Atopia

Visión general

La atopia se caracteriza por una respuesta inmunológica excesiva de inmunoglobulina E (IgE) a sustancias ambientales aparentemente inocuas. Los trastornos alérgicos son síntomas clínicos de tales reacciones atípicas y atópicas.

Cuando se tiene atopia, el sistema inmunológico es más susceptible a los desencadenantes típicos de alergia que los individuos han inhalado o ingerido. Como resultado, aquellos que se ven afectados tienen una sensibilidad más fuerte de lo normal a alérgenos como el polvo, el polen, los cacahuetes o los mariscos.

La atopia puede ser hereditaria, sin embargo, el contacto con el alérgeno o irritante debe ocurrir antes de que pueda comenzar la reacción de hipersensibilidad (característicamente después de la reexposición). El estrés psicológico materno en el útero también puede ser un poderoso predictor del desarrollo de la atopia.

Se cree que la atopia es causada por una serie de genes, según los investigadores. Alrededor del 80% de las personas con atopia tienen otros miembros de la familia que sufren de trastornos de alergia.

La sensibilización atópica se establece como IgE o prueba de pinchazo positiva a cualquier alimento común o alérgeno en el aire. Se examinan la dermatitis atópica, la rinitis alérgica (fiebre del heno), el asma alérgica y la queratoconjuntivitis atópica.

Las posibilidades de tener asma, rinitis y dermatitis atópica al mismo tiempo son diez veces más altas de lo que se anticiparía por casualidad. La atopia es más frecuente en personas con una variedad de trastornos, incluida la esofagitis eosinofílica y la sensibilidad al gluten no celíaca. Las respuestas alérgicas pueden variar desde estornudos y rinorrea hasta anafilaxia y, en casos extremos, la muerte. 

 

Epidemiología de los trastornos atópicos

La atopia afecta a una proporción considerable de la población general, con estimaciones que oscilan entre el 10% y el 30% en los países desarrollados. Aproximadamente el 80% de las personas atópicas tienen antecedentes familiares de alergia, en comparación con aproximadamente el 20% de la población general. Apenas hay un 50% de concordancia entre los gemelos monocigóticos. La susceptibilidad a los trastornos atópicos se hereda, sin embargo, en lugar de uno o dos genes causales dominantes, la evidencia muestra que varios genes con efectos modestos están involucrados.

La rinitis alérgica afecta del 10% al 12% de la población en los Estados Unidos. La distribución geográfica de los alérgenos comunes, como los ácaros del polvo y las plantas alérgicas, contribuye a la prevalencia y la tasa de morbilidad. Ambos sexos se ven afectados por igual. 

El asma bronquial es frecuente en muchas partes del mundo. Es una enfermedad prevalente que afecta al 5% de la población del mundo occidental. Mata a unas 3000 personas en los Estados Unidos cada año. A pesar de los avances significativos en la inmunoterapia, las tasas de muerte y morbilidad continúan aumentando. En 2014, había 8,4 millones de niños asmáticos en los Estados Unidos, con un 11,1% viviendo en áreas metropolitanas empobrecidas.

 

¿Cómo se desarrolla la atopia?

Una respuesta alérgica se produce cuando un material extraño, por lo demás inocuo (conocido como alérgeno), hace que los linfocitos B activados produzcan anticuerpos IgE particulares. Estos anticuerpos IgE se adhieren a la superficie de los mastocitos a través de receptores IgE de alta afinidad, lo que no está relacionado con una respuesta clínica.

Cuando se expone de nuevo, el alérgeno se adhiere a la IgE unida a la membrana, activando los mastocitos y liberando una variedad de mediadores. Esta reacción de hipersensibilidad tipo I está en la raíz de los síntomas de alergia que van desde estornudos y rinorrea hasta anafilaxia. Los alérgenos pueden ser una variedad de artículos como polen, caspa, ácaros del polvo y alimentos.

Los basófilos y los mediadores de mastocitos contienen aminas biogénicas y enzimas almacenadas prefabricadas en gránulos, así como citoquinas y mediadores lipídicos, que se generan principalmente tras la activación celular. La histamina y otras aminas biogénicas, así como los mediadores lipídicos, causan fugas vasculares e hipermotilidad intestinal, todos los cuales son componentes de reacciones alérgicas agudas. 

