Artrodesis de tobillo 

Descripción general

La artrodesis de tobillo es una terapia frecuente para las personas que padecen artritis de tobillo en etapa terminal (ESAA). La cirugía de artrodesis de tobillo tiene como objetivo lograr la unión ósea entre la tibia y el astrágalo con suficiente alineación, dorsiflexión neutra y posiciones leves de rotación hacia afuera) para lograr un pie plantígrado sin dolor para actividades de carga.

Existen varias variantes en la técnica quirúrgica, incluyendo varios abordajes (abiertos o artroscópicos) y sistemas de sujeción (fijación interna o externa). Cada estrategia tiene ventajas y desventajas. Varios factores pueden influir en el éxito de la artrodesis de tobillo, incluida la selección del paciente, la experiencia del cirujano, las comorbilidades del paciente y la atención quirúrgica.

Sin embargo, en nuestra experiencia, la gran mayoría de los pacientes con artritis de tobillo en etapa terminal tienen resultados clínicos positivos. Esta publicación examinará la artrodesis de tobillo abierta y artroscópica, así como las indicaciones y los objetivos de la artrodesis para el tratamiento de pacientes con artritis de tobillo en etapa terminal.

  

¿Qué es la artrodesis de tobillo? 

 

La fusión de tobillo es un procedimiento quirúrgico que combina los huesos de su tobillo en una sola pieza. La artrodesis de tobillo es otro nombre para esto. Las dos terapias operativas más populares para la artritis de tobillo en etapa terminal son la artrodesis de tobillo y la artroplastia de tobillo (ESAA). La evidencia clínica reciente muestra que la artroplastia de tobillo supera a la artrodesis de tobillo en términos de resultados funcionales. La artroplastia de tobillo, por otro lado, se asocia con una mayor prevalencia de problemas postoperatorios y procedimientos de revisión.

A pesar de la creciente popularidad de la artroplastia de tobillo, una base de datos completa muestra que la artrodesis de tobillo sigue siendo el tratamiento quirúrgico más utilizado para la ESAA.

La articulación tibiotalar es otro nombre para la articulación del tobillo. Es donde la espinilla (tibia) se encuentra sobre el astrágalo, un hueso del pie. La articulación subastragalina también forma parte del tobillo. Aquí es donde se conectan los huesos astrágalo y calcáneo del pie.

La artritis podría dañar estas articulaciones de dos pies. El cartílago liso en la superficie de los huesos se desgasta con el tiempo. Esto causa molestias en las articulaciones, inflamación y edema.

La fusión de tobillo es un procedimiento quirúrgico que une dos o más huesos en el tobillo. Esto alivia las molestias y el edema. Para trabajar en la articulación, el cirujano creará una incisión en su tobillo. Después de eso, comprimirá los huesos y los asegurará con placas, clavos, tornillos u otro hardware. Su médico también puede usar un trasplante de hueso para ayudar a que los huesos sanen juntos.

Existen varios procedimientos quirúrgicos para la artrodesis de tobillo, incluidos los tratamientos abiertos y artroscópicos. Aunque ambos tratamientos pueden generar excelentes resultados terapéuticos, los resultados documentados varían y son contradictorios.  

Las variaciones en los procedimientos, la experiencia del cirujano, la selección y la demografía de los pacientes y las evaluaciones de resultados utilizadas contribuyen a la heterogeneidad en los resultados después de la artrodesis. La artrodesis de tobillo debe usarse con precaución en pacientes jóvenes, atletas y aquellos con deformidad avanzada de pie y tobillo.

  

¿Por qué podría necesitar una fusión de tobillo? 

 

La artrodesis de tobillo se recomienda para personas con ESAA que no han respondido al menos a tres meses de terapia conservadora. La artrodesis de tobillo está destinada a lograr un pie plantígrado sin dolor durante las actividades de soporte de peso. Después de la artrodesis de tobillo, la alineación debe ser en valgo leve (0°-5°), dorsiflexión neutra y algo de rotación externa. La posición de la articulación del tobillo en equino puede acompañar al genu recurvatum, y una postura del retropié en varo puede producir callosidades dolorosas en la parte lateral del antepié, causando molestias en el retropié.

Además, el cirujano debe hacer todo lo posible para reducir las disparidades en la longitud de las extremidades (menos de 2,5 cm o 1,0 pulgadas). Las diferencias en la longitud de las extremidades pueden causar una desalineación asintomática con un patrón de marcha alterado.

