Broncoscopia flexible pediátrica

última fecha actualizada: 27-Aug-2023

Escrito originalmente en inglés

Broncoscopia flexible pediátrica

Descripción general

La broncoscopia flexible (FB) es un procedimiento fundamental para evaluar las vías respiratorias, las cuerdas vocales, la tráquea, los bronquios y los bronquiolos pediátricos. Se introduce un broncoscopio flexible a través de la nariz o la boca hasta los pulmones mientras el niño está sedado. El broncoscopio es un equipo especializado equipado con una pequeña cámara que permite al neumólogo pediátrico observar la anatomía a través del endoscopio o en una pantalla de video.

Con el broncoscopio se pueden realizar otros procedimientos, como el lavado broncoalveolar (limpieza), la biopsia transbronquial (extracción de pequeños trozos de tejido), la ecografía endobronquial, el electrocauterio o la terapia con láser.

La broncoscopia, en general, ayuda en la visualización de la anatomía de las vías respiratorias (p. ej., agenesia), la evaluación de la dinámica de las vías respiratorias (p. ej., malacia), la localización y el tratamiento de obstrucciones (p. ej., tapones mucosos), la recolección de muestras de líquido (p. ej., El lavado broncoalveolar (BAL) y el cepillado/biopsia para microbiología e histopatología, la succión, la reinflación, el lavado terapéutico, la administración de medicamentos y el asesoramiento en caso de intubación difícil son otras razones terapéuticas.

En los niños, la broncoscopia es un tratamiento invasivo que requiere anestesia. Son posibles complicaciones como desaturación, daño de las vías respiratorias y espasmo laríngeo. Persisten varias lagunas de conocimiento, particularmente en términos de enfoques para mejorar las capacidades de diagnóstico y reducir los problemas. Como resultado, se requiere más investigación para lograr estos objetivos.

 

¿Para qué se utiliza una broncoscopia flexible
Broncoscopia flexible

Exploración de las vías respiratorias pediátricas:

  • Estridor persistente: 

Su causa principal es la laringomalacia, que normalmente se resuelve dentro del primer año y por lo tanto no requiere revisión endoscópica, excepto en casos de preocupación de los padres. Se recomienda una exploración completa en casos de presentación atípica, carácter bifásico, persistencia prolongada, crisis de asfixia, dificultades alimentarias, asociación con síndromes o malformaciones, antecedentes de intubación o diagnóstico de laringitis grave en niños menores de 6 meses, ya que puede haber Ser anomalías anatómicas, congénitas o adquiridas o sospecha de Cuerpo Extraño.

La presencia de cuerpos extraños no detectados puede estar relacionada con síntomas respiratorios y/o hallazgos radiológicos repetidos o persistentes. En estas condiciones, RB tiene un riesgo importante de falsos negativos. FB, por otro lado, tiene una exactitud diagnóstica del 100 por ciento. Como resultado, si un diagnóstico es incorrecto, se sugiere realizar primero la FB. Una vez extraídos, los CE pueden resultar muy valiosos para validar la ausencia de residuos o material fragmentado, como es el caso de los frutos secos.

  • Sibilancias persistentes y difíciles de controlar:

La BF se sugiere en casos de bronquitis sibilantes de difícil control, particularmente en niños pequeños, con asimetrías en la auscultación y/o alteraciones radiológicas, que pueden ser causadas por un cuerpo extraño o anomalías estructurales de la pared traqueobronquial.

  • Hemoptisis:

La hemoptisis es un signo raro y preocupante. La CE es necesaria en ausencia de una causa reconocida (infecciones otorrinolaringológicas o bronquiectasias). Los problemas con las vías respiratorias artificiales, las traqueotomías, el sangrado alveolar primario, las malformaciones vasculares congénitas, el cáncer de pulmón , las EPI y las enfermedades endobronquiales virales o inflamatorias son las causas más comunes, siendo los tumores la excepción.

  • Atelectasia persistente/recurrente:

La persistencia de más de 6 semanas, junto con síntomas inexplicables, hacen recomendable el FB. Los hallazgos más frecuentes son tapones mucosos, cuerpos extraños, compresión extrínseca en casos de cardiopatía congénita , neumonitis por hipersensibilidad , tejido de granulación inflamatorio o tuberculosis endobronquial.

