Cirugía de la glándula suprarrenal

última fecha actualizada: 02-Nov-2023

Escrito originalmente en inglés

Cirugía de la glándula suprarrenal

Las neoplasias suprarrenales son cada vez más comunes a medida que aumenta el uso de imágenes abdominales. Los estudios de autopsia han examinado la prevalencia de masas suprarrenales incidentales y han descubierto que ocurren en hasta el 6% de los individuos. Las masas suprarrenales se encuentran en menos del 1% de las personas menores de 30 años, y hasta el 7% de los pacientes mayores de 70 años. 

La adrenalectomía mínimamente invasiva a través de una técnica transabdominal laparoscópica se desarrolló originalmente a principios de la década de 1990 y ha revolucionado la terapia del tumor suprarrenal. Desde entonces, se ha demostrado que la adrenalectomía mínimamente invasiva da como resultado una reducción de la pérdida de sangre, una movilidad más temprana del paciente, una menor duración de la estancia y un retorno más rápido a las actividades rutinarias. Estos beneficios han resultado en un aumento en la frecuencia de la cirugía y la evolución de las razones para la adrenalectomía.

La adrenalectomía laparoscópica es el estándar de oro para la eliminación de masas suprarrenales benignas con menos complicaciones. 

 

Evaluación del paciente con masa suprarrenal

incidentaloma suprarrenal

Un incidentaloma suprarrenal, definido como el descubrimiento de una masa suprarrenal inadvertida durante la obtención de imágenes por otra razón, es una primera presentación común de una masa suprarrenal. Se ha encontrado que hasta el 5% de los pacientes sometidos a tomografías computarizadas (TC) abdominales por diversas razones tienen un incidentaloma suprarrenal.

Aunque el cribado bioquímico está indicado en todos los individuos con incidentalomas suprarrenales, la mayoría de las masas suprarrenales son benignas. Un tumor suprarrenal hormonalmente activo o un cáncer sospechoso o comprobado son razones para la adrenalectomía. El carcinoma adrenocortical primario (ACC) o las metástasis de otro tumor primario son posibles causas de neoplasias malignas suprarrenales.

Imágenes de masas suprarrenales

Las masas suprarrenales se han vuelto más comunes como resultado de una mayor frecuencia y avances tecnológicos en las imágenes abdominales. Las imágenes generalmente se realizan para otros fines y no están diseñadas para evaluar las glándulas suprarrenales. Sin embargo, se pueden encontrar algunos rasgos que ayudan a establecer la naturaleza de la lesión en general.

El tamaño inferior a 4 cm, los contornos lisos con planos intactos a través de los órganos y la densidad homogénea son características comunes de las neoplasias suprarrenales benignas; por el contrario, las neoplasias malignas suelen tener un tamaño superior a 6 cm, tienen bordes irregulares sin planos obvios y son heterogéneas.

El contenido de grasa intracitoplasmática de los adenomas suprarrenales benignos es considerable; aproximadamente el 70% de los adenomas suprarrenales son ricos en lípidos. Debido al alto contenido de lípidos, la TC no mejorada se puede utilizar para identificar lesiones benignas de malignas mediante densitometría, que se cuantifica en unidades de Hounsfield (HU). Inicialmente, se utilizó un umbral de HU inferior a 0 para identificar una lesión benigna, con excelente especificidad (100%) pero baja sensibilidad (47%).

Un metanálisis de 10 estudios que utilizaron TC no mejorada para analizar 495 lesiones suprarrenales (272 benignas y 223 malignas) indicó que un umbral de HU de menos de 10 tenía una sensibilidad del 71% y una especificidad del 98% para la identificación de un adenoma suprarrenal sin imágenes radiológicas adicionales.   Sin contraste intravenoso, este enfoque se ha convertido en el estándar de oro para evaluar lesiones suprarrenales incidentales. Una HU indeterminada (entre 10 y 30) se encuentra en aproximadamente el 30% de las masas suprarrenales, lo que requiere una TC con contraste mejorado con lavados retrasados.

Las neoplasias malignas con neovascularización mejorada tienden a acumular más contraste; como resultado, el contraste intravenoso se desprende más rápidamente de los adenomas, tanto ricos en lípidos como pobres en lípidos, que de las neoplasias malignas suprarrenales y los feocromocitomas.

La resonancia magnética también se puede utilizar para diagnosticar lesiones suprarrenales. Aunque los feocromocitomas pueden tener un aspecto similar, las lesiones suprarrenales malignas contienen más agua y menos grasa que las lesiones benignas, lo que resulta en una mayor señal en las imágenes T2. Los adenomas se ven más homogéneos cuando se utiliza el contraste de gadolinio, mientras que las neoplasias malignas parecen más diversas.

