Artroplastia de codo
Visión general
La artroplastia total del codo ha progresado con el tiempo. Los implantes de codo pueden estar vinculados o desvinculados. Los implantes no vinculados son atractivos para los pacientes con material óseo y ligamentos razonablemente bien mantenidos, pero muchos prefieren los implantes unidos porque minimizan la inestabilidad y permiten el reemplazo para una gama más amplia de propósitos.
La artritis reumatoide y otras artropatías inflamatorias son las razones más comunes para la artroplastia de codo. La osteoartritis postraumática, las fracturas distales agudas del húmero, las no uniones distales del húmero y la reparación después de la extirpación del tumor se encuentran ahora entre las indicaciones.
La artroplastia de codo es muy exitosa en términos de alivio del dolor, movimiento y función. Sin embargo, su tasa de complicaciones sigue siendo más alta que la artroplastia de otras articulaciones. La tasa de éxito general es mejor para los pacientes con artritis inflamatoria y los pacientes de edad avanzada con fracturas distales agudas del húmero, peor para los pacientes con osteoartritis postraumática.
Las complicaciones más comunes de la artroplastia de codo incluyen infección, aflojamiento, desgaste, debilidad del tríceps y neuropatía cubital. Cuando la cirugía de revisión se hace necesaria, las técnicas de aumento óseo proporcionan un resultado razonable.
¿En qué consiste la articulación del codo?
El codo es una articulación de bisagra que se compone de tres huesos:
- El húmero (hueso de la parte superior del brazo).
- El cúbito (hueso del antebrazo en el lado del dedo meñique).
- El radio (hueso del antebrazo en el lado del pulgar).
Las superficies de los huesos donde se encuentran para crear la articulación del codo están cubiertas por cartílago articular, un material liso que protege y permite que los huesos se muevan libremente. Todas las superficies restantes dentro de la articulación del codo están cubiertas por un tejido delgado y liso llamado membrana sinovial. Esta membrana produce una pequeña cantidad de líquido en un codo sano, que lubrica el cartílago y elimina prácticamente toda la fricción a medida que se dobla y gira el brazo. Los músculos, ligamentos y tendones mantienen unida la articulación del codo.
Causas del dolor de codo que requiere artroplastia de codo
Las artropatías inflamatorias, como la artritis reumatoide, son las razones más comunes para la artroplastia del codo. Además, la naturaleza poliarticular de estos trastornos, junto con una tasa modesta de desgaste y aflojamiento, puede limitar el nivel total de actividad de estos individuos. En general, hay un stock óseo adecuado y una integridad ligamentosa en las primeras etapas de la artritis reumatoide para permitir el uso de implantes no vinculados.
El éxito de la artroplastia de codo en el tratamiento de enfermedades inflamatorias inspiró su uso en el tratamiento de afecciones adicionales. Uno de los trastornos más difíciles de tratar es la osteoartritis postraumática del codo. Los métodos quirúrgicos alternativos, como la artroplastia de interposición, pueden ayudar a algunos individuos, aunque el alivio del dolor no es completamente reproducible, y algunos pacientes pueden desarrollar inestabilidad postoperatoria. La artroplastia de codo da como resultado un resultado más consistente, pero estos pacientes más jóvenes y activos tienen más probabilidades de experimentar fallas mecánicas desde el principio. La artroplastia de codo generalmente se evita en personas menores de sesenta años.
Varias afecciones pueden causar dolor y discapacidad en el codo, y llevar a los pacientes y sus médicos a considerar la cirugía de reemplazo de la articulación del codo:
1. Artritis reumatoide:
La membrana sinovial que cubre la articulación se inflama e hincha en esta condición. La inflamación crónica puede dañar el cartílago, lo que resulta en pérdida de cartílago, incomodidad y rigidez. La artritis reumatoide es la forma más común de un grupo de trastornos denominados "artritis inflamatoria".
