Cartílago costal autólogo
¿Qué es el cartílago costal autólogo?
La rinoplastia es una de las operaciones más difíciles en cirugía plástica. El éxito a largo plazo depende del empleo de injertos con suficiente fuerza para un soporte adecuado y bajas tasas de reabsorción. Los injertos de rinoplastia pueden hacerse a partir de materiales autólogos, homólogos o aloplásticos. Cuando no se dispone de suficiente cartílago septal, el cartílago costal autólogo se utiliza como material de injerto para la rinoplastia secundaria. Autólogo indica que las células o tejidos trasplantados se obtienen de la misma persona.
Muchos pacientes eligen procedimientos de aumento como el injerto de implantes artificiales y las inyecciones de relleno para lograr un puente nasal más alto y una punta nasal alisada. Si se hace correctamente, el injerto de costilla autólogo es un material de injerto muy flexible que se puede utilizar para aumentar la nariz con menos problemas.
La rinoplastia es una de las cirugías más difíciles en cirugía estética. La piedra angular de una rinoplastia secundaria exitosa es la reconstrucción de la estructura osteocartilaginosa nasal (hueso y cartílagos). La cirugía secundaria a menudo se realiza 12 meses después de la rinoplastia inicial. Se requiere un diagnóstico clínico correcto y una investigación detallada de las anomalías nasales y la arquitectura para una rinoplastia secundaria exitosa.
¿Por qué los pacientes buscan cartílago costal autólogo?
Un dorso bajo y una punta sin refinar son los problemas estéticos de la nariz más comunes. Como resultado, la mayoría de las rinoplastias comprenden tanto el aumento de dorso nasal con implantes autólogos o artificiales como la cirugía de punta nasal.
El apoyo interno se pierde con frecuencia en las rinoplastias de revisión, así como en algunas rinoplastias iniciales, como las rinoplastias étnicas. La vía aérea nasal colapsa y surgen defectos estéticos como resultado de la falta de soporte interno. Uno de los objetivos clave de la rinoplastia avanzada es reparar y restaurar este soporte interno, que a menudo se realiza mediante el uso de trasplantes de cartílago.
Los pacientes que se han sometido previamente a una rinoplastia de aumento a menudo desean una revisión. Como resultado, cuando un paciente viene para el aumento, el cirujano debe determinar si el cliente se ha sometido previamente a una rinoplastia (o rinoplastias múltiples).
Debido a su simplicidad y eficacia, los implantes nasales artificiales para el aumento siguen siendo populares, aunque se asocian con una serie de problemas mayores y menores. Las operaciones de revisión para estos problemas implican la corrección de anomalías de la forma nasal y la corrección de problemas funcionales, que necesitan una cantidad significativa de cartílago. La rinoplastia de revisión es más difícil que la rinoplastia primaria porque requiere una reconstrucción sofisticada y el marco puede ser débil.
Von Mangoldt empleó cartílago autólogo en rinoplastia por primera vez en 1900 para narices sifilíticas . Los materiales de trasplante autólogo más frecuentes utilizados para el aumento son el cartílago septal (del tabique nasal), el cartílago conchal (de los cartílagos de la oreja) y el cartílago costal (de los cartílagos de las costillas). Cada uno de ellos tiene su propio conjunto de beneficios e inconvenientes.
Los injertos con bajas tasas de reabsorción y suficiente fuerza para mantener el marco proporcionan resultados consistentes a largo plazo. El tejido autólogo se recomienda sobre el material aloplástico debido a la menor tasa de infección, contractura de la herida y extrusión en los implantes autólogos.
Primero debemos comprender las propiedades de los trasplantes autólogos antes de decidir dónde y cómo usarlos. El cartílago de la oreja es muy elástico, con suficiente grosor y curvatura natural. Como resultado, se puede emplear en lugares que requieren curvatura, o se puede modificar cortándolo por la mitad y suturando los lados opuestos para crear un injerto más recto.
El cartílago septal es abundante en los occidentales, pero raro y débil en los asiáticos, por lo que no es adecuado para el aumento. Además, las personas sometidas a cirugía de revisión pueden no tener ningún cartílago septal residual que se pueda usar para la cirugía o incluso no tener cartílago conchal. El cartílago costal tiene el beneficio de suministrar una gran cantidad, pero puede inducir deformación, que es una consecuencia común e inesperada, y también deja una cicatriz en el pecho.
