Cesárea

Visión general

La cesárea, a menudo conocida como parto por cesárea, es una técnica quirúrgica en la que uno o más bebés nacen a través de una incisión en el vientre de la madre, que se usa con frecuencia porque el parto vaginal puede poner en peligro al bebé o a la madre. El trabajo de parto obstruído, el embarazo gemelar, la presión arterial alta en la madre, el parto de nalgas y los problemas con la placenta o el cordón umbilical son todas las razones del procedimiento.

La curvatura de la pelvis de la madre o la historia de una cesárea previa pueden requerir un parto por cesárea. Es factible intentar el parto vaginal después de una cesárea. La Organización Mundial de la Salud desaconseja la realización de cesáreas a menos que sea absolutamente necesario. Algunas cesáreas se realizan sin una causa médica, a petición de alguien, la mayoría de las veces la madre.

Definición de cesárea

La cesárea es un método de parto que implica una incisión abdominal abierta (laparotomía) y una incisión uterina (histerotomía). La primera cesárea de la que se tiene constancia tuvo lugar en el año 1020, y el proceso ha progresado mucho desde entonces. En la actualidad es el procedimiento que más se realiza en Estados Unidos, con más de un millón de mujeres que nacen por cesárea cada año. Las tasas de parto por cesárea aumentaron del 5% en 1970 al 31,9% en 2016.

A pesar de los continuos intentos de reducir el número de cesáreas, los expertos no esperan una disminución importante durante al menos una década o dos. Si bien existen riesgos de consecuencias inmediatas y a largo plazo, el parto por cesárea puede ser la ruta más segura o quizás la única para que algunas mujeres den a luz a un bebé sano.

Anatomía y fisiología

Para realizar un parto por cesárea, el cirujano debe cortar a través de todas las capas que lo separan del feto. La epidermis se incide primero, luego los tejidos subcutáneos. La fascia que cubre los músculos rectos abdominales es la siguiente capa. La fascia abdominal anterior normalmente se divide en dos capas.

La primera está formada por aponeurosis del músculo recto oblicuo externo, mientras que la segunda es una capa fusionada formada por aponeurosis del abdomen transverso y los músculos oblicuos internos. El cirujano ingresa a la cavidad abdominal a través del peritoneo parietal después de separar los músculos rectos, que van de la cefálica a la caudal.

A diferencia de una paciente no embarazada, el útero se ve con frecuencia en este lugar inmediatamente después de la entrada en el abdomen en una mujer embarazada. Si la paciente tiene una condición adhesiva de operaciones anteriores, el cirujano puede encontrar adherencias que incluyen tejidos como el epiplón, el colon, la pared abdominal anterior, la vejiga y la parte anterior del útero.

Después de localizar el útero, el cirujano puede localizar el peritoneo vesicouterino, también conocido como serosa vesicouterina, que se une a la vejiga y el útero. Si el cirujano desea crear un colgajo vesical, el peritoneo vesicouterino debe ser inciso. La vejiga puede volverse más difícil de separar del útero en una paciente que ha tenido procedimientos de cesárea previos.

El útero se compone de tres capas: la capa externa serosa (perimetrio), la capa muscular (miometrio) y la capa mucosa interna (endometrio). Para crear la incisión uterina o histerotomía, estas tres capas son incisas. Los vasos uterinos discurren a lo largo de las caras laterales del útero en ambos lados, y hay que tener cuidado para no dañar estos vasos sanguíneos cuando se crea o amplía la incisión uterina. Las arterias uterinas se originan en la división anterior de la arteria ilíaca interna.

Durante el embarazo, el flujo sanguíneo a través de estas arterias es ocho veces más rápido, con un flujo unilateral de más de 300 mililitros por minuto a las 36 semanas. Las arterias uterinas entran en el útero a través del ligamento cardinal después de cruzar los uréteres anteriormente. Las arterias uterinas se conectan con las arterias ováricas, que emergen de la aorta abdominal, en el ligamento ancho.

Dependiendo de la condición de las membranas amnióticas de la paciente (si su "fuente está rota" o intacta), el cirujano puede encontrarse con un saco amniótico durante la incisión uterina. El saco amniótico está formado por dos capas, el corion y el amnios, que se unen al principio del embarazo. Si está presente, el saco amniótico sería la barrera final entre el cirujano y el feto. El feto nace en este momento, completando el propósito principal de la cirugía de cesárea.