2. Osteoartritis (enfermedad degenerativa de las articulaciones):
La osteoartritis es un tipo de artritis que se desarrolla con la edad y se caracteriza por él "desgaste" de la articulación. Afecta principalmente a personas mayores de 50 años, aunque también puede afectar a personas más jóvenes. El cartílago que amortigua los huesos del codo se encoge y se desgasta. Los huesos luego se rallan uno contra el otro. La articulación del codo se endurece y se vuelve incómoda con el tiempo.
3. Artritis postraumática:
Este tipo de artritis puede desarrollarse como resultado de una lesión grave en el codo. Las fracturas de los huesos que componen el codo, así como los desgarros de los tendones y ligamentos circundantes, pueden causar la degradación del cartílago articular con el tiempo. Esto crea incomodidad e inhibe la función del codo.
4. Fracturas severas:
Otra razón típica para el reemplazo del codo es una fractura grave de uno o más de los huesos que componen el codo. Si el codo está destrozado, puede ser difícil para un médico volver a unir los fragmentos de hueso. Además, el flujo sanguíneo a los fragmentos óseos puede verse interrumpido. En este escenario, un cirujano puede recomendar un reemplazo de codo. Los ancianos con osteoporosis (hueso frágil) son los más vulnerables a las fracturas graves de codo. Además, algunas fracturas pueden no sanar adecuadamente y pueden requerir un reemplazo de codo para abordar los problemas en curso.
En varios países, las fracturas agudas del húmero distal conminuta en pacientes mayores o con degeneración articular previa se han convertido en una de las razones más prevalentes para la artroplastia de codo. En estos casos, la fijación interna estable es difícil de establecer, mientras que la artroplastia se utiliza eficazmente para otras fracturas (cuello femoral, húmero proximal). Es fundamental tener en cuenta que esta es una indicación selectiva, ya que la mayoría de los pacientes con fracturas distales del húmero se benefician con la reducción abierta y la fijación interna.
5. Inestabilidad articular:
La inestabilidad ocurre cuando los ligamentos que mantienen unida la articulación del codo están dañados y no funcionan bien. El codo es propenso a la dislocación. La inestabilidad crónica es causada con mayor frecuencia por una lesión.
Tipos de implante de codo
Existe un malentendido considerable sobre los muchos tipos de implantes disponibles para reemplazar la articulación del codo. En general, hay dos tipos de implantes que se diferencian por la presencia o ausencia de un mecanismo que vincule los componentes humeral y cubital. Un error común es equiparar la vinculación a la restricción: algunos implantes no vinculados están más restringidos que sus contrapartes vinculadas.
- Implantes Enlazados/Acoplados:
La unión física de los componentes humeral y cubital durante la cirugía para evitar eventos de subluxación o dislocación es la característica única de esta forma de implante. Los primeros implantes vinculados tenían bisagras restringidas que solo podían doblarse y extenderse. Estos implantes tienen una tasa de fracaso significativa debido a las presiones excesivas que se transmiten al contacto implante-cemento-hueso y otros defectos de diseño.
La mayoría de los implantes vinculados ahora están semiconstricidos: su mecanismo de conexión actúa como una bisagra descuidada, lo que permite un poco de movimiento rotacional y varo-valgo. Se cree que los implantes semiconstrictos transmiten menos estrés a las superficies de los implantes, lo que resulta en una fijación a largo plazo más confiable cuando se combina con otras mejoras de diseño.
La prótesis Coonrad-Morrey es el implante semiconstricto ligado más utilizado en la actualidad. El componente humeral está recubierto porosamente distalmente y tiene una brida anterior, que aumenta la estabilidad rotacional del implante y neutraliza las fuerzas de extensión impartidas a la interfaz del implante. La ventaja de una brida anterior también se ha estudiado para otros implantes.
La parte proximal del componente cubital presenta una cubierta metálica de plasma-spray. El polimetilmetacrilato está destinado a ser utilizado para fijar ambos componentes. Los componentes están unidos por un eje de cobalto-cromo Pin, que se articula con los bujes de polietileno de los componentes cubitales y humerales, lo que permite unos 10 grados de varo-valgo y laxitud rotacional.
