Anestesia general

El propósito principal de la anestesia general es hacer que un paciente esté en coma y adormecido ante estímulos dolorosos mientras suprime las respuestas autonómicas. Los anestésicos intravenosos (IV), los anestésicos inhalatorios, los sedantes intravenosos, los medicamentos opioides y los medicamentos bloqueadores neuromusculares son los cinco tipos principales de anestésicos. Cada clase tiene su propio conjunto de fortalezas y deficiencias cuando se trata de lograr el objetivo principal de la anestesia general. Los médicos pueden beneficiarse de conocer estas cualidades, así como de los principales efectos adversos.

¿Qué es la anestesia general?

Debido a los fármacos anestésicos, la anestesia general es una pérdida de conciencia inducida médicamente con la consiguiente pérdida de reflejos defensivos. Para producir inconsciencia, olvido, analgesia, relajación del tejido muscular y ausencia de respuestas del sistema autónomo, se pueden administrar una variedad de medicamentos. El paciente no responde a los estímulos verbales, físicos o dolorosos cuando se encuentra en este estado. Durante la anestesia general, una obstrucción de las vías respiratorias superiores generalmente exige el uso de una máscara laríngea de las vías respiratorias o un tubo endotraqueal para mantener una vía aérea permeable. Además, la respiración espontánea del paciente es frecuentemente insuficiente, lo que requiere un soporte mecánico parcial o completo mediante ventilación con presión positiva. También es posible que la condición cardiovascular del paciente se deteriore.

Estadificación de la anestesia general

La sobredosis de anestésico por un anestesista no entrenado era común en el pasado cuando el examen físico era la única forma de determinar el nivel de anestesia de un paciente. La comunidad anestésica no creó una estrategia totalmente sistemática para el monitoreo hasta el siglo XX. El Dr. Arthur Guedel desarrolló uno de los primeros sistemas de seguridad de anestesiología en la década de 1930, utilizando una tabla que definía las etapas de la anestesia en profundidad creciente desde la etapa uno hasta la cuatro. La categorización de Guedel todavía se utiliza, a pesar de las nuevas sustancias anestésicas y los procedimientos de administración que han resultado en un inicio y recuperación más rápidos de la anestesia general.

Etapa 1 (Analgesia o Desorientación). Esta etapa puede comenzar en un área de espera de anestesiología preoperatoria, cuando el paciente recibe el medicamento y puede empezar a sentir sus efectos, pero aún no se ha dormido. La mayoría de la gente se refiere a esta etapa como "etapa de inducción". Los pacientes están dormidos pero hablan. La respiración es lenta y constante. En este momento el paciente pasa de la analgesia sin amnesia a la analgesia con amnesia concomitante. Con la pérdida de conciencia, esta etapa llega a su fin.
Etapa 2 (Excitación o Delirio). La desinhibición, el delirio, los movimientos incontrolados, la falta de reflejos en los párpados, la hipertensión y la taquicardia son signos de la etapa 2. Durante este tiempo, los reflejos de las vías respiratorias permanecen intactos y generalmente son hipersensibles a los estímulos. La manipulación de las vías respiratorias, como la inserción y extracción de tubos endotraqueales y los procedimientos de succión profunda, debe minimizarse durante esta etapa de la anestesia. En este punto, existe un mayor riesgo de laringoespasmo (contracción tónica involuntaria de las cuerdas vocales), que puede exacerbarse por la manipulación de las vías respiratorias. Como resultado, las vías respiratorias del paciente pueden verse comprometidas por la combinación de movimientos espásticos, vómitos y respiración rápida e irregular. Los medicamentos de acción rápida ayudan a reducir la cantidad de tiempo que pasan en la etapa 2 y facilitan la progresión a la etapa 3.
Etapa 3 (Anestesia quirúrgica). Para las operaciones que requieren anestesia general, este es el umbral anestésico dirigido. Las características de esta etapa son los movimientos oculares lentos y la depresión respiratoria. En este nivel, la manipulación de las vías respiratorias es segura. Para este paso, hay cuatro "planos" definidos. Todavía hay respiración espontánea periódica, pupilas constreñidas y un enfoque centrado durante el plano 1. Los reflejos palpebral, conjuntival y de deglución, por otro lado, cesan con frecuencia en este plano. Hay ceses ocasionales de la respiración en el plano 2, así como una pérdida de los reflejos corneales y laríngeos. Los movimientos oculares pueden ralentizarse y el lagrimeo puede intensificarse. La relajación completa de la musculatura intercostal y abdominal, así como la falta de respuesta a la luz pupilar, caracterizan al Plano 3. Debido a que es ideal para la mayoría de las cirugías, este plano se conoce como verdadera anestesia quirúrgica. Finalmente, la respiración irregular, el movimiento paradójico de la caja torácica y la parálisis diafragmática completa que conduce a la apnea caracterizan el Plano 4.
Etapa 4 (Sobredosis). Esta etapa ocurre cuando los agentes anestésicos se administran en exceso de la cantidad de estimulación quirúrgica, causando que una depresión cerebral o medular ya grave se exacerbe. Esta etapa comienza con la ausencia de respiración y termina con la posibilidad de la muerte. En esta etapa, los músculos esqueléticos están flácidos y las pupilas están fijas y dilatadas. Debido a la inhibición del bombeo cardíaco y a la vasodilatación en la circulación periférica, la presión arterial suele ser sustancialmente más baja de lo normal, con pulsos débiles y difractados . Esta etapa es fatal sin soporte circulatorio y respiratorio. Como resultado, el objetivo de los anestesiólogos es mover al paciente a la anestesia en etapa 3 lo más rápido posible y mantenerlo allí durante el resto del procedimiento.

