Adenoamigdalectomía
La amigdalectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más populares en los Estados Unidos. Cada año, se llevan a cabo casi 550.000 procedimientos en niños menores de 15 años. Los trastornos respiratorios del sueño y las frecuentes infecciones de garganta son dos causas comunes de esta operación. La amigdalectomía se ha relacionado con una serie de problemas, como hemorragias, insuficiencia velofaríngea y deshidratación. La amigdalectomía se define como una intervención quirúrgica que generalmente se realiza con adenoidectomía que elimina por completo la amígdala y su cápsula, diseccionando el espacio periamigdalino entre la cápsula de las amígdalas y la pared muscular, según la Academia de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello en América. Puede representar amigdalectomía con adenoidectomía, dependiendo de la situación, especialmente en relación con la respiración con trastornos del sueño.
La amigdalectomía sigue siendo una operación popular y uno de los procedimientos quirúrgicos mayores más comunes realizados en niños, a pesar de su larga historia. Este tratamiento todavía está lleno de controversia, particularmente cuando se trata de razones quirúrgicas y técnica quirúrgica.
La adenoidectomía es un tratamiento quirúrgico que elimina las adenoides. El tejido linfoide en la parte posterior de la nariz se conoce como adenoides. Con frecuencia son malentendidos por la población general y los no otorrinolaringólogos porque rara vez se ven durante los exámenes físicos estándar debido a su posición. A pesar del hecho de que las adenoides y las amígdalas tienen la misma constitución tisular, las enfermedades relacionadas con las adenoides infectadas difieren de las enfermedades asociadas con las amígdalas infectadas debido a su ubicación. Esto se suma a la confusión porque las adenoides a veces se agrupan con las amígdalas cuando los artículos académicos publican resultados. Una adenoidectomía se realiza con frecuencia junto con otras cirugías (por ejemplo, amigdalectomía, colocación de tubos de timpanostomía).
Epidemiología
Debido a que la adenoamigdalectomía generalmente se realiza de manera ambulatoria, los datos no se regulan ni mantienen cuidadosamente, obtener datos recientes es un desafío. Cuando la operación se llevó a cabo principalmente en entornos de pacientes hospitalizados a fines de la década de 1970 y principios de la década de 1980, se recopilaron buenos datos. Más de 1 millón de cirugías de amigdalectomía y adenoidectomía, amigdalectomía sola o adenoidectomía sola se realizaron en los Estados Unidos en 1971, con 55,000 de estas operaciones que involucran solo adenoidectomía.
En 1987, se realizaron 260,000 tratamientos combinados o únicos, con 15,000 cirugías de adenoidectomía solas. Sin embargo, la amigdalectomía ambulatoria y la adenoidectomía, y las adenoidectomías comenzaron a ser cada vez más comunes durante este período de tiempo, lo que podría explicar una posible subestimación del número total de procedimientos completados. A menos que las preocupaciones adicionales o los problemas médicos requieran el ingreso hospitalario o una estadía de una noche, prácticamente todas las adenoidectomias ahora se realizan en entornos ambulatorios. A menos que el niño sea muy pequeño, u otras preocupaciones o problemas médicos requieran hospitalización o una estadía de una noche, la amigdalectomía y la adenoidectomía normalmente se realizan en un entorno ambulatorio.
Las estadísticas de todas las empresas de atención médica administrada en los Estados Unidos son probablemente la mejor fuente para determinar la incidencia real y la frecuencia de los procedimientos. El tratamiento quirúrgico mayor más común en los Estados Unidos es la amigdalectomía y la adenoidectomía.
Anatomía y Fisiología
El anillo de tejido linfoide de Waldeyer incluye las amígdalas palatinas. También se incluyen la adenoide, la amígdala tubárica y la amígdala lingual. Una cápsula fibrosa que se origina en la fascia faringobasilar separa el tejido linfoide de la musculatura adyacente. El espacio periamigdalino es el espacio vacío entre la cápsula y el músculo. Las amígdalas están situadas entre los pilares anterior y posterior, que están formados por los músculos palatogloso y palatofaríngeo, respectivamente. La amígdala es lateral al músculo constrictor superior. El nervio glosofaríngeo se encuentra en lo profundo de estos músculos y es vulnerable a lesiones durante la amigdalectomía. Los cambios en el gusto y la otalgia referida pueden ser causados por una hinchazón temporal alrededor de este nervio. La vasculatura de las amígdalas es proporcionada por varios vasos sanguíneos. Las arterias lingual, facial, faríngea ascendente y maxilar interna se originan en ramas de la arteria carótida externa. La rama amigdalar se deriva de la arteria lingual. Una rama amigdalar y palatal ascendente emerge de la arteria facial. Las amígdalas son suministradas por la arteria maxilar interna y la arteria palatina descendente. Esta arquitectura puede contener una serie de anomalías.
