Aumento de mentón

¿Qué es el aumento de mentón?

La barbilla es un componente cosmético no apreciado de la cara; sin embargo, sigue siendo una subunidad facial importante que contribuye significativamente a la belleza facial general. Una cara bien equilibrada y armoniosa requiere una barbilla que sea de tamaño, forma y contorno adecuados.

Los adjetivos mentón "débil" y "fuerte" se utilizan con frecuencia para caracterizar mentones de cierta morfología que tienen impactos psicológicos. Como resultado, el arte y la ciencia de alterar quirúrgicamente el mentón, ya sea solo o como parte de un cambio integrado de la morfología osteocutánea de la cara (hueso y piel), es un componente esencial de la cirugía ortognática (manipulación quirúrgica de partes del esqueleto facial).

El aumento de mentón, también conocido como genioplastia, es una técnica popular de cirugía plástica facial para mejorar la cosmética facial. La genioplastia, o aumento de mentón mediante manipulación ósea o aumento de implantes, es un componente esencial de la cirugía plástica facial. Cuando se realiza con una evaluación preoperatoria y ejecución técnica correctas, los resultados pueden armonizar y restaurar el equilibrio entre el esqueleto de la cara inferior, los tejidos blandos y los componentes dentales. Para evaluar adecuadamente los resultados del aumento de mentón, el cirujano debe realizar un examen facial completo y tener una comprensión sólida de la anatomía esencial.

Anatomía básica

Durante la cirugía de aumento de mentón, se encuentran las siguientes estructuras:

Piel y tejido subcutáneo
Músculo mentoniano
Periostio mandibular
Mucosa gingivolabial (si se utiliza el abordaje intraoral)
Nervio mentoniano

Estructuras anatómicas en riesgo:

El nervio mentoniano
El músculo mentoniano: causará un mentón ptósico (caído) si no se vuelve a aproximar adecuadamente.

Evaluación preoperatoria

El género, el origen étnico, la edad y las comorbilidades médicas son aspectos cruciales a considerar al programar el procedimiento de genioplastia. Los hombres tienen caras más grandes y cuadradas, generalmente con barbillas más salientes, mientras que las mujeres tienen caras más estrechas.

Tanto en las poblaciones jóvenes como en las de edad, la edad puede ser un problema. La cirugía de la mandíbula debe evitarse en individuos más jóvenes, ya que el esqueleto facial inferior continuará expandiéndose. Debido a que la dentición no erupciona completamente hasta la edad de 15 años, es más vulnerable al daño durante las osteotomías. Además, debido a la probabilidad de un stock óseo inadecuado en individuos mayores o edéntulas, el aumento aloplástico puede ser más apropiado.

Lo más significativo es que la genioplastia es un tratamiento electivo que solo debe realizarse en personas médicamente en forma. Si bien fumar no es una contraindicación, aumenta el riesgo de complicaciones, como retraso en la cicatrización de la herida y fracaso del injerto si la genioplastia necesita un trasplante de hueso. Después de eso, se debe realizar un examen exhaustivo de la parte inferior de la cara y su conexión con el resto de la cara teniendo en cuenta la relación dental, la morfología ósea maxilomandibular y la envoltura de los tejidos blandos. El objetivo es ver si la genioplastia sola o la cirugía ortognática formal que trata la dismorfología maxilar y/o mandibular cumplirán mejor los objetivos cosméticos del paciente.

Morfología Dental:

La evaluación de la oclusión y la relación dental es fundamental para establecer si se requiere o no un procedimiento y, de ser así, qué operación abordará mejor la dismorfología del paciente. El vínculo entre la dentición maxilar y mandibular se establece mediante la clasificación de ángulos.

Cualquier anomalía en el mentón en individuos con oclusión normal de clase I se puede abordar con la manipulación aislada del mentón. Los pacientes con oclusión de clase II o III, por otro lado, requieren una evaluación adicional para determinar si se beneficiarían más de una combinación de osteotomías mandibulares y maxilares con o sin genioplastia.

La presencia de cualquier compensación dental y los antecedentes de terapia de ortodoncia anterior, si los hay, son partes cruciales de la historia dental del paciente, ya que la dismorfología esquelética subyacente se puede identificar durante la evaluación.

Finalmente, se debe abordar la dentición deficiente o infectada antes de considerar la genioplastia.

