Cirugía de fusión de columna vertebral

Visión general

La fusión espinal es un procedimiento quirúrgico que une permanentemente dos o más vértebras en la columna vertebral para aumentar la estabilidad, reparar una deformidad o aliviar el malestar. La fusión espinal puede ser recomendada por su médico para corregir deformidades espinales como escoliosis, debilidad o inestabilidad espinal y hernia discal.

Los procedimientos de fusión espinal están destinados a reflejar el proceso de curación natural de los huesos dañados. Durante la fusión espinal, el cirujano inserta hueso o una sustancia similar a un hueso entre dos vértebras espinales. Se pueden usar placas de metal, tornillos y varillas para mantener las vértebras juntas hasta que sanen en una unidad sólida.

La fusión espinal es un tratamiento relativamente libre de riesgos. Sin embargo, como con cualquier cirugía, existe el riesgo de problemas como infección, mala cicatrización de heridas, sangrado, coágulos de sangre, lesiones en los vasos sanguíneos o nervios dentro y alrededor de la columna vertebral, y dolor en el lugar donde se extrae el trasplante de hueso.

Incluso si la fusión espinal alivia sus síntomas, no le impide tener nuevo dolor de espalda en el futuro. La mayoría de los trastornos degenerativos de la columna vertebral son causados por la artritis, y la cirugía no curará su cuerpo de esa enfermedad.

La inmovilización de un segmento de la columna vertebral agrega estrés y presión a las áreas alrededor de la sección fusionada. Esto puede acelerar la degeneración de partes específicas de la columna vertebral, lo que requiere más cirugía espinal en el futuro.

 

Datos demográficos sobre la cirugía de fusión de la columna vertebral

Según la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ), se realizaron aproximadamente 488,000 fusiones espinales durante las estadías hospitalarias en los Estados Unidos (a una tasa de 15.7 cirugías por cada 10,000 habitantes), lo que representa el 3.1 por ciento de todos los procedimientos de quirófano. Esto supone un aumento del 70% en los procedimientos desde 2001. Las fusiones lumbares son el tipo más común de fusión, con 210.000 realizadas cada año. Cada año se realizan 24.000 fusiones torácicas y 157.000 fusiones cervicales.

Un análisis reciente de las fusiones espinales en los Estados Unidos informó las siguientes características:

• La edad promedio para alguien que se sometió a una fusión espinal fue de 54.2 años a 53.3 años para fusiones cervicales primarias, 42.7 años para fusiones torácicas primarias y 56.3 años para fusiones lumbares primarias.
• El 5% de todas las fusiones espinales fueron en hombres.
• El 8% eran blancos, el 7,5% negros, el 5,1% hispanos, el 1,6% asiáticos o isleños del Pacífico, el 0,4% amerindios.
• La duración media de la estancia hospitalaria fue de 3,7 días a 2,7 días para la fusión cervical primaria, de 8,5 días para la fusión torácica primaria y de 3,9 días para la fusión lumbar primaria.
• La mortalidad hospitalaria fue del 0,25%.

 

¿Por qué se realiza la cirugía de fusión de la columna vertebral?

La fusión espinal se puede utilizar para tratar una amplia gama de trastornos que afectan a la columna vertebral en cualquier nivel (por ejemplo, lumbar, cervical y torácico). La fusión espinal se usa típicamente para descomprimir y estabilizar la columna vertebral. El mayor efecto parece ser en la espondilolistesis, mientras que la evidencia de estenosis espinal es menos prometedora.

La enfermedad degenerativa del disco es la fuente más frecuente de presión sobre la médula espinal / nervios. La hernia de disco, la estenosis espinal, el trauma y las neoplasias malignas espinales también son causas prevalentes. La estenosis espinal es causada por crecimientos óseos (osteofitos) o ligamentos engrosados que hacen que el canal espinal se estreche con el tiempo. Esto resulta en dolor en las piernas con aumento de la actividad, lo que se conoce como claudicación neurogénica.

La radiculopatía, o presión sobre los nervios a medida que salen de la médula espinal, causa molestias en el lugar donde se originaron los nervios (pierna para patología lumbar, brazo para patología cervical). Esta presión puede producir deficiencias neurológicas como entumecimiento, hormigueo, mal funcionamiento del intestino / vejiga y parálisis en casos graves.

Las fusiones espinales torácicas son menos comunes que las fusiones lumbares y cervicales. Debido al aumento del movimiento y el estrés, la degeneración ocurre con mayor frecuencia en niveles más altos. Debido a que la columna torácica es más inamovible, la mayoría de las fusiones se realizan como resultado de traumatismos o anomalías como escoliosis, cifosis y lordosis.

