiología de la ERGE porque afecta la función del EEI. Los pacientes con ERGE, ya sea que tuvieran una hernia hiatal menor o no, mostraron problemas idénticos de función del EEI y aclaramiento ácido.

Los pacientes con hernias de hiato extensas, por otro lado, tenían un EEI más corto y débil, lo que llevaba a más episodios de reflujo. También se mencionó que los pacientes con hernias hiatales significativas tenían más esofagitis. Una investigación que analizó la asociación entre la hernia hiatal y la esofagitis por reflujo encontró hernia hiatal en el 94 por ciento de las personas con esofagitis por reflujo.

 

Deterioro de la defensa de la mucosa esofágica contra el reflujo gástrico:

La mucosa esofágica se compone de una variedad de características estructurales y funcionales que actúan como una barrera defensiva protectora contra los productos químicos luminales que se encuentran en la ERGE. La exposición prolongada al reflujo, que contiene contenido gástrico ácido (ácido clorhídrico y pepsina) y contenido duodenal alcalino (sales biliares y enzimas pancreáticas), puede penetrar esta barrera protectora, causando lesiones en la mucosa.

 

Peristalsis esofágica defectuosa:

El contenido ácido del estómago que ingresa al esófago normalmente se elimina mediante peristaltismo esofágico regular y se neutraliza con bicarbonato salival. En una investigación prospectiva, se demostró que el 21% de los pacientes con ERGE tenían peristalsis esofágica reducida, lo que resultó en un aclaramiento deficiente del reflujo gástrico, síntomas graves de reflujo y lesión de la mucosa.

 

Características histopatológicas de la mucosa esofágica afectada

El epitelio escamoso del esófago actúa como una barrera defensiva preventiva contra la migración retrógrada por reflujo. Esta defensa epitelial se interrumpe con frecuencia en ERGE y ERGENE. 

Debido a los criterios mínimos de biopsia para el diagnóstico y la sensibilidad y especificidad variadas en el diagnóstico, las características histopatológicas de la ERGE no son exclusivas de esta condición. De hecho, el diagnóstico histopatológico de la ERGE se basa en una variedad de características microscópicas, que incluyen inflamación, hiperplasia de células basales, alargamiento de la papila y dilatación de la brecha intercelular.

 

Signos y síntomas de la ERGE

La acidez estomacal es el síntoma clásico y más prevalente de la ERGE. La acidez estomacal se caracteriza por una sensación de ardor en el pecho que se irradia a la boca como resultado del reflujo ácido en el esófago. Sin embargo, solo una pequeña proporción de los episodios de reflujo son sintomáticos. La acidez estomacal se relaciona con frecuencia con un sabor agrio en la parte posterior de la boca, con o sin regurgitación por reflujo.

La ERGE, en particular, es una causa frecuente de molestias torácicas no cardíacas. Debido a las consecuencias potencialmente significativas del dolor torácico cardíaco y los diversos algoritmos diagnósticos y terapéuticos basados en la etiología, es fundamental distinguir entre la causa subyacente del dolor torácico. En individuos con molestias torácicas no cardíacas, una buena historia clínica puede desencadenar síntomas de ERGE, señalando a la ERGE como una posible explicación.

Aunque los síntomas tradicionales de la ERGE se identifican fácilmente, las manifestaciones de ERGE extraesofágicas son muy frecuentes, pero generalmente no se detectan. Los síntomas extraesofágicos son más frecuentes como resultado del reflujo en la laringe, lo que causa aclaramiento de garganta y ronquera.

Los pacientes con ERGE con frecuencia se quejan de una sensación de plenitud o un nudo en la parte posterior de la garganta, conocido como sensación de globo. La etiología del globo es desconocida, sin embargo se supone que la exposición ácida de la hipofaringe causa una mayor tonicidad del esfínter esofágico superior (EES).

Además, el reflujo ácido puede causar broncoespasmo, que puede agravar el asma subyacente, lo que resulta en tos, disnea y sibilancias. Las náuseas y los vómitos crónicos pueden ocurrir en ciertos pacientes con ERGE.

