Aneurisma cerebral

Visión general

Un aneurisma cerebral es un globo que ocurre como resultado de un punto débil en la pared de una arteria sanguínea en el cerebro. Si el aneurisma cerebral crece en tamaño y la pared de la arteria sanguínea se adelgaza demasiado, el aneurisma se romperá y se filtrará en el espacio cerebral.

 

¿Qué es el aneurisma cerebral?

Los aneurismas cerebrales son dilataciones que se forman en sitios débiles en la circulación de la arteria cerebral. Pueden variar en tamaño (pequeños menos de 0,5 mm, medianos de 6 a 25 mm y grandes mayores de 25 mm). La mayoría son saculares (como una baya), con una túnica media delgada o inexistente y una lámina elástica interna ausente o mal fragmentada.

Los aneurismas fusiformes (circunferenciales) y micóticos (infecciosos), por otro lado, se observan en un número limitado de casos. La mayoría de los aneurismas cerebrales son silenciosos y pueden ser descubiertos por casualidad en neuroimagen o en la autopsia. Aproximadamente el 85 por ciento de los aneurismas se encuentran en la circulación anterior, principalmente en uniones o bifurcaciones en el círculo de Willis. La hemorragia subaracnoidea (HSA) generalmente es causada por una ruptura y está relacionada con una tasa significativa de morbilidad y mortalidad.

 

Epidemiología

La prevalencia global de aneurismas cerebrales es de alrededor del 3,2 por ciento, con una edad media de 50 años y una relación de género de 1:1. Después de los 50 años, esta proporción cambia drásticamente, con un creciente predominio femenino cercano a 2:1, que se supone que se debe a la disminución del estrógeno circulante, lo que causa una disminución en la composición de colágeno del tejido vascular. La tasa de ruptura que resulta en HSA es de alrededor de 10 por cada 100.000 personas.

Esto es más frecuente entre algunos grupos poblacionales, como los finlandeses y los japoneses. Esto no se debe a que estas poblaciones tengan una tasa más alta de aneurismas. Se estima que la mortalidad general por HSA por aneurisma es del 0,4 al 0,6 por ciento de las muertes por todas las causas, con una mortalidad estimada del 20% y una morbilidad adicional del 30% al 40% en pacientes con ruptura conocida.

 

Etiología 

La mayoría de los aneurismas cerebrales son lesiones adquiridas, teniendo una mayor prevalencia en individuos con factores de riesgo como edad avanzada, hipertensión, tabaquismo, abuso de alcohol y aterosclerosis. El consumo de cocaína, los tumores, los traumatismos y algunas enfermedades embólicas, como la endocarditis, son otras causas.

También hay un componente hereditario sustancial, siendo la incidencia mucho mayor en personas con antecedentes familiares fuertes de aneurismas (en otras palabras, más de un miembro de la familia afectado). Ciertos trastornos genéticos están relacionados con una mayor tasa de ocurrencia.

La enfermedad renal poliquística autosómica dominante, el síndrome de Ehlers-Danlos, la displasia fibromuscular, la esclerosis tuberosa, las malformaciones arteriovenosas (MAV) y la coartación aórtica son ejemplos de esto.

 

Fisiopatología

Un aneurisma es una bolsa llena de sangre de la pared de un vaso sanguíneo. Los aneurismas se forman en un punto débil en la pared del vaso. Esto puede deberse a una enfermedad adquirida o a causas hereditarias. El estrés repetitivo del flujo sanguíneo contra la pared del vaso presiona contra el sitio de debilidad, haciendo que el aneurisma crezca en tamaño.

Según Young-law, el aumento del área por parte de Laplace aumenta el estrés contra las paredes del aneurisma, lo que resulta en una ampliación. Una combinación de dinámica de fluidos computacional e indicadores morfológicos también se ha presentado como un buen predictor de ruptura de aneurisma cerebral.

La sangre que fluye con fuerza tangencial tanto en la pared alta como la baja puede producir aneurismas y ruptura. El mecanismo de acción, sin embargo, aún no está claro. Se cree que la fuerza tangencial baja hace que se desarrollen grandes aneurismas y se rompan por una reacción inflamatoria, mientras que la fuerza tangencial  alta hace que los aneurismas pequeños crezcan y estallen a través de una respuesta mural.