  • Neumonía persistente/recurrente :

El síndrome del lóbulo medio es una entidad relativamente frecuente en pediatría debido a las características anatómicas de este bronquio. La observación del crecimiento bacteriano, el predominio de neutrófilos en el lavado broncoalveolar y la evolución hacia bronquiectasias en más del 50% de los niños con sibilancias no atópicas ha renovado el interés por este síndrome. Se ha propuesto que el síndrome si no se puede resolver con tratamiento, indica estudio con FB.

  • Hiperlucencia pulmonar localizada:

Cuando no es por causas congénitas o posinfecciosas, la hiperlucidez localizada requiere CE porque puede haber atrapamiento aéreo por un mecanismo valvular, que suele ser secundario a una obstrucción intrínseca (cuerpo extraño, broncomalacia, tejido de granulación) o compresión extrínseca por hasta adenopatías, vasos aberrantes, anómalos y/o aumentados de tamaño, o mediastos congénitos o adquiridos.

  • Problemas relacionados con las vías respiratorias artificiales

La FB es necesaria para la identificación de dificultades que surgen durante la intubación y extubación, así como para el seguimiento y seguimiento de los pacientes con traqueotomía. Los hallazgos más comunes son edema laríngeo, estenosis subglótica y tejido de granulación traqueobronquial como resultado de daño al tubo y cánula endotraqueal o aspiraciones recurrentes.

 

Aplicaciones terapéuticas en pediatría:

  • Aspiración de secreciones:

 FB se puede utilizar para tratar la atelectasia causada por retención de secreciones o obstrucción de moco. En la proteinosis alveolar pulmonar y enfermedades adquiridas como la neumonía , el tratamiento preferido es el BAL repetido de alto volumen.

  • Intubaciones difíciles y selectivas: 

En situaciones de deformidades craneofaciales y numerosos síndromes malformacionales, la broncoscopia puede servir como pauta para la intubación. También se ha utilizado para la intubación bronquial selectiva y la intubación en circunstancias inusuales, como lesión de la columna cervical sospechada o comprobada.

  • Eliminación de cuerpo extraño: 

En los niños, extirpar un cuerpo extraño con CE es una cirugía difícil. Algunos trabajos apoyan la efectividad de los CE para la eliminación de cuerpos extraños. Aunque la FB es el método de elección para el diagnóstico de cuerpos extraños, la broncoscopia rígida sigue siendo el estándar de oro para la recuperación tanto en niños como en adultos. La broncoscopia rígida se prefiere en los niños porque proporciona los beneficios de la anestesia general, respiración asistida, herramientas más grandes y una gama más amplia de accesorios. El método óptimo sería, inicialmente, la FFB para permitir un mayor alcance en la exploración e identificación del cuerpo extraño, seguido de la extracción mediante broncoscopio rígido y, si es necesario, la última revisión con FFB para descartar cualquier resto extraño. cuerpos.

  • Biopsia transbronquial: 

La biopsia transbronquial (BTB) es la extracción de una muestra de biopsia de los ganglios linfáticos alrededor de la carina o el parénquima pulmonar para un examen microscópico. Las muestras de ganglios linfáticos ayudan en el diagnóstico de afecciones como la tuberculosis extrapulmonar y el linfoma . Para el diagnóstico de rechazo en niños sometidos a trasplante de pulmón se recomiendan muestras del parénquima pulmonar. El rendimiento de TBB está determinado por el tamaño de la muestra de TBB recolectada. Es preferible disponer de varias muestras pequeñas de ganglios linfáticos a menos muestras más grandes para diagnosticar de forma fiable el cáncer y las EPI.

  • Lavado bronquial: 

El lavado bronquial se puede utilizar para estudiar la mucosa de los bronquios y cultivar secreciones bronquiales. Es una herramienta eficaz para diagnosticar discinesia ciliar , tuberculosis y neumonía en pacientes con ventilación mecánica, así como infecciones pulmonares en personas inmunodeprimidas.

  • Dilatación con balón: 

La broncoscopia rígida y la FFB se pueden utilizar para dilatar las vías respiratorias estenosadas o restringidas. La estenosis en forma de red, las estenosis benignas, las complicaciones de la intubación endotraqueal y los trastornos granulomatosos son candidatos ideales para la dilatación con balón. Es un proceso mínimamente invasivo, seguro y rápido.

