Cáncer gástrico
Visión general
El cáncer gástrico es el quinto cáncer más común y la tercera causa principal de muertes por cáncer a nivel mundial, a pesar de una caída global desde mediados de siglo. En los Estados Unidos, la incidencia de cáncer de estómago ha disminuido durante las últimas décadas, mientras que la incidencia de cáncer gastroesofágico ha aumentado.
El adenocarcinoma gástrico se clasifica en dos tipos: intestinal (bien diferenciado) y difuso (indiferenciado), cada uno con su propia apariencia morfológica, etiología y perfil genético. La resección quirúrgica con linfadenectomía adecuada es la única opción de terapia posiblemente curativa para las personas con cáncer de estómago.
La terapia perioperatoria para mejorar la supervivencia de un paciente está respaldada por la investigación actual. Lamentablemente, los pacientes con enfermedad incurable, localmente avanzada o metastásica solo pueden recibir cuidados paliativos que prolonguen la vida.
Definición de cáncer gástrico
El cáncer gástrico es un tipo de cáncer que surge del revestimiento del estómago. La mayoría de las neoplasias malignas de estómago son carcinomas gástricos, que se pueden subdividir en varios subtipos, incluidos los adenocarcinomas gástricos. Además, se pueden formar linfomas y tumores mesenquimales en el estómago.
Anatomía
El manejo del cáncer de estómago requiere una comprensión profunda de la anatomía gástrica:
En la parte superior del abdomen, el estómago es un órgano en forma de J. Es un componente del sistema digestivo que procesa nutrientes (vitaminas, minerales, carbohidratos, grasas, proteínas y agua) en los alimentos y ayuda en la eliminación de desechos. La comida viaja desde el cuello hasta el estómago a través del esófago, un tubo hueco y muscular. Los alimentos parcialmente digeridos ingresan al intestino delgado y posteriormente al intestino grueso después de salir del estómago.
La pared del estómago está compuesta por cinco capas de tejido. Las capas de la pared del estómago son, desde la más interna hasta la más externa, mucosa, submucosa, músculo, subserosa (tejido conectivo) y serosa. A medida que progresa, el cáncer gástrico se origina en la mucosa y viaja a las capas externas.
El peritoneo del saco más grande cubre la parte frontal del estómago. Un pedazo del saco más pequeño cuelga detrás del estómago. Hay poco o ningún recubrimiento seroso en la unión gastroesofágica.
La superficie gástrica anterior a la derecha está al lado del lóbulo izquierdo del hígado y la pared abdominal anterior. El bazo, la glándula suprarrenal izquierda, la región superior del riñón izquierdo, el componente ventral del páncreas y el colon transverso se encuentran en el lado izquierdo del estómago.
La ubicación del cáncer de estómago se caracteriza en función de su conexión con el eje largo del estómago. Aproximadamente el 40% de las neoplasias malignas crecen en la parte inferior del órgano, el 40% en el área media y el 15% en la parte superior; El 10% involucra más de una parte del órgano. La mayor parte de la disminución en la incidencia y muerte del cáncer gástrico en los Estados Unidos se ha debido al cáncer en la parte inferior del estómago; sin embargo, la incidencia de adenocarcinoma en el cardias ha aumentado gradualmente.
Epidemiología
A nivel mundial, la incidencia de cáncer gástrico está disminuyendo constantemente. Sin embargo, la velocidad ha variado entre áreas como China y Japón. La caída del cáncer gástrico puede estar relacionada con la detección y el tratamiento de causas virales, así como con cambios en el estilo de vida de los factores de riesgo dietéticos y ambientales, aunque sigue estando muy extendida en lugares del mundo donde el almacenamiento de alimentos frescos y la calidad del agua son deficientes.
La gran mayoría de los cánceres de estómago ocurren en naciones subdesarrolladas, con los hombres siendo dos veces más propensos que las mujeres y los hombres negros siendo más propensos que los hombres blancos. La civilización occidental de raza blanca con una mejor posición socioeconómica tiene la ocurrencia más baja.
Los estudios de migración han apoyado la evidencia de la influencia de los cambios en el estilo de vida en el desarrollo del cáncer de estómago, ya que la segunda y tercera generación nacidas en los Estados Unidos tienen tasas más bajas. Las comprensiones previas del cáncer de estómago apoyan sustancialmente la idea de que las variables dietéticas, sociales y médicas, en lugar de la susceptibilidad hereditaria, se han establecido en los migrantes japoneses.