Las citoquinas y los mediadores lipídicos contribuyen a la inflamación que se produce como parte de una respuesta de fase tardía. Se cree que las enzimas contribuyen a la lesión tisular. Los eosinófilos activados producen enzimas y proteínas catiónicas que son perjudiciales tanto para los parásitos como para las células huésped. Se cree que algunas enzimas granulares de eosinófilos están involucradas en el daño tisular en enfermedades alérgicas crónicas.

Una causa propuesta para la dermatitis alérgica es el control defectuoso de los linfocitos. Se han registrado resultados defectuosos para las respuestas de las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada a los alérgenos, las respuestas de los linfocitos in vitro a los mitógenos o alérgenos y las reacciones autólogas de linfocitos mixtos. 

Se ha demostrado que una mayor vulnerabilidad al virus vaccinia, molusco contagioso, verrugas, virus del herpes simple y enfermedades de la piel dermatofíticas se asocia con una deficiencia en la vía efectora de los linfocitos T en la dermatitis atópica. Existe cierta sospecha de que una población anormal o disfuncional de células T auxiliares CD4 + podría explicar por qué las células T CD8 + no sirven como inmunosupresores de la síntesis de IgE.

 

¿Cuáles son las características histopatológicas de la atopia?

La atopia se manifiesta como una reacción histopatológica distinta de ronchas y brotes en la piel, que está causada por una liberación estimulada por el alérgeno de mediadores de los mastocitos, vasos sanguíneos locales que se inflan y se vuelven permeables a las proteínas y los fluidos, lo que da lugar a una hinchazón y un enrojecimiento locales.

La histología del asma bronquial revela un bronquio enfermo con una mayor producción de moco, muchas células inflamatorias submucosas, incluidos linfocitos y eosinófilos, una membrana basal más gruesa e hipertrofia muscular lisa. 

 

Causas de la atopia

Las respuestas de hipersensibilidad localizadas a un alérgeno crean reacciones atópicas. La atopia parece tener un componente genético importante. Según una investigación, la probabilidad de tener dermatitis atópica (3%) o atopia en general (7%) "aumenta en un factor de dos por cada miembro de la familia de primer grado que ya tiene atopia".  

Además, el estrés materno y la programación perinatal son cada vez más reconocidos como una causa raíz de la atopia, y los investigadores descubren que "el trauma puede ser un potenciador particularmente robusto de la cascada de eventos biológicos que aumentan la vulnerabilidad a la atopia y pueden ayudar a explicar el mayor riesgo encontrado en las poblaciones urbanas de bajos ingresos".

Se supone que las variables ambientales tienen un papel en el desarrollo de la atopia, y la "hipótesis de la higiene" es una de las teorías que puede explicar el fuerte aumento en la aparición de trastornos atópicos, aunque este concepto es inadecuado y, en algunos casos, contradictorio con los hallazgos. Esta teoría afirma que la "limpieza" excesiva en el entorno de un bebé o niño podría conducir a una disminución en el número de estímulos infecciosos necesarios para el desarrollo óptimo del sistema inmunológico. La exposición reducida a estímulos virales puede causar un desequilibrio en los componentes de respuesta infecciosa ("protectora") y de respuesta alérgica ("falsa alarma") del sistema inmunitario.

Algunos estudios también muestran que la dieta materna durante el embarazo puede ser un papel causal en el desarrollo de trastornos atópicos (incluido el asma) en la descendencia, lo que implica que la ingesta de antioxidantes, ciertos lípidos y / o una dieta mediterránea puede ayudar a evitar enfermedades atópicas. 

• Genética

Las alergias atópicas tienen una propensión hereditaria sustancial, particularmente en el lado materno. Debido a la evidencia familiar significativa, los investigadores han intentado mapear los genes de susceptibilidad a la atopia. Se sabe que los genes de atopia (C11orf30, STAT6, SLC25A46, HLA-DQB1, IL1RL1/IL18R1, TLR1/TLR6/TLR10, LPP, MYC/PVT1, IL2/ADAD1, HLA-B/MICA) están involucrados en reacciones alérgicas u otros componentes del sistema inmunitario. C11orf30 parece ser el más importante para la atopia, ya que puede aumentar la vulnerabilidad a la polisensibilización.