Las condiciones en las que se puede considerar la fusión espinal incluyen las siguientes:

• Enfermedad degenerativa del disco.
• Hernia discal espinal.
• Dolor discogénico.
• Tumor espinal.
• Fractura vertebral.
• Escoliosis.
• Cifosis (por ejemplo, enfermedad de Scheuermann).
• Lordosis.
• Espondilolistesis.
• Espondilosis.
• Síndrome de raquis posterior.
• Otras afecciones degenerativas de la columna vertebral.
• Cualquier condición que cause inestabilidad de la columna vertebral.

 

¿Hay alguna contraindicación para la cirugía de fusión de la columna vertebral?

Las contraindicaciones absolutas para la fusión son relativamente poco frecuentes e incluyen lo siguiente:

1. Enfermedad neoplásica multinivel difusa de tal manera que no existan segmentos normales adyacentes para la participación de la instrumentación.
2. No se esperaría que la osteoporosis severa de tal manera que los huesos no soportaran la instrumentación y la fusión se solidificaran en ausencia de instrumentación.
3. Infección de los tejidos blandos adyacentes a la columna vertebral o infección epidural que no se ha propagado a los huesos o discos vertebrales, en cuyo caso la construcción de fusión estaría en riesgo de infección (ver más abajo para la discitis / osteomielitis establecida).

Las contraindicaciones relativas para la fusión espinal incluyen las siguientes:

1. Osteoporosis.
2. Tabaquismo.
3. Desnutrición.
4. Infección sistémica.
5. Anemia.
6. Hipoxemia crónica.
7. Enfermedad cardiopulmonar grave.
8. Depresión severa, problemas psicosociales y problemas de ganancia secundaria.

En cada caso, los riesgos de no hacer el procedimiento deben ser evaluados contra los peligros de realizar la operación. Por ejemplo, si bien fumar y la depresión severa pueden ser contraindicaciones para la fusión en un paciente con molestias en la espalda y degeneración del disco, el cirujano no debe desanimarse de fusionar una fractura inestable de la columna cervical.

Es crucial recordar que una infección activa de la columna vertebral (discitis / osteomielitis) no siempre excluye la fusión y la instrumentación. Por el contrario, las infecciones avanzadas de la columna vertebral causan una desestabilización sustancial de la columna vertebral, que con frecuencia requiere estabilidad durante el desbridamiento y la descompresión.

En este contexto, se requiere una cuidadosa monitorización clínica, de laboratorio y radiográfica, ya que el paciente recibe un tratamiento antibiótico intravenoso (IV) prolongado (durante 6 semanas) para confirmar la erradicación de la infección. Una infección persistente está indicada por empeoramiento del dolor o déficit neurológico, fiebre persistente, leucocitosis o bacteriemia y una tasa de sedimentación eritrocitaria (VSG) persistentemente alta.

 

Efectividad de la cirugía de fusión de columna vertebral

Aunque la cirugía de fusión espinal se usa comúnmente, no hay pruebas suficientes de que sea útil para una variedad de trastornos médicos comunes. En un ensayo controlado aleatorio de pacientes con estenosis espinal, por ejemplo, no hubo beneficios terapéuticos significativos de la fusión lumbar en combinación con la cirugía de descompresión en comparación con la cirugía de descompresión sola después de 2 y 5 años. Este estudio sueco, que incluyó a 247 pacientes inscritos de 2006 a 2012, descubrió que aquellos que se sometieron a una cirugía de fusión tenían costos médicos más altos como resultado del aumento del tiempo de operación, la duración de la estadía en el hospital y el costo del implante.

Además, una revisión sistemática de 2009 sobre la cirugía para el dolor lumbar descubrió que no hubo ningún beneficio en los resultados de salud (mejoría en el dolor o la función) de realizar la cirugía de fusión versus rehabilitación intensiva que incluye el tratamiento cognitivo-conductual para el dolor lumbar no radicular con enfermedad degenerativa del disco.  Del mismo modo, los investigadores en el estado de Washington creían que la cirugía de fusión lumbar proporcionaba un valor médico incierto, mayores gastos y mayores riesgos en comparación con los regímenes de dolor intenso para el dolor lumbar crónico con enfermedad degenerativa del disco.

 

¿Cómo prepararse para la cirugía?

Una vez que se ha tomado la decisión de fusionar una sección específica de la columna vertebral, puede haber numerosos enfoques quirúrgicos disponibles para lograr este proceso. Cuando se elige un enfoque específico, la etiología de la inestabilidad se vuelve irrelevante porque los procesos técnicos son los mismos. Las siguientes secciones discuten los procedimientos de fusión más comúnmente utilizados en varios lugares de la columna vertebral.