El útero grávido suele ocultar el resto de la anatomía reproductiva femenina. Sin embargo, una vez expulsado el feto, otras estructuras pueden resultar evidentes, especialmente si el cirujano exterioriza el útero para su reparación. Las trompas de Falopio y los ovarios pueden ser apreciados por el cirujano, y la ligadura de trompas puede realizarse si la paciente ya ha indicado su deseo y ha dado su permiso informado para este tipo de anticoncepción.

También puede verse el ligamento ancho. Esta estructura está formada por dos hojas de peritoneo y conecta el útero con las paredes laterales de la pelvis. Si se abre la hoja medial del ligamento ancho, se puede encontrar el uréter que lo recorre. El cuello uterino, situado en la región más baja del útero, y la vagina no suelen ser visibles.

Indicaciones

Un feto no puede o no debe nacer por vía vaginal por una variedad de razones. Algunas de estas razones son rígidas, ya que un parto vaginal sería riesgoso en ciertos entornos clínicos. Por ejemplo, si la paciente tiene una cicatriz de cesárea clásica previa o una ruptura uterina, con frecuencia se recomienda un parto por cesárea. Sin embargo, debido a los posibles riesgos del parto por cesárea, se han realizado investigaciones significativas para encontrar técnicas para minimizar la tasa de cesáreas.

Se ha prestado especial atención a la reducción del número de cesáreas por primera vez, ya que muchas mujeres que tienen un parto por cesárea tendrán al resto de sus hijos a través de una cesárea. Ella puede optar por otra cesárea por una variedad de razones, o puede no ser elegible para un parto vaginal repetido. Por ejemplo, si la paciente tiene un cuello uterino desfavorable a término, no se recomienda el ablandamiento cervical con medicamentos como el misoprostol debido a un mayor riesgo de ruptura uterina.

Indicaciones maternas para la cesárea

Parto por cesárea previo
Solicitud materna
Deformidad pélvica o desproporción cefalopélvica
Traumatismo perineal previo
Cirugía reconstructiva pélvica o anal/rectal previa
Herpes simple o infección por VIH
Enfermedad cardíaca o pulmonar
Aneurisma cerebral o malformación arteriovenosa
Patología que requiere cirugía intraabdominal concurrente
Cesárea perimortem

Indicaciones uterinas/anatómicas para la cesárea

Placentación anormal (por ejemplo, placenta previa, placenta accreta)
Desprendimiento de placenta
Histerotomía clásica previa
Miomectomía previa de espesor completo
Antecedentes de dehiscencia de la incisión uterina
Cáncer de cuello uterino invasivo
Traquelectomía previa
Masa obstructiva del tracto genital
Cerclaje permanente

Indicaciones fetales para la cesárea

Estado fetal no tranquilizador (como un estudio Doppler del cordón umbilical anormal) o un ritmo cardíaco fetal anormal
Prolapso del cordón umbilical
Parto vaginal quirúrgico fallido
Mala presentación
Macrosomía
Anomalía congénita
Trombocitopenia
Traumatismo neonatal previo al parto

¿Cuántas cesáreas se puede tener?

Cada paciente es único, como lo es cada escenario. Sin embargo, sobre la base de la investigación médica actual, la mayoría de las autoridades médicas aconsejan que si se planean varias cesáreas, la guía de expertos es mantener el número total de cesáreas en tres.

Contraindicaciones

En ciertas situaciones clínicas, un parto por cesárea puede no ser la mejor opción. Considere las siguientes contraindicaciones relacionadas. Una paciente embarazada, por ejemplo, puede tener coagulopatía significativa, lo que hace que la cirugía sea altamente riesgosa. El parto vaginal puede ser deseable en este caso.

Un paciente con una larga historia de cirugía abdominal, por otro lado, puede ser un candidato quirúrgico inadecuado. En caso de muerte fetal, la realización de una cesárea expone a la paciente embarazada a los peligros del procedimiento sin proporcionar ningún beneficio al feto. Los mismos principios se aplican si el feto tiene defectos graves que hacen la vida imposible.

