Cirugía Cardíaca Contemporánea

Fecha de Última Actualización: 11-Jun-2023

Originalmente Escrito en Inglés

Cirugía Cardíaca Contemporánea

El campo de la cirugía cardíaca es todavía relativamente nuevo. Con Stephen Paget afirmando en 1912 que "La cirugía del corazón probablemente ha llegado al límite impuesto por la naturaleza a toda cirugía; ningún procedimiento nuevo ni descubrimiento puede resolver las dificultades naturales que acompañan a una herida del corazón", los cirujanos estaban fascinados por la cirugía en el órgano vital.

En la década de 1950, Minnesota vio el primer cierre exitoso del defecto del tabique interauricular, y el oxigenador de John Gibbon hizo posible realizar procedimientos a corazón abierto más complejos. Michael Debarked realizó con éxito el primer injerto de derivación de arteria coronaria en 1964, y Christian Barnard realizó el primer trasplante de corazón en Sudáfrica en 1967.

La cirugía cardíaca ha evolucionado mucho desde estos días tempranos, pero relativamente recientes. Se ha mejorado el bypass cardiopulmonar, haciéndolo mucho más seguro que en el pasado, y las prótesis valvulares ahora son más fiables y duraderas que antes. Con resultados sobresalientes, los cirujanos cardíacos están ejecutando operaciones cada vez más sofisticadas en pacientes enfermos y más complicados. La tecnología de válvulas transcatéter, la cirugía mínimamente invasiva y los dispositivos de asistencia ventricular confiables son solo algunos de los avances tecnológicos que se han producido en las últimas décadas.

La cirugía cardíaca está evolucionando como especialidad; por lo tanto, depende de los cirujanos mantenerse informados sobre los avances más recientes y lo que pueden significar para su práctica en el presente y el futuro. La formación de los cirujanos cardiotorácicos y la distribución de los recursos dentro del sistema sanitario se ven afectados por estos cambios.

 

Indicaciones de Cirugía Cardíaca

Indicaciones de Cirugía Cardíaca

  • Enfermedad de las válvulas cardíacas. cualquier condición que afecta una o más de las válvulas del corazón. Una persona puede heredar o adquirir una enfermedad cardíaca valvular.
  • Amilosis. La amiloidosis es una condición caracterizada por una acumulación anormal de proteínas (conocidas como amiloides) en varios órganos diferentes del cuerpo.
  • Enfermedad aórtica. Los aneurismas, los desgarros en el revestimiento interno y las úlceras penetrantes son solo algunas de las afecciones que pueden afectar la aorta, la arteria principal que transporta la sangre desde el corazón, y son sumamente peligrosas.
  • Arritmia. Es un trastorno significativo del ritmo cardíaco que hace que el corazón lata demasiado lento o demasiado rápido para bombear sangre de manera efectiva.
  • Miocardiopatía. Es la disminución de la función del músculo cardíaco, que con frecuencia resulta en insuficiencia cardíaca.
  • Cardiopatía congénita. Defecto congénito en la estructura del corazón y de los vasos que lo sostienen.
  • Arteriopatía coronaria. Causa angina de pecho, un ataque cardíaco o insuficiencia cardíaca congestiva cuando las arterias del corazón se estrechan o se obstruyen.
  • Insuficiencia cardiaca. También se conoce como insuficiencia cardíaca congestiva (CHF). Esto sucede cuando el músculo cardíaco no puede bombear sangre por una variedad de razones.
  • Ampliación del músculo cardíaco. un trastorno hereditario en el que el músculo del corazón es inusualmente grueso sin motivo aparente. El flujo de sangre al resto del cuerpo se ve obstaculizado cuando el músculo del ventrículo izquierdo del corazón se engrosa más de lo normal.
  • Pericarditis. el pericardio, el delicado saco (membrana) que rodea el corazón, está inflamado.

 

Contraindicaciones de la cirugía cardíaca

Los factores de riesgo y las contraindicaciones se evalúan antes de una operación. Dado que los trastornos cardíacos graves son los únicos que pueden tratarse con cirugía, las ventajas de una operación como último recurso superan con frecuencia los peligros. Se creó la herramienta de estratificación de riesgo EuroScore para evaluar el riesgo operacional. Para determinar si los pacientes son candidatos para la cirugía, existen numerosas medidas alternativas de evaluación del riesgo disponibles, como la puntuación de Parsonnet o la puntuación de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS).