Evaluación esquelética:

El principio básico detrás de cualquier alteración del esqueleto de la cara sigue siendo el análisis cefalométrico (evaluación de las relaciones dentales y esqueléticas de un cráneo humano). Sin embargo, en la mayoría de las circunstancias, no se requiere un cefalograma lateral formal. La mayoría de las personas pueden ser evaluadas satisfactoriamente con una evaluación combinada de tejidos blandos y dentales. Aún así, los conceptos cefalométricos siguen siendo vitales para guiar la planificación del tratamiento, ya que sientan las bases para numerosas conexiones de tejidos blandos. En casos complicados, el examen cefalométrico óseo formal es útil para comprender la conexión entre la base del cráneo, el maxilar y la mandíbula.

Análisis de tejidos blandos:

Hay varios métodos disponibles para ayudar con el análisis de tejidos blandos, y cada cirujano tiene un conjunto favorito de análisis que utiliza para determinar si se requiere genioplastia y qué tipo de movimiento se requiere.

Cada paciente debe ser examinado tanto desde el punto de vista frontal como sagital. Una imagen a tamaño real con vistas bilaterales sagitales, frontales y oblicuas podría ser útil.

La competencia de los labios, así como la altura y la simetría de la cara, pueden evaluarse desde el frente. Además, la cara debe examinarse con los labios en reposo, así como sonreír para ver los cambios dinámicos de los tejidos blandos con el movimiento.

Competencia labial: para reparar esta deformidad, los pacientes con incompetencia labial pueden elegir las ventajas cosméticas de la genioplastia ósea sobre el aumento con implantes.
Altura facial: la altura del tercio inferior de la cara en relación con la altura del tercio medio de la cara debe medirse para determinar si se necesita un aumento o reducción.
Simetría facial: las asimetrías mandibulares y de mentón pueden necesitar movimientos asimétricos y/o varias osteotomías.

Después de eso, se examina la imagen de perfil de la cara y se deben abordar los siguientes problemas:

Pliegue labiomental: la depresión entre el labio inferior y la región inferior de la mandíbula es una característica esencial para identificar.
Relación labio-barbilla: una línea simple que une la parte más notable del labio superior e inferior debe golpear el Pogonion (el punto mediano más sobresaliente en la parte frontal de la barbilla en una cara equilibrada).
Ángulo cervicomental: el ángulo formado por la barbilla y el cuello debe estar entre 105 y 120 grados.
Evaluación nariz-mentón: la nariz y la barbilla deben complementarse entre sí.

Finalmente, revise la piel de la cara inferior tanto en vistas frontales como de perfil, destacando la calidad, el grosor y la flexibilidad, así como cualquier anomalía. Debido a que estos factores pueden influir en el resultado final , deben discutirse para manejar las expectativas de un paciente en el entorno preparatorio.

Enfoque de tratamiento

Una vez que se completa el examen preoperatorio, es fundamental organizar la información adquirida para desarrollar el mejor plan de tratamiento.

Como se predijo, una parte de las decisiones está influenciada por la visión subjetiva y la experiencia previa de cada cirujano. Además, debido a que a menudo se trata de una operación opcional, se deben tener en cuenta las preferencias y objetivos de cada paciente.

Hay dos tipos de cirugía de genioplastia: genioplastia ósea y aumento con implantes aloplásticos. En general, la mayoría de los cirujanos prefieren colocar implantes en lugar de realizar osteotomías.

Con un buen paciente y selección de implantes, el aumento con implantes produce excelentes resultados y es fácil de hacer.

Contrariamente a la suposición popular, la genioplastia ósea no es un tratamiento difícil de ejecutar; de hecho, es una técnica muy flexible que permite la movilidad en todas las dimensiones.

Puede corregir problemas que un implante no puede, como una barbilla que es excesivamente larga, demasiado corta o asimétrica. Además, las personas que han tenido uno o más fracasos en el implante de mentón aloplástico pueden beneficiarse de una genioplastia ósea.

Debido a que la genioplastia ósea y el aumento aloplástico requieren diferentes tipos de anestesia, se debe considerar la salud general de cada paciente, la tolerancia a la anestesia y la preferencia por la anestesia.

La gran mayoría de los procedimientos de aumento con implantes pueden llevarse a cabo bajo anestesia local, con o sin sedación.

Para un mejor control del dolor y las vías respiratorias, la genioplastia ósea debe realizarse bajo al menos sedación intravenosa en un entorno controlado por una enfermera anestesista o anestesióloga registrada calificada.

¿Cómo se realiza el aumento de mentón?

