Cáncer de vesícula biliar

Cáncer de vesícula biliar

Visión general

El cáncer de vesícula biliar es el sexto cáncer gastrointestinal más frecuente, pero es el cáncer del sistema biliar más prevalente, que representa el 80-95% de las neoplasias malignas del tracto biliar. Este tumor es una enfermedad gravemente mortal, con una tasa de supervivencia global a 5 años de menos del 5% y un tiempo medio de supervivencia de menos de 6 meses.

La vesícula biliar es un pequeño órgano hueco que almacena y concentra la bilis antes de liberarla en el intestino delgado. La vesícula biliar en forma de pera en los seres humanos se encuentra debajo del hígado, pero la anatomía y la posición de la vesícula biliar varían mucho entre las especies animales. Absorbe y almacena la bilis generada por el hígado a través del conducto hepático común antes de liberarla en el duodeno a través del conducto biliar común, donde ayuda en la digestión de las grasas.

Un diagnóstico temprano es crítico ya que este cáncer crece silenciosamente si se detecta tarde. Después de una colecistectomía simple por sospecha de enfermedad de cálculos en la vesícula biliar, el 0,5-1,5% de los individuos se identifican con cáncer de vesícula biliar. La laparoscopia no debe realizarse en pacientes que tienen una sospecha preoperatoria de cáncer de vesícula biliar.

 

Estructura

La vesícula biliar

La vesícula biliar es un órgano hueco ubicado en una inmersión poco profunda debajo del lóbulo derecho del hígado, que es de color gris-azul en la vida. Cuando está completamente distendida, la vesícula biliar en adultos mide de 7 a 10 centímetros (2.8 a 3.9 pulgadas) de longitud y 4 cm de diámetro. La vesícula biliar tiene un volumen de alrededor de 50 mililitros.

La vesícula biliar tiene forma de pera, con la punta abriéndose hacia el conducto cístico. La vesícula biliar se compone de tres secciones: el fondo de ojo, el cuerpo y el cuello. El fondo de ojo es la base esférica que se inclina para mirar hacia la pared abdominal. El cuerpo está en una depresión en la superficie inferior del hígado. El cuello se estrecha y se conecta al conducto cístico, que es parte del árbol biliar.

La fosa de la vesícula biliar se encuentra debajo de la intersección de los segmentos hepáticos IVB y V, contra los cuales se encuentran el fondo de ojo y el cuerpo de la vesícula biliar. El conducto biliar común se forma cuando el conducto cístico se une al conducto hepático común.

El drenaje linfático de la vesícula biliar sigue al ganglio quístico, que se coloca entre el conducto cístico y el conducto hepático común. Los ganglios linfáticos hepáticos inferiores reciben linfáticos de la sección inferior del órgano. Finalmente, toda la linfa drena hacia los ganglios linfáticos celíacos.

 

Definición de cáncer de vesícula biliar

El cáncer de vesícula biliar (CV) es un cáncer poco común que representa aproximadamente la mitad de todos los cánceres del tracto biliar. Los cánceres biliares son extremadamente letales, con una tasa de supervivencia a 5 años del 17,6%. El cáncer de vesícula biliar tiene un mal pronóstico debido a la biología agresiva del tumor, la presentación tardía, la ubicación anatómica compleja y una etapa avanzada tras el diagnóstico. La quimioterapia paliativa se usa para tratar enfermedades localmente avanzadas y metastásicas. El tratamiento en etapa temprana, por otro lado, tiene el potencial de ser curativo, con resección quirúrgica seguida de terapia adyuvante.

 

Epidemiología

Debido a la alta frecuencia de cálculos biliares e infecciones crónicas de la vesícula biliar en tales lugares, la incidencia de cáncer de vesícula biliar es alta entre poblaciones particulares fuera de los Estados Unidos (por ejemplo, América del Sur, India, Pakistán, Japón y Corea). En 2017, la Sociedad Americana del Cáncer pronostica 11,740 nuevos casos de cáncer de vesícula biliar y 3,830 muertes en los Estados Unidos, con un predominio femenino.