Se cree que los injertos con tasas mínimas de complicaciones y una excelente satisfacción del paciente a largo plazo son los mejores para el injerto. Estas características se observan en los autoinjertos (por ejemplo, cartílago costal autólogo), que se consideran opciones preferibles para la rinoplastia. Cada paciente que se somete a una rinoplastia debe ser examinado a fondo ya que el resultado varía de un paciente a otro.
Evaluación preoperatoria
Se requiere una comprensión profunda de los requisitos del paciente. Lo que el cirujano considera que es una altura adecuada del dorso nasal o una proyección de la punta nasal puede no ser suficiente para el paciente. En estos casos, los enfoques de modelado para demostrar los resultados postoperatorios anticipados se pueden compartir con el paciente, pero se deben aclarar los resultados realistas.
Antes de la cirugía, el médico solicita que el paciente se someta a pruebas anestésicas generales estándar como un hemograma completo, pruebas de coagulación, grupo sanguíneo, pruebas de función renal, radiografía de tórax y electrocardiograma (ECG). La recolección de costillas también puede requerir una tomografía computarizada del tórax para verificar la osificación de las costillas. lo cual es común en personas mayores de 40 años, aunque las personas más jóvenes también pueden tener costillas osificadas. El procedimiento puede ser realizado por un solo equipo o por dos equipos, con un equipo centrado en la nariz y el otro en la recolección de costillas. El segundo método requiere menos tiempo quirúrgico, y la costilla normalmente se extrae del lado izquierdo porque el cirujano que trabaja en la nariz generalmente está a la derecha.
¿Cuál es el procedimiento para la implantación autóloga de cartílago costal?
Elegir el cartílago adecuado:
La cantidad de cartílago necesaria decide de qué costilla se tomará el cartílago, y debe ofrecer la porción más recta y más larga. Por lo general, la incisión se realiza por encima de la sexta o séptima costilla derecha. Las costillas flotantes (los dos últimos pares de costillas humanas) cerca del borde costal inferolateral también son preferidas por ciertos cirujanos.
Del mismo modo, cuando se necesita más cartílago, los cirujanos tomarán la octava o novena costilla. La región medial del cartílago de la séptima costilla es lo suficientemente larga como para acomodar un injerto de extensión septal caudal o un puntal columelar, y un implante dorsal se puede cortar fácilmente de su porción de costilla media ancha y gruesa.
La incisión:
En pacientes masculinos, la incisión se realiza inmediatamente por encima de la costilla seleccionada. La incisión en las hembras se realiza 5 mm por encima del pliegue inframamario (debajo del seno) y mide 5 cm de largo. Por razones estéticas, la incisión no debe extenderse más allá del límite medial del pliegue inframamario.
La cicatriz del sitio de la incisión es la preocupación más importante al decidir tomar cartílago de una costilla, sin embargo, una incisión más pequeña con sutura cuidadosa y enterramiento de la cicatriz en el pliegue inframamario oculta la cicatriz postoperatoria y resuelve las preocupaciones del paciente al respecto. Después de que se hayan realizado las marcas, el área se inyecta con lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000 [check main article the number is wrong] Una incisión de 2-3 cm de largo utilizando una cuchilla No. 10 o 15 en el centro del pliegue inframamario.
Cuando una paciente femenina decide someterse a un aumento de senos en el futuro, la incisión debe estar a 7,5-8 cm por debajo del pezón, que es el nuevo pliegue inframamario esperado. En una mujer que ya se ha sometido a un aumento de senos, el cirujano debe tener cuidado de no romper la cápsula del implante.
Disección y extracción del injerto de costilla:
A continuación, el cirujano disecciona cuidadosamente el tejido subcutáneo y los planos de la fascia muscular, alcanzando y dividiendo el músculo extracostamoral inmediatamente por encima de la costilla. Los músculos recto abdominal y abdominal oblicuo se dividen y retraen verticalmente.
Al pinchar la costilla subyacente con una aguja de jeringa, la costilla se identifica y se examina para la osificación. Por lo tanto, se revela la costilla elegida, seguida de una incisión longitudinal en su pericondrio a lo largo de su eje medio. Debajo de la costilla, se realiza una cuidadosa incisión subperpericondral circunferencial, revelando su superficie posterior. Es fundamental evitar lesionar el pericondrio, lo que puede conducir a problemas como el neumotórax.