Medicamentos de anestesia general

Anestésicos intravenosos

La inducción con sedantes y analgésicos intravenosos, seguida del mantenimiento con anestésicos volátiles, es el método más frecuente para lograr la anestesia general. Aunque los pacientes toleran bien la inducción intravenosa (IV), la inducción inhalatoria se emplea con frecuencia en jóvenes o en situaciones donde el acceso intravenoso es difícil. Dependiendo de la cantidad y la tasa de administración, todos los anestésicos intravenosos pueden causar una inconsciencia rápida. El despertar es causado por una redistribución de la energía del cerebro al músculo y al tejido adiposo, así como por cambios metabólicos. El propofol es un agente fenólico con un inicio rápido y una breve duración de la acción que se puede utilizar para la inducción y el mantenimiento de la anestesia. Una dosis de inducción puede resultar en depresión respiratoria severa. El propofol tiene la ventaja de permitirle despertar con poca somnolencia residual, incluso después de una infusión larga. También tiene cualidades antieméticas, lo que lo convierte en una opción común para los tratamientos ambulatorios. El etomidato es un tipo de anestésico intravenoso que es similar al medicamento antimicótico ketoconazol. El etomidato normalmente solo se usa para la inducción, y no debe administrarse en varias dosis o infusiones. El dolor y la tromboflebitis son efectos adversos comunes que pueden aliviarse con una inyección de lidocaína IV. Debido al riesgo de náuseas y vómitos, no se recomienda el uso de etomidato en un entorno ambulatorio. La ketamina es un anestésico disociativo, lo que significa que altera la percepción de la vista y el sonido al tiempo que causa emociones de desapego del entorno y de uno mismo. La ketamina es un anestésico intravenoso que proporciona analgesia significativa. El aumento de las secreciones, la posibilidad de laringoespasmo y las alucinaciones también son efectos adversos comunes de la ketamina. La dexmedetomidina es un agonista del receptor alfa-2 selectivo hipnótico, simpaticolítico y analgésico. La dexmedetomidina tiene varias ventajas, incluida la mejora de la tolerancia del paciente, la estabilidad hemodinámica y la preservación de una vía aérea permeable. Debido a estas características, es el agente ideal para la intubación de fibra óptica consciente.