La incidencia de cáncer de vesícula biliar se redujo en personas mayores de 50 años, pero aumentó en el grupo más joven. El cáncer de vesícula biliar es más frecuente entre los blancos, los nativos americanos del suroeste y los mexicoamericanos que en los afroamericanos.

 

Causas del cáncer de vesícula biliar

Causas del cáncer de vesícula biliar

El riesgo más grave de cáncer de vesícula biliar es la inflamación crónica. Un historial de cálculos biliares (colelitiasis) es el mayor predictor de cáncer de vesícula biliar, y el riesgo aumenta con el tamaño de los cálculos biliares, la cronicidad y la gravedad de los síntomas. La vesícula biliar porcelánica, o calcificación de la vesícula biliar, se asocia con frecuencia con colelitiasis persistente. Esta enfermedad se descubre comúnmente por casualidad en las imágenes y con frecuencia conduce a la colecistectomía.

Los pólipos de la vesícula biliar, los quistes biliares congénitos y la arquitectura pancreaticobiliar aberrante son otros factores de riesgo que pueden contribuir a la inflamación crónica y al cáncer de vesícula biliar. Las áreas endémicas de Salmonella typhi y helicobacter revelan una relación entre los portadores asintomáticos crónicos y un mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar.

Además, los carcinógenos que causan cáncer de vesícula biliar incluyen (por ejemplo, metildopa, isoniazida), exposición ocupacional (por ejemplo, metilcelulosa, radón) y factores de estilo de vida (por ejemplo, tabaquismo, obesidad, alta ingesta de carbohidratos). El cáncer de vesícula biliar puede ser causado por colangitis esclerosante primaria crónica y enfermedad inflamatoria intestinal.

 

Fisiopatología

La teoría actual es que la inflamación prolongada del tejido del conducto biliar causa una cascada de alteraciones genéticas que conduce a la transformación maligna. La mayoría de las alteraciones histopatológicas del cáncer de vesícula biliar se manifiestan como adenocarcinomas (90%). Tras unos 15 años de inflamación, este síndrome evoluciona de displasia preneoplásica a carcinoma in situ y, eventualmente, a neoplasia maligna invasiva. El carcinoma de células escamosas de la vesícula biliar es poco frecuente.

 

Síntomas del cáncer de vesícula biliar

Síntomas del cáncer de vesícula biliar

El cáncer de vesícula biliar se descubre con frecuencia como un descubrimiento incidental en las imágenes o después de una operación quirúrgica. El cáncer de vesícula biliar en estadio temprano se detecta con frecuencia después de la colecistectomía y el examen del material de patología quirúrgica.

Los pacientes con cáncer de vesícula biliar con frecuencia son asintomáticos o expresan síntomas inespecíficos como malestar abdominal, náuseas o vómitos, indigestión, debilidad, anorexia, pérdida de apetito, pérdida de peso e ictericia, que pueden diagnosticarse fácilmente erróneamente como colecistitis. La obstrucción biliar relacionada con el cáncer causa ictericia, heces de color arcilla, orina de color cola y picazón cutánea.

Además, el síndrome de Mirizzi (obstrucción común del conducto hepático causada por un cálculo impactado en el cuello de la vesícula biliar debido a la compresión extrínseca) se ha relacionado con el cáncer de vesícula biliar. Debido a su irresecabilidad en la presentación, tiene un pronóstico sombrío. Otros signos de cáncer avanzado, como la pérdida de peso y el malestar general, también pueden estar presentes.

El examen físico puede revelar ictericia, malestar en el cuadrante superior derecho o el signo de Courvoisier (una vesícula biliar palpable no sensible con ictericia), que es más probable que ocurra como resultado de un bloqueo maligno progresivo persistente en lugar de una obstrucción intermitente de cálculos biliares. En el examen físico, la hepatomegalia, la masa palpable abdominal, la ascitis y la obstrucción intestinal sugieren una etapa metastásica avanzada.

 

Diagnóstico de cáncer de vesícula biliar

Diagnóstico de cáncer de vesícula biliar

Los pacientes con ictericia obstructiva, en particular, requerirán un hemograma completo, un panel químico básico y una prueba de función hepática. Los resultados podrían sugerir un patrón colestásico inespecífico producido por el bloqueo de la bilis que requiere descompresión. Las primeras investigaciones por imágenes suelen ser la ecografía (US) y la tomografía computarizada (TC).