Los pacientes con poca o ninguna deformidad articular (menos de 15° de varo o valgo en el plano coronal) suelen ser candidatos para la artrodesis artroscópica de tobillo. La artrodesis abierta es más adecuada para personas con deformidades de moderadas a graves porque proporciona una mejor visibilidad para la corrección de la mala alineación.

Además, debido a que la fusión de la articulación del tobillo seguramente resultará en una pérdida de movilidad, el equilibrio del antepié preoperatorio es fundamental. Como resultado, se requiere una inspección cuidadosa del equilibrio del antepié, sin pronación o supinación excesivas. Los autores elegirían el desbridamiento artroscópico o abierto con fijación externa subsiguiente en pacientes con mala alineación sustancial, que incluye piel, discrepancias en las extremidades e infección activa/previa.

Los pacientes que tienen artritis de tobillo severa y han fallado las terapias no quirúrgicas pueden ser candidatos para la artrodesis de tobillo. Muchos pacientes pueden encontrar alivio de la incomodidad de la artritis del tobillo usando:

• Medicamentos antiinflamatorios (como el ibuprofeno)
• Inyecciones de esteroides en la articulación del tobillo.
• Modificación o limitaciones de actividad
• Ayudas para caminar (como bastones)
• Aparatos ortopédicos especiales que estabilizan el tobillo y restringen su movimiento
• Zapatos acolchados y especialmente contorneados.

Estas terapias no tienen ningún efecto sobre la reversión de la artritis del tobillo. Pueden brindar alivio temporal o permanente del dolor a muchas personas. Si estos métodos no brindan un alivio del dolor o una función adecuados, el paciente puede ser candidato para la fusión del tobillo. Debe hablar con su cirujano ortopédico de pie y tobillo acerca de sus opciones.

Los pacientes deben evitar la artrodesis de tobillo si tienen:

• Cantidad o calidad ósea inadecuada para la fusión
• Flujo sanguíneo inadecuado al tobillo.
• La función nerviosa se reduce severamente.
• Condiciones médicas que aumentan el riesgo anestésico
• Una malformación severa de las extremidades.

  

Tipos de artrodesis de tobillo 

Ha habido varios procedimientos quirúrgicos documentados para la artrodesis de tobillo. El abordaje debe elegirse en función de las características del paciente, la función y el objetivo del tratamiento, así como la elección del cirujano.

  

Abordaje de la artrodesis de tobillo 

El método de artrodesis de tobillo se clasifica ampliamente como abierto o artroscópico. El abordaje frontal, el abordaje posterior, el abordaje lateral, el abordaje medial y el abordaje combinado medial y lateral son todos subconjuntos del método abierto. La ventaja fundamental de una técnica abierta sobre un método artroscópico es que es más fácil rectificar la mala alineación y colocar placas e injertos óseos.

Sin embargo, debido a la cantidad sustancial de disección de tejidos blandos necesaria, la artrodesis abierta está relacionada con una mayor probabilidad de complicaciones de la herida. Como resultado, los tiempos de hospitalización y recuperación pueden extenderse. Como resultado, las técnicas abiertas a menudo se reservan para personas con anomalías moderadas o graves en el tobillo que tienen buena piel.

La artrodesis artroscópica de tobillo es una cirugía menos invasiva que permite un tiempo operatorio más corto y tasas de consolidación similares. Aunque la artroscopia anterior del tobillo es la técnica más utilizada para este tratamiento, la investigación actual sugiere que la artrodesis artroscópica posterior del tobillo puede producir mejores tasas de fusión.

La artrodesis artroscópica de tobillo se recomienda para pacientes que tienen una deformidad modesta de la articulación del tobillo (menos de 15° de varo o valgo en el plano coronal) o que tienen un mayor riesgo de complicaciones de la herida (p. ej., inmunodeprimidos, diabéticos, pacientes con artritis reumatoide). Si bien la artrodesis artroscópica se está volviendo más popular, la artrodesis abierta de tobillo sigue siendo la cirugía más utilizada para la ESAA en los Estados Unidos de América.  

  

Métodos de fijación 

 

En la artrodesis de tobillo, se puede emplear tanto la fijación interna como la externa. Cada uno tiene beneficios distintos, con buenos resultados probados con ambos sistemas de fijación.