Los patrones histológicos del cáncer de estómago también han cambiado epidemiológicamente; por el contrario, el tipo gástrico intestinal está disminuyendo gradualmente, pero sigue siendo más frecuente (70 %). Es más común en hombres mayores de 50 años, y está relacionado con variables ambientales. El tipo difuso o infiltrativo, por otro lado, es menos común (30%) pero diagnosticado a una edad más temprana en ambos sexos y tiene un peor pronóstico.
La creciente frecuencia del carcinoma de esófago distal en los Estados Unidos coincide con un cambio anatómico significativo del cáncer de estómago distal al proximal. En las naciones occidentales, las ubicaciones más prevalentes son la curvatura menor proximal, el corazón y la unión esofagogástrica (UGE), aunque la no proximal continúa prevaleciendo en Japón. El cáncer gástrico tiene un pronóstico mucho mejor en Japón que en los Estados Unidos, debido en parte a los programas de detección endoscópica que ayudan en la detección de lesiones tempranas y posiblemente etapas curables.
Etiología
Factores nutricionales como el alto contenido de sal (alimentos conservados con sal), el consumo de compuestos N-nitroso (fuente dietética), el tabaquismo, una dieta baja en vitamina A y C, el consumo de grandes cantidades de alimentos ahumados o curados, la falta de alimentos refrigerados y el agua potable contaminada se han relacionado con un mayor riesgo de cáncer gástrico. Los adenocarcinomas del esófago distal, del estómago proximal y de la unión están relacionados con un mayor índice de masa corporal (IMC), aumento del consumo de calorías, reflujo gastroesofágico y tabaquismo.
La producción de caucho, la minería de estaño, el procesamiento de metales y la minería del carbón aumentan el peligro. La infección por Helicobacter pylori tiene un riesgo asociado del 46% al 63%, mientras que la infección por el virus de Epstein-Barr se estima en un 5% a 10% a nivel mundial. La exposición a la radiación y la cirugía gástrica previa también se han identificado como factores de riesgo.
La aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos se han relacionado con una menor incidencia de cáncer de la unión gastroesofágica y otras neoplasias malignas gastrointestinales (una proporción de riesgo de 0,79 por cada año de uso de AINE). No se ha demostrado que el consumo de alcohol sea un factor de riesgo, y algunos datos sugieren que, a pesar de la escasa evidencia, el consumo diario de vino puede ser beneficioso. El cáncer gástrico no se ha relacionado con el antagonista crónico "iatrogénico" del receptor de histamina-2 o el uso de inhibidores de la bomba de protones.
La sangre tipo A tiene alrededor de un 20% más de casos de cáncer de estómago que los tipos de sangre O, B o AB y está particularmente relacionada con el tipo difuso. La anemia perniciosa y la gastritis atrófica crónica autoinmune, aumentan la incidencia de cáncer de estómago de tipo intestinal hasta seis veces. Los pólipos gástricos, las úlceras gástricas benignas y la gastropatía hipertrófica son factores de riesgo para el cáncer de estómago.
La mayoría de los cánceres de estómago son aleatorios, sin embargo, del 5% al 10% de los pacientes tienen antecedentes familiares de cáncer gástrico. El cáncer gástrico difuso hereditario, el adenocarcinoma gástrico y la poliposis proximal del estómago y el cáncer gástrico del intestino familiar (CGIF) son los tres síndromes principales responsables de hasta el 3% al 5% del cáncer gástrico familiar hereditario. Otros síndromes de cáncer hereditario incluyen los siguientes:
- Cáncer de colon hereditario sin poliposis (CCHSP 13% de riesgo de por vida, predominantemente de tipo intestinal)
- Síndrome adenomatoso familiar (SAF, 10% de riesgo)
- Síndrome de Peutz Jeghers (SPJ, 29% de riesgo)
- Síndrome de poliposis juvenil (SPJ, 21%)
- Síndrome de Li-Fraumeni
- Síndrome hereditario de cáncer de mama y ovario
- Homólogo de fosfatasa y tensina (HFT) o tumor de hamartoma (Cowden).
Todos ellos, sin embargo, son causas poco comunes de cáncer de estómago. Las recomendaciones de detección para los trastornos genéticos relacionados con el cáncer de estómago se proponen en función de su riesgo. En términos de investigación del cáncer, la Organización Mundial de la Salud ha designado a H. pylori como un carcinógeno gástrico definitivo y ha determinado un vínculo entre la ingesta de carne procesada y el cáncer de estómago.
Fisiopatología
De acuerdo con la categorización histopatológica de Lauren, hay dos tipos histológicos primarios de adenocarcinoma gástrico. El más común es el "tipo intestinal", llamado así por su parecido morfológico con los adenocarcinomas del sistema gastrointestinal. El cáncer gástrico de tipo difuso menos frecuente se distingue por la falta de adherencias intercelulares, lo que interrumpe la creación de la estructura glandular.