Es fundamental evaluar a los pacientes para detectar síntomas de advertencia relacionados con la ERGE, ya que deben iniciar una investigación endoscópica. Los síntomas de alarma pueden indicar un cáncer subyacente. En presencia de síntomas típicos de ERGE, no está indicada una endoscopia superior. 

La endoscopia, por otro lado, se recomienda en presencia de síntomas de alarma y para la detección de individuos con alto riesgo de problemas (es decir, esófago de Barrett, especialmente aquellos con síntomas crónicos y / o recurrentes, edad > 50 años, raza caucásica y obesidad central). La disfagia (dificultad para tragar) y la odinofagia (deglución dolorosa) son signos de alarma que pueden indicar la existencia de problemas como estenosis, ulceración y/o cáncer. La anemia, el sangrado y la pérdida de peso son solo algunos de los otros signos y síntomas de advertencia.

Los síntomas de la ERGE deben distinguirse de la dispepsia. La dispepsia se caracteriza como dolor epigástrico que dura más de un mes y no es causado por acidez estomacal o regurgitación ácida. Hinchazón/plenitud epigástrica, eructos, náuseas y vómitos son todos síntomas posibles. La dispepsia se trata de manera diferente a la ERGE y puede requerir una evaluación endoscópica, así como pruebas de H. pylori.

 

¿Cómo diagnosticar la ERGE?

Debido a que no existe una prueba estándar de oro para la ERGE, el diagnóstico es ambiguo. La ERGE se diagnostica únicamente sobre la base de la presentación de síntomas o en conjunto con otras variables como la respuesta a la medicación antisecretora, la esofagogastroduodenoscopia y la monitorización ambulatoria del reflujo.

 

Ensayo de IBP (inhibidor de la bomba de protones):

La mayoría de las personas con síntomas típicos de acidez estomacal y regurgitación pueden ser presuntamente diagnosticadas como ERGE. A menos que no haya síntomas de advertencia concomitantes como disfagia, odinofagia, anemia, pérdida de peso y hematemesis, la mayoría de las personas pueden comenzar la terapia farmacológica empírica con inhibidores de la bomba de protones (IBP) con una respuesta al tratamiento que confirme el diagnóstico de ERGE. 

 

Esofagogastroduodenoscopia (EGD):

Los pacientes que presentan síntomas normales de ERGE junto con cualquiera de los signos de advertencia deben ser evaluados con un EGD para descartar complicaciones de ERGE. Estos incluyen esofagitis erosiva, esófago de Barrett, estenosis esofágica y cáncer de esófago, así como la exclusión de la enfermedad de úlcera péptica.

De acuerdo con las pautas actuales del Colegio Americano de Gastroenterología (CAG), las biopsias esofágicas distales no se recomiendan regularmente para el diagnóstico de ERGE.

Los pacientes con síntomas de ERGE que tienen un alto índice de sospecha de enfermedad arterial coronaria deben ser evaluados para detectar enfermedad cardiovascular subyacente.

Los pacientes que presentan molestias torácicas no cardíacas sospechosas de ser causadas por ERGE, por otro lado, deben someterse a una evaluación diagnóstica, que incluye un monitoreo de EGD y pH, antes de comenzar los IBP. En individuos con síntomas de ERGE, las pautas actuales del CAG que desaconsejan la detección de la infección por Helicobacter pylori.

 

Estudios radiográficos:

La radiografía de bario, por ejemplo, puede revelar esofagitis de moderada a grave, estenosis esofágicas, hernia hiatal y neoplasias malignas. Su utilidad en la evaluación de la ERGE, sin embargo, está restringida, y no deben usarse para diagnosticar la ERGE.

 

Monitorización ambulatoria del reflujo esofágico:

La ERGE médicamente refractaria se está generalizando, y los pacientes con frecuencia tienen una evaluación endoscópica estándar, ya que los IBP son bastante efectivos para curar la esofagitis causada por el reflujo. La monitorización ambulatoria del reflujo esofágico puede determinar la relación entre los síntomas y la exposición inadecuada al ácido.