Fisiopatología
La amígdala lingual, la amígdala faríngea (adenoide) y la amígdala palatina son tres masas de tejido. Las amígdalas son tejido linfoide recubierto por epitelio respiratorio invaginado, que genera criptas.
Las amígdalas están involucradas en la producción de inmunoglobulinas además de los linfocitos. Se supone que las amígdalas desempeñan un papel en la inmunidad porque son los primeros grupos linfoides en el tracto aerodigestivo. Las amígdalas que están sanas proporcionan defensa inmunológica, pero las que están enfermas son menos aptas para proporcionar sus deberes inmunológicos. El aumento de la transmisión de antígenos, la disminución de la producción de anticuerpos por encima del valor basal y las infecciones bacterianas crónicas están relacionadas con las amígdalas enfermas.
Indicaciones de adenoamigdalectomía
Como se indicó anteriormente, los trastornos del sueño y la amigdalitis recurrente son las dos razones más comunes para la amigdalectomía. La oclusión superior parcial o total recurrente durante el sueño causa trastornos respiratorios del sueño, interrumpiendo la ventilación normal y los ciclos de sueño. Se puede diagnosticar en función de la historia clínica y el examen físico del paciente. La hiperactividad, la fatiga diurna y la irritabilidad son síntomas de la respiración desordenada del sueño. Los ronquidos fuertes, la apnea observada, el sueño perturbado, el retraso del crecimiento, el bajo rendimiento académico y la enuresis nocturna son síntomas de la respiración desordenada del sueño. En comparación con los niños sin trastornos respiratorios del sueño, los niños con trastornos respiratorios del sueño tienen tasas considerablemente más altas de uso de antibióticos, un 40% más de visitas al hospital y un aumento del 210% en el uso de atención médica debido al aumento de las infecciones de las vías respiratorias superiores. La respiración con trastornos del sueño es causada con mayor frecuencia por hipertrofias amigdalina y adenoides. El tamaño de la amígdala no siempre se corresponde con la gravedad de la respiración con trastornos del sueño, y la polisomnografía se puede utilizar para evaluar a los pacientes con síntomas respiratorios con trastornos del sueño, pero sin hipertrofia amigdalar.
En pacientes con amigdalitis recurrente, se indica una conducta expectante si han tenido menos de siete episodios en el año anterior, menos de cinco episodios anuales en los dos años anteriores o menos de tres episodios anuales en los tres años anteriores. Si el número de infecciones alcanza estos umbrales, se puede recomendar la amigdalectomía como una opción de tratamiento. Se debe documentar un dolor de garganta y uno o más de los siguientes síntomas para cada infección: temperatura superior a 38.3 ° C, linfadenopatía cervical, exudados amigdalares o un GABHS positivo. La intolerancia a los antibióticos, PFAPA (fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis) o un absceso periamigdalino en pacientes con amigdalitis recurrente pueden requerir intervenciones quirúrgicas más tempranas.
La asimetría amigdalar y la malignidad son dos razones más para la amigdalectomía. El carcinoma de células escamosas y el linfoma son los cánceres más prevalentes de las amígdalas palatinas. El linfoma es el tumor maligno más común en los niños.
Contraindicaciones de la Adenoamigdalectomía
Contraindicaciones de la adenectomía
La adenoidectomía total tiene algunas contraindicaciones relativas:
- Una enfermedad hemorrágica grave que podría tratarse con anticoagulantes y métodos antes, durante y después de la cirugía es una contraindicación relativa para la adenoidectomía.