La falta de adherencias intercelulares en individuos con una forma hereditaria de cáncer gástrico de tipo difuso (CGHD) es causada por una mutación de la línea germinal en la proteína de adhesión celular E-cadherina (CDH1). Los portadores asintomáticos de CDH1 pueden requerir gastrectomía preventiva antes de los 30 años, y las mujeres también corren el riesgo de desarrollar cáncer de mama temprano. No hay lesiones precancerosas obvias en la forma difusa.
Un concepto para el "tipo intestinal" de cáncer gástrico implica una transición de la gastritis crónica causada por H. pylori, la anemia perniciosa o las dietas altas en sal a una pérdida de células parietales, lo que resulta en gastritis atrófica crónica. La hipergastrinemia compensatoria en la gastritis atrófica causa inflamación persistente, lo que conduce a metaplasia intestinal, displasia y, finalmente, cáncer.
Varios estudios han encontrado un aumento de seis veces en la infección por H. pylori en individuos con cáncer gástrico, particularmente adenocarcinoma del estómago distal, que incluye tipos intestinales y difusos. Como se dijo anteriormente, H. pylori causa inflamación, lo que conduce a la atrofia estomacal y la posterior metaplasia, terminando en cáncer. Además, la mayoría de las personas con infección por H. pylori desarrollan úlceras en lugar de cáncer.
Síntomas del cáncer gástrico
En los Estados Unidos, la mayoría de las personas vienen con síntomas en etapa avanzada. La pérdida de peso inespecífica, el malestar estomacal persistente, la disfagia, la hematemesis, la anorexia, las náuseas, la saciedad temprana y la dispepsia son los signos de presentación más típicos del cáncer gástrico. Los pacientes con enfermedad localmente avanzada o metastásica suelen aparecer con molestias abdominales considerables, posible ascitis, pérdida de peso, agotamiento, metástasis viscerales en las imágenes y un bloqueo de la salida gástrica.
Una masa abdominal palpable que sugiere una enfermedad avanzada es el resultado más frecuente del examen físico. El paciente también puede mostrar síntomas de diseminación linfática metastásica, como el ganglio de Virchow (adenopatía supraclavicular izquierda), el ganglio de la hermana Maria José (nódulo peribilical) y el ganglio irlandés (ganglio axilar izquierdo). El tumor de Krukenberg (masa ovárica), el escudo de Blumer (masa en fondo de saco), la ascitis (carcinomatosis peritoneal) y la hepatomegalia son síntomas de metástasis peritoneal directa (a menudo carga de la enfermedad difusa).
Las manifestaciones dermatológicas (queratosis seborreica difusa o acantosis nigricans), hematológicas (anemia hemolítica microangiopática y estado hipercoagulable), renales (nefropatía membranosa) y autoinmunes (poliarteritis nodosa) son hallazgos clínicos poco frecuentes, y ninguna es específica del cáncer gástrico.
Diagnóstico
Los pacientes que vienen con cualquier síntoma sugestivo de cáncer de estómago deben someterse a una endoscopia superior en lugar de un examen de bario (excepto por la linitis plástica que se presenta como apariencia de matraz de cuero). Aunque la endoscopia superior es más intrusiva y costosa, proporciona un diagnóstico tisular de anomalías esofágicas, gástricas o duodenales mediante biopsia directa.
Cualquier sospecha de úlcera estomacal debe ser biopsiada muchas veces para una mayor precisión diagnóstica (sensibilidad de uno (70%) versus sensibilidad de siete (98%)). Solo en lugares con una alta incidencia de cáncer la endoscopia superior ha diagnosticado con éxito las primeras etapas del cáncer gástrico, con mayores tasas curables después de la resección (Japón).
El Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cancer ha propuesto un nuevo sistema de estadificación basado en tumores, ganglios y metástasis (TNM) con supervivencia general a 5 años (SG de 5 años) dependiendo de la etapa patológica y el manejo.
Las imágenes torácicas y abdominales se utilizan en la estadificación de los exámenes preoperatorios para descartar metástasis y determinar la resecabilidad quirúrgica. Aunque la tomografía computarizada abdominopélvica se utiliza para descartar la enfermedad metastásica macroscópica, no evalúa adecuadamente T, N y metástasis peritoneales diminutas, con una precisión general del 42% al 82%.