Se han documentado técnicas de fijación interna como tornillos, placas y clavos intramedulares retrógrados. Muchos cirujanos favorecen la fijación con tornillos como el principal método de fijación interna porque los tornillos son fáciles de usar, tienen una morbilidad mínima (solo requieren pequeñas incisiones percutáneas) y son menos costosos que la mayoría de los otros procedimientos. Sin embargo, la fijación con tornillos se ha asociado con mayores tasas de pseudoartrosis de la articulación del tobillo, particularmente en hueso osteoporótico.

Las placas son útiles para la artrodesis de tobillo porque ofrecen varias alternativas. El cirujano tiene opciones sobre el tipo de placa requerida (p. ej., convencional o de bloqueo), el número de placas requeridas y dónde deben colocarse las placas. Si bien algunos cirujanos prefieren las placas porque son más resistentes que los tornillos y pueden lograr mayores tasas de consolidación, la disección sustancial requerida para implantar la placa podría aumentar el riesgo de infección y morbilidad.

Las placas y los tornillos también se pueden usar juntos. Investigaciones biomecánicas recientes descubrieron que la combinación de placas y tornillos ofrecía una rigidez sustancialmente mayor que las placas o los tornillos solos. No hubo diferencias significativas en este ensayo entre tres tornillos de compresión, una placa anterior y una placa de fijación lateral.

La artrodesis intramedular retrógrada generalmente se reserva para la artrodesis del tobillo y de la articulación subastragalina. La artritis subastragalina se observa comúnmente en pacientes con AESA. Es difícil saber si la molestia se origina en la articulación tibioastragalina, la articulación subastragalina o una combinación de las dos en estos pacientes.

El cirujano debe establecer esto antes de la cirugía, ya que es preferible evitar la artrodesis de la articulación subastragalina siempre que sea factible, especialmente cuando se fusionará el tobillo. La articulación subastragalina es crucial para la estabilidad de la marcha en el contexto de la artrodesis tibioastragalina. Cuando la movilidad articular está permanentemente limitada después de la artrodesis, la articulación subastragalina permite la inversión y eversión de la articulación del tobillo, lo que ayuda a compensar una marcha más estable.

La fijación externa generalmente se recomienda para pacientes difíciles con anomalías óseas graves, disparidades en la longitud de las extremidades, mala calidad ósea e infección activa o pasada. En general, las tasas sindicales de fijación externa y los indicadores de resultados son más bajos que la fijación interna.

  

¿Cómo me preparo para la fusión de tobillo?

Discuta cómo prepararse para su operación con su médico. Informe a su médico sobre todos los medicamentos que está tomando. La aspirina y otros medicamentos de venta libre entran en esta categoría. Algunos medicamentos, como los anticoagulantes, pueden necesitar suspenderse antes de tiempo. Si fuma, debe dejar de hacerlo antes de su operación. Fumar puede causar un retraso en la recuperación. Si necesita ayuda para dejar de fumar, hable con su profesional de la salud.

Es posible que se requieran exámenes de imágenes antes de la cirugía. Las tomografías computarizadas, los ultrasonidos, los rayos X y las imágenes por resonancia magnética se encuentran entre los ejemplos (IRM).

La noche anterior a su procedimiento, no coma ni beba nada después de la medianoche. Informe a su médico sobre cualquier cambio reciente en su salud, como fiebre.

Es posible que deba hacer algunas modificaciones en casa para ayudar a su recuperación. Esto se debe a que no podrá caminar correctamente durante un tiempo. Haga arreglos para que alguien lo lleve a su casa desde el hospital.

  

¿Qué sucede durante la artrodesis de tobillo? 

 

Su profesional de la salud puede ayudarlo a comprender los detalles de su procedimiento. Su fusión de tobillo será realizada por un cirujano ortopédico con la asistencia de un equipo de expertos en atención médica con experiencia. Todo el procedimiento puede llevar muchas horas. En general, debe esperar lo siguiente:

• Es posible que tenga anestesia espinal. Esto se hace para asegurarse de que no sienta nada de la cintura para abajo. Seguramente se le administrará un sedante para ayudarlo a relajarse. También es posible que le administren anestesia general. Esto aliviará su dolor y le permitirá dormir durante el procedimiento.
• Durante el procedimiento, un experto en atención médica controlará sus indicadores vitales, como la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
• El cirujano hará una incisión a través de la piel y el músculo de su tobillo, así como quizás otra en su pie. El cirujano creará una incisión más pequeña si se somete a una cirugía mínimamente invasiva. Él o ella luego ayudará con el procedimiento usando una pequeña cámara con una luz.
• Su cirujano extraerá cualquier cartílago restante en la articulación afectada. Él o ella usará hardware para unir los huesos en la ubicación correcta.
• Su cirujano realizará cualquier otra reparación que sea necesaria.
• Se usarán puntos o grapas para cerrar las capas de piel y músculo que rodean el tobillo y el pie.