Existen varios procedimientos quirúrgicos para la genioplastia ósea y el aumento aloplástico. Los conceptos quirúrgicos y los principales procesos son, en general, muy similares. Las sutilezas y discrepancias menores están relacionadas con la elección del cirujano basada en la experiencia personal.

Genioplastia ósea:

Incisión:

Para la genioplastia ósea, se realiza una incisión intraoral la cual es preferible.
Después de una sedación o anestesia adecuada, el mentón se inyecta con lidocaína (anestésico local) con 1:100.000 epinefrina en y alrededor de la incisión prevista, así como sitios de disección y osteotomía.
El labio inferior se tira hacia afuera para revelar el nervio mental a través de la mucosa. La incisión debe mantenerse entre el nervio visible y la piel.
Un cierre hermético se logra haciendo una incisión y dejando un manguito sustancial de mucosa y músculo. La electrocauterización se utiliza para hacer una incisión en la mucosa y el músculo.

Disección:

Luego se utiliza un elevador perióstico para exponer la superficie anterior de la barbilla mientras se ve y preserva el nervio mentoniano que pasa a través del foramen.
Se debe evitar la disección extensa porque las uniones de tejidos blandos ayudan a mantener la modificación esquelética, disminuir las alteraciones imprevistas de los tejidos blandos y reducir la reabsorción ósea postoperatoria.
Tampoco hay necesidad de diseccionar por encima del nervio mentoniano en ninguno de los lados, ya que esto aumenta el riesgo de que el nervio esté demasiado estirado o avulsionado.

Osteotomía:

Después de una retracción adecuada, se utiliza un lápiz estéril para delinear el sitio de la osteotomía, que debe estar al menos 5 mm por debajo de los ápices de los dientes caninos y 6 mm por debajo del foramen mentoniano para evitar dañar la raíz del diente o el nervio.
El sitio preciso y el ángulo de la osteotomía estarán determinados por el movimiento previsto.
En primer lugar, se realiza un surco vertical en línea media perpendicular a la osteotomía propuesta utilizando una sierra oscilante para servir como punto de referencia de la línea media.
Se puede crear un orificio de perforación en la línea media de la barbilla distal en este punto, y se puede insertar parcialmente un tornillo más tarde para servir como un retractor conveniente para la pieza de la barbilla osteotomizada.
Se recomienda suficiente irrigación por contacto a lo largo de la osteotomía para evitar calentar el hueso y causar osteomielitis localizada.

Movimiento y fijación planificados:

La barbilla distal se mueve a la posición adecuada, con la cantidad y la dirección del movimiento determinadas por la planificación preoperatoria.
Para colocar el segmento distal, se puede colocar parcialmente un tornillo en un orificio preperforado (como se describió anteriormente), y se puede usar pinzas para torcer alambres para mantener el tornillo en su lugar para que sirva como retractor.
Una placa de titanio recta con tres o cuatro orificios se puede moldear y conectar a las porciones proximales y distales a cada lado de la osteotomía.
También se pueden emplear placas de genioplastia predobladas, cuyo tamaño está determinado por el grado de avance. El tornillo de posicionamiento se puede quitar en esta etapa.

Refinamientos:

Si se desea un alargamiento vertical u horizontal extenso (> 5 mm), se moldea e inserta un injerto interposicional (autoinjerto, aloinjerto o material comercial como la hidroxiapatita) en el defecto.

Clausura:

Después de regar completamente la herida para eliminar cualquier residuo, el músculo se vuelve a aproximar con una sutura reabsorbible y la incisión se cierra con suturas de colchonero con crómico 4-0.

Aumento de mentón aloplástico:

Elección del implante:

Los implantes de genioplastia más utilizados hoy en día son el polietileno silástico y poroso.
El tipo de implante está determinado principalmente por la preferencia y la experiencia del cirujano.
Algunos cirujanos eligen un implante de polietileno poroso de dos piezas en lugar de un implante silástico porque promueve el crecimiento de los tejidos blandos, reduce la encapsulación fibrosa y minimiza el desplazamiento.
Los implantes de polietileno poroso, por otro lado, pueden ser más difíciles de colocar y quitar debido a la adhesión y el crecimiento de los tejidos blandos.
Dependiendo de la gravedad de la insuficiencia, hay una variedad de formas y tamaños de implantes disponibles.
Algunos implantes de mentón van más allá del mentón para modificar el cuerpo de la mandíbula.

