Cáncer de amígdalas

Visión general

El cáncer de amígdalas es el tipo más frecuente de cáncer de orofaringe, y su prevalencia está creciendo rápidamente a medida que aumenta la frecuencia de tumores inducidos por el virus del papiloma humano (VPH).

Las amígdalas son un componente del sistema inmunológico. Protegen el cuerpo de los gérmenes y virus que entran en la boca y la garganta. El cáncer de amígdalas, al igual que otros tipos de cáncer, tiene más probabilidades de responder al tratamiento temprano. Obtener un diagnóstico temprano aumenta la probabilidad de un tratamiento y recuperación efectivos.

 

Definición de cáncer de amígdalas

El cáncer de amígdalas es un tipo de cáncer orofaríngeo, a veces conocido como cáncer oral. El cáncer de amígdalas se desarrolla cuando las células malignas proliferan en las amígdalas. Puede suceder a las personas a las que se les han extirpado las amígdalas, ya que parte del tejido de las amígdalas comúnmente se deja atrás después de la cirugía.

El cáncer de amígdalas se clasifica en dos tipos: carcinoma de células escamosas y linfoma. Muchas personas con cáncer de amígdalas pueden tener resultados favorables si se descubren temprano. Las bacterias y los virus son atrapados y destruidos por las amígdalas. Pueden variar el tamaño y con frecuencia se expanden con la sangre para capturar virus, como cuando una persona tiene un resfriado.

 

Epidemiología

Las amígdalas son el sitio más común de cáncer orofaríngeo, representando el 23,1 por ciento de todas las neoplasias malignas en esta región anatómica, con una tasa de incidencia general de 8,4 casos por cada 100.000 personas, según grandes estudios epidemiológicos. Es preocupante que la incidencia de cáncer de amígdalas y orofaringe haya aumentado considerablemente en los últimos 40 años. Este aumento considerable se ha atribuido a la "pandemia viral" del VPH, con las naciones occidentales experimentando un aumento en la proporción de neoplasias malignas asociadas al VPH del 42,5 por ciento antes de 2000 al 72,2 por ciento entre 2005 y 2009. Por el contrario, no hubo un aumento sustancial en la tasa de neoplasias malignas orofaríngeas no relacionadas con el VPH durante el mismo período de tiempo.

 

Cáncer de amígdalas por VPH

Las neoplasias malignas orofaríngeas y de amígdalas se han relacionado tradicionalmente con el tabaquismo y el abuso de alcohol, y las primeras mantienen un predictor independiente de mal pronóstico. Sin embargo, en los últimos años, ha habido un aumento significativo en el número de casos causados por el VPH, con hasta el 93 por ciento de las nuevas neoplasias malignas orofaríngeas en Europa occidental que exhiben VPH positivo. Además, hay un creciente cuerpo de datos de que tener una pareja con cáncer relacionado con el VPH aumenta el riesgo de adquirir neoplasias malignas orofaríngeas y anogenitales.

 

Síntomas del cáncer de amígdalas

Las neoplasias malignas amigdalares pueden tener una amplia gama de manifestaciones clínicas. Los pacientes pueden quejarse de una garganta dolorosa, otalgia unilateral o una sensación de una masa en la garganta, siendo el trismo un indicador alarmante de invasión local. Otros pueden ser asintomáticos y se conocen como un hallazgo asimétrico de amígdalas. Debido al abundante suministro linfático de la amígdala, muchos cánceres se muestran como una lesión oculta con ganglios cervicales inflamados, particularmente en el área yugulopástrica.

Es fundamental preguntar sobre los síntomas de bandera roja como la pérdida de peso, la odinofagia, la disfagia y la ronquera crónica. Un historial médico previo completo y una discusión de variables etiológicas como el tabaquismo, el aumento del consumo de alcohol y los comportamientos de riesgo (por ejemplo, el uso de drogas intravenosas) pueden ayudar a provocar una causa subyacente.