- Niños que están en riesgo de desarrollar insuficiencia del velo del paladar debido a un paladar corto, paladar hendido submucoso, paladar hendido verdadero, fatiga muscular o hipotonía relacionada con una afección neurológica, síndrome de Kabuki. Estos problemas se pueden resolver con adenoidectomía parcial o planificación preoperatoria para la terapia del habla muscular posterior a la adenoidectomía.
- En el 10 por ciento de los niños con síndrome de Down, hay inestabilidad de la articulación atlantoaxial. La cirugía en la postura neutral o después de la inmovilización neuroquirúrgica puede permitir que la cirugía se realice sin causar lesiones al paciente.
Contraindicaciones de la Amigdalectomía
Las contraindicaciones para la amigdalectomía incluyen las siguientes:
- Tendencia al sangrado
- alto riesgo anestésico o enfermedades médicas no controladas
- Anemia
- Infección aguda
Equipo
El equipo de amigdalectomía requerido varía según el procedimiento empleado. Se utiliza una mordaza bucal, una pinza Allis, un bisturí, unas tijeras curvas de Metzenbaum, un cuchillo/ disector de amígdalas Fisher, trampas atadas, curetas de adenoidectomía y un fórceps adenoide St. Clair-Thompson para realizar una amigdalectomía en frío . El cauterismo monopolar se utiliza para hacer disecciones de amígdalas calientes . La coblación, que es la ablación bipolar por radiofrecuencia, es otra posibilidad. También se utilizan técnicas como el microdesbridador (especialmente cuando se realiza una amigdalectomía intracapsular).
Preparación
Independientemente del procedimiento empleado, el anestésico se administra de la misma manera. El paciente es intubado y colocado en decúbito supino. Los tubos endotraqueales oral ring, Adair y Elwyn (RAE) son los preferidos por la mayoría de los cirujanos. En el punto medio del tubo, se aplica la cinta. Después de eso, la cama se gira de 45 a 180 grados para permitir que el cirujano se siente o se pare en el borde de la cama, y se coloca un rodillo de hombro. Una mordaza bucal mantiene la boca abierta del paciente.
Técnica de amigdalectomía
Amigdalectomía caliente
La amigdalectomía extracapsular o intracapsular son ambas opciones. En los Estados Unidos, el método extracapsular "caliente" que utiliza cauterización monopolar es el más frecuente. La amígdala se medializa después de que la punta superior de la amígdala se agarra con la abrazadera Allis. Submucosamente, se reconoce el margen lateral de las amígdalas. Si se utiliza una punta estándar, la punta superior se corta con aproximadamente 20W de potencia. Entre la amígdala y los músculos, se descubre el plano avascular. En la mayoría de los casos, toda la amígdala palatina se extirpa de la punta superior a inferior. El embalaje, la succión, la cauterización o las suturas se utilizan para mantener la hemostasia.
Amigdalectomía en frío
Se utiliza un disector afilado para lograr una amigdalectomía en frío. Con la abrazadera Allis, la amígdala se agarra y medializa. Se utiliza un bisturí para identificar y cortar la porción lateral de la amígdala. El plano avascular se identifica entonces utilizando tijeras Metzenbaum. Una vez dentro del plano, un disector de amígdalas fisher separa la amígdala de la fosa hasta que queda solo el polo inferior de la conexión de las amígdalas. La amígdala se separa de su polo inferior usando una trampa. La hemostasia se mantiene con el uso de una almohadilla de amígdalas, succión, cauterización o suturas.
La coblación, que es comparable a la cauterización monopolar, se puede realizar para extirpar la amígdala. La coblación utiliza irrigación salina para crear una película de plasma ionizada, que hace que el tejido se desintegre molecularmente. Se genera muy poco calor, y este es un método frecuente para la amigdalectomía parcial. Una amigdalectomía parcial también se puede hacer usando un microdesbridador.
Los beneficios de una técnica sobre la otra siguen siendo un punto de discordia. En general, el costo, las tasas reducidas de complicaciones (es decir, los riesgos de sangrado), el tiempo en la sala de operaciones y el dolor postoperatorio influyen en la ventaja de un procedimiento. Se espera que la amigdalectomía "fría" cause menos dolor postoperatorio, mientras que se cree que la amigdalectomía "caliente" causa menos pérdida de sangre intraoperatoria y tiempo de cirugía. El procedimiento elegido está determinado por la habilidad y el nivel de comodidad del cirujano.