Incisión:

Aunque se pueden utilizar incisiones intraorales y submentonianas, se favorece la incisión submentoniana porque proporciona una mayor visibilidad, así como una forma más precisa y un mejor posicionamiento del implante.

Disección:

La disección amplia se lleva a cabo para aumentar la visión y permitir una inserción más precisa del implante en el plano subperióstico.
Debido a que los implantes silásticos tienen una mayor tendencia a erosionar el hueso subyacente, deben colocarse en el plano supraperióstico.
Sin embargo, debido a que el riesgo de daño a los tejidos blandos y anomalías de la piel es mayor en el plano supraperiosteal, este método debe usarse con precaución.

Colocación y fijación/cierre del implante:

Un implante de polietileno poroso de dos piezas se forma y moldea para ajustarse lo más posible a la sínfisis y, si se desea, al cuerpo de la mandíbula.
Es fundamental reducir el espacio muerto entre el implante y el hueso subyacente para evitar complicaciones.
Los tornillos de titanio aseguran el implante a la mandíbula. La herida se irriga y se cierra en capas.

¿Cuáles son las complicaciones de la cirugía de aumento de mentón?

Los malos resultados cosméticos, el hematoma, la infección, la malposición y el daño a los nervios son todas las posibles consecuencias durante la genioplastia.

La reoperación después de la genioplastia es muy rara y generalmente incluye el reemplazo o la extracción del implante y la conversión de la genioplastia aloplásica en una osteotomía.

Según una investigación retrospectiva reciente, los pacientes que se sometieron a una genioplastia ósea tuvieron una tasa de satisfacción algo mayor (90-95 por ciento) que aquellos que se sometieron a un aumento aloplástico (85-90 por ciento). La morbilidad fue la misma para ambos procedimientos, y el perfil de complicaciones fue idéntico.

Todos los procedimientos, independientemente de la técnica, conllevan un riesgo de complicaciones, y los médicos que realizan un aumento cosmético de mentón deben conocer las posibilidades de determinar qué funcionará mejor para cada paciente.

El primer paso para minimizar las complicaciones y la insatisfacción del paciente es la selección adecuada del paciente.

Una vez que se ha determinado que el paciente es un candidato médico calificado, es fundamental examinar sus objetivos y expectativas para el procedimiento.

Obviamente, si el paciente necesita cirugía para adquirir un nuevo trabajo o un nuevo novio/novia, el cirujano debe reconsiderar la realización de este tratamiento. Incluso si el resultado cosmético es mejor de lo planeado, el paciente puede considerar la cirugía como un fracaso si no se cumple su objetivo final.

Si la elección de proceder con el aumento de mentón se toma después de que se hayan abordado los aspectos médicos y motivacionales, el paciente debe ser informado adecuadamente sobre los riesgos quirúrgicos.

Las complicaciones de la genioplastia se pueden clasificar ampliamente de la siguiente manera:

Complicaciones de los tejidos blandos.
Complicaciones neurológicas.
Complicaciones musculares.
Complicaciones óseas o dentales.
Errores técnicos.

Fumar, como con cualquier cirugía estética, aumenta la posibilidad de complicaciones, por lo que los pacientes deben dejar de usar productos de nicotina al menos tres semanas antes de la cirugía para evitar cualquier impacto adicional en la recuperación.

Para reducir el riesgo de hematoma, los medicamentos anticoagulantes como la aspirina, la warfarina y la vitamina E deben suspenderse al menos 10 días antes de la cirugía (con la aprobación del médico de atención primaria del paciente).

Complicaciones de los tejidos blandos:

Los hematomas son poco comunes y típicamente tratables con aspiración con aguja.
El desarrollo de la cicatriz es posible con una técnica externa; sin embargo, generalmente se enmascara de manera efectiva si las incisiones se colocan adecuadamente en un pliegue submental.
La sobregranulación de la herida bucal puede ocurrir cuando se utiliza una técnica intraoral; esto se puede abordar con cauterización local.
Debido a que la dehiscencia de la herida puede ocurrir con cualquier método, la herida debe vigilarse constantemente para detectar signos de infección. Cuando la dehiscencia es modesta y en ausencia de infección, tanto las heridas externas como las intraorales sanan eficazmente.
La infección es otro tema a considerar. Se ha observado que ocurre en alrededor del 5% al 7% de las cirugías de implantes de mentón, aunque también puede ocurrir después de la genioplastia ósea. Cuando las infecciones ocurren sin una acumulación de líquido o absceso, los antibióticos en dosis altas administradas temprano pueden salvar el implante. Muchos implantes, sin embargo, deben retirarse con irrigación de bolsillo y una re-aproximación suelta de la incisión.
La contractura capsular (CC) que rodea un implante puede dar a la barbilla un aspecto incómodo y mal formado. Esta deformidad es muy difícil de tratar y con frecuencia requiere una capsulectomía seguida de la implantación de un implante más grande.