El tabaquismo, la hipertensión, el sexo femenino, los antecedentes familiares de aneurisma cerebral, las infecciones y el trauma son factores de riesgo para el desarrollo de aneurismas. El daño por fuerza tangencial  a la integridad estructural de la pared arterial desencadena una respuesta inflamatoria que incluye el reclutamiento de células T, macrófagos y mastocitos. 

Las células del músculo liso de la capa media de la túnica de la arteria, por otro lado, migraron a la túnica íntima, donde su papel cambió de contráctil a proinflamatorio. Esto resulta en fibrosis de la pared arterial, con una disminución en el número de células del músculo liso y la producción anormal de colágeno, que culmina en el adelgazamiento de la pared arterial y el desarrollo de aneurismas y ruptura. No hay loci genéticos identificables que se hayan relacionado con aneurismas cerebrales.

Los aneurismas de más de 7 mm de diámetro generalmente deben tratarse ya que son propensos a la ruptura. Mientras tanto, los aneurismas de menos de 7 mm de diámetro se forman en las arterias de conexión anterior y posterior y estallan más fácilmente que los aneurismas formados en otros lugares.

 

Clasificación 

Los aneurismas cerebrales se clasifican según su tamaño y forma. Los aneurismas pequeños son menores de 15 mm de diámetro. Los aneurismas grandes (15 a 25 mm), gigantescos (25 a 50 mm) y los supergigantes son los aneurismas más grandes (más de 50 mm).

 

Aneurismas de bayas (saculares)

Los aneurismas saculares, también conocidos como aneurismas de bayas, son el tipo más frecuente de aneurisma cerebral y se ven como una bolsa esférica. Los trastornos del tejido conectivo, la enfermedad renal poliquística, las malformaciones arteriovenosas, la hipertensión no tratada, el tabaquismo, la cocaína y las anfetaminas, el abuso de drogas intravenosas (pueden causar aneurismas micóticos infecciosos), el alcoholismo, el consumo excesivo de cafeína, el traumatismo craneal y la infección por bacteriemia en la pared arterial son todas las causas posibles (aneurismas micóticos).

 

Aneurismas fusiformes

Los aneurismas dolicocitáticos fusiformes son un ensanchamiento de una porción de una arteria que se extiende alrededor de todo el vaso sanguíneo en lugar de originarse solo en un lado de la pared de la arteria. Tienen un riesgo de ruptura anual estimado de 1,6-1,9 %.

 

Microaneurismas

Los microaneurismas, también conocidos como aneurismas de Charcot-Bouchard, son aneurismas de vasos sanguíneos pequeños (menos de 300 micrómetros de diámetro), más comúnmente en las arterias lenticuloestriadas de los ganglios basales, y están relacionados con la hipertensión persistente. Los aneurismas del tipo Charcot-Bouchard son una fuente prevalente de sangrado cerebral.

 

Síntomas de los aneurismas cerebrales

Los aneurismas cerebrales no rotos son asintomáticos y, por lo tanto, no se pueden descubrir basándose solo en la historia y el examen físico. Sin embargo, cuando estallan, con frecuencia aparecen con un dolor de cabeza severo de inicio rápido. Esto se conoce comúnmente como un "dolor de cabeza de trueno" o el "peor dolor de cabeza de mi vida". La molestia se lateraliza al lado del aneurisma en el 30% de los individuos.

Un dolor de cabeza puede ser seguido por una pérdida momentánea del conocimiento, meningismo, náuseas y vómitos, u otros síntomas. Las convulsiones son poco frecuentes, y ocurren en menos del 10% de los pacientes. En el 10 al 15% de los pacientes, puede ocurrir muerte súbita. Sorprendentemente, del 30 al 50% de las personas con HSA grave describen un dolor de cabeza repentino e intenso de 6 a 20 días antes del evento. Esto se conoce como "dolor de cabeza centinela", porque indica una pequeña hemorragia o "fuga de advertencia".  

