Cirugía de la base del cráneo
La cara y el cráneo, que encierran el cerebro, están formados por huesos y cartílagos.. En la parte superior del cráneo, usted puede tocar los huesos del mismo. La cuenca del ojo, el techo del conducto nasal, algunos senos paranasales y los huesos que rodean el oído interno están formados por los cinco huesos que forman la parte inferior, o base, del cráneo. La base del cráneo es un lugar denso y complejo con numerosas aberturas a través de las cuales viajan la médula espinal, numerosos vasos sanguíneos y nervios.
Los crecimientos no cancerosos y cancerosos, así como las anomalías en la parte inferior del cerebro, la base del cráneo o las pocas vértebras superiores de la columna vertebral, se pueden extirpar durante la cirugía de la base del cráneo. La cirugía de la base del cráneo se puede realizar utilizando un enfoque endoscópico mínimamente invasivo porque este es un lugar muy desafiante para ver y alcanzar. El cirujano introduce instrumentos en el cráneo a través de aberturas naturales como la nariz o la boca, o una pequeña abertura justo encima de la frente. Cirujanos otorrinolaringólogos , cirujanos maxilofaciales, neurocirujanos y radiólogos se encuentran entre los profesionales necesarios para este procedimiento.
La única opción para eliminar los crecimientos en esta parte del cuerpo antes de la cirugía endoscópica de la base del cráneo era hacer una incisión en el cráneo. Este tipo de cirugía puede ser necesaria en algunas circunstancias.
¿Qué es la cirugía de la base del cráneo?
La cirugía de la base del cráneo es un método quirúrgico altamente especializado y mínimamente invasivo para evaluar, diagnosticar y extirpar crecimientos benignos o malignos en la parte inferior del cerebro, la base del cráneo y las vértebras espinales superiores. También puede ser beneficioso en el tratamiento de anomalías y deformidades congénitas.
En lugar de llegar al cerebro a través de una craneotomía, los cirujanos de la base del cráneo emplean dispositivos específicos introducidos a través de los orificios naturales del cráneo (por ejemplo, nariz, boca y por encima de los ojos). Para obtener acceso a estos lugares antes de la invención de la cirugía de la base del cráneo, se tuvieron que extirpar grandes secciones del cráneo y / o la musculatura facial. La cirugía de la base del cráneo tiene varias ventajas, incluida una menor probabilidad de infección y lesión de las estructuras cerebrales y los nervios, así como un menor riesgo de deformidad y un período de recuperación más rápido.
Anatomía de la base del cráneo
En la base del cráneo, muchas estructuras críticas, como los vasos sanguíneos principales y los nervios vitales, salen y entran. El cerebro está separado de los ojos, la nariz, las orejas y otras estructuras faciales por la base del cráneo. Comienza por encima de las cejas y desciende hasta la parte posterior del cuello, donde se puede encontrar el foramen magnum.
La fosa craneal frontal, la fosa craneal media (centrada alrededor de la hipófisis) y la fosa craneal posterior, que comprende el tronco encefálico y el cerebelo, se dividen en tres partes de adelante hacia atrás.
El tronco encefálico conecta el cerebro y la médula espinal, y contiene nervios que controlan la respiración, la presión arterial, los movimientos oculares y la deglución. El foramen magnum vincula el tronco encefálico con la médula espinal. La coordinación y el equilibrio están controlados por el cerebelo, que se encuentra detrás del foramen magnum.
El hecho de que cada una de las secciones del cráneo esté en un nivel distinto se suma a la complejidad del cráneo. La fosa craneal anterior es más alta y la fosa craneal posterior es más baja cuando una persona está de pie y mirando hacia adelante.
Abordajes en cirugía de la base del cráneo
Históricamente, la base del cráneo ha sido difícil de alcanzar, lo que hace que las anomalías cerebrales en esta área sean difíciles de manejar. Sin embargo, los avances quirúrgicos y los avances en neuroimagen han hecho que los trastornos de la base del cráneo sean accesibles y tratables quirúrgicamente.