- Implantes desvinculados/desacoplados:
Los componentes de este tipo de artroplastia no están vinculados mecánicamente. El posicionamiento adecuado de cada componente, la integridad ligamentosa y la influencia estabilizadora dinámica de los músculos contribuyen al mantenimiento de la congruencia de las prótesis. La mayoría de estos implantes proporcionan un rejuvenecimiento anatómico del húmero distal y el cúbito proximal; pocos incluyen un componente de cabeza radial. Las prótesis Souter-Strathclyde y Kudo son los implantes desvinculados más populares.
Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de implantes de codo
El resultado clínico y la supervivencia a largo plazo varían según el implante, y los hallazgos logrados con un implante vinculado o no vinculado específico no se pueden generalizar a otros miembros de la misma familia de implantes. Sin embargo, cada uno de estos dos enfoques de diseño tiene sus ventajas y desventajas.
| Enlazado | Desenlaza | |
| Ventajas |
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| Desventajas |
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Planificación preoperatoria para la artroplastia de codo
1. Evaluación médica:
Si decide someterse a una cirugía de reemplazo de codo, su cirujano ortopédico puede solicitarle que organice un examen físico completo con su médico de atención primaria varias semanas antes del procedimiento. Esto es necesario para garantizar que tenga la salud suficiente para someterse a una cirugía y recuperarse por completo.
Antes de la cirugía, muchos pacientes con problemas médicos crónicos, como enfermedades cardíacas, deben ser evaluados por un especialista, como un cardiólogo.
2. Medicamentos:
Asegúrese de informar a su cirujano ortopédico sobre cualquier medicamento que esté tomando. Es posible que sea necesario suspender algunos medicamentos antes de la cirugía. Los medicamentos de venta libre, por ejemplo, pueden causar sangrado severo y deben suspenderse dos semanas antes de la cirugía:
- Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, como aspirina, ibuprofeno y naproxeno sódico
- La mayoría de los medicamentos para la artritis
- Si toma anticoagulantes, su médico de atención primaria o cardiólogo le aconsejarán sobre cómo suspender estos medicamentos antes de la cirugía.
3. Planificación del hogar:
Adecuar su casa antes de la cirugía podría ayudarlo a recuperarse más rápidamente.
Será difícil llegar a estantes y gabinetes altos durante varias semanas después de su operación. Antes de su procedimiento, camine por su casa y coloque cualquier objeto que pueda necesitar más tarde en estantes bajos.
Cuando llegue a casa del hospital, querrá ayuda con las tareas diarias, como vestirse, bañarse, cocinar y lavar la ropa durante unas semanas. Si no tendrá ninguna ayuda en casa poco después de la cirugía, es posible que necesite una breve estadía en un centro de rehabilitación hasta que sea más autosuficiente.
¿Cómo se realiza la artroplastia de codo?
1. Exposición quirúrgica:
La mayoría de los métodos quirúrgicos utilizados para la implantación de artroplastia de codo requieren la movilización del mecanismo extensor del codo. La mayoría de los cirujanos realizan la transposición subcutánea del nervio cubital de forma regular. El método Bryan-Morrey que refleja el tríceps es la exposición preferida del autor; algunos cirujanos prefieren dividir el tríceps o emplear un enfoque de Köcher lateral extendido. Siempre que sea posible, se prefieren las técnicas de preservación del tríceps.
El método de Bryan y Morrey consiste en separar el tríceps del olécranon y reflejarlo de medial a lateral, conservando la continuidad con el ancóneo y la fascia del antebrazo. Este método expone bien la articulación y permite una restauración estable del mecanismo extensor, aunque se acompaña de un riesgo de subluxación lateral del tríceps y debilidad de la extensión.
También se puede obtener una buena exposición dividiendo el tríceps en la línea media y separando sus porciones medial y lateral del olécranon. La principal ventaja de este método es que el mecanismo extensor se mantiene localizado sobre el olecranon, aunque los procedimientos transmusculares son menos atractivos en general, y la restauración de la porción medial a veces es inadecuada.