Preparación

Los pacientes y sus parejas deben ser educados sobre la probabilidad de parto por cesárea como parte de su atención prenatal. Antes, durante y después de la cirugía, el paciente debe ser informado acreca de qué esperar. Si se planifica una cesárea, tal vez debido a dificultades maternas o fetales, cualquier comorbilidad materna (anemia, diabetes, hipertensión, obesidad) debe optimizarse antes de la operación si es posible.

Con el parto por cesárea, existe el riesgo de aspiración y posterior neumonitis. Para evitar un pH estomacal bajo, se pueden administrar antiácidos (citrato de sodio) y un antagonista H2 de la histamina antes de la cirugía. En cuanto al ayuno, es habitual pedir al paciente que no ingiera "nada por la boca después de medianoche". Es habitual pedir a una paciente estable a la que se le ha practicado una cesárea no planificada que esté en ayunas durante 6 horas.

Se debe aconsejar a los pacientes que consuman líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía, y las comidas sólidas deben evitarse durante 6 horas antes. Además, los pacientes no diabéticos pueden recibir suplementos de líquidos con carbohidratos hasta 2 horas antes de la cirugía, lo que puede mejorar los resultados de los pacientes.

Se debe instruir a los pacientes para que beban líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía y que eviten las comidas sustanciales durante 6 horas antes. Los pacientes no diabéticos también pueden recibir suplementos de líquidos con carbohidratos hasta 2 horas antes de la cirugía, lo que puede mejorar los resultados.

Como en cualquier operación, existe el riesgo de infección en la cesárea. Dado que el útero, el cuello uterino y la vagina son continuos, se denomina herida quirúrgica limpia-contaminada. El factor de riesgo más importante para que una mujer tenga una infección en el periodo posparto es una cesárea. Las mujeres que tienen un parto por cesárea tienen 20 veces más probabilidades de contraer una infección que las que tienen un parto vaginal.

La profilaxis antibiótica puede reducir el riesgo de infección después de una cesárea en un 60% a 70%. Los antibióticos deben administrarse antes de la cirugía en lugar de después de pinzar el cordón umbilical. El antibiótico utilizado está determinado por la situación clínica y si el paciente tiene alguna alergia. Los antibióticos deben ser efectivos contra las bacterias gram positivas y gram negativas, así como contra algunos anaerobios.

Para las mujeres que pesan menos de 80 kg, una dosis intravenosa única de 1g de cefazolina es normal, y la cantidad se incrementa a 2 g para pacientes que pesan 80 kg o más. Para las mujeres que pesan 120 kg o más, la dosis de cefazolina debe aumentarse a 3 g para obtener concentraciones tisulares apropiadas del antibiótico.

La profilaxis con clindamicina 900 mg y un aminoglucósido 5 mg/kg está indicada para individuos que tienen una contraindicación para la cefazolina, como una alergia grave. Si tiene urticaria, malestar respiratorio, angioedema o anafilaxia, es posible que tenga una alergia. En individuos con antecedentes de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, está indicada una dosis única de vancomicina.

Debido a la naturaleza de las cesáreas, el riesgo de infección es proporcionado por la flora vaginal y de la piel. Las mujeres que tienen una cesárea después del parto o una ruptura de membranas tienen más probabilidades de estar expuestas a gérmenes vaginales. Investigaciones más recientes han descubierto que agregar 500 mg de azitromicina por vía intravenosa a la profilaxis antibiótica estándar es útil para reducir la morbilidad infecciosa en estas mujeres.

Los tratamientos tópicos también se han utilizado para reducir la infección después del parto por cesárea. Tanto la povidona yodada tópica como la clorhexidina han demostrado ser beneficiosas en la preparación de la piel abdominal. Aunque la investigación es variada y a menudo de baja calidad, puede haber alguna indicación de que la clorhexidina es preferible a la povidona yodada en cuanto a la reducción de la infección. Debido a que los datos son ambiguos, ambas formas son apropiadas.

¿Cómo funciona la cesárea?

La cesárea es una técnica difícil. El manejo adecuado de los tejidos, la hemostasia adecuada, evitar la isquemia tisular y minimizar la infección son fundamentales para la cicatrización de heridas y la prevención del desarrollo de la adhesión. Hay varios abordajes disponibles a lo largo del procedimiento en cada fase o capa de tejido. Muchos elementos influyen en las selecciones de métodos de un cirujano. Se sugiere, como con cualquier área de la práctica médica, basar tales juicios en la evidencia.