Anestésicos inhalatorios

A temperatura y presión ambientales, los anestésicos inhalados son líquidos. Estos líquidos se vaporizan en forma de gas, que se absorbe y elimina rápidamente a través de la circulación pulmonar. Estos fármacos se absorben en los alvéolos, y la concentración de anestésicos en el cerebro es proporcional a la concentración alveolar. La anestesia se mantiene frecuentemente con gases inhalados. La concentración alveolar mínima (CAM) de estos fármacos se define como la concentración que impide el movimiento en el 50% de los individuos en respuesta a un estímulo doloroso como un corte quirúrgico. Es importante destacar que, dado que la CAM del óxido nitroso es tan alta, es poco probable que se utilice solo para lograr la anestesia general. El óxido nitroso (ON) es un anestésico inodoro no halogenado que puede utilizarse junto con un anestésico halogenado para acelerar la inducción y la emergencia. Dado que el ON puede causar combustión, especialmente cuando se combina con una alta concentración de oxígeno, debe evitarse durante la endoscopia láser. El halotano fue en su día un anestésico muy popular, pero se ha ido eliminando en favor de los halogenados alternativos, como el sevoflurano, que tiene una inducción con máscara más suave, una emergencia más rápida y menos depresión cardíaca y propensión arritmogénica que el halotano. La hepatitis alérgica al halotano también es una posibilidad. El sevoflurano y el desflurano son análogos halogenados no inflamables e inestables del isoflurano que están totalmente fluorados. En comparación con el isoflurano, los fluorados provocan un rápido despertar, especialmente en pacientes obesos que han sido sometidos a una operación prolongada. El fluoruro del isoflurano no está totalmente fluorado. La tos o el laringoespasmo son efectos secundarios comunes del desflurano. Los pacientes deben ser monitorizados continuamente durante el tránsito al centro de cuidados postanestésicos, ya que pequeñas cantidades de fármacos inhalados pueden alterar sustancialmente la respuesta ventilatoria a la hipoxia aguda. Debido al importante riesgo de morbilidad y muerte asociado a la hipertermia maligna (HM), los anestésicos volátiles halogenados deben estar contraindicados en pacientes con antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna. La hipertermia maligna es una enfermedad hereditaria causada por un mal funcionamiento del receptor de rianodina en el tejido muscular. La rigidez muscular, la rabdomiólisis, las altas temperaturas, la acidosis, la insuficiencia orgánica múltiple y, posiblemente, la muerte son síntomas de la hipertermia maligna, que es provocada por los anestésicos volátiles y la succinilcolina. El dantroleno se utiliza para tratar la hipertermia maligna.

Coadyuvantes de anestesia general

Sedantes intravenosos

Es habitual la premedicación con benzodiacepinas para la anestesia general o con propiedades ansiolíticas en pacientes sometidos a anestesia regional. El sedante preoperatorio más utilizado es el midazolam, que puede provocar ansiolisis, somnolencia y amnesia. A diferencia del midazolam, que es indoloro, el diazepam induce una venoirritación cuando se inyecta. En comparación con el lorazepam, el midazolam tiene un inicio más rápido y una duración de efecto más corta. El lorazepam es un sedante-hipnótico con una larga vida media que no suele utilizarse para la anestesia. Todas las benzodiacepinas suprimen la respuesta ventilatoria a la hipercapnia. En consecuencia, en los pacientes con EPOC o insuficiencia respiratoria, los médicos deben ser cautelosos.

Opioides sintéticos

Los opioides sintéticos son opioides extremadamente fuertes; por lo tanto, solo se utilizan en quirófanos donde el soporte ventilatorio está fácilmente disponible. Estos medicamentos pueden inducir meiosis, depresión respiratoria, bradicardia, estreñimiento y retención de orina, al igual que otros opioides. Alfentanilo, sufentanilo, remifentanilo y fentanilo son ejemplos de opioides sintéticos. La hidromorfona, la hidrocodona y la oxicodona son opioides semisintéticos. Las inyecciones de opioides sintéticos generan analgesia rápida y fuerte. El fentanilo es 100 veces más potente que la morfina, mientras que el sufentanilo es 1.000 veces más potente. El remifentanilo es un opioide costoso, de acción ultracorta, sin analgesia residual y con una resaca insignificante. Estas características pueden ser ventajosas en las cirugías que requieren una rápida recuperación de la anestesia; no obstante, puede desarrollarse una rápida tolerancia, lo que da lugar a mayores dosis de opioides tras la cirugía. Todos los opiáceos pueden causar depresión respiratoria grave y opresión torácica.