En casos raros, puede ser capaz de completar el reemplazo trabajando en ambos lados del tríceps. Este método se usa más comúnmente cuando hay un defecto óseo significativo en el húmero distal (debido a un traumatismo o extirpación del tumor), así como en fracturas agudas del húmero distal y húmero distal no unión, donde se eliminan los fragmentos distales.
2. Preparación ósea e inserción de componentes:
La preparación ósea varía según el sistema. La mayoría de los componentes están despalillados y deben prepararse utilizando raspas y broches en los canales humeral y cubital. El canal humeral se descubre y se utiliza como guía para cortar una porción en forma de yugo del húmero distal para acomodar la mitad distal del componente humeral.
Luego, el canal se prepara para tomar el tallo, y la corteza anterior del húmero distal se expone para un eventual contacto con un injerto óseo implantado debajo de la brida anterior del componente humeral. El canal cubital se abre en el centro de la muesca troclear y se prepara con brochas derecha o izquierda. Luego, los componentes se cementan juntos utilizando polimetilmetacrilato cargado de antibióticos, seguido de la colocación de un injerto óseo entre la corteza humeral anterior y la brida humeral. Después de eso, los componentes se unen.
¿Qué pasó después de la cirugía?
Recuperación:
Su equipo médico le dará varias dosis de antibióticos para prevenir la infección. La mayoría de los pacientes pueden comer alimentos sólidos y levantarse de la cama el día después de la cirugía. Lo más probable es que permanezca en el hospital de 2 a 4 días después de la cirugía.
Manejo del dolor:
Usted tendrá algo de dolor después de la cirugía. Este es un componente normal del proceso de recuperación. Su médico y enfermeras intentarán minimizar su dolor, lo que le permitirá recuperarse de la cirugía más rápidamente.
Los medicamentos se recomiendan con frecuencia para el manejo del dolor a corto plazo después de la cirugía. Los opioides, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los anestésicos locales son solo algunos de los medicamentos disponibles para ayudar con el manejo del dolor. Su médico puede recetarle una combinación de estos medicamentos para aliviar el dolor y reducir la necesidad de opioides.
Tenga en cuenta que, si bien los opioides pueden ayudar a aliviar el dolor después de la cirugía, son un narcótico y pueden ser adictivos. La adicción a los opioides y la sobredosis se han convertido en los principales problemas de salud pública en los Estados Unidos. Es fundamental utilizar los opioides solo según lo prescrito por su médico. Deje de usar opioides tan pronto como su dolor comience a mejorar. Consulte a su médico si su dolor no mejora dentro de unos días después de su procedimiento.
Rehabilitación:
Un programa de rehabilitación bien planificado es esencial para el éxito de un reemplazo de codo. Se le darán ejercicios básicos para la mano y la muñeca para ayudar a prevenir la rigidez y el edema. A medida que la incisión sana, realizará ejercicios modestos de rango de movimiento del codo. Su médico puede recetarle un tratamiento o instruirle sobre cómo realizar los ejercicios por su cuenta.
No podrá poner ningún peso en su brazo o empujar contra la resistencia con la mano durante al menos 6 semanas después de su operación.
¿Es riesgosa la artroplastia de codo?
Su cirujano ortopédico le informará los posibles riesgos y consecuencias de la cirugía de reemplazo de la articulación del codo, incluidos los relacionados con la operación en sí, así como los que pueden desarrollarse a partir de entonces.
La mayoría de los problemas pueden ser manejados de manera efectiva. En las secciones siguientes se describen los posibles problemas.
- Infección:
La infección es un riesgo con cualquier operación. La infección puede formarse en la incisión o profundamente alrededor de los componentes protésicos de un reemplazo de codo. Puede suceder mientras estás en el hospital o después de irte. Podría suceder años después. Cualquier infección en su cuerpo tiene el potencial de propagarse a su reemplazo articular.
Los antibióticos se usan comúnmente para tratar infecciones menores en el área de la herida. Las infecciones mayores o profundas pueden requerir cirugía adicional y extirpación de componentes.