  

productos biológicos 

 

Los productos biológicos se pueden usar para ayudar en la fusión del tobillo en procedimientos tanto abiertos como artroscópicos. Ahora hay dos categorías de productos biológicos disponibles: agentes osteoconductores y osteoinductivos. Los agentes osteoconductores, que incluyen aloinjertos óseos, matriz ósea desmineralizada y otras pastas apatíticas, actúan como andamiaje en el sitio de fusión.

Este andamio funciona como una red de tejido, lo que permite el contacto de células autólogas para la osteogénesis. Los agentes osteoinductores, como las proteínas morfogenéticas óseas, el plasma rico en plaquetas o el aspirado concentrado de médula ósea, son sustancias que promueven directamente la osteogénesis.

Esto podría ser en forma de factores de crecimiento (plasma rico en plaquetas) o células madre (aspirado concentrado de médula ósea) para inducir el desarrollo de osteoblastos. Antes y después de la colocación final del tornillo, se deben inyectar productos biológicos en el sitio de fusión.

  

¿Qué sucede después de una fusión de tobillo? 

Discuta sus expectativas posteriores a la cirugía con su médico de atención médica. Cuando se despierte, lo más probable es que le levanten la pierna y la inmovilicen con un aparato ortopédico. Tan pronto como pueda, puede reanudar su dieta habitual. Es posible que necesite radiografías de seguimiento para ver qué tan bien salió su operación. Lo más probable es que deba permanecer en el hospital durante unos días.

Es posible que sienta una incomodidad significativa inmediatamente después de su procedimiento. Los analgésicos pueden ser útiles para aliviar su malestar. El dolor debería desaparecer en unos pocos días. Puede ser beneficioso descansar y elevar la pierna tanto como sea posible inmediatamente después de la cirugía.

Es fundamental mantener elevado el tobillo fusionado durante el primer período posoperatorio para reducir el edema. Idealmente, esto implica acostarse o sentarse en una posición reclinada con el tobillo elevado sobre el corazón. Durante este breve período, se ofrecen analgésicos.

La tibia y el astrágalo tardarán al menos de 6 a 8 semanas en fusionarse lo suficiente para que los pacientes puedan soportar el peso de la pierna operada. Puede tomar hasta 10-12 semanas. A la mayoría de los pacientes les resulta difícil continuar con su vida normal sin poner peso en una pierna. Los pacientes suelen utilizar muletas, andadores, sillas de ruedas o scooters para las rodillas. Antes de la cirugía, puede ser beneficioso trabajar con un fisioterapeuta.

Es beneficioso tener a alguien disponible para ayudar con las tareas y actividades básicas del hogar, especialmente durante las dos primeras semanas. La casa de un paciente debe estar debidamente preparada. Las escaleras pueden necesitar el uso de rampas. Es posible que sea necesario mover las camas al nivel del suelo. Es posible que se requieran sillas de ducha, inodoros y barandillas.

Las suturas o grapas no absorbibles normalmente se retiran entre 10 y 14 días después de la cirugía. En este punto, puede comenzar un tratamiento físico suave para mantener flexibles las otras articulaciones del pie. Se pueden realizar radiografías para asegurarse de que la alineación no se haya desplazado. La hinchazón y la incomodidad empeorarán en las primeras semanas posteriores a la cirugía si el pie se coloca debajo del corazón durante largos períodos de tiempo. La hinchazón y el dolor leves pueden persistir durante meses cuando el pie se coloca debajo del corazón durante períodos prolongados, pero desaparecerán con el tiempo.

Los pacientes gradualmente comienzan a poner peso sobre sus tobillos usando una bota para caminar cuando ha pasado una cantidad significativa de tiempo. Se pueden tomar radiografías para asegurarse de que el tobillo se fusione correctamente. Esta transición se verá favorecida por el tratamiento físico. Después de 10 a 12 semanas, la fusión del tobillo por lo general es lo suficientemente fuerte como para permitir caminar sin la bota de plástico y regresar gradualmente a una actividad más extenuante.

Lo más probable es que necesite usar una férula durante algunas semanas después de la operación. También es posible que deba usar muletas durante muchas semanas. Mientras se recupera, su médico le dará consejos sobre cómo mover el pie. Durante algunos meses, no podrá poner todo su peso sobre él.