Es necesario determinar si el cáncer de vesícula biliar se puede extirpar quirúrgicamente para planificar el tratamiento. Las pruebas y procedimientos utilizados para detectar, diagnosticar y estadificar el cáncer de vesícula biliar se realizan con frecuencia al mismo tiempo. Las siguientes pruebas y procedimientos son posibles:

  • Examen físico e historial de salud: Un examen del cuerpo para buscar indicadores generales de salud, incluida la detección de síntomas relacionados con la enfermedad, como tumores o cualquier otra cosa que parezca extraña. Se recogerá un historial de los hábitos de salud del paciente, así como enfermedades y tratamientos previos. 
  • Pruebas de función hepática: Una prueba que examina una muestra de sangre para determinar la cantidad de sustancias químicas específicas producidas en la sangre por el hígado. Un nivel más alto de lo normal de una sustancia química puede indicar una enfermedad hepática causada por el cáncer de vesícula biliar.
  • Estudios de química sanguínea: Método en el que se examina una muestra de sangre para determinar los niveles de compuestos específicos producidos en la sangre por los órganos y tejidos del cuerpo. Una sustancia química en una concentración inusual (más alta o más baja de lo normal) puede ser un síntoma de enfermedad.
  • Tomografía computarizada (TAC): Un método que toma una secuencia de fotografías detalladas desde varias perspectivas de ubicaciones dentro del cuerpo, como el pecho, el abdomen y la pelvis. Una computadora junto con una máquina de rayos X crea las imágenes. Para que los órganos o tejidos se muestren más claramente, se puede inyectar un tinte en una vena o ingerirlo. Esto también se conoce como tomografía computarizada, tomografía computarizada o tomografía axial computarizada.
  • Examen de ultrasonido: técnica en la que las ondas sonoras de alta energía (ultrasonido) rebotan dentro de los tejidos u órganos, creando ecos. Los ecos se combinan para generar una imagen de los tejidos corporales conocida como ecografía. Una ecografía abdominal se utiliza para diagnosticar el cáncer de vesícula biliar.
  • PTC (colangiografía transhepática percutánea): Técnica para radiografiar el hígado y los conductos biliares. Una pequeña aguja se introduce en el hígado a través de la piel detrás de las costillas. Se obtiene una radiografía después de inyectar el tinte en el hígado o los conductos biliares. Si se descubre una obstrucción, se puede colocar un tubo delgado y flexible conocido como stent en el hígado para drenar la bilis en el intestino delgado o una bolsa colectora fuera del cuerpo.
  • CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica): Técnica para radiografiar los conductos (tubos) que transportan la bilis desde el hígado hasta la vesícula biliar y desde la vesícula biliar hasta el intestino delgado. El cáncer de vesícula biliar puede hacer que estos conductos se encojan y obstruyan o retrasen el flujo de bilis, lo que resulta en ictericia. Se inserta un endoscopio (un tubo delgado e iluminado) en la primera sección del intestino delgado a través de la boca, el esófago y el estómago.

Luego, el endoscopio se usa para implantar un catéter (un tubo más pequeño) en los conductos biliares. Se obtiene una radiografía después de introducir un tinte en los conductos a través del catéter. Si un tumor ha obstruido los conductos, se puede colocar un pequeño tubo en el conducto para destaparlo. Para mantener el conducto abierto, este tubo (o stent) se puede mantener in situ. También se pueden recolectar muestras de tejido.