Los neurocirujanos de clase mundial utilizan los procedimientos y la tecnología más actualizados para hacer que este tratamiento sea lo menos invasivo posible. Cualquiera de los dos enfoques para la cirugía de la base del cráneo se puede utilizar para lograr los máximos niveles de seguridad y eficacia. Los médicos adoptan una técnica en cada situación basada en la ubicación de los problemas y lo que es mejor para el paciente en general.
- Abordaje pterional. Es un método neuroquirúrgico anterolateral flexible que le da acceso a las fosas craneales y a muchas estructuras. Es fundamental que los neurocirujanos dominen y estén bien versados en la arquitectura multicapa del cerebro.
- Abordaje frontolateral. Es una operación directa, confiable y eficiente que proporciona suficiente espacio para la manipulación intracraneal al tiempo que protege el cerebro y otras estructuras intracraneales en la mayor medida posible. Para el tratamiento de los aneurismas paraclinoides , el abordaje frontolateral podría ser una alternativa útil al método pterional.
- Craneotomía. Este es un método de cirugía abierta en el que se extraen temporalmente piezas del cráneo para permitir que el neurocirujano acceda al cerebro. Este procedimiento ahora se puede realizar utilizando procedimientos mínimamente invasivos para algunos trastornos cerebrales, reduciendo el tamaño de las incisiones y la abertura en el cráneo.
- Cirugía transesfenoidal. Este es un tratamiento mínimamente invasivo en el que se utiliza un endoscopio para ejecutar el procedimiento a través de las fosas nasales o el interior de la boca. Solo se crean incisiones absolutamente pequeñas, y generalmente son imperceptibles.
- Abordaje suboccipital. Se extirpa una sección del hueso detrás de la oreja en el abordaje suboccipital. Para tratar el neuroma acústico, el cerebelo se empuja cuidadosamente hacia atrás.
Indicaciones de la cirugía de la base del cráneo
Cuando se descubre una anomalía cerebral alrededor de la base del cráneo, se realiza una cirugía de la base del cráneo. Los neurocirujanos en el centro de cirugía de la base del cráneo siempre investigan primero los tratamientos conservadores, como la medicación, sin embargo, la cirugía es con frecuencia el tratamiento primario para la afección.
La cirugía de la base del cráneo se usa para tratar una variedad de trastornos cerebrales, incluidos tumores de la base del cráneo, aneurismas, neuralgia del trigémino, abscesos cerebrales , hematomas, malformaciones arteriovenosas e hidrocefalia.
Tumor hipofisario
Estos son crecimientos en la glándula pituitaria que son disfuncionales. La glándula pituitaria se encarga de crear hormonas que regulan una variedad de actividades corporales. Los cambios en los niveles de estas hormonas pueden ser causados por tumores. La mayoría de los tumores no producen hormonas. Es posible que el tumor crezca lo suficiente como para presionar los nervios ópticos, causando pérdida de la visión.
La mayoría de los tumores hipofisarios se pueden extirpar a través de la nariz con la ayuda de un endoscopio y pequeños dispositivos. Para establecer un pasaje al tumor, los senos paranasales están expuestos. El tumor se reseca después de extirpar el hueso entre los senos paranasales y el tumor.
Craneofaringioma
Este es un tumor no maligno que se forma cerca de la glándula pituitaria y es extremadamente raro. Los niveles hormonales pueden verse afectados y la visión puede perderse como resultado de estos tumores. Esto es más común entre los niños y los ancianos.
Muchos craneofaringiomas se pueden extirpar a través de la nariz con la ayuda de un endoscopio y pequeños dispositivos. Para hacer un camino hacia el tumor, se abren los senos paranasales. El tumor se reseca después de resecar el hueso entre los senos paranasales y el tumor. Al finalizar la cirugía, se utiliza tejido del interior de la nariz para cerrar la brecha. La radiación se usa con frecuencia para detener el crecimiento de cualquier tumor restante.