Es posible que la operación deba retrasarse debido a la inestabilidad del paciente. El punto de tiempo de la operación puede ser difícil de elegir para un paciente con infarto de miocardio que está programado para CABG. Los casos de endocarditis que requieren reemplazo de válvula pueden requerir operar a un paciente séptico para limitar la fuente infecciosa.

 

Preparación para cirugía cardíaca

Preparación para cirugía cardíaca

Su médico y el resto del personal médico analizarán con usted los riesgos potenciales y qué esperar antes, durante y después de una cirugía cardíaca mínimamente invasiva.

Puede hablar con su médico y el equipo quirúrgico sobre cualquier inquietud que tenga. Antes de su cirugía, su médico u otro miembro de su equipo de atención puede hablar con usted sobre las directivas anticipadas u otros asuntos.

En las áreas de su cuerpo donde se realizará la cirugía, es posible que deba afeitarse el cabello. Para disminuir la posibilidad de infección, su piel puede limpiarse con un jabón específico.

Debe analizar su estadía en el hospital con su familia y cualquier posible necesidad de asistencia en el hogar antes de ser admitido en el hospital para la cirugía. Recibirá instrucciones de su médico y del resto del personal de atención para seguir mientras sana en casa.

 

Cirugía de revascularización coronaria

Cirugía de revascularización coronaria

La principal causa de mortalidad sigue siendo las enfermedades cardiovasculares, todavía hay demanda de cirugía coronaria. La cirugía arterial coronaria de reoperación es cada vez más común además de los tratamientos de revascularización originales. Para los cirujanos cardíacos, el injerto de derivación de la arteria coronaria aún representa la mayor parte de su carga de trabajo. Según datos de la base de datos de la Society of Thoracic Surgeons (STS), el número de procedimientos de revascularización realizados en EE. UU. ha disminuido gradualmente desde 2010.

Un ensayo considerable, el ensayo aleatorizado y multicéntrico SYNTAX, publicó los resultados del seguimiento de 5 años en 2013. El ensayo SYNTAX, que allanó el camino para la importancia de un equipo cardíaco, es un estudio fundamental en el manejo y tratamiento de la enfermedad coronaria. enfermedad. Además, según el ensayo SYNTAX, el injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) es superior en pacientes con lesiones complicadas (según lo determinado por la puntuación SYNTAX) y diabetes. Se hicieron hallazgos similares en el estudio FREEDOM, que asignó aleatoriamente a los pacientes para someterse a CABG o colocación de stent en varios vasos.

Las pautas para el uso de injertos arteriales en pacientes con CABG fueron publicadas por la STS en 2016. Para maximizar el beneficio del paciente, las recomendaciones respaldan firmemente el uso de un segundo injerto arterial además de la arteria mamaria interna izquierda. El cirujano debe tomar una decisión compleja aquí, teniendo en cuenta factores que incluyen la estructura de los vasos coronarios nativos, la disponibilidad de conductos y los riesgos potenciales de la herida del esternón, por ejemplo. Para garantizar que se implemente la mejor práctica, se debe auditar el uso de un conducto de segunda arteria tanto para el uso como para el resultado. Esto podría permitir que la CABG brinde resultados cada vez mejores para los pacientes adecuados.

La función del injerto de derivación de la arteria coronaria sin bomba (OPCAB) se ha investigado recientemente; sin embargo, muchos estudios han sido muy críticos con el procedimiento, particularmente sobre la permeabilidad del injerto y la revascularización insuficiente. Se necesitó una pequeña cantidad de experiencia de OPCAB para el estudio aleatorizado con o sin derivación, lo que se esperaba que influyera en los resultados. Investigaciones adicionales han revelado algunas ventajas potenciales para OPCAB, particularmente en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y la necesidad de transfusiones. Las habilidades sin bomba siguen siendo un componente crucial del conjunto de herramientas de un cirujano moderno. Es probable que no todos los cirujanos o pacientes se beneficien de OPCAB como cirugía de rutina.

Para obtener los mejores resultados para los pacientes con enfermedades coronarias cada vez más complejas, los cirujanos cardíacos deben dar lo mejor de sí mismos a medida que aumenta el número de tratamientos de angioplastia.