La presión arterial elevada, las pupilas dilatadas, los déficits del campo visual y/o de los nervios craneales, los cambios en el estado mental como la somnolencia, la fotofobia, los déficits motores o sensoriales, la rigidez del cuello y la incomodidad en la parte baja de la espalda con la flexión del cuello son todos los posibles resultados del examen físico. Los médicos pueden utilizar el sistema de clasificación de Hunt y Hess para predecir los resultados en función del estado neurológico basal. Hay cinco clases basadas en la gravedad de los síntomas, que se corresponden con la tasa de mortalidad total.

Los síntomas de grado 1 incluyen un dolor de cabeza menor y una ligera rigidez nucal. A un fuerte dolor de cabeza con rigidez en el cuello pero sin daño neurológico que no sea parálisis del nervio craneal se le asigna un grado de 2. El paciente está cansado o desorientado con un deterioro focal menor en el grado 3. El paciente es estuporoso y tiene hemiparesia moderada a severa en el grado 4. Finalmente, un coma con postura de descerebrado se incluye en el grado 5.

 

Diagnóstico

 

Estudios de laboratorio

Los estudios de laboratorio que pueden ser útiles para el diagnóstico incluyen los siguientes:

• Hemograma completo con plaquetas: Monitoree la infección, evalúe la anemia e identifique el riesgo de sangrado.
• Tiempo de protrombina (PT)/tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT): Identificar una coagulopatía que aumenta el riesgo de sangrado.
• Química sérica, incluidos electrolitos y osmolaridad: Obtenga estudios de referencia para monitorear la hiponatremia, abordar las anomalías arritmogénicas, evaluar la glucosa en sangre y monitorear la terapia hiperosmolar para la presión intracraneal elevada.
• Pruebas de función hepática: Identificar la disfunción hepática que puede complicar el curso clínico.
• Gasometría arterial: Evaluar la oxigenación sanguínea.

 

Estudios de imagen

La mayoría de los aneurismas cerebrales no rotos se descubren por casualidad cuando un paciente se somete a neuroimagen por otra razón. Las personas con alto riesgo, por otro lado, pueden ser examinadas mediante imágenes de resonancia magnética (IRM), angiografía tomográfica computarizada (ATC) o angiografía tradicional.

Una TC sin contraste del cerebro, con o sin una punción lumbar (PL), se usa comúnmente para hacer el diagnóstico de una sospecha de ruptura que produce HSA. Cuando el paciente aparece temprano, la TC sola se considera extremadamente sensible a la HSA, aunque la sensibilidad disminuye con el tiempo. Según algunas investigaciones, la TC es 100 por ciento sensible si se realiza dentro de las 6 horas posteriores al comienzo de los síntomas, pero baja al 92 por ciento después de 24 horas y al 58 por ciento después de 5 días (14 a 18).

Si la tomografía computarizada es negativa pero todavía hay una sospecha clínica de HSA, se debe realizar una PL. Los hallazgos característicos de PL incluyen un aumento de la presión de apertura y un aumento del recuento de glóbulos rojos que no disminuye del tubo 1 al tubo 4. La presencia de xantocromía, un tinte rosado o amarillo en el líquido cefalorraquídeo (LCR) causado por productos de descomposición de la hemoglobina, sugiere fuertemente la HSA.

La xantocromía se puede diagnosticar visualmente o a través de espectrofotometría, que es más del 95% sensible cuando se realiza al menos 12 horas después del comienzo de la hemorragia. Una vez que se ha diagnosticado la HSA, se debe determinar la causa del sangrado. Esto se puede lograr con el uso de ATC, ARM o angiografía de sustracción digital (ASD). La ASD implica la introducción de un catéter en la circulación arterial y la inyección de contraste bajo guía fluoroscópica. Esto se considera como el "estándar de oro" para detectar la HSA aneurismática.

 

Angiografía

La angiografía tradicional es el estándar de oro para detectar y caracterizar aneurismas cerebrales. Esta técnica puede evaluar la ubicación, el tamaño y la forma del aneurisma tanto en entornos agudos como crónicos.