Los cánceres positivos para el VPH a menudo ocurren en individuos más jóvenes no fumadores de cualquier sexo, pero los tumores negativos para el VPH generalmente se presentan en fumadores varones mayores con más comorbilidades, por lo que tienen un peor pronóstico general.

Un otorrinolaringólogo experto debe hacer un examen exhaustivo de los oídos, la nariz y la garganta, incluida la palpación del cuello para la linfadenopatía cervical y la observación detallada de la orofaringe. Las neoplasias malignas primarias pueden pasarse por alto dentro de las criptas de las amígdalas, por lo tanto, preste mucha atención a los lechos de las amígdalas. Se debe realizar una endoscopia nasal flexible en todos los pacientes para realizar un examen completo de la orofaringe, incluido un examen de las amígdalas, la base de la lengua, la vallecula y la pared faríngea lateral para detectar evidencia de invasión local.

 

Diagnóstico

 

Imagenológico 

Se requerirán imágenes transversales previas al tratamiento en todos los casos de carcinoma amigdalar, con resonancia magnética con contraste mejorado que brinde la delineación de tejidos blandos de la mejor calidad de la enfermedad principal y la diseminación local. La TC también se puede usar para evaluar la enfermedad principal, aunque los artefactos de los procedimientos dentales circundantes con frecuencia restringen esto.

 La TC es la modalidad de imagen de elección para la estadificación de todas las neoplasias malignas de cabeza y cuello, y debe realizarse desde la base del cráneo hasta el diafragma para buscar enfermedades ganglionares y pulmonares concomitantes.

La PET-TC también se puede utilizar en el cáncer de amígdalas para ayudar en el diagnóstico y la estadificación de tumores difíciles de detectar, así como en el monitoreo posterior al tratamiento. Sus limitaciones incluyen resultados falsos positivos, que generalmente indican captación en amígdalas contralaterales, base de la lengua y anillo de Waldeyer en ausencia de cáncer.

 

Endoscopia 

Se recomienda encarecidamente que todas las neoplasias malignas amigdalares sospechosas se sometan a un examen anestésico y a una panendoscopia. Esto permite un examen más completo y una biopsia de la enfermedad, así como la planificación de procedimientos quirúrgicos y la exclusión de cánceres posteriores en las vías respiratorias superiores y el esófago. Las biopsias de PAAF se han empleado en personas que no pueden someterse a cirugía; sin embargo, la precisión de la detección del VPH en muestras de citología ha sido puesta en duda.

 

Tratamiento del cáncer de amígdalas

• Manejo  quirúrgico 

El cáncer de amígdalas temprano se trata mejor con una sola modalidad, con resultados oncológicos equivalentes a la cirugía robótica transoral (TORS) y la microcirugía láser transoral (TLM). Las TOR son cada vez más comunes, ya que se ha demostrado que acortan el tiempo de operación, la estadía en el hospital y mejoran la recuperación de la deglución en comparación con los procedimientos abiertos; sin embargo, la disfagia crónica grave puede desarrollarse después de la operación.

La TLM se usa menos ampliamente, ya que implica la extirpación del tumor en numerosas partes, lo que dificulta la evaluación histológica de los márgenes. Debido a la baja incidencia de neoplasias amigdalinas bilaterales sincrónicas, se recomienda extirpar ambas amígdalas en el momento de la cirugía, independientemente de la técnica de intervención quirúrgica.

Las TLM o TORS todavía se pueden administrar para tumores T3 tempranos en enfermedades avanzadas; sin embargo, esto con frecuencia no es factible para las neoplasias malignas T4. La mayoría de estos casos se tratarán con quimiorradioterapia, ya que la cirugía normalmente requeriría una manibulotomía y una reconstrucción quirúrgica significativa, lo que resultaría en malos resultados funcionales postoperatorios.