Fármacos bloqueadores neuromusculares

Los fármacos bloqueadores neuromusculares (BNM) inhiben la membrana postsináptica de los receptores colinérgicos nicotínicos. Estos se pueden dividir en dos categorías: competitivos (no despolarizantes) y no competitivos (despolarizantes). La succinilcolina es un BNM no competitivo que se une firmemente al sitio receptor y causa fasciculaciones imitando las acciones de la acetilcolina. Si se toma como un bolo intermitente o infusión, puede causar parálisis persistente o bradicardia. En personas vulnerables, puede causar hipertermia maligna. Debido a que puede causar rabdomiólisis, hiperpotasemia y paro cardíaco en individuos con miopatía no diagnosticada, sólo debe administrarse en niños con una indicación clara. La succinilcolina tiene un breve período de acción y alcanza un bloqueo máximo en menos de un minuto. Como resultado, la succinilcolina se emplea con frecuencia en la inducción de secuencia rápida. En la unión neuromuscular, los BNM competitivos se unen débilmente a los receptores colinérgicos nicotínicos y compiten con la acetilcolina. Atracurio, cisatracurio, pancuronio, vecuronio y rocuronio son algunos de estos medicamentos. Con cada uno de estos medicamentos, el bloqueo máximo se obtiene en 1 a 3 minutos, y la duración del efecto es superior a 40 minutos, dependiendo de la dosis y la sustancia administrada.

Indicaciones de anestesia general

Mientras no haya limitaciones, los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos que requieren un estado relajado durante largos períodos de tiempo son especialmente adecuados para la anestesia general. La anestesia general se utiliza para cirugías en las que no se pueden sedar eficazmente con un anestésico local o regional. Se requiere anestesia general para las operaciones que se prevé que causen pérdida severa de sangre o comprometan la respiración. Incluso para procedimientos menores, la anestesia general es preferible para individuos que no cooperan. La determinación de someterse a anestesia también puede estar influenciada por las preferencias del paciente.

Contraindicaciones de anestesia general

A excepción de la negativa del paciente, no hay contraindicaciones definidas para la anestesia general. Hay, sin embargo, una serie de contraindicaciones relativas. Pacientes con problemas médicos que no han sido optimizados antes de la cirugía electiva, pacientes con una vía aérea difícil, o pacientes con otras comorbilidades sustanciales (estenosis aórtica severa, enfermedad pulmonar significativa, ICC) que actualmente realizan procedimientos que podrían realizarse con una técnica regional o neuroaxial, evitando así la manipulación de las vías respiratorias y las alteraciones fisiológicas asociadas con la anestesia general, son contraindicaciones relativas. Los pacientes que están a punto de recibir anestesia general deben hacer que su médico de anestesia los evalúe antes del procedimiento. La historia anestésica previa del paciente, las comorbilidades médicas, la función cardíaca / pulmonar / renal y el historial de embarazos / tabaquismo se revisan durante esta evaluación. Si es posible, el estado médico del paciente mejora antes de la cirugía. Un paciente con angina inestable, por ejemplo, debe someterse a un cateterismo cardíaco o un bypass antes de someterse a cualquier cirugía electiva. Si bien la hipertermia maligna y la deficiencia de pseudocolinesterasa no son contraindicaciones para la anestesia general, sí requieren una planificación extensa para reducir la morbilidad y mortalidad del paciente si los pacientes requieren anestesia general.

Equipamiento

Para la anestesia general se necesita un equipo de anestesia con un ventilador, una fuente de gas, válvulas de reducción, vaporizadores, caudalímetros, circuitos de respiración y cilindros de aspiración. El equipo de anestesia también incluye un monitor de signos vitales. Una máscara facial, un laringoscopio, tubos endotraqueales, estilos y vías respiratorias orofaríngeas son accesorios esenciales para las vías respiratorias. El diámetro interno del tubo se utiliza para determinar el tamaño del tubo endotraqueal. Los tamaños iniciales estándar de mujeres y hombres adultos son 7,0 ETT y 8,0 ETT, respectivamente. Para los pacientes con vías respiratorias problemáticas, se deben proporcionar instrumentos de intubación adicionales, como un laringoscopio asistido por video, un endoscopio de fibra óptica flexible, un catéter de Eschmann, una máscara laríngea de las vías respiratorias (LMA) y un kit de cricotirotomía.