Efectos secundarios de la adenoamigdalectomía
Después de la amigdalectomía junto con la adenoidectomía, la hemorragia es una de las consecuencias más prevalentes y aterradoras. Entre 2009 y 2013, la investigación que involucró a más de 100,000 niños encontró que alrededor del 3 por ciento de los niños tenían consultas no programadas por hemorragia después de la amigdalectomía, el 1.7 por ciento de los pacientes fueron a la sala de emergencias y el 1 por ciento requirió cirugía. Se sugiere que las variaciones en el ritmo circadiano, los efectos vibratorios de los ronquidos en la orofaringe o la sequedad de la mucosa orofaríngea de la respiración bucal son las causas del aumento de la hemorragia por la noche, con el 50 por ciento de la hemorragia que ocurre entre las 10 pm y la 1 am. Los pacientes con coagulopatía documentada pueden tener un mayor riesgo de sangrado.
Otra consecuencia común después de la amigdalectomía son las náuseas y los vómitos postoperatorios. Afecta hasta al 70 por ciento de las personas que no recibieron antieméticos profilácticos. Las náuseas y los vómitos postoperatorios pueden resultar en tasas de admisión más altas, una mayor necesidad de líquidos intravenosos, más medicamentos para el dolor y una menor satisfacción del paciente. Para prevenir estas complicaciones, se recomienda una dosis única de dexametasona intraoperatoria después de la amigdalectomía. Debido a que las náuseas y los vómitos postoperatorios son más frecuentes dentro de las primeras 24 horas después de la cirugía, algunos médicos con frecuencia administrarán una dosis única de ondansetrón para procedimientos ambulatorios.
El dolor es la causa más común de morbilidad después de la amigdalectomía, lo que conduce a una disminución de la ingesta oral, deshidratación, dificultad para tragar y pérdida de peso. Es fundamental que los cuidadores sean capaces de reconocer los indicadores de deshidratación y alentar a sus hijos a mantenerse hidratados. La alternancia de dosis cronometradas de paracetamol e ibuprofeno es una forma de reducir el dolor orofaríngeo.
La amigdalectomía y la adenoidectomía también pueden causar incompetencia velofaríngea. El habla hipernasal y el reflujo de alimentos a través del conducto nasal durante la alimentación son dos síntomas comunes.
Consejos después de la adenoamigdalectomía
Es común que su hijo tenga dolor de garganta. Esto empeorará aproximadamente tres días después de la cirugía, pero mejorará día a día después. Debe asegurarse de tener suficiente medicamento para el dolor al menos durante los próximos siete días. Para asegurarse de que su hijo se sienta cómodo, el medicamento para el dolor debe administrarse diariamente, incluida la noche, durante siete días. Para que comer y beber sea más agradable, el tratamiento del dolor debe administrarse media hora antes de las comidas. Es típico que sus amígdalas dejen costras amarillas en la garganta. Estos estarán presentes durante aproximadamente diez días. Aunque la garganta de su hijo puede ser dolorosa cuando regresa a casa, es fundamental que se asegure de que coma y beba regularmente para ayudar a que la garganta se recupere. Las camas de amígdalas curativas se mantendrán limpias en todo momento con tostadas, galletas y patatas fritas. Durante unos días después de la cirugía, los dolores de oído y el aliento desagradable son frecuentes, y su hijo puede roncar durante varias semanas hasta que la hinchazón disminuya. También es habitual que tengan la nariz congestionada u obstruida. Durante los primeros días, su hijo debe relajarse tanto como sea posible y evitar el contacto con otras personas que tienen tos o un resfriado común. Esto se hace para evitar la infección. Deberán tomarse dos semanas libres de la escuela. Durante las primeras tres semanas después de la cirugía, evite volar y viajar internacionalmente.
Pronóstico de la adenoamigdalectomía
La amigdalectomía o adenoamigdalectomía produjo una disminución adicional, pero menor, en los episodios de dolor de garganta, los días de ausentismo escolar debido al dolor de garganta y las infecciones de las vías respiratorias superiores en comparación con la observación vigilante. Otros estudios han encontrado que los pacientes son más felices y tienen una mejor calidad de vida en general.