Dada la alta probabilidad de enfermedad ganglionar en el carcinoma amigdalar temprano y tardío, se sugiere que la mayoría de los casos que buscan intervención quirúrgica también tienen una disección electiva de cuello de nivel II a IV.

Debido a la necesidad de reconstrucción, una resección transoral puede no ser aceptable cuando el tumor tiene una afectación considerable de lugares cercanos, como el paladar blando, la base de la lengua o la nasofaringe. Cuando se extirpa más de la mitad del paladar blando o la base de la lengua, los pacientes pueden beneficiarse de la reparación del colgajo, y puede ser preferible una técnica quirúrgica abierta. La mayoría de estas características pueden identificarse adecuadamente antes de llevar al paciente al quirófano para el tratamiento final. La extensión del tumor se puede determinar de manera confiable mediante un examen físico en el consultorio o mediante endoscopia quirúrgica. Las imágenes preoperatorias se pueden examinar cuidadosamente para evaluar la cercanía de la arteria carótida al tumor.

• Manejo Oncológico

Se ha demostrado que la radiación primaria mejora los resultados oncológicos y la supervivencia general en pacientes con carcinoma amigdalar temprano. La radioterapia unilateral en los niveles II a IV se puede utilizar en tumores no lateralizados con un bajo riesgo de recurrencia ganglionar contralateral y menor toxicidad por radiación. Se recomienda la irradiación bilateral para pacientes con ganglios contralaterales.

La quimiorradioterapia se identificó previamente como el tratamiento de elección para los cánceres avanzados de amígdalas y orofaringe en una revisión Cochrane. Esto elimina la necesidad de cirugía invasiva, que tiene una morbilidad considerable a largo plazo y con frecuencia requiere quimiorradioterapia postoperatoria. El régimen más utilizado combina la radioterapia con la quimioterapia concurrente a base de platino, con el anticuerpo monoclonal cetuximab sirviendo como una opción igualmente efectiva en circunstancias en las que el cisplatino está contraindicado (insuficiencia renal y pérdida de audición).

 

Cáncer de amígdalas vs amigdalitis

La amigdalitis es una infección de amígdalas. Las amígdalas son bultos de tejido en ambos lados de la parte posterior de la garganta que ayudan al sistema inmunológico a proteger al cuerpo de las infecciones. Las amígdalas que están inflamadas se vuelven rojas e hinchadas, causando dolor en la garganta. Las amígdalas que están inflamadas aparecen rojas e hinchadas, con una capa o parches amarillos o blancos. Un niño que sufre de amigdalitis puede presentar los siguientes síntomas:

Si las amígdalas de un niño se infectan con frecuencia o son tan grandes que es difícil respirar por la noche, un profesional de la salud puede prescribir una amigdalectomía. La amigdalectomía fue una vez un procedimiento frecuente. La amigdalectomía se puede considerar si un niño tiene siete episodios de dolor de garganta en un año, cinco episodios en dos años o tres episodios en tres años.

 

Estadificación

De acuerdo con la clasificación AJCC TNM de tumores malignos, el cáncer de amígdalas se estadifica como carcinoma orofaríngeo. Para reflejar la comprensión actual del efecto del VPH y p16 en el pronóstico y la terapia, la octava edición de 2016 divide el cáncer orofaríngeo en tumores p16 positivos y negativos. Esta es una desviación sustancial de las versiones anteriores del manual, y tiene el potencial de afectar drásticamente la etapa final del cáncer.