Meningioma
Este es un tumor que surge del tejido circundante del cerebro. Estos tumores pueden desarrollarse en todas partes donde haya un revestimiento alrededor del cerebro o la médula espinal. Estos tumores no son malignos, pero pueden ejercer presión sobre las estructuras del cerebro. Cuando esta forma de tumor se desarrolla en la parte inferior del cerebro, cerca de los senos paranasales, un método endoscópico puede ser una opción adecuada.
El método endoscópico para la resección quirúrgica de este tipo de tumor en la parte inferior del cerebro en un área que entra en contacto con los senos paranasales puede ser una posibilidad. El hueso que divide el cerebro de los senos paranasales se corta en este caso, lo que permite extirpar el tumor. Al finalizar la cirugía, se utiliza tejido del interior de la nariz para cerrar la brecha.
Artritis reumatoide de la columna cervical
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica. Ocasionalmente, esto puede resultar en una masa que comprime la médula espinal debido a un proceso en el líquido entre los huesos en la parte superior de la columna vertebral. Los pacientes con esta afección pueden tener un debilitamiento gradual en los brazos o las piernas.
A través de la nariz, puede llegar a la parte superior de la columna vertebral. El tumor que presiona la médula espinal se puede extirpar con endoscopios y dispositivos diminutos. Los pacientes pueden recuperar la fuerza muscular en sus brazos y piernas eliminando esta presión.
Tumor clival
Este es un tipo poco común de cáncer que se desarrolla cerca de la base del cráneo, que se encuentra en la parte superior de la columna vertebral. Cuando se descubren neoplasias malignas en esta ubicación, generalmente se pueden eliminar con endoscopios y dispositivos que funcionan a través de la nariz.
A menudo se puede usar un método endoscópico para extirpar tumores clivales en la base del cráneo. Dependiendo del tamaño y la ubicación del tumor, se puede requerir una combinación de cirugía endoscópica y abierta. Después de que se ha eliminado el defecto, se usa tejido del interior de la nariz para cerrarlo. Después de la escisión quirúrgica, con frecuencia se requiere radioterapia.
Estos son quistes benignos que pueden desarrollarse profundamente en el cráneo y son extremadamente raros. Estos quistes pueden desarrollarse y presionar los nervios y tejidos vitales del oído. Estos tumores están frecuentemente relacionados con las estructuras del oído, sin embargo, debido a su ubicación, se puede acceder fácilmente a ellos a través de la parte posterior de los senos paranasales.
Se puede utilizar una técnica endoscópica para abrir el quiste si el tumor alcanza la pared sinusal esfenoidal. Este método evita la pérdida de audición y aumenta las posibilidades de que el quiste permanezca abierto.
Preparación para la cirugía de la base del cráneo
Al realizar la cirugía de la base del cráneo, los neurocirujanos forman un equipo multidisciplinario para lograr el mejor resultado posible. Además del neurocirujano, el equipo quirúrgico puede incluir a cualquiera de los siguientes médicos:
- Cirujano de cabeza y cuello
- Oftalmólogo
- Cirujano plástico
- Otorrinolaringólogo
- Cirujano oral y maxilofacial
La cirugía de la base del cráneo comienza con anestesia general, por lo que el paciente no experimenta molestias durante el procedimiento, ya sea que se realice a través de craneotomía o procedimientos transesfenoidales.
Tipos de cirugía de la base del cráneo
Craneotomía
El neurocirujano hace una incisión en el cuero cabelludo, generalmente en la región de la lesión en la base del cráneo, y luego refleja cuidadosamente la piel y el músculo para mostrar el cráneo. Al eliminar temporalmente un colgajo óseo mientras se reflejan la piel y el músculo, el neurocirujano puede despejar el camino en el cráneo. Hacia el final del procedimiento, se reemplazará el colgajo óseo. La extracción ósea es un tratamiento sensible que requiere habilidades técnicas avanzadas para evitar lesionar las estructuras a lo largo de la base del cráneo. La extirpación del hueso está destinada a permitir el acceso al tumor al tiempo que evita la manipulación cerebral. La apertura es lo más pequeña posible; su tamaño está determinado por la cantidad de tratamiento requerido para el problema específico.