Cuando se someta a una operación invasiva, como cirugía o procedimientos dentales, consulte con su médico acerca de recibir una receta de antibióticos. Estas operaciones resultan en la breve liberación de microorganismos en su circulación, lo que podría conducir a una infección en la articulación reemplazada.
- Problemas de implantes:
A pesar de los avances en los diseños y materiales de los implantes, así como los métodos quirúrgicos, el implante puede desgastarse y los componentes pueden aflojarse. El revestimiento de plástico (conocido como bujes) puede desgastarse y debe reemplazarse. El desgaste excesivo, el aflojamiento o la fractura del implante pueden requerir cirugía adicional (llamado procedimiento de revisión).
- Lesión nerviosa:
Los nervios cerca del reemplazo articular pueden lesionarse durante la cirugía, aunque esta es una complicación poco común. Estas lesiones nerviosas generalmente se curan por sí solas con el tiempo, sin necesidad de terapia.
- Cicatrización de heridas:
Es importante proteger cuidadosamente la incisión para evitar problemas de cicatrización de heridas.
Resultados a largo plazo de la artroplastia de codo
La mayoría de los pacientes informaron una mejoría en su calidad de vida después de la cirugía completa de reemplazo de codo. Han reducido las molestias, mejor movimiento y fuerza, y una mejor función.
Debe anticiparse a realizar todas las actividades diarias básicas, como obtener un plato de un armario, preparar la cena, levantar una jarra de leche, peinar su cabello, higiene básica y ropa. Hable con su médico sobre qué actividades debe evitar, como los deportes de contacto y las actividades que tienen un alto riesgo de caídas (como montar a caballo o subir escaleras), así como levantar objetos pesados. Estos factores aumentan la probabilidad de que las piezas de metal se aflojen o se fracturen, así como la rotura del hueso.
Prepárese para un control de seguridad adicional mientras viaja. Durante el registro de seguridad, existe la posibilidad de que su implante metálico active el detector de metales.
Informe al oficial de seguridad con anticipación que tiene un reemplazo de codo y tiene una tarjeta de identidad médica para que el proceso de registro sea más fácil. Aunque esto no altera las normas de detección, ayudará al oficial de seguridad a determinar la naturaleza de la alerta. Espere que el oficial de seguridad use un escáner de varita y tal vez revise su brazo en un lugar privado para ver la cicatriz. Los nuevos escáneres corporales pueden detectar reemplazos articulares, eliminando la necesidad de exámenes individuales adicionales.
Conclusión
La artroplastia de reemplazo de codo está en constante evolución. Aunque se utilizó por primera vez principalmente en pacientes con artritis inflamatoria, sus indicaciones ahora se han ampliado para incluir condiciones adicionales que imponen mayores demandas a los implantes y parecen resultar en mayores tasas de fracaso. La artroplastia de codo tiene ciertas características distintas.
La articulación del codo es pequeña en comparación con las articulaciones de la cadera y la rodilla, y su estabilidad depende en gran medida de la integridad ligamentosa. En los Estados Unidos y Europa Central, las artroplastias de codo semiconstricidas vinculadas se hicieron populares; estos implantes intrínsecamente estables plantean preocupaciones sobre las presiones de contacto más altas en el polietileno ya delgado. Las artroplastias no vinculadas, que son comunes en el Reino Unido y Asia, pueden tener cualidades tribológicas superiores, pero son propensas a la inestabilidad y la extensión limitada del codo.
La necesidad de alterar el mecanismo extensor de exposición, el aumento del riesgo de infección, la afectación de la cabeza radial y las posibles complicaciones clínicas asociadas al nervio cubital complican la artroplastia del codo. Los implantes enlazables, las superficies de rodamiento alternativas, la fijación no cementada, las hemiartroplastias distales del húmero, las artroplastias unicompartimentales, la implantación con sistemas de navegación computarizados y los métodos de revisión mejorados son ejemplos de desarrollos actuales y futuros.