Clasificación T Cánceres orofaríngeos

• T1: Tumor de 2 cm o menos 
• T2: Tumor de más de 2 cm pero menos de 4 cm
• T3: Tumor mayor de 4 cm o extensión en la superficie lingual de la epiglotis

• Tumores p16 negativos 

• T4a: el tumor invade la laringe, el músculo profundo/extrínseco de la lengua, el pterigoideo medial, el paladar duro o la mandíbula
• T4b: Tumor que invade el músculo pterigoideo lateral, las placas pterigoideas, la nasofaringe lateral, la base del cráneo; o encierra la arteria carótida

• Tumores p16 positivos 

• T4: Laringe, músculo profundo/extrínseco de la lengua, pterigoideo medial, paladar duro, mandíbula, músculo pterigoideo lateral, placas pterigoideas, nasofaringe lateral, base del cráneo; o encierra la arteria carótida

Clasificación N p16 Negativa

• N0: Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales
• N1: Nódulo ipsilateral único de menos de 3 cm 

• N2

• N2a: Nódulo ipsilateral único mayor de 3 cm pero menor de 6 cm 
• N2b: Múltiples ganglios ipsilaterales de menos de 6 cm
• N2c: Ganglios bilaterales y contralaterales de menos de 6 cm

• N3

• N3a: Nodo único mayor de 6 cm
• N3b: Nodos únicos o múltiples con diseminación extracapsular

Clasificación N p16 Positiva

• N0: Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales
• N1: Nodos unilaterales todos menores de 6 cm
• N2: Ganglios contralaterales o bilaterales todos menores de 6 cm
• N3: Metástasis superior a 6 cm

Clasificación M

• M0: Sin metástasis a distancia
• M1: Metástasis a distancia

 

Seguimiento postoperatorio

Los pacientes que se someten a una cirugía de carcinoma amigdalar deben ser vigilados de cerca en el período postoperatorio. El control de las vías respiratorias, la posibilidad de sangrado y la comida son consideraciones importantes. El método utilizado y el grado de resección determinan el manejo de las vías respiratorias. Cuando se utiliza una técnica transoral, los pacientes pueden mantenerse intubados después de la cirugía, dependiendo del grado de resección, la probabilidad de sangrado o la discreción del cirujano. Los pacientes con resección transoral, en promedio, no requieren una traqueotomía porque el edema es menor que en las resecciones abiertas.

El edema es común en las resecciones abiertas, especialmente con la reparación del colgajo, y la mayoría de los pacientes requerirán una traqueotomía. En la mayoría de las circunstancias, la traqueotomía es solo temporal. El sangrado después de la escisión del cáncer de amígdalas puede ser grave y potencialmente mortal. En la mayoría de los casos de escisión transoral, la herida se cura por sí sola. Como resultado, las ramas externas de la arteria carótida que han sido ligadas durante la cirugía están en peligro de sangrado. Debido a la cercanía a las vías respiratorias, la aspiración de sangre puede ser un peligro grave. En una gran serie de carcinomas orofaríngeos tratados con TLM, Rich et al observaron una tasa de sangrado del 3,6 por ciento.

Después del tratamiento quirúrgico para el cáncer de amígdalas, también es vital reanudar una dieta oral. Casi todos los pacientes tendrán algún grado de disfagia, lo que puede dificultar la reanudación de una dieta normal. Las resecciones transorales tienen menos probabilidades de causar disfagia, aunque muchos pacientes requerirán una sonda de alimentación temporal. Un examen clínico, con o sin una deglución de bario modificada, ayuda a determinar el momento de la extracción de la sonda de alimentación. Con las resecciones transorales, la necesidad de un tubo de gastrostomía percutánea a largo plazo (PEG) es poco común. En su investigación preliminar de la amigdalectomía radical TORS, Weinstein et al encontraron una tasa de sonda PEG del 3,7 por ciento. Esto es comparable a la tasa (4%) reportada por Moore y colegas en su estudio de escisión del cáncer de amígdalas transorales.

Después de la cirugía, la radioterapia adyuvante o quimiorradiación es comúnmente necesaria y está determinada por la patología final. La invasión perineural o linfovascular, los ganglios positivos múltiples, los márgenes cercanos y la enfermedad T4 son indicaciones para la radiación postoperatoria. Los márgenes positivos y la diseminación extracapsular en los ganglios linfáticos son indicaciones para la quimiorradiación posoperatoria.