El hemograma completo (CSC), los electrolitos, el nitrógeno ureico en sangre (BUN), la creatinina, la glucosa, el tiempo de protrombina (TPP) parcial activado, el tiempo de tromboplastina parcial activada (APT), la relación internacional normalizada (INR), la radiografía de tórax y el electrocardiograma (ECG) son pruebas preoperatorias comunes. La sangre se examina y se tipifica. Si va a haber mucha pérdida de sangre, una o dos unidades de concentrado globular (glóbulos rojos) se combinan entre sí o se utiliza un ahorrador de células. Alternativamente, si el procedimiento se organiza de forma voluntaria, el paciente puede donar sangre autóloga con varias semanas de anticipación.

Las medias de compresión alta en el muslo (manguera TED) y los dispositivos de compresión secuencial se utilizan para prevenir la trombosis venosa profunda (TVP) antes de la cirugía y no se retiran hasta que el paciente esté móvil.

Las inyecciones subcutáneas de heparina de bajo peso molecular (HBPM) pueden comenzar antes de la cirugía en pacientes que tienen un alto riesgo de TVP y embolia pulmonar (EP; por ejemplo, aquellos que están parapléjicos, tetrapléjicos o en cama antes de la cirugía), con el riesgo individual de hematoma epidural postoperatorio cuidadosamente sopesado contra el riesgo de EP. Cuando se administra heparina, se requiere una hemostasia meticulosa, un uso liberal del drenaje cerrado de la herida y una evaluación neurológica postoperatoria exhaustiva.

Un antibiótico antiestafilocócico, comúnmente una cefalosporina de primera generación, se administra una hora antes de la incisión en la piel y se continúa durante tres dosis después de la operación.

 

¿Qué sucede antes de la cirugía de fusión de la columna vertebral?

Los siguientes son conceptos generales relacionados con el manejo intraoperatorio de todos los procedimientos de fusión. Los detalles intraoperatorios específicos de cada técnica de fusión se proporcionan en secciones posteriores.

1. Posicionamiento:

Una posición prona es ideal para cirugías cervicales posteriores. Aunque algunos cirujanos utilizan una posición sentada para prevenir la hemorragia de la vena epidural, esta posición pone al paciente en riesgo de hipotensión intraoperatoria y embolia venosa del aire. Todas las operaciones cervicales posteriores se pueden realizar de forma segura en posición prona con una técnica quirúrgica cuidadosa, un uso juicioso de la coagulación bipolar y el uso de un microscopio quirúrgico según corresponda.

La fijación esquelética de tres puntos en un soporte de cabeza Mayfield puede inmovilizar la cabeza del paciente al tiempo que permite un control preciso de la forma del cuello. Si la cabeza se coloca sobre un soporte de espuma o herradura, se debe tener especial cuidado para minimizar la compresión ocular, lo que podría resultar en un aumento de la presión intraocular y la isquemia de la retina.

El paciente se coloca prono sobre un marco o mesa que permite que el abdomen cuelgue libremente para las fusiones lumbares posteriores y toracolumbares. De lo contrario, el aumento de la presión intraabdominal podría obstruir el retorno venoso y empeorar el sangrado intraoperatorio. Este criterio se cumple con el marco de Wilson, que proporciona el método más rápido y menos laborioso de colocación del paciente. Otros marcos y mesas de la columna vertebral, como la mesa Andrews, permiten que el paciente se coloque de rodilla a pecho.

El aumento de las distancias interlaminares e intercorporales posteriores proporciona un acceso más fácil al canal espinal y las áreas del disco como resultado de la flexión lumbar. Si el paciente se fusiona en esta postura, la lordosis lumbar natural del paciente se pierde, lo que resulta en el síndrome de "espalda plana". Para las cirugías combinadas anterior-posterior, otras tablas de columna vertebral, como la mesa Jackson, que permite que el paciente cambie de supino a propenso y viceversa, son beneficiosas. Para prevenir la neuropatía por compresión, todas las áreas de presión deben acolcharse cuidadosamente, independientemente de la posición o el marco empleado.

 

2. Fluoroscopia:

Se requiere fluoroscopia intraoperatoria para una instrumentación segura y precisa de la columna vertebral. Cuando sea posible, se debe usar un marco radiolúcido para permitir la fluoroscopia lateral y anteroposterior. El brazo en C debe cubrirse estérilmente y colocarse de tal manera que pueda manipularse fácilmente dentro y fuera de la posición de imagen.