 

Cómo preparar a su hijo para una broncoscopia

Broncoscopia

  • Documentación:

Una broncoscopia debe documentarse utilizando dispositivos/software de grabación de imágenes. La captura de vídeo es mejor para documentar los cambios dinámicos de las vías respiratorias, lo que permite una evaluación excelente de las pruebas de seguimiento. Los resultados inciertos o las posibles indicaciones de cirugía se pueden examinar con la ayuda de un profesional consultor sin necesidad de realizar un nuevo examen. Además, la documentación en vídeo permite el posprocesamiento del clip, como la cámara lenta. Hay indicios de que el registro simultáneo de los sonidos respiratorios podría ayudar en el diagnóstico.

  • Personal:

El equipo de broncoscopia debe estar formado por un broncoscopista y un ayudante de broncoscopia. Si la broncoscopia se realiza bajo anestesia general, se deben recurrir a anestesistas y asistentes con experiencia en el cuidado de niños de distintas edades. Otro médico y un asistente pueden proporcionar la sedación si ambos tienen competencia en procedimientos de sedación de niños de todas las edades, incluida la capacidad de manejar problemas respiratorios y cardiovasculares.

  • Consentimiento e información:

Este Grupo de Directrices cree que la educación y el consentimiento sobre la broncoscopia son fundamentales en la etapa de preparación. Debido a que todos los riesgos del procedimiento dependen de la intervención y de los riesgos de la anestesia/sedación, todas las partes involucradas deben estar bien informadas. En el debate educativo se debe prestar especial atención a la influencia sobre las vías respiratorias. Se recomienda utilizar información estandarizada y formularios de permiso.

La documentación de consentimiento informado debe incluir:

  • El ayuno, riesgo de aspiración del contenido del estómago y de la saliva con peligro de insuficiencia pulmonar y daño pulmonar permanente, especialmente si no se respeta el período de ayuno necesario.
  • Reacción a la medicación aplicada ( reacciones alérgicas , reacciones cardiovasculares, náuseas/vómitos, etc.)
  • Laringoespasmo/broncoespasmo.
  • Posible depresión respiratoria incluyendo intubación y ventilación.

La información anestesiológica debe incluir:

  • El ayuno, riesgo de aspiración de contenido estomacal y saliva con peligro de insuficiencia pulmonar y daño pulmonar permanente, especialmente si no se observa el período de ayuno.
  • Laringoespasmo/ broncoespasmo.
  • Dificultades para tragar y ronquera.
  • Daños en dientes, garganta, mandíbula y laringe, cuerdas vocales y lesiones en la tráquea.
  • Dificultad para respirar y sensación de lengua permanentemente alterada.
  • Trastornos metabólicos potencialmente mortales (p. ej., hipertermia maligna).
  • Estado de alerta no deseado durante la anestesia.
  • Riesgos de las cánulas e inyecciones intravenosas.
  • Reacción alérgica al medicamento aplicado.

 

Contraindicaciones
contraindicaciones para la broncoscopia

La broncoscopia con endoscopios flexibles suele ser bien tolerada. Para reducir el riesgo, se deben adoptar acciones adecuadas para optimizar la condición del paciente. La indicación de FB debe adaptarse a la persona. El tratamiento debe realizarse sólo cuando las ventajas superen los peligros. La hipoxemia refractaria severa, la inestabilidad hemodinámica, la diátesis hemorrágica no corregida y la falta de autorización de los padres o tutores para la cirugía son contraindicaciones absolutas para realizar una broncoscopia. 

Las contraindicaciones relativas están determinadas por la experiencia del equipo y el grado de cuidados críticos del hospital. Se debe realizar un análisis riesgo-beneficio en recién nacidos extremadamente prematuros y en niños con miocardiopatías cianóticas congénitas que presenten un aumento de la circulación colateral bronquial, hipertensión pulmonar grave o anomalías de la coagulación.

Sedación y Monitoreo
Sedación y Monitoreo

El objetivo de la sedación pediátrica es mantener al niño seguro, agradable y relativamente tranquilo durante el procedimiento, garantizando al mismo tiempo una oxigenación y respiración adecuadas. La broncoscopia se puede realizar bajo anestesia general o sedación con benzodiacepinas u opioides. No se recomienda la "sedación consciente", en la que el paciente puede seguir instrucciones verbales y conservar reflejos.

Durante el procedimiento debe estar presente un anestesiólogo o intensivista para administrar medicamentos y monitorear continuamente al paciente. Durante los procedimientos de diagnóstico es preferible la respiración espontánea, por lo que la dosis de sedación debe ser adecuada. El diagnóstico de anomalías dinámicas de las vías respiratorias en un niño profundamente sedado y sin respiración espontánea puede ser un desafío.