 

Pronóstico

El estado del VPH del tumor influye en el pronóstico del cáncer de amígdalas, y los tumores positivos para el VPH tienen una tasa de supervivencia general a 5 años del 71% en comparación con el 46% en la enfermedad negativa para el VPH en una investigación. Sin embargo, la presencia de tabaquismo podría revertir este beneficio de supervivencia, con tasas de mortalidad considerablemente mayores entre los fumadores positivos para el VPH en comparación con los no fumadores.

Se considera que otras características como el volumen tumoral modesto, la falta de enfermedad ganglionar, la edad temprana, el bajo estado comórbido y la presencia de linfocitos infiltrantes tumorales afectan positivamente el pronóstico en los cánceres orofaríngeos. No se han realizado estudios que comparen directamente los resultados de supervivencia en los tumores de amígdalas tratados con un único enfoque quirúrgico u oncológico.

Los autores analizaron a 31 pacientes con TORS de margen negativo que se sometieron a disección selectiva del cuello y tratamiento adyuvante para identificar las tasas de recurrencia regional, e identificaron sólo una recurrencia regional. El examen patológico de las muestras de cuello reveló que el 33% y el 43% de los pacientes clínicos N0 y N1, respectivamente, estaban patológicamente eclipsados, mientras que 4 de los 14 pacientes clínicos N1 tenían cuellos patológicos negativos. Los autores pudieron administrar selectivamente terapia adyuvante y desintensificar la terapia en algunos pacientes debido a la estadificación patológica de los cuellos.

 

Complicaciones

El carcinoma amigdalar no tratado se desarrollará e invadirá las estructuras locales gradualmente. En los tumores p16 negativos, la invasión del músculo pterigoideo lateral, las placas pterigoideas, la nasofaringe lateral, la base del cráneo y el envoltorio alrededor de la carótida es indicativa de enfermedad T4b irresecable. Además, la invasión de la base del cráneo y los tejidos espinales podría interferir con el desarrollo de los nervios, lo que resulta en el síndrome de Horner y el plexo braquial y las parálisis del nervio frénico. Un revestimiento de la arteria carótida puede resultar en un estallido de carótida potencialmente fatal.

Las opciones de tratamiento del cáncer de amígdalas podrían estar llenas de problemas. La TORS puede causar molestias postoperatorias graves y disfagia, especialmente en enfermedades avanzadas. La mucositis, la xerostomía y las respuestas cutáneas son efectos secundarios comunes de la radioterapia y pueden tener una gran influencia en la deglución. Estos efectos se pueden amplificar en pacientes que se someten a resección TORS combinada con quimioterapia y radioterapia postoperatoria, que tienen resultados de deglución y calidad de vida significativamente peores que aquellos que tienen tratamientos de modalidad única.

 

Conclusión 

El cáncer de amígdalas es cada vez más frecuente en los Estados Unidos. Con frecuencia es causada por una infección previa con el virus del papiloma humano (VPH). La buena noticia con respecto al cáncer de amígdalas positivo para el VPH es que generalmente tiene un pronóstico muy excelente.

Dada su importancia etiológica y pronóstica, todos los pacientes deben ser asesorados sobre el alcohol y el abandono del hábito de fumar. Aunque múltiples estudios han demostrado su utilidad en la prevención de neoplasias malignas ginecológicas, hay evidencia mínima que apoya su uso en tumores amigdalares.

Además, la falta de una etapa premaligna (como se ve en el CIS cervical) y las diferencias en la epidemiología del VPH entre los cánceres pueden plantear barreras para su eficacia. No obstante, se espera que la vacunación de hombres y mujeres en varias naciones, incluidos el Reino Unido, los Estados Unidos, Canadá y Australia, reduzca las tasas de cáncer de orofaringe a largo plazo.