Preparación de anestesia general

Los procedimientos quirúrgicos se dividen en cuatro categorías: electivos, semi-electivos, urgentes y de emergencia. Los procedimientos electivos no son emergencias médicas y se pueden reservar con anticipación. Los procedimientos semi-electivos se llevan a cabo para salvar la vida de un paciente, pero no tienen que hacerse de inmediato. Los procedimientos urgentes deben completarse dentro de 1 a 2 días, pero pueden posponerse por un corto período de tiempo mientras se estabiliza la condición médica del paciente. Para evitar el deterioro o la muerte de por vida, la cirugía de emergencia debe realizarse lo antes posible. Las contraindicaciones relativas se pueden aplicar a la cirugía específica estratificando las cirugías dependiendo de la urgencia. Antes de obtener anestesia general, las personas deben ser médicamente estabilizadas si es posible.

Antes de la cirugía, el médico debe discutir el caso con el anestesiólogo. Se debe discutir el procedimiento a realizar, la duración estimada del caso, el posicionamiento del paciente, el nivel de anestésico, la pérdida de sangre prevista y la capacidad de usar paralíticos o vasopresores. El médico debe informar al equipo de anestesia si el paciente tiene antecedentes de una vía aérea difícil o cualquier problema médico grave que pueda afectar el plan anestésico.

Procedimiento para anestesia general

La anestesia general interrumpe las señales nerviosas del cerebro y del cuerpo. Inhibe que el cerebro procese el dolor y recuerde los acontecimientos de la cirugía.

Un anestesiólogo es un médico capacitado profesionalmente que administra un anestésico general y lo monitorea antes, durante y después de la cirugía. Su atención también puede incluir una enfermera anestesista y otros miembros del equipo.

Se insertará una vía intravenosa en una vena del brazo o la mano antes de la operación para administrar el anestésico. También puede usar una máscara para inhalar el gas. En unos pocos minutos, debe estar completamente dormido.

Una vez que esté inconsciente, el médico puede insertar un tubo en la laringe a través de la boca. Durante la operación, este tubo proporciona que usted obtenga suficiente oxígeno. El médico inicialmente le dará medicamentos para relajar los músculos de la garganta. Cuando se implanta el tubo, no sentirá nada.

El equipo de anestesia monitorea estas y otras funciones corporales durante todo el procedimiento quirúrgico:

La respiración y la temperatura
La frecuencia cardíaca
La presión sanguínea
Saturación de oxígeno en la sangre
Estado de los fluidos

El equipo médico utilizará estas mediciones para modificar la medicación o administrar más líquidos o sangre si es necesario. También se asegurará de que esté dormido y sin dolor durante la operación.

Los medicamentos anestésicos serán suspendidos por el médico después de la cirugía. Será enviado a un área de recuperación y se despertará lentamente. Los médicos y las enfermeras se asegurarán de que no tenga ningún dolor y que la operación y el anestésico no hayan causado ninguna complicación.

Efectos secundarios de la anestesia general

Cuando se usa anestesia general, es común experimentar efectos secundarios. Confusión transitoria o pérdida de memoria, mareos, retención urinaria, náuseas, vómitos, escalofríos y dolor de garganta son todos síntomas posibles. Los pacientes mayores y enfermos tienen más probabilidades de experimentar problemas importantes como desorientación prolongada, pérdida de memoria, infarto de miocardio, neumonía, tromboembolismo y accidente cerebrovascular. Se cree que el riesgo de morir como resultado de la anestesia general es de uno en 155.000.

Conclusión

Aunque los anestésicos generales están plagados de misterio, son vitales en la cirugía y la medicina en general. Existen varios riesgos y consecuencias relacionados con la anestesia general. Sin embargo, es un medicamento relativamente seguro en general, siendo el procedimiento el mayor peligro. Los pacientes serán evaluados antes de que se administre cualquier forma de anestesia para establecer la combinación más adecuada de medicamentos a usar y las dosis a usar, según si tienen algún riesgo posible o antecedentes familiares de alergias anestésicas.