La angiografía de sustracción digital con vistas de aumento biplanar proporciona información que puede ayudar en la identificación de un aneurisma de ruptura aguda. La ruptura aguda puede ir acompañada de irregularidad aneurismática, la existencia de un lóculo hijo o espasmo localizado. El vasoespasmo puede estar representado consistentemente, y la circulación colateral puede ser demostrada.

Realizar una angiografía de cuatro vasos para descartar vasoespasmo a distancia y la existencia de numerosos aneurismas. La angiografía aguda ocasionalmente produce hallazgos negativos (por ejemplo, debido a trombosis o vasoespasmo), en cuyo caso el procedimiento debe repetirse 1-3 semanas después. Sin embargo, dados los riesgos y costos involucrados, este enfoque puede no ser apropiado para la detección de personas de alto riesgo.

En aproximadamente el 5-10% de los individuos, se observa una dilatación de la unión de la arteria carótida terminal cerca del origen de la arteria comunicante posterior. Es poco probable que los infundíbulos o agrandamientos cónicos de menos de 3 mm se expandan o se rompan. Los aneurismas manifiestos en la confluencia de la arteria carótida terminal y una estructura en la arteria comunicante posterior persistente, por otro lado, pueden ser más propensos a la ruptura.

Tras el reciente desarrollo de la angiografía rotacional en 3 dimensiones, se predicen más avances en la caracterización de los aneurismas cerebrales. Investigaciones recientes sugieren que este enfoque puede proporcionar una mayor resolución y sensibilidad para detectar pequeños aneurismas.

 

Tratamiento del aneurisma cerebral

La elección del tratamiento es compleja y está influenciada por el tamaño, la ubicación, la edad y las comorbilidades del paciente, así como por la presencia o ausencia de una ruptura. Hay dos tipos de tratamiento: quirúrgico y endovascular. Bajo anestesia general en la sala de operaciones, se coloca un pequeño clip de metal a través del cuello de un aneurisma, evitando que la sangre ingrese al saco aneurismático y, por lo tanto, eliminando el peligro de sangrado.

Usando un microscopio, se puede acceder al aneurisma mediante la extirpación temporal de una pequeña parte del cráneo, la disección de la duramadre y la separación de otras arterias sanguíneas. Después de aplicar cuidadosamente el clip, el cráneo se mantiene en su lugar con pequeñas placas de metal y tornillos, y la incisión se cierra. El aneurisma disminuirá y cicatrizará con el tiempo, pero el clip probablemente permanecerá de por vida.

 

Embolización endovascular

La embolización endovascular es un procedimiento menos invasivo que se puede realizar en algunos casos. El tromboembolismo y la ruptura del aneurisma intraprocedimental también son riesgos potenciales. La operación se lleva a cabo colocando un catéter en la arteria femoral y hasta la arteria que alberga el aneurisma.

Después de eso, se coloca un segundo microcatéter con la bobina de platino a través del primer catéter. Para extraer la bobina del catéter dentro de la luz del aneurisma, se emplea una corriente eléctrica. Esto estimula la producción de coágulos locales y la obliteración del saco aneurismático.

En caso de ruptura, la atención también implica el tratamiento de las consecuencias de la HSA. Esto se hace con frecuencia en una unidad de cuidados intensivos (UCI) para buscar indicadores de empeoramiento clínico, como resangrado, vasoespasmo sintomático, hidrocefalia, convulsiones e hiponatremia. La nimodipina, un bloqueador de los canales de calcio, se usa ampliamente para evitar la isquemia cerebral después de la HSA debido al vasoespasmo.

 

Diagnóstico diferencial

• Malformaciones arteriovenosas
• Síndromes del seno cavernoso
• Disección de la arteria carótida/vertebral
• Trombosis venosa cerebral
• Displasia fibromuscular
• Migraña y cefaleas en racimos
• Enfermedad de Moyamoya
• Apoplejía hipofisaria
• Accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico
• Malformación de la vena de Galeno

 

Pronóstico

El tamaño del aneurisma influye en el resultado. Los aneurismas pequeños (menos de 7 mm de diámetro) tienen un riesgo mínimo de ruptura y crecen lentamente. Para aneurismas de este tamaño, la probabilidad de ruptura es inferior al 1%.