  • IRM (imágenes por resonancia magnética) con gadolinio: técnica que utiliza un imán, ondas de radio y una computadora para crear una secuencia de imágenes detalladas de ubicaciones dentro del cuerpo. Se inyecta un material que contiene gadolinio en una vena. El gadolinio se acumula alrededor de las células cancerosas, haciéndolas parecer más brillantes en la imagen. Este método también se conoce como resonancia magnética nuclear.
  • Ultrasonido endoscópico (EUS): Se coloca un endoscopio en el cuerpo, comúnmente a través de la boca o el recto. Un endoscopio es una herramienta estrecha, similar a un tubo, con una luz y una lente de visualización. Una sonda en el extremo del endoscopio se utiliza para crear ecos mediante el rebote de ondas sonoras de alta energía (ultrasonido) dentro de los tejidos u órganos. Los ecos se combinan para generar una imagen de los tejidos corporales conocida como ecografía. La endosonografía es otro nombre para esta cirugía.
  • Laparoscopia: Técnica quirúrgica que examina los órganos dentro del abdomen en busca de síntomas de enfermedad. Se hacen pequeñas incisiones (cortes) en la pared abdominal, y se introduce un laparoscopio (un tubo delgado e iluminado) a través de uno de ellos. Se pueden colocar otros instrumentos en las mismas incisiones o en diferentes incisiones para llevar a cabo procedimientos como la extracción de órganos o la recolección de muestras de tejido para biopsia. La laparoscopia determina si el cáncer se limita a la vesícula biliar o se ha diseminado a los tejidos adyacentes, y si se puede extirpar quirúrgicamente.
  • Biopsia: escisión de células o tejidos para que un patólogo pueda examinarlos bajo un microscopio en busca de síntomas de malignidad. Después de la cirugía para extirpar el tumor, se puede realizar una biopsia. Si el tumor no se puede extirpar quirúrgicamente, se puede realizar una biopsia con una aguja delgada para extraer células del tumor.

 

Tratamiento para el cáncer de vesícula biliar

Debido a la enfermedad avanzada al momento del diagnóstico, el tratamiento neoadyuvante no siempre es una posibilidad, y no se considera estándar de atención en pacientes resecables. Se debe considerar la derivación temprana de ensayos clínicos.

Para las personas con estadio II o menos y sin contraindicaciones, la cirugía es la única opción curativa (ver evaluación). La resección quirúrgica del cáncer de vesícula biliar comprenderá la colecistectomía con una hepatectomía marginal y la linfadenectomía regional o la resección del conducto biliar común (los órganos extendidos pueden requerir extirpación). El consejo es regresar para un examen adicional y una resección del cáncer de vesícula biliar identificado incidentalmente en muestras patológicas de colecistectomía con estadio T2 o superior.

La quimioterapia postoperatoria debe administrarse dentro de las 8 a 12 semanas posteriores a la cirugía, y se deben realizar pruebas de laboratorio e imágenes iniciales para volver a estadificar la enfermedad antes de comenzar la medicación. A los pacientes que tengan un informe de muestra de patología resecada de T2 o superior, ganglios positivos y margen positivo se les debe administrar terapia adyuvante, idealmente durante seis meses con quimiorradiación adyuvante concurrente o cuatro meses con quimiorradiación adyuvante concomitante.

La evaluación de los ganglios linfáticos es un componente vital de las resecciones radicales para el cáncer de vesícula biliar y se ha demostrado en un ensayo retrospectivo que aumenta la supervivencia. Aunque no hay acuerdo sobre el número mínimo de ganglios linfáticos necesarios para una estadificación adecuada, una investigación encontró que la escisión y la evaluación histológica de al menos 6 ganglios linfáticos mejoran la categorización del riesgo.

Esto enfatiza la importancia de una linfadenectomía integral de la porta hepatica y una evaluación cuidadosa de los materiales de patología en pacientes con cáncer de vesícula biliar.

En el tratamiento de enfermedades irresecables, la afectación quirúrgica se limita principalmente a la biopsia tumoral para el diagnóstico y posiblemente a los tratamientos de descompresión biliar.

 

Diagnóstico diferencial

  • Colecistitis acalculosa
  • Colecistopatía acalculosa
  • Carcinoma ampular
  • Estenosis de las vías biliares
  • Tumores de las vías biliares
  • Cólico biliar
  • Enfermedad biliar
  • Obstrucción biliar
  • Colangitis
  • Colecistitis

 

Estadificación del cáncer de vesícula biliar

Las pruebas y tratamientos de estadificación del cáncer de vesícula biliar se realizan con frecuencia al mismo tiempo que el diagnóstico.