Se sugiere en individuos con ERGE médicamente resistente y síntomas extraesofágicos sugestivos de ERGE. La monitorización ambulatoria del reflujo (pH o impedancia en combinación) hace uso de una cápsula de pH de telemetría o un catéter transnasal.

Es la única prueba en el mercado que identifica la exposición patológica al ácido, la frecuencia de los episodios de reflujo y la conexión de los síntomas con los episodios de reflujo. En pacientes sin esofagitis erosiva, las recomendaciones de la práctica actual requieren una monitorización ambulatoria obligatoria del pH preoperatorio.

 

Tratamiento de la acidez estomacal asociada a la ERGE

Las terapias de ERGE pueden incluir modificaciones en la dieta, cambios en el estilo de vida, medicamentos y, en algunos casos, cirugía. Un inhibidor de la bomba de protones, como el omeprazol, se usa comúnmente como la primera línea de terapia. Una persona con síntomas de ERGE puede ser capaz de controlarlos en ciertas situaciones tomando medicamentos de venta libre. Esto es a menudo más seguro y menos costoso que el uso de medicamentos recetados. Debido a las preocupaciones de costo y seguridad, algunas pautas abogan por tratar de abordar los síntomas con un antagonista H2 antes de emplear un inhibidor de la bomba de protones.

1. Cambios en el estilo de vida:

Ciertos alimentos pueden contribuir a la ERGE, aunque la mayoría de las terapias dietéticas son ineficaces. Algunos datos muestran que comer menos azúcar y comer más fibra puede ayudar. Aquellos que sufren de ERGE deben evitar ciertas comidas y evitar comer antes de acostarse. El café, el alcohol, el chocolate, las comidas grasas, los alimentos ácidos y los alimentos picantes son todos desencadenantes conocidos de la ERGE.

La pérdida de peso puede ayudar a reducir la intensidad y la frecuencia de los síntomas. Al acostarse, elevar la cabecera de toda la cama con bloques o usar un cojín de cuña que levante los hombros y la cabeza del individuo puede reducir la ERGE. Aunque la actividad moderada puede ayudar con los síntomas de la ERGE, el ejercicio intenso puede empeorarlos. Los ejercicios de respiración pueden ayudar a aliviar los síntomas de la ERGE.

 

2. Medicamentos:

Los inhibidores de la bomba de protones, los bloqueadores de los receptores H2 y los antiácidos con o sin ácido algínico son los medicamentos más utilizados para la ERGE. La terapia de supresión ácida es un tratamiento estándar para los síntomas de la ERGE, y muchos pacientes reciben más de lo que su condición amerita. El mal uso de la supresión de ácido es un problema debido a los efectos secundarios negativos y los altos gastos.

  • Inhibidores de la bomba de protones:

Los más efectivos son los inhibidores de la bomba de protones (IBP) como el omeprazol, seguidos de los bloqueadores de los receptores H2 como la ranitidina. Si un IBP de una vez al día es solo parcialmente exitoso, se puede tomar dos veces al día. Deben tomarse de media hora a una hora antes de una comida. No hay diferencias perceptibles en los IBP. Cuando se usan estos medicamentos a largo plazo, se debe utilizar la dosis efectiva más baja. También se pueden usar únicamente cuando surgen síntomas en personas que tienen problemas regulares. Los bloqueadores de los receptores H2 resultan en una mejora del 40 por ciento.

  • Antiácidos:

Los antiácidos proporcionan un efecto marginal de alrededor del 10%, pero una combinación de un antiácido y ácido algínico (como Gaviscon) puede aliviar los síntomas en un 60%. La metoclopramida (un procinético) no está indicada sola o junto con otros medicamentos debido a problemas de seguridad. La mosaprida procinética tiene una pequeña ventaja.

  • Otros agentes:

El sucralfato funciona de manera similar a los bloqueadores de los receptores H2; sin embargo, el sucralfato debe tomarse numerosas veces al día, restringiendo su uso. Si bien es efectivo, el baclofeno tiene las mismas dificultades de necesitar dosis frecuentes, así como más efectos negativos en comparación con otros medicamentos.