Tipos de cesáreas

Método Pfannenstiel-Kerr
Método Joel-Cohen
Método Misgav-Ladach
Método Misgav-Ladach modificado

El vello púbico puede ser removido o no antes de una cesárea. Aquellos que apoyan la depilación creen que reduce la contaminación y la infección del sitio quirúrgico. Una revisión Cochrane, por otro lado, no encontró evidencia de disminución de las tasas de infección después de la depilación. Como resultado, la depilación debe hacerse sólo si mejora la visibilidad. La depilación debe hacerse con cortapelos en lugar de maquinillas de afeitar. También se debe desalentar a los pacientes de afeitarse el área púbica a medida que se acercan sus fechas de parto o cesárea. Afeitarse con una maquinilla de afeitar puede producir pequeñas fracturas de piel, que están relacionadas con más infecciones en el sitio de la cirugía..

La incisión inicial en la piel puede ser suprapúbica transversal o vertical de la línea media. Se cree que una incisión vertical en la línea media permite un acceso más rápido a la cavidad abdominal y destruye menos capas de tejido y arterias, por lo que es el procedimiento preferible para realizar una cesárea de emergencia. Una incisión vertical también puede permitir la visualización de una enfermedad grave.Una incisión vertical puede permitir una exposición quirúrgica adicional y el acceso a las arterias hipogástricas durante una histerectomía por cesárea planificada para una placenta adherida mórbidamente.

Una incisión transversal en la piel, por otro lado, es la más utilizada y preferida en la mayoría de las circunstancias debido a la mejora de la cicatrización de heridas y la aceptabilidad del paciente. Debido a que la mayoría de los médicos se sienten más cómodos con la cesárea baja transversa, este método se usa con frecuencia incluso en situaciones de emergencia. Se puede usar una incisión transversal baja para realizar histerectomías por cesárea no planificadas. La habituación del paciente puede hacer que algunos cirujanos realicen una incisión transversal en la piel más arriba en el vientre en lugar de debajo del pannus, sin embargo, la investigación sobre este abordaje no es concluyente.

La incisión cutánea de Pfannenstiel está ligeramente curvada y se encuentra entre 2 y 3 milímetros o 2 dedos por encima de la sínfisis del pubis. El punto medio de la incisión se encuentra dentro de la región del monte de Venus con vello. En este caso, se debe eliminar el vello. En cambio, la incisión de Joel-Cohen es recta y no curva. Está 3 cm por debajo de la línea que une las espinas ilíacas anterosuperiores, por lo que es más cefálica que una incisión cutánea de Pfannenstiel.

La capa subcutánea es la siguiente que se diseca, y puede hacerse de forma roma o agresiva. Dado que las arterias sanguíneas atraviesan esta capa, es importante reducir la pérdida de sangre limitando la disección agresiva a la línea media hasta llegar a la fascia, y luego disecando lateralmente de forma roma. Si se seccionan las arterias sanguíneas, un uso prudente del cauterio puede mantener la hemostasia.

La fascia se incide a continuación en la línea media con el bisturí y se estira lateralmente, ya sea bruscamente o en forma roma. Después de eso, la fascia puede separarse de los músculos rectos subyacentes. Para realizar esta disección, tanto la parte superior como la inferior de la fascia se sujetan progresivamente con una pinza (como un Kocher), y la disección se puede realizar con una mezcla de técnicas romas y cortantes, como las tijeras o el cauterio.

Es fundamental no lesionar los músculos rectos subyacentes. Sin embargo, en situaciones clínicas raras, los músculos rectos pueden cortarse a propósito para proporcionar un mayor acceso quirúrgico.

Tras separar los músculos rectos en la línea media, se abre el peritoneo para acceder a la cavidad abdominal. El cirujano puede hacerlo de forma brusca o brutal. La entrada brusca debe utilizarse con precaución para evitar dañar los tejidos subyacentes, como el intestino. Una vez realizada la incisión peritoneal, a menudo se expande de forma brusca. Hay que tomar precauciones para evitar dañar la vejiga durante la expansión de la incisión peritoneal.

Complicaciones

En los Estados Unidos, la tasa de mortalidad materna es de aproximadamente 2,2 por cada 100.000 nacimientos por cesárea. Aunque esto es modesto en general, es mucho más alto que con el parto vaginal. La tasa de mortalidad materna por parto vaginal es de aproximadamente 0,2 por 100.000.