  • Hay tres formas en que el cáncer se disemina en el cuerpo.
  • El cáncer puede diseminarse desde donde comenzó a otras partes del cuerpo.
  • Los siguientes estadios se utilizan para el cáncer de vesícula biliar:
  • Estadio 0 (carcinoma in situ)
  • Etapa I
  • Etapa II
  • Etapa III
  • Etapa IV
  • Para el cáncer de vesícula biliar, las etapas también se agrupan de acuerdo con la forma en que se puede tratar el cáncer. Hay dos grupos de tratamiento:
  • Localizado (Etapa I)
  • Irresecable, recurrente o metastásico (estadio II, estadio III y estadio IV)

 

Hay tres formas en que el cáncer se disemina en el cuerpo.

El cáncer se puede diseminar a través del tejido, el sistema linfático y la sangre:

  • Tejido. El cáncer se propaga desde donde comenzó a lugares vecinos.
  • El sistema linfático: La neoplasia maligna se propaga desde el sitio de origen al infiltrarse en el sistema linfático. El cáncer se disemina a otras regiones del cuerpo a través de los vasos linfáticos.
  • Sangre. El cáncer se disemina desde el sitio de origen al ingresar al torrente sanguíneo. El cáncer se disemina a otras regiones del cuerpo a través de las arterias sanguíneas.

 

El cáncer puede diseminarse desde donde comenzó a otras partes del cuerpo.

La metástasis ocurre cuando el cáncer se disemina a otra sección del cuerpo. Las células cancerosas salen del tumor original y migran a través del sistema linfático o el torrente sanguíneo.

  • El cáncer del sistema linfático ingresa al sistema linfático, se mueve a través de los vasos linfáticos y, finalmente, desarrolla un tumor (tumor metastásico) en otra parte del cuerpo.
  • Sangre. El cáncer ingresa al torrente sanguíneo, viaja a través de los vasos sanguíneos y, finalmente, desarrolla un tumor (tumor metastásico) en otra parte del cuerpo.

El tumor inicial y el tumor metastásico son cánceres. Si el cáncer de vesícula biliar se disemina al hígado, por ejemplo, las células cancerosas en el hígado son en realidad células cancerosas de la vesícula biliar. Es el cáncer de vesícula biliar que se ha diseminado al hígado, no el cáncer de hígado.

 

Los siguientes estadios se utilizan para el cáncer de vesícula biliar:

Estadio 0 (carcinoma in situ)

Se observa que la mucosa (capa más interna) de la pared de la vesícula biliar es anormal en la etapa 0. Estas células aberrantes tienen el potencial de convertirse en cáncer y propagarse al tejido normal circundante. El cáncer in situ es otro término para el cáncer en estadio 0.

Etapa I

El cáncer ha crecido en la mucosa (capa más interna) de la pared de la vesícula biliar en la etapa I y puede haber progresado a la capa muscular.

Etapa II

El estadio II se divide en estadios IIA y IIB, dependiendo de dónde se haya diseminado el cáncer en la vesícula biliar.

  • El cáncer ha progresado a través de la capa muscular hasta la capa de tejido conectivo de la pared de la vesícula biliar en el lado de la vesícula biliar, no cerca del hígado en el estadio IIA.
  • El cáncer ha progresado de la capa muscular a la capa de tejido conectivo de la pared de la vesícula biliar en el mismo lado que el hígado en el estadio IIB. El cáncer aún no ha ido al hígado.

 

Etapa III

El estadio III se divide en estadios IIIA y IIIB, dependiendo de dónde se haya diseminado el cáncer .

  • En el estadio IIIA, el cáncer se diseminó a través de la capa de tejido conectivo de la pared de la vesícula biliar y se cumplen uno o más de los siguientes elementos:
  • El cáncer ha progresado a la serosa (capa de tejido que cubre la vesícula biliar).
  • El cáncer ha progresado al hígado.
  • El cáncer ha progresado a un órgano o tejido vecino (por ejemplo, el estómago, el intestino delgado, el colon, el páncreas o los conductos biliares fuera del hígado).

 

  • El cáncer ha crecido en la mucosa (capa más interna) de la pared de la vesícula biliar y puede haberse diseminado al músculo, el tejido conectivo o la serosa (capa de tejido que cubre la vesícula biliar), así como al hígado o a un órgano o estructura vecino en el estadio IIIB (como el estómago, el intestino delgado, el colon, el páncreas o los conductos biliares fuera del hígado). De uno a tres ganglios linfáticos vecinos han sido infectados con cáncer.