• Infección por Staphylococcus aureus

El eczema se puede controlar temporalmente con baños de lejía. La ciprofloxacina es un alérgeno que puede inducir dermatitis de contacto, que tiene síntomas similares al eczema. Las mutaciones de filagrina están relacionadas con el eczema atópico y pueden contribuir a la sequedad excesiva de la piel y la pérdida de la función de barrera normal de la piel. Es concebible que las mutaciones de la filagrina y la falta de la barrera cutánea normal revelen fisuras que permitan que Staphylococcus aureus invada la piel.

El eczema atópico suele estar relacionado con anomalías hereditarias en los genes que regulan las reacciones alérgicas. Por ello, algunos investigadores creen que el eczema atópico es una reacción alérgica a una mayor colonización de la piel por Staphylococcus aureus. Una reacción positiva de habones y brotes a los antígenos de S. aureus en una prueba cutánea es una característica que define el eczema atópico. Además, múltiples investigaciones han demostrado que las personas con eczema atópico tienen una respuesta mediada por IgE a S. aureus.

 

Signos y síntomas de los trastornos atópicos

En las siguientes enfermedades atópicas, hay antecedentes de atopia (hipersensibilidad a muchos alérgenos y niveles séricos elevados de IgE). Los pacientes están libres de síntomas en ausencia de exposición.

Rinitis alérgica (RA): 

También se conoce como rinitis atópica, que se describe como una enfermedad atópica caracterizada por congestión nasal, rinorrea clara, estornudos, goteo posnasal y prurito nasal. Afecta a una de cada seis personas y se relaciona con morbilidad severa, pérdida de productividad y gastos de atención médica. Históricamente, se suponía que la rinitis atópica era una enfermedad que solo afectaba a las vías respiratorias nasales.

No obstante, la hipótesis de la vía aérea unificada clasifica la rinitis alérgica como un componente de la reacción alérgica sistémica, con otros trastornos relacionados, como el asma y la dermatitis atópica, que comparten una patología sistémica subyacente.

La RA se puede clasificar como estacional (intermitente) o crónica (crónica), con alrededor del 20% de los casos siendo estacionales, el 40% perennes y el 40% con características de ambos. Los pacientes con RA también pueden tener conjuntivitis alérgica, tos no productiva, disfunción de la trompa de Eustaquio y sinusitis crónica, además de síntomas nasales. La RA se puede tratar con una serie de técnicas si se diagnostica, siendo los glucocorticoides intranasales el tratamiento de primera línea. La rinitis atópica se caracteriza principalmente por las siguientes manifestaciones clínicas:

• Congestión nasal. 
• Rinorrea. 
• Estornudos.  
• Picazón en la nariz.  
• Drenaje post-nasal.  
• Tos seca.  
• Síntomas oculares. 
• La rinoscopia muestra una mucosa nasal pálida e hinchada con secreciones acuosas.   
• Las conjuntivas son hiperémicas y edematosas.

 

Asma alérgica: 

El asma alérgica es el tipo de asma más frecuente. A menudo se define por la existencia de sensibilidad a los alérgenos ambientales, sin embargo, también puede haber un vínculo clínico entre la exposición y los síntomas. El asma alérgica tiene una edad de inicio típica más joven que el asma no alérgica. Aunque la gravedad del asma alérgica puede variar de moderada a grave, los estudios han demostrado que el asma alérgica es menos grave que el asma no alérgica.

Los pacientes con asma alérgica son más propensos a desarrollar rinoconjuntivitis alérgica y dermatitis atópica. Los niveles totales de IgE a menudo son mayores en el asma alérgica en comparación con el asma no alérgica, sin embargo, los valores se superponen significativamente entre las dos categorías. Se ha observado un aumento de las citoquinas Th2 en las secreciones y la sangre periférica de los pacientes con asma alérgica. Se ha encontrado que la atopia está inversamente relacionada con la restricción crónica del flujo de aire y la remodelación de las vías respiratorias. Los pacientes con asma alérgica pueden presentar cualquiera de los siguientes síntomas:

• Ataques frecuentes de sibilancias y disnea asociados con opresión en el pecho y tos (a menudo nocturna en niños) a veces productivos de esputo espeso y tenaz.
• Fatiga.  
• Malestar.    
• Uso de músculos accesorios de la respiración.
• Los campos pulmonares son hiperresonantes.  
• Disminución de los ruidos respiratorios, ronquidos y sibilancias en la auscultación.  
• La fase espiratoria se prolonga.  
• En los ataques severos, la respiración, los sonidos y las sibilancias pueden estar ausentes.