Los pacientes con infecciones de garganta frecuentes fueron estudiados por Paradise y sus colegas. Los pacientes con amigdalectomía tuvieron menos infecciones de garganta en los primeros dos años después de la terapia que los pacientes sin amigdalectomía.
Después de la amigdalectomía, se ha encontrado que los niveles de alfa-estreptococos aumentan. Esto aclara por qué la amigdalectomía reduce el riesgo de infección estreptocócica, incluida la faringitis.
Según investigaciones recientes sobre la persistencia de la enfermedad de apnea obstructiva del sueño en niños después de la cirugía, la adenoamigdalectomía mejora las alteraciones respiratorias en niños con apnea obstructiva del sueño, aunque solo el 25 por ciento de los pacientes logran la normalización completa. La obesidad, que es cada vez más común en los niños, y el índice de apnea-hipopnea en el momento del diagnóstico son los factores clave del pronóstico quirúrgico. Los autores enfatizaron que tratar no solo la enfermedad atencional sino también los trastornos del sueño subyacentes, que tienen impactos negativos en el comportamiento diurno y la concentración, es beneficioso en casos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Finalmente, la investigación se está dando cuenta lentamente de la alta prevalencia de apnea obstructiva del sueño en algunos grupos, como aquellos con paladar hendido.
Futuro y controversias
La investigación de la amigdalectomía sigue siendo importante. Todavía no está claro si existe un método óptimo de amigdalectomía, si los corticosteroides perioperatorios son beneficiosos y si la amigdalectomía ambulatoria es aceptable.
La tonsilotomía con láser puede ser menos dolorosa y efectiva que la amigdalectomía para tratar la obstrucción de las vías respiratorias causada por el agrandamiento de las amígdalas. Los adultos también pueden lograr ese objetivo reduciendo el volumen de tejido submucoso con radiofrecuencia. Para demostrar la eficiencia de estas estrategias, se requieren estudios bien diseñados.
Todavía se necesita más investigación sobre la efectividad de la amigdalectomía en el tratamiento de los dolores de garganta frecuentes. Desde el estudio original de Paradise et al, que indicó que la amigdalectomía es ventajosa en pacientes con dolor de garganta frecuente, no ha habido estudios concluyentes.
Entre 1985 y 2006, se presentaron 155 quejas por negligencia después de la amigdalectomía, según una encuesta realizada por 16 compañías de seguros de responsabilidad médica. El 18% de las quejas fueron por problemas de sangrado, mientras que el 46% fueron por reclamaciones diversas, como lesiones uvulares y cicatrices quirúrgicas. Las lesiones por quemaduras representaron el 18% de todas las reclamaciones. Estos hallazgos implican que las complicaciones distintas del sangrado, que tradicionalmente se considera la consecuencia más prevalente después de la amigdalectomía, representan la mayoría de las reclamaciones por negligencia.
Debido a las preocupaciones de depresión respiratoria y muerte, la FDA emitió una advertencia de recuadro negro contra el uso de codeína después de la amigdalectomía. A medida que la epidemia de opioides continúa, otros opiáceos se están utilizando para la amigdalectomía. Las regulaciones regionales actualmente requieren que los cirujanos proporcionen de 5 a 10 días de opioides, según la junta médica del médico.
Conclusión
La amigdalectomía y la adenoidectomía se utilizaron por primera vez para tratar la faringoamigdalitis estreptocócica beta-hemolítica del grupo A y su temida consecuencia, la enfermedad cardíaca reumática, a principios del siglo XX. Muchos niños se sometieron a procedimientos de amigdalectomía y adenoidectomía que no eran necesarios, debido a un historial negativo de enfermedad estreptocócica, pero se consideraron candidatos quirúrgicos porque otro miembro de la familia tenía una infección estreptocócica recurrente o peor.
En los niños, los trastornos respiratorios del sueño han reemplazado a la enfermedad recurrente como la razón más común para una amigdalectomía y adenoidectomía. La tasa de problemas ha disminuido a medida que los procedimientos quirúrgicos y anestésicos han mejorado. El manejo efectivo del dolor y una reducción en las tasas de complicaciones de sangrado y deshidratación se encuentran entre los objetivos de la terapia para el futuro.