La ventilación con presión positiva se utiliza durante los procedimientos de diagnóstico para ayudar a mantener una respiración adecuada. Los anestésicos locales de elección incluyen gelatina de lidocaína al 2% para la nariz y aerosol de lidocaína al 1% para la faringe y la laringe. Midazolam, fentanilo o ketamina se utilizan para analgesia y sedación.

La medición continua de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, el color, la posición de la cabeza y el intercambio de gases mediante oximetría de pulso continua forman parte de la monitorización del paciente. Se prefiere el ECG continuo y la monitorización invasiva en pacientes críticamente enfermos, como los niños con trastornos cardíacos. Nunca se debe dejar a un paciente sedado solo o sin supervisión. El paciente juvenil debe ser observado estrechamente hasta que despierte. Después del procedimiento, se debe administrar oxígeno suplementario hasta que el paciente se haya recuperado de la anestesia y se registre una oxigenación suficiente con aire ambiente. Cuando la operación se realiza de forma ambulatoria, el niño debe poder tolerar la ingesta oral antes de ser dado de alta.

 

Procedimiento de broncoscopia pediátrica
Procedimiento de broncoscopia pediátrica

La broncoscopia flexible se realiza comúnmente por vía transnasal; sin embargo, también se puede realizar por vía oral o mediante una vía aérea artificial. Mientras se utiliza la vía nasal u oral, se pueden utilizar simultáneamente una máscara de oxígeno o cánulas nasales. Mientras el paciente recibe ventilación con cánula nasal de alto flujo, se puede utilizar la vía nasal. Se encuentran disponibles máscaras faciales (interfaces) de ventilación no invasiva especiales para FFB mientras el paciente todavía recibe ventilación con presión positiva. Cuando la vía nasal no es posible por atresia de coanas, hemorragia nasal o traumatismo, se emplea la vía oral. Se puede utilizar una vía aérea con máscara laríngea para la ventilación oral. En pacientes gravemente enfermos se utilizan tubos endotraqueales y de traqueotomía con un diámetro mínimo de 4 mm con un broncoscopio adecuado.

Para evitar que el equipo se doble, el operador se para o se sienta junto a la cabeza del paciente con la camilla en una posición baja. Las curvaturas forzadas de las fibras del telescopio pueden dañarlas y dificultar su manejo. El tamaño del broncoscopio está determinado por la edad del niño. Si el acceso es nasal, se examina la morfología y funciones de las estructuras faríngeas y laríngeas (glándulas sublinguales, amígdalas, aritenoides, epiglotis y cuerdas vocales).

Se logra un mayor avance a través de la laringe colocando el extremo del broncoscopio en el ángulo de la esquina anterior de las cuerdas vocales e introduciéndolo mediante flexión posterior cuando el paciente inhala. Se puede rociar una dosis tópica de lidocaína al 1% a través del canal de trabajo para facilitar el paso y evitar la aparición de espasmos laríngeos. Para controlar la tos mientras se navega por la tráquea y los bronquios, se emplea el método de pulverización y continuación de lidocaína después de llegar a la región subglótica. El broncoscopio se avanza hasta que se atasca en el bronquio subsegmentario deseado en el lugar deseado.

 

Complicaciones de la broncoscopia pediátrica
Complicaciones de la broncoscopia pediátrica

En general, la CE pediátrica es un procedimiento seguro. Las complicaciones probablemente dependen de los factores de riesgo del paciente, el tipo de cirugía realizada, la sedación/anestesia insuficiente, el uso de equipo de tamaño inadecuado y la inexperiencia del broncoscopista. Las siguientes son las principales complicaciones.

  • Epistaxis y traumatismo nasal:

Estos son los mas comunes. Puede controlarse mediante compresión y/o adrenalina tópica.

 

  • Hipoxia y desaturación:

Éstas pueden ser causadas por factores inherentes a la cirugía y al paciente, o por un exceso o déficit de sedación. La CE aumenta la resistencia de las vías respiratorias que, cuando se combina con la sedación, puede causar hipoxemia e hipercapnia, que pueden durar 15 a 20 minutos después de la investigación. El BAL y los movimientos de aspiración prolongados, particularmente en recién nacidos y lactantes, promueven y aumentan el riesgo de colapso alveolar. El broncoespasmo puede ocurrir como resultado de irritación vagal o en niños con hiperreactividad bronquial. Estas alteraciones pueden minimizarse manteniendo un estado hemodinámico estable, utilizando equipos de tamaño adecuado, proporcionando broncodilatadores y oxígeno suplementario previamente, optimizando la sedación anestésica y realizando el tratamiento rápidamente.