 

Dermatitis atópica:

La dermatitis atópica (EA), comúnmente conocida como eczema atópico, es una enfermedad crónica de la piel (dermatitis). Causa picazón, enrojecimiento, hinchazón, piel agrietada. El líquido claro puede emerger de los lugares afectados, que con frecuencia se espesa con el tiempo. Si bien el trastorno puede desarrollarse a cualquier edad, generalmente comienza en la infancia y progresa en gravedad con el tiempo.

Gran parte del cuerpo puede verse afectado en niños menores de un año. El interior de las rodillas y los codos son los sitios más afectados en los niños a medida que crecen. Los adultos son más típicamente afligidos en las manos y los pies. Rascarse las regiones afectadas aumenta los síntomas, y las personas que se ven afectadas tienen más probabilidades de contraer infecciones de la piel. Muchas personas que tienen dermatitis atópica sufren de fiebre del heno o asma.

La etiología es desconocida, sin embargo, se cree que implica genética, mal funcionamiento del sistema inmunológico, exposiciones ambientales y problemas de permeabilidad de la piel. Si un gemelo idéntico tiene la enfermedad, el otro tiene una probabilidad del 85 por ciento de contraerla también. 

Aquellos que viven en ciudades o en climas áridos tienen más probabilidades de ser perjudicados. Ciertos productos químicos, así como el lavado regular de manos, agravan los síntomas. Si bien el estrés emocional puede exacerbar los síntomas, no es una causa. La condición no es transmisible. Por lo general, se hace un diagnóstico basado en los signos y síntomas. La dermatitis de contacto, la psoriasis y la dermatitis seborreica son algunos de los otros trastornos que deben descartarse antes de establecer un diagnóstico.

La dermatitis atópica afecta a alrededor del 20% de la población en algún momento de su vida. Los niños más pequeños son más propensos a ella. Tanto hombres como mujeres se ven afectados por igual. Muchas personas salen de la enfermedad. La dermatitis atópica a veces se conoce como eczema, que se refiere a un conjunto más amplio de trastornos de la piel. Otros nombres para esta afección incluyen "eczema infantil", "eczema flexural", "prurigo Besnier", "eczema alérgico" y "neurodermatitis". Los pacientes pueden presentar los siguientes síntomas:

• La enfermedad casi siempre comienza en la infancia.
• Picazón que empeora por la noche y se exacerba por irritantes como la lana.
• Hay una fuerte historia familiar de atopia.
• Rascarse y frotarse hace que la típica erupción eccematosa de la piel se inflame.
• La ingestión de alimentos alergénicos puede causar exacerbaciones.
• La piel es típicamente seca y escamosa.
• Presencia de lesiones cutáneas activas con prurito y eritema. 
• Las lesiones crónicas se engrosan y se liquenifican.
• La distribución de las lesiones depende de la edad: en la infancia afecta principalmente la frente y las mejillas.

 

Alergia alimentaria:  

Se trata de una reacción inmunológica defectuosa a los alimentos. La leche de vaca, los cacahuetes, los huevos, los mariscos, el pescado, los frutos secos, la soja, el trigo, el sésamo, el arroz y la fruta son sospechosos habituales.

Los antecedentes familiares de alergias, la falta de vitamina D, la obesidad y un alto grado de higiene son factores de riesgo. Las alergias se desarrollan cuando la inmunoglobulina E (IgE), un componente del sistema inmunológico, se adhiere a los componentes de los alimentos. El problema es generalmente una proteína en la comida. Esto hace que se liberen moléculas inflamatorias como la histamina. Las alergias alimentarias pueden mostrar lo siguiente:

• Rinoconjuntivitis.
• Los síntomas respiratorios solos son raros.
• Por lo general, forma parte de la anafilaxia sistémica. 
• Hipotensión.
• Arritmias.
• Náuseas y vómitos.
• Calambres abdominales o diarrea.