 

Etapa IV

La etapa IV se divide en las etapas IVA e IVB.

  • El cáncer ha progresado a la vena porta o arteria hepática, o a dos o más órganos o tejidos distintos del hígado, en el estadio IVA. Uno a tres ganglios linfáticos vecinos pueden haber sido infectados con cáncer.
  • El cáncer en estadio IVB puede haberse diseminado a órganos o tejidos vecinos. La enfermedad se ha propagado:
  • a cuatro o más ganglios linfáticos cercanos; o
  • a otras partes del cuerpo, como el peritoneo y el hígado.

 

Pronóstico del cáncer de vesícula biliar

Como se señaló anteriormente, el pronóstico para el cáncer de vesícula biliar es a menudo sombrío. La etapa en la que se descubrió el tumor, la ubicación exacta del tumor, la operatividad/respuesta al tratamiento y si se había diseminado y dónde se había diseminado son factores que influyen en el pronóstico. La tasa de recurrencia del cáncer de vesícula biliar es significativa, y la tasa de supervivencia a 5 años es baja. 

 

Ciertos factores afectan el pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento.

El pronóstico y las opciones de tratamiento dependen de lo siguiente:

  • El estadio del cáncer (si el cáncer se ha diseminado de la vesícula biliar a otros lugares del cuerpo).
  • Si o si el cáncer puede ser totalmente eliminado por cirugía.
  • La clasificación del cáncer de vesícula biliar (cómo se ve la célula cancerosa bajo un microscopio).
  • Si el cáncer se acaba de descubrir o ha recidivado (vuelve).

 

Complicaciones

La recurrencia del tumor, que puede causar molestias viscerales debido a la afectación intraabdominal, es una de las complicaciones de la enfermedad. La ictericia obstructiva puede ser el resultado de una recurrencia regional. Los médicos deben considerar las enfermedades recurrentes en pacientes que tienen pérdida de peso inexplicable, ictericia obstructiva o aumento de las molestias intraabdominales.

 

Conclusión

El cáncer de vesícula biliar

El cáncer de vesícula biliar es poco frecuente y generalmente se desarrolla más adelante en la vida. Cuando surge el cáncer, generalmente afecta a las glándulas que recubren la superficie de la vesícula biliar (adenocarcinoma). Se sospecha que los cálculos biliares desempeñan un papel en el desarrollo del cáncer. Los pólipos grandes de la vesícula biliar y una vesícula biliar de "porcelana" muy calcificada son otros factores de riesgo.

El cáncer de vesícula biliar puede provocar molestias biliares, decoloración de la piel (ictericia) y pérdida de peso. Una vesícula biliar grande se puede sentir en el vientre. Las pruebas de función hepática, especialmente GGT y ALP, pueden ser altas, siendo la ecografía y las tomografías computarizadas los estudios de imágenes médicas preferidos. La vesícula biliar se extirpa para tratar el cáncer de vesícula biliar.

El cáncer de la vesícula biliar también se puede descubrir incidentalmente después de la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, lo que representa del 1 al 3 por ciento de todas las neoplasias malignas descubiertas de esta manera. Los pólipos de la vesícula biliar suelen ser crecimientos benignos o lesiones que se asemejan a los crecimientos que ocurren en la pared de la vesícula biliar, y solo están relacionados con el cáncer cuando se agrandan. Los pólipos de colesterol, que con frecuencia están relacionados con la colesterolosis ("vesícula biliar de fresa", un cambio en la pared de la vesícula biliar causado por el colesterol alto), con frecuencia no causan síntomas y, por lo tanto, se identifican con frecuencia de esta manera.

Si bien la mayoría de los trastornos de la vesícula biliar son menores, el cáncer de vesícula biliar (CV) es una neoplasia maligna poco común que representa aproximadamente la mitad de todos los cánceres del tracto biliar. Los cánceres biliares son extremadamente letales. El equipo de atención médica, incluidos todos los médicos y profesionales de nivel medio, debe ser informado de la probabilidad de que ocurra esta ocurrencia desfavorable en el transcurso de la atención de estos pacientes.