Alternativamente, se puede utilizar la navegación estereotáctica basada en fluoroscopia, que utiliza una computadora con software estereotáctico avanzado para proporcionar navegación fluoroscópica virtual durante toda la cirugía. Después de exponer la columna vertebral e instalar un marco estereotáctico montado en el hueso, se adquieren imágenes fluoroscópicas laterales y AP. Después de eso, se retira el brazo C y la cirugía se lleva a cabo utilizando la navegación asistida por computadora de las imágenes fluoroscópicas originales.

 

3. Monitorización neurofisiológica:

El monitoreo neurofisiológico intraoperatorio para cirugías de columna vertebral incluye el uso de potenciales evocados somatosensoriales (SSEP), potenciales evocados motores (MEP) o electromiografía (EMG) para detectar y rectificar factores que contribuyen al deterioro neurológico durante el procedimiento quirúrgico. La estimulación de la sonda pedicular con un estimulador nervioso a corrientes subumbrales durante la colocación del tornillo pedicular daría como resultado la actividad EMG en las extremidades inferiores si la sonda entrara en contacto con la raíz nerviosa, instando a su reposicionamiento.

 

4. Microdisección bajo microscopía:

La microdisección bajo un microscopio quirúrgico permite una descompresión más segura de los componentes neurales, lo que es especialmente útil en situaciones donde la visibilidad es limitada (por ejemplo, discectomía cervical anterior y resección osteofita). Cuando se completa la parte de descompresión más delicada de la cirugía, el microscopio se puede sacar de su lugar antes de proceder con la fusión y la instrumentación.

 

5. Anestesia:

Los problemas anestésicos durante la cirugía de fusión incluyen mantener una presión arterial adecuada y ajustar la relajación muscular mientras se preserva la profundidad anestésica. La relajación muscular ayuda con la exposición inicial de la columna vertebral, pero debe evitarse o revertirse si se va a emplear MEP o EMG intraoperatorio. Cuando no hay relajación muscular, es crucial mantener la anestesia profunda para evitar el movimiento del paciente durante las fases críticas de la cirugía, como la descompresión de la médula espinal.

Para evitar la isquemia neural, que podría exacerbar la lesión neurológica existente, se debe mantener una presión arterial adecuada en todo momento. Se puede colocar una línea arterial para monitoreo continuo en pacientes con presión arterial lábil o factores de riesgo cardiopulmonares. Se coloca una vía central si no se dispone de acceso venoso periférico apropiado. Se implanta una sonda vesical si es probable que el tratamiento dure más de 2 horas.

 

¿Qué sucede durante la cirugía de fusión de la columna vertebral?

Existen numerosos procedimientos de fusión espinal. Dependiendo del nivel de la columna vertebral y la ubicación de la médula espinal comprimida / nervios, cada técnica varía. Después de la descompresión de la columna vertebral, el injerto óseo o el reemplazo óseo artificial se coloca entre las vértebras para ayudar en su curación. Las fusiones se realizan típicamente en la parte anterior (estómago), posterior (espalda) o ambos lados de la columna vertebral.

La mayoría de las fusiones ahora se acompañan de elementos físicos (tornillos, placas y varillas) porque se ha demostrado que tienen tasas de unión más altas que las fusiones no instrumentadas. Los procedimientos mínimamente invasivos también se están volviendo populares. Estos procedimientos emplean modernos sistemas de guía de imágenes para colocar varillas / tornillos en la columna vertebral a través de incisiones más pequeñas, lo que resulta en una reducción de las lesiones musculares, la pérdida de sangre, las infecciones, el dolor y la estadía en el hospital.

La siguiente lista ofrece ejemplos de tipos comunes de técnicas de fusión realizadas en cada nivel de la columna vertebral:

Columna cervical:

1. Discectomía y fusión cervical anterior (ACDF): La discectomía y fusión cervical anterior (ACDF) es un procedimiento de cuello que extirpa una hernia de disco o degenerativa. Para alcanzar y extraer el disco, se hace una incisión en la garganta. Un injerto se utiliza para unir los huesos por encima y por debajo del disco. Si la fisioterapia y los medicamentos no logran aliviar el dolor de cuello o brazo causado por los nervios pinzados, la cirugía ACDF puede ser una opción. Los pacientes generalmente son dados de alta el mismo día.
2. Corpectomía cervical anterior y fusión: Cuando la enfermedad cervical abarca más que solo el espacio del disco, el cirujano de la columna vertebral puede recomendar la extirpación del cuerpo vertebral, así como los espacios del disco en cada extremo para descomprimir completamente el canal cervical. Este procedimiento, una corpectomía cervical, a menudo se realiza para la estenosis cervical de varios niveles con compresión de la médula espinal causada por el crecimiento de espolones óseos (osteofitos).
3. Descompresión y fusión cervical posterior: La principal ventaja del enfoque posterior es que no es necesario realizar una fusión de la columna vertebral después de extraer el disco. La principal desventaja es que el espacio del disco no se puede abrir con un injerto óseo para dar más espacio a la raíz nerviosa a medida que sale de la columna vertebral. Además, dado que el abordaje posterior deja la mayor parte del disco en su lugar, existe una pequeña probabilidad (3% a 5%) de que una hernia de disco pueda reaparecer en el futuro.