Existe el peligro de sangrado severo durante y después de una cesárea, como con cualquier parto y cirugía en general. La hemorragia es la principal causa de morbilidad materna significativa en los Estados Unidos. Ciertas circunstancias previas a la cesárea, como el trabajo de parto prolongado, la macrosomía fetal o el polihidramnios, pueden aumentar la probabilidad de atonía uterina y sangrado posterior. La pérdida excesiva de sangre también puede ser el resultado de situaciones intraoperatorias, como la necesidad de una adhesiólisis considerable o la expansión de la histerotomía lateralmente en las arterias uterinas.

La hemorragia durante el parto puede requerir el uso de productos sanguíneos, lo que tiene su propio conjunto de dificultades. El síndrome de Sheehan es una consecuencia bien conocida de la hemorragia posparto. La hemorragia obstétrica representa alrededor del 10% de la mortalidad materna en los Estados Unidos.

Como se indicó anteriormente, existe un alto riesgo de infección después del parto por cesárea. Otras consecuencias típicas después de una cesárea incluyen infección de la herida y endometritis, además del sangrado posparto. La endometritis postoperatoria se redujo del 8,7% al 3,8% en una investigación sobre la eficacia del lavado vaginal.

En los partos por cesárea repetidos electivos, el riesgo total de morbilidad infecciosa fue del 3,2 por ciento, en comparación con el 4,6 por ciento en las mujeres que tuvieron un ensayo de trabajo de parto. Las cesáreas repetidas electivas tuvieron una tasa de transfusión de sangre de 0,46 por ciento, una tasa de lesiones quirúrgicas de 0,3 por ciento a 0,6 por ciento y una tasa de histerectomía de 0,16 por ciento, según los mismos datos. El tromboembolismo y los problemas de anestesia también son posibilidades.

Si bien la cirugía por cesárea es más segura para el feto, existen peligros asociados con el parto fetal de esta manera. Se estima que el trauma fetal durante la cesárea es del 1%, incluida la laceración de la piel, la fractura de clavícula o cráneo, la lesión del nervio del plexo facial o braquial y el cefalohematoma. En general, estos peligros son menores que los asociados con los partos vaginales.

En cuanto al neonato, los nacidos por cesárea tenían un mayor riesgo de problemas respiratorios, así como una mayor incidencia de asma y alergia que los nacidos por vía vaginal. El parto por cesárea tiene riesgos a largo plazo, tanto para la paciente como para sus embarazos posteriores, además de complicaciones quirúrgicas y a corto plazo. Como se indicó anteriormente, una cicatriz vertical en el útero requiere un parto por cesárea para embarazos posteriores.

Los riesgos quirúrgicos aumentan junto con la frecuencia de las cesáreas realizadas. El desarrollo de adhesión puede complicar las cesáreas posteriores y aumentar el riesgo de daño no intencional.

Con cada procedimiento consecutivo, los riesgos de placentación inadecuada crecen. El riesgo de placenta accreta es del 0,3 por ciento en las mujeres que han tenido una cesárea, pero se eleva al 6,74 por ciento en las mujeres que han tenido cinco o más partos por cesárea. Si se requiere una histerectomía, una placenta adherida mórbidamente aumenta el riesgo de sangrado sustancial y posiblemente pérdida de fertilidad.

Conclusión

Cada año, alrededor de 1,3 millones de mujeres en los Estados Unidos tienen una cesárea. Es la operación más frecuente que se realiza en Estados Unidos. La medicina ha recorrido un largo camino desde entonces, y continúa haciéndolo. Comprender los riesgos y ventajas de una cesárea puede ayudar a un profesional a aconsejar correctamente a una paciente embarazada. Los médicos podrán dar el mejor tratamiento y resultados si tienen una comprensión sólida de la medicina basada en la evidencia.

Los pacientes pueden desear un parto por cesárea sin razón aparente, y los médicos deben estar preparados para dar la amplia información requerida en estas circunstancias para garantizar que el paciente esté tomando una decisión informada. Existe una creciente presión para disminuir las tasas de cesáreas, por lo que una comprensión adecuada de las indicaciones ayudará a los médicos en la toma de decisiones.