Los cirujanos también utilizan un poco de pericondrio del lado superior de la costilla para servir como material de injerto. Se emplea un elevador curvo o en ángulo recto bajo visión directa para elevar la costilla desde el pericondrio subyacente.
Se utiliza un cuchillo para incidir la costilla a la mitad de su grosor antes de proceder con un elevador. La costilla se incide medialmente cerca del esternón y lateralmente en la unión de la costilla ósea. La longitud de esta costilla extraída es de 4,5-6 cm. En situaciones de revisión, el médico también puede necesitar seleccionar una porción de la costilla vecina. Estos materiales de injerto se sumergen en solución salina normal con gentamicina. Mientras se opera la nariz, el injerto se mantiene en esta solución y se comprueba si hay deformación.
Cierre:
Enjuagamos el sitio donante con solución salina térmica antes del cierre y buscamos burbujas de aire cuando se utiliza ventilación con presión positiva. Esto nos ayudará a garantizar que no haya daño en la pleura pulmonar o neumotórax (cuando el aire se filtra en el espacio entre el pulmón y la pared torácica).
El cierre se realiza por capas. La fascia por encima del músculo se cierra utilizando suturas de puntos separados hechas con vicryl 3-0 para aliviar el dolor postoperatorio y promover el drenaje sanguíneo adecuado. Las suturas Vicryl 4-0 se utilizan para el cierre subcutáneo, mientras que las suturas de puntos separados de nylon 6-0 se utilizan para el cierre de la piel. Para evitar la eliminación de la sutura, se puede usar 5-0 PDS o vicryl por vía subcutánea.
Disección de la nariz
Se utilizó la técnica transcolumelar abierta, mediante incisión en V invertida. Se realiza una incisión en V invertida a lo largo de la columela media, que se une a incisiones marginales bilaterales.
Usando tijeras y elevadores de tenotomía, el colgajo de piel se eleva al nivel del pericondrio del cartílago lateral inferior. El exceso de tejido subcutáneo en pacientes con piel gruesa puede extirparse (pero no agresivamente) para una mejor definición de la punta postoperatoria.
El tabique se aborda separando las dos crura medial y se identifica el plano sub-pericondral del tabique caudal.
El tabique se aísla del cartílago lateral superior elevando los colgajos mucopericondriales bilaterales. La punta dorsal-caudal en forma de L del tabique se conserva para la estabilidad septal. Aunque este injerto septal cosechado puede emplearse como injerto de extensión septal caudal (IESC) o injerto de férula, puede ser inadecuado en situaciones de revisión.
Tallado y colocación del cartílago de las costillas:
Medimos la altura de la nariz en el nasión, rinión y punta nasal antes de tallar el trasplante de cartílago costal. Esto nos permite determinar la cantidad de talla de nuestro injerto. Los injertos dorsales y esparcidores se cortan de la sección central de la costilla extirpada. Al cortar el injerto, se tiene en cuenta el grosor de la piel del paciente.
El resultado final puede no ser tan visible en las personas de piel gruesa como lo es en las de piel delgada. Las líneas y ángulos afilados se suavizan con una piel gruesa. Los cirujanos dan forma al injerto en una forma "fusiforme" con extremos cónicos y una sección media más ancha. La sección cóncava del injerto sirve como parte inferior del implante.
Para identificar la altura y el ancho apropiados de la forma nasal predicha, se realiza un tallado y alisado precisos, seguidos de una verificación en serie colocando el injerto en el colgajo de tejido blando de la piel nasal.
Para evitar la deformación, se realizan incisiones equilibradas en numerosas direcciones en el cartílago. La mayoría de la deformación ocurre dentro de los 15-60 minutos posteriores a la selección; por lo tanto, es fundamental esperar a la deformación temprana para realinear el injerto antes de colocarlo. Por lo tanto, el injerto se corta por igual en ambos lados, lo que resulta en una sección transversal de injerto equilibrada.
La porción superior del injerto, que se colocará sobre la base, se coloca en una orientación convergente hacia arriba para descansar sobre el hueso subyacente. Para un aumento adicional, se puede colocar cartílago costal adicional debajo del injerto sobrepuesto.