 

Diagnóstico de trastornos atópicos

Muchas enfermedades atópicas se diagnostican clínicamente con una historia clínica cuidadosa y un examen físico completo. Un recuento total de células sanguíneas, niveles de inmunoglobulina IgE y una prueba de punción cutánea se utilizan para detectar la hipersensibilidad aguda.

Inmunoglobulinas séricas cuantitativas:

• IgM, IgG e IgA

 

Recuento total de leucocitos y diferencial:

• Hb (disminución por la anemia hemolítica autoinmune).
• Eosinofilia. 
• Estudios de linfocitos (recuento de CD4/CD8 y recuento de células T supresoras que pueden ser inferiores al valor estándar).

 

Prueba alérgica:

• Pruebas de punción cutánea que utilizan diversos alérgenos de animales, plantas, alimentos, patógenos y contaminantes ambientales
• La prueba de radioalergosorbente (RAST): Se usa para determinar anticuerpos IgE específicos 

 

Otras pruebas:

• Electroforesis de proteínas séricas (para descartar mieloma IgE)
• Examen de heces (para parasitosis intestinal)
• Dieta de exclusión adecuada y provocación cegada (para la aclaración del diagnóstico de alergias alimentarias)
• Radiografía de tórax (en el asma bronquial)

 

Tratamiento de los trastornos atópicos

Rinitis alérgica:

Las medidas ambientales para prevenir la exposición a alérgenos, los medicamentos y la desensibilización se utilizan para tratar la rinitis alérgica. Como condición alérgica, el tratamiento más efectivo es evitar los alérgenos sobre una base profiláctica. Sin embargo, la evitación no siempre es practicable, ya que se requieren medicamentos o desensibilización para controlar los síntomas.

Las medidas ambientales incluyen evitar el alérgeno basado en un historial clínico de alergias en lugar de una prueba cutánea positiva o RAST solo. El control ambiental incluye la eliminación de mascotas de la familia, la limpieza frecuente del polvo doméstico y la evitación de juguetes y otras cosas. El uso de tecnologías de limpieza del aire podría ser beneficioso. Se debe evitar el desarrollo de polen y moho al aire libre.

Los antihistamínicos son los medicamentos más utilizados en la rinitis alérgica y deben tomarse con precaución para minimizar los efectos secundarios, mientras que los nuevos antihistamínicos no sedantes ahora están disponibles para limitar los efectos adversos más prevalentes. Los descongestionantes nasales utilizados por vía oral junto con antihistamínicos pueden ser beneficiosos. Las gotas oftálmicas antihistamínicas son esenciales para tratar la conjuntivitis alérgica. La terapia con aerosol nasal de cromolín cuatro veces al día es efectiva y no tiene daño agudo o a largo plazo. 

Los corticosteroides sistémicos son muy eficientes para reducir los síntomas de la rinitis alérgica, pero debido a que es una enfermedad crónica y benigna, deben usarse con precaución. La desensibilización (tratamiento de inyección de alérgenos) debe administrarse a individuos cuyos síntomas no se han manejado después de enfoques terapéuticos anteriores.

 

Asma alérgica:

El objetivo del asma sintomática es controlar la mucosa bronquial hiperirritable mediante cambios ambientales, medicamentos y otras terapias.

El control ambiental, como en la rinitis atópica, es parte del tratamiento farmacológico para el asma bronquial. La terapia con medicamentos implica el uso de broncodilatadores beta-adrenérgicos simpaticomiméticos, que son beneficiosos en los ataques agudos, así como en el mantenimiento a largo plazo.

La administración subcutánea de 0,2-0,5 ml de epinefrina es segura y eficaz. Albuterol, metaproterenol, pirbuterol e isoetarina son broncodilatadores beta-adrenérgicos selectivos que se administran a través de la inhalación de aerosoles.

Cuando se usa con medicamentos simpaticomiméticos, la teofilina es un poderoso broncodilatador. En un episodio asmático agudo, se pueden administrar rápidamente de 250 a 500 mg de teofilina intravenosa.

Los glucocorticoides han demostrado ser extremadamente efectivos en el tratamiento del asma alérgica. Aunque su utilidad en el asma debe emplearse sólo después de que se hayan agotado todas las demás alternativas de tratamiento. Una dosis diaria de 30 a 60 mg de prednisona es generalmente suficiente.