Complicaciones neurológicas:

El nervio alveolar inferior y el nervio mentoniano, que normalmente sale por debajo del diente bicúspide, pero alternativamente puede ubicarse debajo de la cúspide o entre los dos premolares, son riesgos anatómicos en esta ubicación.
Desafortunadamente, se perderá cierta inervación sensorial en los dientes incisivos, la parte inferior de la barbilla o el borde inferior de la mandíbula como resultado de una osteotomía. Esto sucede cuando las fibras nerviosas adicionales de los nervios lingual y mielohioideo entran en la mandíbula para formar un plexo.
El paciente puede experimentar hipoestesia postoperatoria transitoria o disestesia de la barbilla, lo que ocurre en el 3,4 por ciento al 12 por ciento de los casos. Estos peligros deben discutirse con el paciente antes de la cirugía.
El entumecimiento del labio inferior también puede desarrollarse después de la inserción del implante debido a la tensión del nervio mentoniano, su compresión o el corte. Esta condición normalmente se resuelve por sí sola, pero si no se muestra mejoría después de dos o tres semanas, el implante debe retirarse y la ala inferior reubicarse inferiormente o recortarse en su borde superior para permitir un mayor espacio para el nervio. Si no se maneja dentro de un período de dos meses, este problema puede convertirse en permanente.

Complicaciones musculares:

Al sellar la incisión, se debe tener mucho cuidado para volver a unir el músculo mentoniano, que levanta y comprime la barbilla contra la mandíbula anterior e indirectamente aumenta el labio inferior.
Si no lo hace, puede provocar ptosis en la barbilla, ptosis labial, babeo y aumento de la muestra de dientes inferiores.

Complicaciones óseas:

La posible resorción ósea mandibular es una de las complicaciones relacionadas con el hueso que se informan con mayor frecuencia después del aumento de mentón.
Aunque rara vez se nota cosméticamente, una investigación encontró que la resorción con un implante de mentón puede ocurrir a una velocidad tan rápida como 0,1 mm cada mes.
Esto sería especialmente peligroso si el implante se colocara en lo alto del cuerpo mandibular, predisponiendo al paciente a la erosión en la raíz de un diente, lo que puede causar dolor y otros problemas dentales.

Malposición del implante:

La malposición del implante ocurre cuando el implante se coloca demasiado bajo en la barbilla o migra por encima del Pogonion.
Esta condición puede surgir con mayor frecuencia después de una operación intraoral, y se puede corregir reemplazando el implante a través de una ruta submental y anclándolo en su lugar con suturas o tornillos.
El músculo mentoniano debe volver a unirse cuidadosamente para evitar una caída del menton dando paso a una malformación con aspecto de "barbilla de bruja".

Sub-aumento o sobre-aumento:

Tanto el sub-aumento como el sobre-aumento son posibles riesgos de la cirugía estética de mentón, aunque el aumento excesivo es más desagradable para los pacientes.
El aumento excesivo involuntario con un implante puede ocurrir si hay espacios entre la superficie frontal de la mandíbula y el implante suprayacente debido a irregularidades en la forma mandibular.

Conclusión

La barbilla es una característica estética pasada por alto de la cara; sin embargo, es una subunidad facial vital que contribuye en gran medida al atractivo facial general.

El aumento de mentón, comúnmente conocido como genioplastia, es un procedimiento común de cirugía plástica facial utilizado para mejorar la estética facial. La genioplastia, ya sea mediante el aumento de implantes o la osteotomía, es un componente clave de la transformación estética de la cara, ya sea que se realice sola o como parte de una cirugía ortognática formal. Cuando se realiza con suficiente evaluación y experiencia preoperatorias, los resultados pueden armonizar y restaurar el equilibrio entre el hueso, el tejido blando y los componentes dentales de la parte inferior de la cara.

Tanto el implante como la genioplastia ósea pueden ser bastante simples de hacer con el reconocimiento adecuado de la dismorfología subyacente, el examen preoperatorio y la técnica quirúrgica.