El extremo caudal del injerto de costilla cosechado es cónico y debe terminar justo más allá de los cartílagos laterales inferiores, lo que permite la movilidad del tercio inferior de la nariz. El resultado final debe ser una nariz que se adapte al resto de los rasgos faciales. El injerto sobrepuesto se ancla en su lugar utilizando 2 o 3 suturas de fijación PDS 5.0 envueltas alrededor del injerto y que pasan a través de los cartílagos laterales superiores bilaterales.
Durante la disección nasal, una cápsula de un implante de silicona anterior se guarda y se utiliza como un injerto de camuflaje. Del mismo modo, el pericondrio de costilla cosechado o la fascia temporal se puede utilizar para envolver alrededor de la costilla y ocultar anomalías.
Cuidados postoperatorios
Después del cierre de la herida, se puede recomendar una radiografía de tórax postoperatoria estándar. Para evitar el hematoma, la incisión torácica se venda suavemente y se conserva durante tres días. En la mayoría de las circunstancias, no se requiere drenaje.
Independientemente del objetivo o la cantidad de la cosecha de cartílago costal, el dolor es la queja más frecuente. Muchos escritores observaron que el dolor en el sitio donante a menudo alcanzaba su punto máximo en la primera semana y se desvanecía gradualmente durante los próximos tres meses. El control de la cicatriz es un componente esencial del cuidado posterior del cartílago costal autólogo. La retracción unidireccional de la piel es útil durante la recolección del cartílago para reducir la abrasión del margen de la piel y disminuir la abrasión cutánea no deseada.
La herida se cierra en cuatro capas: músculo, fascia, tejido subcutáneo y piel. Las suturas multicapa pueden ayudar a minimizar la tensión vertical causada por el estiramiento de la parte superior del cuerpo. Una vez al día durante una semana, se debe aplicar ungüento antibiótico a la cicatriz de la incisión. La triamcinolona se puede inyectar en el sitio de cosecha del cartílago costal como una estrategia profiláctica en un paciente con antecedentes de queloides o cicatriz hipertrófica. La herida se sutura en una semana, y las láminas de silicona para cicatrices se pueden usar durante dos meses para minimizar las cicatrices visibles.
¿Cuáles son las ventajas del cartílago costal autólogo?
Cuando se requieren volúmenes sustanciales de tejido, el cartílago costal autólogo es una excelente opción. El cartílago costal tiene una sensación agradable y una alta vitalidad, y se recoge fácilmente en grandes cantidades. Cuando no se dispone de suficiente cartílago septal, el cartílago costal autólogo se utiliza como material de injerto para la rinoplastia secundaria. Es la fuente más abundante de cartílago para injertos autólogos .
También ofrece soporte estructural y aumento dorsal, que con frecuencia se requieren cuando las anomalías descubiertas son significativas. En este escenario, la necesidad de un volumen y una fuerza significativos limita el uso del cartílago septal y auricular.
Estas propiedades lo convierten en un gran material para la mejora del contorno y, en particular, el soporte estructural. Sin embargo, reclamar beneficios específicos de los injertos de costillas en cada deficiencia requiere más investigación con un tamaño de muestra más grande en cada categoría de deformidades y un seguimiento más prolongado.
¿Cuáles son las desventajas y los efectos adversos del cartílago costal autólogo?
El cartílago costal tiene el beneficio de suministrar un gran volumen, pero puede inducir deformación, que es una consecuencia común e imprevista, y también deja una cicatriz en el pecho.
Deformación:
La deformación se considera un inconveniente significativo de los trasplantes de cartílago costal. La deformación es la propensión natural del cartílago a doblarse o curvarse con el tiempo, lo que resulta en un perfil estético deformado en el período postoperatorio. La deformación es la complicación más común del uso del trasplante de cartílago torácico en la rinoplastia, que representa el 10% de todos los casos.
Para la deformación, se han ofrecido varias hipótesis. Algunos afirman que las fuerzas de tensión superficial hacen que el cartílago costal se flexione. Otros han demostrado que los polisacáridos proteicos en el cartílago causan tensiones internas de tracción que alteran la estructura. En realidad, la deformación es causada por la acción acumulativa de todas esas fuerzas.
El cartílago debe cortarse por igual a cada lado para preservar las secciones transversales simétricas del trasplante. La mayoría de la deformación ocurre dentro de los 15 a 60 minutos posteriores a la cosecha. Esperar la deformación temprana y luego ajustar el injerto antes de la implantación puede reducir en gran medida este problema.