La ecografía endoscópica ofrece una mayor precisión diagnóstica de la profundidad del tumor (57 por ciento a 88 por ciento) y el estado de los ganglios linfáticos (30 por ciento a 90 por ciento), y por lo tanto ayuda en la estadificación adecuada; sin embargo, depende del operador. Se deben realizar biopsias para confirmar ubicaciones solitarias u oligometastásicas sospechosas; del mismo modo, si se sospecha ascitis maligna, se debe realizar paracentesis. Una tomografía computarizada (TC) del tórax es preferible a una radiografía simple.
Si las evaluaciones de estadificación anteriores para la enfermedad metastásica son negativas, la tomografía por emisión de positrones combinada con imágenes de tomografía computarizada puede ayudar a identificar la resecabilidad de los tumores estomacales en algunas circunstancias (T2N0).
Los indicadores séricos (antígeno carcinoembrionario, antígeno de glicoproteína CA 125, antígeno de carbohidratos 19-9 y antígeno de cáncer 72-4) tienen un valor limitado y pueden elevarse por una variedad de razones. En ausencia de diseminación aparente, la laparoscopia de estadificación con examen de citología peritoneal está indicada antes de la cirugía, particularmente para etapas clínicas superiores a T1b, y se sugiere para pacientes sometidos a medicación preoperatoria. La citología peritoneal positiva en ausencia de diseminación peritoneal reconocible es un predictor independiente de alta recurrencia después de la resección curativa, por lo que no se recomienda la cirugía.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en los Estados Unidos ha aprobado la inmunoterapia para pacientes con inestabilidad de microsatélites en tumores sólidos, incluido el cáncer gástrico, y puede evaluar la posibilidad de inmunoterapia en pacientes con enfermedad metastásica que progresaron con la terapia convencional. Los cánceres gástricos que dan positivo para el virus de Epstein-Barr (VEB) tienen un mejor pronóstico; sin embargo, la tinción del VEB aún no está indicada en la atención clínica normal.
Tratamiento del cáncer gástrico
Cirugía
El enfoque quirúrgico en el cáncer gástrico depende de la ubicación, el tamaño y las características localmente invasivas del tumor.
Los tipos de intervención quirúrgica en el cáncer gástrico incluyen los siguientes:
- Si los márgenes negativos necesitan gastrectomía total, se realiza este procedimiento.
- Esofagogastrectomía para tumores de cardias y de la unión gastroesofágica
- Gastrectomía subtotal para los cánceres distales de estómago
- Disección de ganglios linfáticos: Existe un debate sobre el alcance de la disección; la Red Nacional Integral del Cáncer (RNIC) prefiere las disecciones D2 a las disecciones D1; una linfadenectomía D2 que preserva el páncreas y el bazo proporciona más información sobre la estadificación y puede proporcionar un beneficio de supervivencia al tiempo que evita el exceso de morbilidad cuando es posible.
Quimioterapia
Los agentes antineoplásicos y las combinaciones de agentes utilizados en el tratamiento del cáncer gástrico incluyen los siguientes:
- Quimioterapia combinada basada en platino: Los regímenes de primera línea incluyen epirubicina/cisplatino/5-FU o docetaxel/cisplatino/5-FU;
- Trastuzumab en combinación con cisplatino y capecitabina o 5-FU: Para pacientes que no han recibido tratamiento previo para la enfermedad metastásica
- Ramucirumab se está estudiando para el tratamiento del cáncer de estómago avanzado o el adenocarcinoma de la unión gastroesofágica en individuos que tienen enfermedad irresecable o metastásica después del tratamiento con un régimen que contiene fluoropirimidina o platino.
- Pembrolizumab para el cáncer de unión gástrica o GE en pacientes con expresión de PD-L1 y progresión de la enfermedad en o después de 2 o más líneas previas de tratamiento, incluida la quimioterapia que contiene fluoropirimidina y platino, y, si está indicado, la terapia dirigida a HER2/neu.
- Nivolumab junto con quimioterapia que contiene fluoropirimidina y platino para el carcinoma de la unión GE gástrica avanzado o metastásico como tratamiento de primera línea
- Trastuzumab se usa para tratar a pacientes con adenocarcinoma gástrico o de unión TRANS HER2 positivo localmente progresado o metastásico que se han sometido previamente a un tratamiento basado en trastuzumab.