 

3. Cirugía

La fundoplicatura de Nissen es la terapia quirúrgica primaria para la ERGE grave. La sección superior del estómago se envuelve alrededor del esfínter esofágico inferior en esta cirugía para fortalecer el esfínter, reducir el reflujo ácido y reparar una hernia hiatal. Solo se recomienda para las personas que no mejoran con IBP. 

La calidad de vida es mejor a corto plazo en comparación con la terapia médica, pero las ventajas de la cirugía frente a la atención médica a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones siguen siendo desconocidas. Al comparar diferentes procedimientos de fundoplicatura, la cirugía de fundoplicatura posterior parcial supera a la cirugía de fundoplicatura anterior parcial, y la fundoplicatura parcial supera a la fundoplicatura completa.

 

Consecuencias asociadas con la ERGE no tratada

Esofagitis erosiva:

La esofagitis erosiva se distingue por erosiones o úlceras de la mucosa esofágica. Los pacientes pueden ser asintomáticos o tener síntomas crecientes de ERGE. Endoscópicamente, el grado de esofagitis se evalúa utilizando el sistema de clasificación de esofagitis de Los Ángeles, que aplica el sistema de clasificación A, B, C, D en función de criterios como la longitud, la posición y la gravedad circunferencial de las roturas de la mucosa esofágica.

 

Estenosis esofágicas:

La irritación ácida crónica del esófago distal puede causar cicatrices, lo que puede conducir al establecimiento de una estenosis péptica. Los pacientes pueden presentar disfagia esofágica o síntomas de impactación alimentaria. Para evitar la necesidad de dilataciones recurrentes, las recomendaciones del CAG instan a la dilatación esofágica y la continuación de la medicación con inhibidores de la bomba de protones.

 

Esófago de Barrett:

La exposición crónica anormal del ácido a la mucosa esofágica distal causa este problema. La mucosa esofágica distal, que normalmente está bordeada por epitelio escamoso estratificado, sufre una transición histológica al epitelio columnar metaplásico. El esófago de Barrett es más frecuente en hombres caucásicos mayores de 50 años, se asocia con obesidad y tiene antecedentes de tabaquismo, y predispone al desarrollo de adenocarcinoma de esófago.

 

Conclusión

La obesidad, el estrés, los hábitos alimenticios específicos (por ejemplo, comidas grandes o acostarse poco después de comer) y los cambios en la arquitectura de la unión gastroesofágica también son factores de riesgo (por ejemplo, hernia hiatal). Los síntomas típicos incluyen sensación de ardor retroesternal (acidez estomacal) y regurgitación, sin embargo, la presentación puede variar y puede incluir síntomas como molestias en el pecho y disfagia.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una afección crónica en la que el contenido del estómago se filtra hacia el esófago, produciendo irritación de la mucosa. La causa principal del reflujo es una relajación anormal y temporal del esfínter esofágico inferior (EEI).

La obesidad, el estrés, los hábitos alimenticios específicos (por ejemplo, comidas grandes o acostarse poco después de comer) y los cambios en la arquitectura de la unión esofagogástrica también son factores de riesgo (por ejemplo, hernia hiatal). Los síntomas típicos incluyen sensación de ardor retroesternal (acidez estomacal) y regurgitación, sin embargo, la presentación puede variar y puede incluir síntomas como molestias en el pecho y disfagia.

La mayoría de los individuos con sospecha de ERGE deben ser tratados empíricamente con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Se pueden recomendar investigaciones diagnósticas, como la esofagogastroduodenoscopia (EGD) y/o una prueba de pH de 24 horas, para confirmar el diagnóstico o descartar otras posibles causas de los síntomas.

El manejo implica cambios en la dieta, medicamentos y, en ciertas circunstancias, cirugía. El tratamiento de la esofagitis es crítico porque el daño prolongado de la mucosa puede conducir al esófago de Barrett, una enfermedad premaligna que puede proceder al adenocarcinoma.