Aunque el uso de alambres K para anclar los trasplantes de cartílago de las costillas podría evitar la deformación, especialmente en injertos dorsales y columelares más grandes, pueden ocurrir problemas como infección, malestar, entumecimiento de la mucosa palatal anterior y extrusión de alambre K.
Neumotórax:
La consecuencia posible más importante durante la recolección del cartílago costal es el neumotórax, que se puede prevenir fácilmente preservando el pericondrio en la superficie inferior de la costilla. La preservación del pericondrio interno también promueve el desarrollo de condrocitos (células del cartílago), minimiza la reabsorción y mejora la resistencia a la tracción.
Dolor:
El dolor posterior a la recolección de costillas se identificó como una morbilidad sustancial en una investigación de metanálisis. Esto se puede disminuir haciendo la recolección del injerto con "división" muscular en lugar de "corte", infiltrando la herida con xilocaína (anestésico local) al final del proceso y utilizando analgesia postoperatoria.
Para aliviar el dolor quirúrgico severo, previamente se aplicó localmente un fármaco anestésico de larga duración al nervio intercostal. Sin embargo, otros estudios han demostrado recientemente que el dolor extremo puede reducirse modificando los procedimientos de recolección de costillas. Por ejemplo, es necesario tener especial cuidado para no dañar el haz neurovascular de la línea inferior después de una elevación del pericondrio superior e inferior.
Infección:
A pesar de que las tasas de infección son mínimas, ocurre en el contexto de la cirugía de revisión, la duración prolongada de la operación y el uso de pericondrio. Es tratable con drenaje y antibióticos intravenosos, y las complicaciones son poco comunes.
Desplazamiento del cartílago:
El desplazamiento del cartílago costal autólogo se ha relacionado con la experiencia del cirujano en lugar del cartílago en sí.
Conclusión
Para lograr un puente nasal más alto y una punta nasal más suave, muchos pacientes eligen tratamientos de aumento como el injerto de implantes artificiales y las inyecciones de relleno. Cuando se realiza adecuadamente, el injerto de costilla autólogo es un material de injerto muy flexible que se puede usar para agrandar la nariz con menos complicaciones.
Las preocupaciones cosméticas nasales más frecuentes son un dorso bajo y una punta sin pulir. Como resultado, la mayoría de las rinoplastias incluyen el aumento de dorso nasal autólogo o artificial y la cirugía de punta nasal.
En 1900, Von Mangoldt utilizó cartílago autólogo en rinoplastia por primera vez en narices sifilíticas. El cartílago septal (del tabique nasal), el cartílago conchal (de los cartílagos de la oreja) y el cartílago costal (de los cartílagos de las costillas) son los materiales de trasplante autólogo más utilizados para el aumento Cada uno tiene su propio conjunto de ventajas y desventajas.
El cartílago costal tiene la ventaja de proporcionar una gran cantidad, pero puede causar deformación, que es un efecto secundario común e imprevisto, y también deja una cicatriz en el pecho.
Los injertos con bajas tasas de complicaciones y alta satisfacción del paciente a largo plazo se consideran los mejores para el injerto. Estas propiedades se muestran en autoinjertos (por ejemplo, cartílago costal autólogo), que se consideran opciones preferidas para la rinoplastia. Debido a que el éxito de la rinoplastia difiere de un paciente a otro, cada paciente debe ser evaluado adecuadamente.
Es necesario que el médico tenga una conciencia completa de las necesidades del paciente. Lo que el cirujano considera una altura de dorso nasal adecuada o una proyección de la punta nasal para el paciente puede no ser suficiente. En estas circunstancias, las metodologías de modelado que indican los resultados postoperatorios esperados se pueden discutir con el paciente, pero se deben especificar resultados realistas.
El dolor es la queja más común, independientemente del propósito o la cantidad de cartílago costal cosechado. Muchos profesionales notaron que el dolor en el sitio donante generalmente alcanzaba su punto máximo en la primera semana y luego disminuía progresivamente durante los próximos tres meses.
Los riesgos más comunes de la recolección autóloga de cartílago costal son la deformación y las molestias postoperatorias. Otras preocupaciones menos comunes incluyen el desarrollo de cicatrices, infección, neumotórax y desplazamiento del cartílago.