La duramadre se puede ver a través del agujero. El neurocirujano hace una incisión en la duramadre con tijeras quirúrgicas, exponiendo el cerebro.
El neurocirujano puede comenzar a maniobrar eficientemente a la lesión después de que el cerebro ha sido expuesto. El cráneo está lleno de estructuras delicadas como tejido cerebral, nervios y vasos sanguíneos, dejando poco lugar para el equipo. Para proporcionar una imagen clara de las numerosas estructuras y navegar con precisión hasta el problema cerebral, el neurocirujano emplea un microscopio operativo y otros equipos especializados. El neurocirujano también utiliza técnicas estereotácticas para ayudar a planificar el camino óptimo hacia la anormalidad, empleando tecnologías como la resonancia magnética (IRM) y la tomografía computarizada (TC), así como la tecnología informática, para construir vistas tridimensionales del cerebro.
Después de eso, se realizan más tratamientos para abordar el problema, dependiendo de la patología cerebral.
Después de que el problema ha sido tratado, el neurocirujano sutura la incisión de la duramadre y reemplaza el colgajo óseo con placas y tornillos de titanio. Finalmente, el neurocirujano sutura la incisión del cuero cabelludo. El procedimiento ya ha concluido.
Cirugía transesfenoidal
La cirugía transesfenoidal, a diferencia de la craneotomía, generalmente no requiere incisiones notables, y si lo hace, son muy pequeñas. Además, el cirujano realiza la cirugía a través de la nariz o la boca.
El procedimiento comienza con la punta de un endoscopio que se inserta en una de las fosas nasales y se abre el seno esfenoidal en la parte posterior de la cavidad nasal.
Un endoscopio o microscopio le da al cirujano una mejor vista de la región quirúrgica en el interior de la nariz al proporcionar luz y aumento. Se insertan instrumentos a través de la nariz para corregir o eliminar las anomalías cerebrales, y el neurocirujano obtiene el mayor nivel de precisión mediante el empleo de técnicas estereotácticas para crear un mapa tridimensional de los nervios, vasos sanguíneos y otras estructuras cerebrales del paciente. Cualquier incisión producida durante la eliminación o corrección de la anomalía cerebral se sutura. La operación ha finalizado.
¿Cómo se realiza la cirugía de la base del cráneo?
Hable con el médico sobre cualquier medicamento o suplemento que esté tomando, incluso a base de hierbas o vitaminas. Es esencial que el médico los conozca, ya que ciertos medicamentos o suplementos, como la warfarina y la aspirina, pueden causar sangrado excesivo durante la cirugía, y el médico deberá evaluar si el plan de medicamentos debe modificarse.
Además, informe al médico si tiene alguna sensibilidad dietética o farmacéutica.
Se le indicará que deje de comer y beber la noche previa a la cirugía porque se le administrará anestesia general. Si el médico le ha indicado que tome medicamentos específicos el día antes de la cirugía, tómelos con un pequeño sorbo de agua.
Use un atuendo holgado y cómodo el día del procedimiento. Se le dirá que no use cosméticos, joyas o esmalte de uñas. Use anteojos en lugar de lentes de contacto.
Haga todo lo posible para preparar la luz para la estancia en el hospital. Artículos de tocador, dentaduras postizas y ropa suplementaria para cuando son dados de alta del hospital son algunos de los elementos esenciales que los pacientes quieren llevar.
No se le permitirá conducir a casa después de la cirugía, así que haga arreglos para el transporte a casa desde el hospital.
¿Cuánto tiempo permaneceré en el hospital?
Los pacientes que se someten a cirugía transesfenoidal generalmente permanecen en el hospital durante uno o dos días antes de ser dados de alta. Aquellos que se someten a una craneotomía con frecuencia se quedan durante una semana o más.
¿Tendré que tomar algún medicamento especial?