El pronóstico de un aneurisma cerebral roto está determinado por el tamaño y la ubicación del aneurisma, así como por la edad, la salud general y el estado neurológico del paciente. Algunas personas que tienen un aneurisma cerebral estallado mueren como resultado de la primera hemorragia. Otras personas que han tenido un aneurisma cerebral se recuperan con poco o ningún daño neurológico. El grado de Hunt y Hess, así como la edad, son los determinantes más importantes para predecir el resultado.

Las personas con hemorragia de grado I y II de Hunt y Hess al ingresar en la sala de emergencias, así como los pacientes menores del rango de edad normal de susceptibilidad, generalmente deben esperar un pronóstico satisfactorio, sin muerte ni deterioro duradero. Los pacientes mayores de 65 años, así como aquellos con puntuaciones de Hunt y Hess más bajas en el momento de la admisión, tienen un mal pronóstico. Aproximadamente dos tercios de los pacientes tienen un resultado negativo, como la muerte o la discapacidad de por vida.

La mayor disponibilidad y accesibilidad de imágenes médicas ha resultado en un aumento en la frecuencia de aneurismas cerebrales asintomáticos y no rotos detectados incidentalmente durante los estudios de imágenes médicas. Esto puede resultar en cirugía, incluida la cirugía endovascular, o simplemente monitoreo. La altura del aneurisma, la relación de aspecto, la relación altura-anchura, el ángulo de entrada, las desviaciones de las formas esféricas o elípticas ideales y los rasgos morfológicos radiómicos se han estudiado recientemente en su capacidad para predecir el estado de ruptura del aneurisma.

 

Aneurisma cerebral cómo prevenir

No siempre puede prevenir los aneurismas cerebrales, pero puede reducir su riesgo al no fumar y reducir la presión arterial alta.

 

Tabaquismo

Si fuma, dejar de fumar puede reducir en gran medida su probabilidad de tener un aneurisma cerebral. Si está decidido a dejar de fumar pero no desea que lo envíen a un programa para dejar de fumar, su médico debería poder recetarle medicamentos para aliviar cualquier síntoma de abstinencia que pueda tener después de dejar de fumar.

 

Presión arterial alta

La presión arterial alta también podría aumentar sus probabilidades de tener un aneurisma cerebral.

Usted puede ayudar a reducir la presión arterial alta al:

• Tener una dieta saludable, específicamente, limitar la ingesta de sal y comer muchas frutas y verduras
• Limitar el consumo de alcohol: se recomienda que tanto hombres como mujeres no consuman más de 14 unidades por semana de forma regular.
• Mantener un peso saludable: incluso bajar algunos kilogramos puede tener un impacto significativo en su presión arterial y salud general.
• Hacer ejercicio de forma regular: ser físicamente activo y hacer ejercicio regularmente reduce la presión arterial al mantener el corazón y los vasos sanguíneos en excelente estado de funcionamiento.
• Reducción de la cafeína: es bueno tomar té, café y otras bebidas ricas en cafeína como parte de una dieta equilibrada, pero estas bebidas no deben ser su principal fuente de líquidos.

 

Complicaciones

• Sangrado recurrente
• Vasoespasmo
• Convulsiones
• Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
• Hidrocefalia
• Arritmias. insuficiencia cardíaca congestiva
• Sangrado gastrointestinal
• Trombosis venosa profunda
• Edema pulmonar neurogénico

 

Conclusión 

Un aneurisma intracraneal, también conocido como aneurisma cerebral, es una afección cerebrovascular que produce una dilatación localizada o abombamiento de una arteria o vena cerebral. Los aneurismas en la circulación posterior (arterias basilares, vertebrales y comunicantes posteriores) tienen más probabilidades de romperse. Aunque los aneurismas de la arteria basilar representan aproximadamente el 3-5% de todos los aneurismas cerebrales, son los aneurismas más prevalentes en la circulación posterior.