 

Enfermedad de la válvula aórtica

Enfermedad de la válvula aórtica

Alain Cribier realizó el primer implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) en 2001, y desde entonces se ha desarrollado para representar al menos la mitad de todos los reemplazos de válvula aórtica en los principales centros de estenosis aórtica. A medida que aumenta el número de derivaciones y pacientes evaluados, la implementación de un programa TAVI también puede aumentar el número de reemplazos quirúrgicos de válvula aórtica realizados. La frecuencia de accidentes cerebrovasculares, hemorragias y lesiones vasculares graves se ha reducido a medida que se han implementado avances en las válvulas y los sistemas de despliegue. Como resultado, ahora hay más pacientes que califican para el abordaje transfemoral, mientras que el acceso transaórtico y transapical están disminuyendo. Además, la competencia técnica de TAVI ha hecho posible realizar casos cada vez más complejos, como procedimientos de válvula en válvula para bioprótesis que han degenerado o colocación concomitante de stent coronario principal izquierdo.

El ensayo PARTNER 3 planificado examinará TAVI en pacientes de bajo riesgo con una puntuación STS de menos del 4%. Actualmente, es la terapia de elección para los pacientes que presentan un riesgo excesivamente alto. TAVI puede eventualmente reemplazar otros tratamientos para la estenosis aórtica a medida que avanza hacia el tratamiento de personas con menor riesgo. En cirugía cardiaca, la tecnología transcatéter crecerá en importancia.

Los cirujanos cardíacos deben adquirir las habilidades que les permitan participar activamente en la colocación real de la válvula en un modelo de equipo cardíaco. Tanto la cirugía como la cardiología deben poder realizar el procedimiento fundamental como parte de un equipo multidisciplinario, y cada una debe poder ofrecer su experiencia única. Por ejemplo, un cardiólogo puede hacer una angioplastia procedimientos cuando sea necesario y un cirujano puede realizar la cirugía si es necesario. Además, a medida que se colocan los implantes, aumentará el número de pacientes que requerirán cirugía adicional, incluso por problemas graves como la endocarditis. Un cirujano podrá realizar la cirugía requerida en estos pacientes si están familiarizados con el proceso. En un entorno donde el cirujano y el cardiólogo están en pie de igualdad en el equipo cardíaco, los procedimientos deben dividirse entre los dos operadores.

El desarrollo y el uso de TAVI han resaltado la importancia de un equipo cardíaco para la evaluación de pacientes para TAVI, al igual que la enfermedad de las arterias coronarias . Las tecnologías de tomografía computarizada y TOE 3D que se utilizan para planificar TAVI están avanzando para proporcionar un mejor tamaño y prever las dificultades de implantación. El proceso de selección de pacientes también está mejorando, y la evaluación preoperatoria ahora da mucho peso a la fragilidad por su relación con el aumento de la mortalidad a 1 año. Estos equipos de selección y evaluación aún deben incluir cirujanos.

La válvula aórtica sin suturas o de despliegue rápido es la principal competencia de TAVI. La válvula Sorin Perceval S y la válvula Edwards Lifesciences Intuity son dos prótesis prometedoras. El uso de una válvula sin suturas reduce el tiempo de derivación cardiopulmonar y el tiempo de pinzamiento cruzado para disminuir los efectos adversos de la perfusión extracorpórea, que es de particular importancia para el grupo de alto riesgo. Las válvulas sin suturas presentan una alternativa eficaz a la TAVI en la población de pacientes adecuada, ya sea mediante una esternotomía estándar o una cirugía mínimamente invasiva (hemisternotomía o toracotomía anterior derecha). La posibilidad de una estancia hospitalaria más corta, menos sangrado y más satisfacción del paciente, cuando se utiliza a través de un procedimiento mínimamente invasivo, es muy atractiva. El cirujano cardíaco moderno debe desarrollar técnicas mínimamente invasivas y habilidades de cableado para aprovechar al máximo estas tecnologías.

 

Enfermedad de la válvula mitral

Enfermedad de la válvula mitral

De acuerdo con las pautas actuales de enfermedad cardíaca valvular, la reparación de la válvula mitral debe realizarse para la enfermedad mitral degenerativa en hospitales con una tasa de éxito del 95 % y una tasa de mortalidad de menos del 1 %. Desde hace unos años, la cirugía de válvula mitral mínimamente invasiva se ha vuelto cada vez más común. Para lograr altos niveles de éxito, la implementación de un programa de reparación mitral mínimamente invasiva (MIMR, por sus siglas en inglés) requiere un fuerte compromiso por parte de un cirujano de válvula mitral capacitado, así como del equipo de quirófano de anestesiólogos, ecocardiógrafos, perfusionistas y personal de enfermería.