El cromolín sódico (20 mg) está disponible como inhalador de dosis medida y como tratamiento preventivo a largo plazo. Nunca revertirá una agresión grave. Si se desarrolla una bronquitis bacteriana secundaria o una bronconeumonía en el asma alérgica, pueden utilizarse antibióticos. La hidratación y los expectorantes pueden ayudar con el esputo espeso.

La desensibilización funciona con la misma eficacia en el asma alérgica que en la rinitis alérgica. La terapia de inyección para la fiebre del heno causada por el polen es un ejemplo. En el asma alérgica y la rinitis atópica pueden utilizarse antileucotrienos como el montelukast y el zafirlukast.

 

Dermatitis atópica:

La dermatitis atópica se manifiesta como una enfermedad crónica de la piel que necesita un buen cuidado de la piel, manejo ambiental, medicamentos y evitar alergias. El enfoque preventivo más efectivo para la picazón de la piel es el uso de lubricantes tópicos no irritantes. 

Cuando la afectación de la piel es menos grave, los esteroides tópicos son beneficiosos; pero, en el eczema sistémico, se requieren corticosteroides sistémicos, generalmente comenzando con una dosis alta y reduciéndose gradualmente hasta lograr un efecto terapéutico. Los antihistamínicos utilizados por vía oral pueden ayudar a reducir la picazón. Los pacientes deben evitar tomar baños frecuentes, así como usar telas irritantes y detergentes fuertes. Si surge una infección, se requiere un antibiótico.

 

Alergia alimentaria:

Una alergia alimentaria se trata evitando estrictamente el alérgeno ofensivo. Es fundamental tener un plan de atención de emergencia y un plan de acción anafiláctico documentado. Es vital tener epinefrina autoinyectable y un brazalete de alerta médica a mano para informar a los proveedores de atención médica sobre lo que está sucediendo. La leche de vaca, la soja, el trigo, el huevo y el maní son los alérgenos dietéticos más frecuentes en los niños, representando el 91% de las respuestas. Las alergias más frecuentes en adultos incluyen pescado, mariscos, cacahuetes, frutos secos, huevos, frutas y verduras.

 

Resultado de los trastornos atópicos

Debido a que la dermatitis atópica es incurable, tiene una proclividad de por vida para el desarrollo de respuestas alérgicas. Sin embargo, los signos de atopia con frecuencia varían a lo largo del tiempo. La dermatitis atópica tiene un mejor pronóstico y se trata con inmunoterapia con efectividad moderada. El pronóstico del asma alérgica varía según la persistencia del alérgeno ambiental causal, los niveles de IgE en la sangre o los tejidos y la composición genética.

La anafilaxia sistémica es la aparición de una respuesta mediada por inmunoglobulina E en muchos órganos al mismo tiempo. Un veneno de insecto, alimento o medicamento es el alérgeno. La respuesta es potencialmente letal y puede ser desencadenada por una pequeña cantidad de alérgeno. La anafilaxia tiene un pronóstico sombrío y necesita atención médica rápida.

 

Conclusión

La atopia es la propensión a desarrollar una respuesta inmunológica excesiva de inmunoglobulina E (IgE) a sustancias químicas ambientales normalmente inocuas. Los trastornos alérgicos son síntomas clínicos de tales reacciones atópicas inadecuadas.

El efecto clínico es una mayor propensión a las respuestas de hipersensibilidad. Las manifestaciones más comunes de la atopia son el asma bronquial alérgica y la rinitis alérgica, seguidas de la dermatitis atópica y las alergias alimentarias. Las afecciones atópicas incluyen conjuntivitis alérgica, alergia a medicamentos mediada por IgE, urticaria y angioedema, y shock anafiláctico.

La atopia debe identificarse antes, lo que generalmente requiere un diagnóstico temprano por parte de un pediatra y la derivación a un experto en alergias para la confirmación y la terapia de la enfermedad. Más adelante, se pueden requerir neumólogos y dermatólogos. 

El paciente debe ser educado por su médico de cabecera, por enfermeras formadas en la especialidad y por farmacéuticos para que lleve un diario de alergias y tenga un inyector de epinefrina consigo. Para orientar los casos hacia la mejor solución posible, todos estos especialistas deben trabajar juntos como un equipo interprofesional.