Terapias neoadyuvantes, adyuvantes y paliativas
Las terapias potencialmente útiles en el cáncer gástrico incluyen las siguientes:
- Quimioterapia neoadyuvante
- Radioterapia intraoperatoria (RTIO)
- Quimioterapia adyuvante (por ejemplo, 5-FU)
- Radioterapia adyuvante
- Quimiorradioterapia adyuvante
- Radioterapia paliativa
- Procedimientos de intención paliativa (por ejemplo, escisión local amplia, gastrectomía parcial, gastrectomía total, laparotomía simple, anastomosis gastrointestinal, bypass)
Diagnóstico diferencial
- Gastritis aguda
- Gastritis atrófica
- Gastroenteritis bacteriana
- Gastritis crónica
- Cáncer de esófago
- Estenosis esofágica
- Esofagitis
- Linfoma no Hodgkin
- Enfermedad de úlcera péptica
- Gastroenteritis viral
Es posible que se necesiten pruebas de seguimiento
Es posible que sea necesario repetir algunas de las pruebas utilizadas para identificar el cáncer o determinar el estadio de la enfermedad. Se repetirán algunas pruebas para ver qué tan efectiva es la terapia. Los hallazgos de estas pruebas se pueden usar para tomar decisiones sobre si continuar, ajustar o interrumpir la terapia.
Algunas de las pruebas continuarán realizándose después de que la terapia haya concluido. Los hallazgos de estas pruebas podrían indicar si su afección ha cambiado o no o si el cáncer ha regresado (recaída). Estos exámenes a menudo se conocen como pruebas de seguimiento o chequeos.
También se pueden hacer otros exámenes:
- Ensayo de antígeno carcinoembrionario (ACE) y ensayo CA 19-9: Método que examina una muestra de tejido para determinar los niveles de varios compuestos producidos por órganos, tejidos o células tumorales en el cuerpo. Cuando algunos compuestos se descubren en altas concentraciones en el cuerpo, se asocian a formas particulares de cáncer. Estos se conocen como marcadores tumorales. El aumento de los niveles de antígeno carcinoembrionario (ACE) y CA 19-9 puede indicar que el cáncer de estómago ha regresado después de la terapia.
Pronóstico
El pronóstico del cáncer de estómago se correlaciona con la extensión del tumor e incluye tanto la afectación ganglionar como la diseminación directa del tumor fuera de la pared gástrica. El grado del tumor puede potencialmente dar alguna información pronóstica.
El cáncer gástrico distal localizado se puede curar en más de la mitad de los pacientes, aunque la enfermedad en etapa temprana representa solo del 10% al 20% de todos los casos detectados en los Estados Unidos. Los pacientes con cáncer gástrico restantes tienen metástasis en áreas locales o distantes.
La tasa de supervivencia general a 5 años para estos individuos varía de prácticamente nula para la enfermedad diseminada a aproximadamente el 50% para la enfermedad localizada distal y resecable. Incluso los individuos con enfermedad localizada obvia tenían una tasa de supervivencia a 5 años de aproximadamente 10% a 15% en pacientes con cáncer gástrico proximal. Si bien la terapia para las personas con cáncer gástrico difuso puede resultar en un alivio sintomático y cierta extensión de la vida, las remisiones a largo plazo son poco probables.
Complicaciones
La pérdida de apetito y la pérdida de peso pueden ocurrir como resultado del cáncer gástrico. La ascitis puede ser el resultado del cáncer de estómago, que causa la acumulación de líquido en el abdomen, lo que hace que el paciente sienta presión sobre su vientre y dificultad para respirar. Una consecuencia del cáncer gástrico avanzado es la metástasis. Los pulmones, el hígado y los huesos son lugares comunes para las metástasis del cáncer gástrico. Algunas personas pueden experimentar efectos secundarios del tratamiento de radiación o quimioterapia.
Conclusión
El cáncer gástrico es una afección en la que las células malignas (cancerosas) crecen en el revestimiento del estómago. La incidencia de cáncer gástrico se corresponde con la posición socioeconómica y obviamente se ve afectada por variables ambientales/geográficas.
Los pacientes con cáncer gástrico requieren el conocimiento médico de un equipo interdisciplinario, así como la asistencia de un equipo de apoyo (nutricionista, trabajador social, enfermeras, genetistas y proveedores de cuidados paliativos). Antes de decidir sobre el procedimiento apropiado para el cáncer de estómago y la disección de ganglios linfáticos de extensión, los miembros y los pacientes deben considerar el desacuerdo en torno a la efectividad de la quimioterapia perioperatoria o la radiación sola o en combinación con estándares de atención contradictorios.
El Trastuzumab debe agregarse a los regímenes de quimioterapia combinada de fluoropirimidina/platino (triple terapia reservada para pacientes seleccionados) sobre el tratamiento con un solo agente en todas las enfermedades avanzadas no resecables y metastásicas, y tambien si se sobreexpresa el HER2. El Ramucirumab, un anticuerpo VEGFR, tuvo la mayor efectividad como tratamiento de segunda línea, ya sea solo o en combinación con paclitaxel.