 

  • Broncoespasmo y/o Tos:

Estos podrían atribuirse a una sedación insuficiente o a la aplicación de anestésico tópico.

 

  • Trauma y obstrucción de las vías respiratorias:

También se asocia con el uso de un broncoscopio de tamaño incorrecto o con la apertura de una región estenótica, lo que produce edema, hipersecreción y aumento de la obstrucción.

 

  • Hemorragia:

Las pequeñas hemorragias transitorias suelen ser causadas por aspiración, cepillado o biopsias, que se ven favorecidas por la presencia de tejido de granulación, tumores, bronquiectasias o diátesis hemorrágicas. El sangrado severo es inusual en niños y puede estar relacionado con lesiones endobronquiales altamente vascularizadas, BAL en pacientes con anomalías de la coagulación y, especialmente, biopsias transbronquiales.

En la mayoría de las situaciones, la hemorragia se detendrá por sí sola en unos minutos, pero en casos graves, se recomienda lavar con solución salina fisiológica fría (alícuotas de 5 ml) o adrenalina al 1/20.000-1 ml de adrenalina al 1/1.000, diluida en 20 ml de Se puede utilizar solución salina fisiológica. Si la hemorragia persiste, se debe colocar al paciente en decúbito lateral, con el pulmón sangrante en posición descendente, e insertar el broncoscopio en un bronquio segmentario o subsegmentario, aspirando continuamente durante 3 a 5 minutos para provocar el colapso de las paredes bronquiales distales. .

En raras ocasiones, se requiere compresión con un catéter de Fogarty o intubación guiada selectiva. En determinadas circunstancias, es posible que sea necesario RB para investigar el origen del sangrado y aspirar coágulos grandes. En una investigación se ha indicado la instilación endobronquial de fármacos procoagulantes, como el ácido tranexámico, aunque actualmente falta evidencia que respalde esta recomendación.

 

  • Neumotórax:

Aunque el neumotórax es una consecuencia poco común de la biopsia transbronquial, puede ocurrir. En otras circunstancias, pueden deberse al uso del broncoscopio (presión incontrolada con la punta, movimientos rápidos, especialmente al toser, o empleo de O2 o aire presurizado a través del canal de trabajo). 

 

  • Infecciones pulmonares y fiebre:

La fiebre es común y ocurre hasta en el 15% de las cirugías, especialmente si se utilizó BAL. Se asocia con liberación de citocinas o bacteriemia temporal , particularmente en personas inmunocomprometidas. Con menor frecuencia, los FB pueden causar problemas infecciosos tanto para el paciente (diseminación a regiones pulmonares sanas o transmisión de material contaminado de un examen previo) como para el profesional de la salud (transmisión de M. tuberculosis).

 

Conclusión
Broncoscopia flexible pediátrica

En resumen, el broncoscopio flexible es una herramienta importante en el diagnóstico y tratamiento de problemas de las vías respiratorias pediátricas. Tiene un perfil de seguridad favorable, con sólo unos pocos casos documentados de problemas a largo plazo o potencialmente mortales. Además, la capacidad de realizar BAL mediante este proceso puede desempeñar un papel crucial en la distinción temprana entre enfermedades infecciosas y no infecciosas, y ayuda a determinar la patología exacta y la terapia óptima.

Se debe recomendar la intervención temprana y el uso de la broncoscopia después de un examen cuidadoso de qué pacientes se beneficiarán de esta técnica y una evaluación exhaustiva de sus ventajas y desventajas.

La broncoscopia pediátrica ha madurado y ahora se utiliza por razones diagnósticas y terapéuticas en una gama cada vez mayor de entornos clínicos. En el futuro, serán necesarios estudios prospectivos para evaluar su eficacia y el beneficio para el paciente y, al mismo tiempo, mejorar sus capacidades técnicas. Ha ganado importancia como herramienta de investigación para investigar ideas fisiopatológicas, monitorear e incluso implementar medicamentos a nivel local. 

El uso de medios electrónicos como herramienta de formación, así como la presentación de información científicamente precisa sobre enfermedades identificadas o tratadas mediante broncoscopia, requerirá esfuerzos adicionales, así como asesoramiento científico y clínico. Sin embargo, ofrece mejor tratamiento e información para niños y padres, así como servicios adicionales para un neumólogo pediátrico bien formado.