Hay una curva de aprendizaje involucrada en el entrenamiento o establecimiento de un programa mitral mínimamente invasivo. El grupo de Leipzig publicó las curvas de aprendizaje para los cirujanos mitrales principiantes y recomienda que, antes de alcanzar la competencia, se deben completar al menos 75 casos. Se anticipa que se puede realizar una reparación adecuada con una baja tasa de mortalidad porque las válvulas mitrales a menudo se remiten para reparación en personas más jóvenes en etapas más tempranas de la enfermedad. El paciente no debería tener que gastar para volverse competente, por lo que es crucial establecer un programa de tutoría confiable.

La válvula mitral es objeto de dos dispositivos de tecnología intervencionista: el MitraClip y el reemplazo transcatéter de la válvula mitral (TMVR). Los pacientes con función ventricular izquierda deficiente e insuficiencia mitral extensa pueden tener el equivalente de catéter de una reparación de borde a borde utilizando el MitraClip. Los resultados publicados no se comparan bien con los datos quirúrgicos y la función de MitraClip aún no se comprende por completo. Para los pacientes con insuficiencia mitral severa que no pueden operarse o tienen un alto riesgo, la TMVR inicialmente será más atractiva que su contraparte aórtica. Los implantes de una válvula dentro de otra válvula o una válvula dentro de un anillo se utilizan para reparar o reemplazar bioprótesis que han fallado. El TMVR cae completamente bajo el dominio del cirujano; requiere un acceso transapical y los cirujanos deben estar a cargo de cualquier procedimiento que involucre la entrada directa al corazón.

 

Enfermedad aórtica y abordaje endovascular

Enfermedad aórtica y abordaje endovascular

Una parte significativa del deber del cirujano cardíaco es la disección aórtica. Incluso con un aumento en el número de pacientes ancianos y enfermos, los resultados de la reparación quirúrgica de la disección aórtica han mejorado con el tiempo. Las mejoras en el manejo de la atención aguda, la anestesia y la técnica quirúrgica han aumentado la supervivencia. La cirugía endovascular se está investigando como una alternativa potencial para pacientes de muy alto riesgo en los casos en que una operación abierta prolongada puede no ser beneficiosa. La patología de la aorta descendente con frecuencia es abordada por un cirujano vascular. La cirugía vascular se utiliza cada vez más para tratar la patología del cayado difícil e incluso la patología de la aorta ascendente por vía endovascular.

El desarrollo de tecnologías híbridas, como el injerto Thoraflex o el injerto E-Vita, ha hecho posible implementar rápidamente un trasplante de trompa de elefante congelado para cirugías difíciles del arco aórtico, incluso en una emergencia. La arteria femoral se utiliza para la colocación retrógrada del trasplante. El despliegue del stent es seguido por la conclusión de la operación proximal abierta. Es ventajoso poder utilizar injertos novedosos que permitan una cirugía más rápida y precisa a medida que las enfermedades aórticas de los pacientes se vuelven más complejas.

 

Riesgos de la cirugía cardíaca

Riesgos de la cirugía cardíaca

El riesgo de complicaciones se reduce con la cirugía cardíaca mínimamente invasiva que con la cirugía a corazón abierto. Aún así, existe la posibilidad de:

  • Sangrado.
  • Infección.
  • Latidos cardíacos anormales (arritmias).
  • accidente cerebrovascular

Si su cirujano decide que la técnica mínimamente invasiva ya no es segura, ocasionalmente puede cambiar a procedimientos abiertos a mitad de la cirugía. Aunque es poco común, es vital ser consciente de que podría suceder.

 

Conclusión

La salud cardiovascular se ve muy afectada por la cirugía cardíaca. La transición epidemiológica que vincula la aterosclerosis, la hipertensión y los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida está contribuyendo al aumento continuo de la prevalencia de enfermedades cardiovasculares. En cuanto a los costos, la cirugía cardíaca representa del 1 % al 2 % del presupuesto de atención médica de los EE. UU., con un gasto promedio de hospitalización de $ 40,000 por un total de $ 20 mil millones. Aumentará la necesidad de trabajadores de la salud con experiencia en cardiología y cirugía cardíaca.