Inicialmente, no podrá ver su incisión. Sin embargo, informe a su médico de inmediato si la incomodidad en el sitio de la incisión empeora o si tiene fiebre o escalofríos.

Haga todo lo posible por asistir a todas sus citas de seguimiento. Esto se hace para que su profesional de la salud pueda monitorear su desarrollo. Algunas semanas después de la cirugía, su férula puede ser reemplazada por un yeso o una bota. Lo más probable es que este yeso se quite varias semanas después de su operación. Es posible que se requiera tratamiento físico durante algunos meses. Esto es para ayudarlo a mantener la fuerza de su tobillo y pierna. Pueden pasar muchos meses antes de que pueda reanudar todas sus actividades típicas.

Una vez que el tobillo se ha fusionado, es bastante fuerte. Con tobillos fusionados, muchos pacientes tienen ocupaciones físicamente exigentes, viajan largas distancias, caminan, andan en bicicleta y esquían. Sin embargo, el tobillo fusionado nunca funcionará exactamente como un tobillo natural. Se insta a los pacientes a discutir sus objetivos individuales para la reanudación de la actividad con su cirujano ortopédico de pie y tobillo. No se recomienda correr y otras actividades similares.

  

Rehabilitación postoperatoria 

 

Durante 6 semanas, la articulación del tobillo se inmoviliza con un yeso en la pierna que no soporta peso. Posteriormente se retira el yeso y se coloca al paciente en una bota de andador con movimiento controlado del tobillo. Se deben obtener radiografías a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y 1 año para verificar la ubicación de la fusión y la adecuación de la unión. La carga debe aumentarse gradualmente en un 10% cada dos semanas. Se puede permitir que los pacientes carguen completamente el peso una vez que se muestre una unión completa en la radiografía.

  

¿Cuáles son los riesgos de la fusión del tobillo? 

 

Toda cirugía tiene riesgos. Los riesgos de la fusión del tobillo incluyen: 

• Infección
• Daño a los nervios cercanos
• Sangrado
• Coágulo sanguíneo
• Los huesos no se unieron correctamente
• Desalineación de los huesos
• Nueva artritis en las articulaciones cercanas (muy común)

Un rango de movimiento reducido en la articulación es un efecto adverso común después de la fusión del tobillo. Para la mayoría de las personas, esto no es un problema grave. Su riesgo de problemas puede diferir según su edad y estado general de salud. Por ejemplo, si fuma o tiene una densidad ósea insuficiente, es más probable que tenga ciertos problemas.

Las personas con diabetes mal controlada pueden tener un mayor riesgo de complicaciones. Consulte a su médico para determinar qué peligros son más importantes para usted.

  

Conclusión 

 

La artritis de tobillo es causada principalmente por traumatismos y tiene una influencia significativa en la calidad de vida del paciente. La artrodesis de tobillo se recomienda para personas con artritis de tobillo en etapa terminal que no han respondido al tratamiento conservador. La artrodesis de tobillo es una opción terapéutica viable para la artritis avanzada. Actualmente no hay acuerdo sobre la mejor técnica y método de fijación.

Como resultado, es fundamental que el cirujano comprenda tanto los abordajes abiertos como los artroscópicos, así como también cuándo es apropiado cualquiera de ellos. La alineación de la articulación debe ser algo valga (0°-5°), dorsiflexión neutra y rotación externa. Las disparidades en la longitud de las extremidades también deben mantenerse al mínimo (menos de 2,5 cm o 1,0 pulgadas).

Si no se abordan estos componentes biomecánicos, puede provocar molestias y un cambio en el patrón de marcha. No se puede subestimar la importancia de un equilibrio preoperatorio apropiado del antepié para permitir una movilidad postoperatoria óptima. La artrodesis de tobillo, cuando se realiza de acuerdo con estos principios, da como resultado una mejoría funcional y una fusión articular suficiente en pacientes con artritis en etapa terminal.

Hay otras posibilidades de fijación, sin embargo, los autores prefieren dos o tres tornillos. Debido a los hallazgos contradictorios, es difícil llegar a un consenso firme sobre si la artrodesis abierta o artroscópica debe ser la piedra angular del tratamiento de la AESA. Debido a que el éxito actual de la artrodesis aún depende de una variedad de circunstancias, el presente estudio busca sintetizar la información actual para mejorar los resultados de la artrodesis de tobillo.