Los pacientes que se someten a cirugía transesfenoidal reciben medicamentos para el dolor y las náuseas, y aquellos que se someten a una craneotomía pueden recibir medicamentos adicionales para evitar la hinchazón cerebral y las convulsiones.
Seguimiento de la cirugía de la base del cráneo
Dependiendo del trastorno cerebral manipulado y de si surgen nuevos síntomas después de la cirugía de la base del cráneo, como el deterioro de la visión, se concertará con el paciente varias visitas de seguimiento con el neurocirujano y posiblemente con otros médicos especialistas, como un endocrinólogo, un neurólogo, un otorrinolaringólogo o un oftalmólogo.
Durante estas visitas, el neurocirujano evaluará la recuperación del paciente con gran detalle. El neurocirujano puede organizar exámenes por imágenes para ver el cerebro o hacer otras investigaciones, dependiendo del tipo de problema cerebral que se esté tratando.
Para tener el mayor potencial de recuperación y éxito a largo plazo, se recomienda encarecidamente a los pacientes que acudan a todas las visitas de seguimiento. Los pacientes deben notificar siempre a los médicos cualquier síntoma nuevo o cualquier deterioro durante la recuperación, aunque los cambios parezcan leves.
¿Cuándo puedo reanudar el ejercicio?
Los pacientes que se someten a cirugía transesfenoidal deben anticipar el comienzo de ejercicios ligeros como nadar o correr dos semanas después de la cirugía, y cualquier otro ejercicio cuatro semanas después. Al día siguiente de la cirugía, los pacientes caminan con frecuencia, pero pueden darse cuenta de que se agotan fácilmente y necesitan descansar con frecuencia. Esto es muy normal.
Se aconseja a los pacientes que se han sometido a una craneotomía que se levanten y caminen todos los días si tienen la energía, pero deben esperar hasta que su neurocirujano les dé permiso para hacerlo. Debido a que la cirugía de la base del cráneo es más invasiva que la cirugía transesfenoidal, el tiempo de recuperación será más largo. Los pacientes pueden comenzar con una actividad modesta y progresar gradualmente a un ejercicio más vigoroso una vez que el neurocirujano ha dado su aprobación. Sin embargo, hasta que el paciente se haya recuperado por completo, cualquier tipo de ejercicio debe hacerse con un compañero o bajo observación.
Rehabilitación de la cirugía de la base del cráneo
La medida en que se requiere rehabilitación o fisioterapia está determinada principalmente por el tipo de trastorno cerebral que se está tratando. En la mayoría de los casos, la cirugía de la base del cráneo no requiere rehabilitación o fisioterapia.
Limitaciones a largo plazo de la cirugía de la base del cráneo
Cualquier limitación a largo plazo está determinada principalmente por la afección cerebral que se está abordando. La cirugía de la base del cráneo no suele dar lugar a restricciones a largo plazo.
Conclusión
La cirugía de la base del cráneo es un campo que ha tenido mucho crecimiento en los últimos años y todavía se está describiendo en términos de su alcance. Las técnicas endoscópicas pueden abordar una amplia gama de ubicaciones y enfermedades anatómicas, y las preguntas sobre su eficacia siguen sin resolverse por el momento. El tratamiento quirúrgico para la enfermedad benigna ha adquirido aceptabilidad; sin embargo, la atención endoscópica para la enfermedad maligna sigue siendo polémica, y se necesitan más datos para abordar estos problemas. Este es un problema que solo se puede abordar con más pacientes y seguimientos más largos, que con suerte se verán en los próximos años. Es vital recordar que un método mínimamente invasivo nunca debe usarse como excusa para evitar la cirugía. El grado de resección debe ser equivalente o mejor que el grado de resección logrado con un método abierto, y si el cirujano cree que el abordaje endoscópico perjudica la integridad de la cirugía, se debe utilizar otro abordaje. Finalmente, al decidir qué estrategia tomar, la que atraviesa el menor número de sistemas neurovasculares para llegar a la lesión suele ser la mejor. Esta será la técnica endoscópica de base para la gran mayoría de las lesiones de la base del cráneo de la línea media.