 

Columna torácica:

1. Descompresión y fusión anterior.
2. Instrumentación posterior y fusión: se pueden usar muchos tipos diferentes de hardware para ayudar a fusionar la columna torácica, incluido el cableado sublaminar, los ganchos de proceso pedicular y transversal, los sistemas de varillas de tornillo pediculares, los sistemas de placas del cuerpo vertebral.

 

Columna lumbar:

• La fusión posterolateral es un trasplante de hueso entre los procesos transversales en la parte posterior de la columna vertebral. Estas vértebras se aseguran en su lugar con tornillos o alambre roscado a través de los pedículos de cada vértebra y se unen a una varilla de metal a cada lado de las vértebras.
• La fusión intercorporal es un injerto en el que se extrae todo el disco intervertebral entre las vértebras y se implanta un injerto óseo en el espacio entre las vértebras. Para preservar la alineación de la columna vertebral y la altura del disco, se puede implantar un dispositivo de plástico o titanio entre las vértebras. Los tipos de fusión intercorporal son:

1. Fusión intercorporal lumbar anterior (ALIF): se accede al disco desde una incisión abdominal anterior.
2. Fusión intercorporal lumbar posterior (PLIF): se accede al disco desde una incisión posterior.
3. Fusión intercorporal lumbar transforaminal (TLIF): se accede al disco desde una incisión posterior en un lado de la columna vertebral.
4. Fusión intercorporal transpsoas (DLIF o XLIF): se accede al disco desde una incisión a través del músculo psoas en un lado de la columna vertebral.
5. Fusión intercorporal lumbar lateral oblicua (OLLIF): se accede al disco desde una incisión a través del músculo psoas oblicuamente.

 

Complicaciones postoperatorias de la cirugía de fusión de la columna vertebral

La fusión espinal es generalmente un procedimiento seguro. Pero como con cualquier cirugía, la fusión espinal conlleva el riesgo potencial de complicaciones.

Las complicaciones potenciales incluyen:

• Infección.
• Mala cicatrización de heridas.
• Hemorragia.
• Coágulos de sangre.
• Lesión a los vasos sanguíneos o nervios dentro y alrededor de la columna vertebral.
• Dolor en el sitio del que se toma el injerto óseo.

 

Conclusión

La fusión espinal, es una técnica quirúrgica neuroquirúrgica u ortopédica que une dos o más vértebras. Este procedimiento se puede realizar a cualquier nivel de la columna vertebral (cervical, torácica o lumbar) y evita cualquier movimiento entre las vértebras fusionadas. Hay muchos tipos de fusión espinal y cada técnica implica el uso de injertos óseos, ya sea del paciente (autoinjerto), donante (aloinjerto) o sustitutos óseos artificiales, para ayudar a que los huesos sanen juntos. A menudo se usa hardware adicional (tornillos, placas o jaulas) para mantener los huesos en su lugar mientras el injerto fusiona las dos vértebras. La colocación del hardware puede ser guiada por fluoroscopia, sistemas de navegación o robótica.

La fusión espinal se realiza más comúnmente para aliviar el dolor y la presión del dolor mecánico de las vértebras o en la médula espinal que se produce cuando un disco (cartílago entre dos vértebras) se desgasta (enfermedad degenerativa del disco). Otras afecciones patológicas comunes que se tratan mediante fusión espinal incluyen estenosis espinal, espondilolistesis, espondilosis, fracturas espinales, escoliosis y cifosis.

Al igual que cualquier cirugía, las complicaciones pueden incluir infección, pérdida de sangre y daño a los nervios. La fusión también cambia el movimiento normal de la columna vertebral y resulta en más estrés en las vértebras por encima y por debajo de los segmentos fusionados. Como resultado, las complicaciones a largo plazo incluyen degeneración en estos segmentos adyacentes de la columna vertebral.