Sin embargo, debido a que las características de los tumores benignos y malignos son tan similares, es posible que la resonancia magnética no pueda identificar adenomas de masas malignas. Las imágenes suprarrenales de radionúclidos que utilizan productos químicos marcados por radio particulares que se dirigen a los componentes de la función suprarrenal y ayudan a describir las lesiones pueden mejorar las lesiones suprarrenales que no están bien caracterizadas por LA TC o la RM. Para las lesiones del tejido medular, se pueden utilizar radiotrazadores como metayodobencilguanidina (MIBG) y fludesoxiglucosa F18 (18F FDG). 

 

Evaluación bioquímica de tumores suprarrenales

evaluación de una masa suprarrenal

El primer paso en la evaluación de una masa suprarrenal es determinar su condición de funcionamiento. Se debe adquirir una historia clínica completa y un examen físico, con preguntas específicas sobre los síntomas de aumento de la producción de aldosterona, cortisol o catecolaminas. Otros síntomas constitucionales, como la pérdida de peso, los antecedentes de cáncer y los antecedentes de tabaquismo, deben evaluarse como un ACC primario o las metástasis suprarrenales también deben evaluarse en el diagnóstico diferencial.

 

Evaluación del paciente con metástasis en las glándulas  suprarrenales

metástasis suprarrenales aisladas

La causa más frecuente de metástasis suprarrenales aisladas es el cáncer primario de pulmón, aunque otras neoplasias malignas primarias incluyen mama, melanoma, riñón, colon, estómago y linfoma. Aunque los beneficios de la cirugía para la neoplasia maligna metastásica son discutibles, los estudios han demostrado que el tratamiento mejora la supervivencia en individuos elegidos adecuadamente. Se deben considerar las metástasis suprarrenales en individuos con antecedentes conocidos de cáncer que tienen una masa suprarrenal identificada durante un examen inicial o una vigilancia de rutina del tumor subyacente. Para un tumor suprarrenal funcional, el examen debe incluir una comparación con imágenes anteriores, así como una prueba bioquímica.

Un examen completo para la recurrencia loco-regional y otras complicaciones es recomendado por la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y la Asociación Americana de Cirujanos Endocrinos (AAES) recomendaciones para el manejo del incidentaloma suprarrenal. Si se sospecha una metástasis suprarrenal, es necesario buscar ubicaciones metastásicas. Debido a la seguridad de la cirugía mínimamente invasiva, debe considerarse como una opción de tratamiento de primera línea para una metástasis suprarrenal solitaria.

Para las metástasis suprarrenales, se ha demostrado que la adrenalectomía laparoscópica es segura y oncológicamente adecuada. Un estudio de 92 individuos que se sometieron a adrenalectomía (94 adrenalectomías: 63 abiertas y 31 laparoscópicas) para metástasis suprarrenales aisladas descubrió una mediana de supervivencia general de 30 meses y una supervivencia proyectada a 5 años del 31%. 

No hubo diferencias en la recurrencia local, el estado del margen, el intervalo libre de enfermedad o la supervivencia general cuando se comparó la cirugía laparoscópica con la cirugía abierta. La pérdida de sangre se redujo después de la adrenalectomía laparoscópica. Se encontró que los pacientes con tumores primarios de tejidos blandos, riñón, pulmón y páncreas tenían una mejor supervivencia general a los 3 años: sarcoma (86% vs 30%), riñón (72% vs 27%), pulmón (52% vs 25%) y páncreas (45% vs 12%). 

Los factores de riesgo más prevalentes para la mortalidad fueron un tiempo más corto entre el diagnóstico original y la adrenalectomía, otros sitios distantes de la enfermedad, la cirugía paliativa y la enfermedad persistente. Un estudio multicéntrico europeo retrospectivo encontró 317 individuos que se sometieron a adrenalectomía por metástasis suprarrenales; el tumor original más prevalente fue el cáncer de pulmón de células no pequeñas (47%), seguido de las neoplasias malignas colorrectales (14%) y renales (12%), seguidas de los cánceres colorrectal (14%) y renal (12%). 

 

Preparaciones preoperatorias

Bloqueo a-adrenérgico preoperatorio

La condición funcional de la masa determina la preparación preoperatoria. Se requiere bloqueo adrenérgico preoperatorio para pacientes con feocromocitoma para reducir el riesgo de problemas cardiovasculares perioperatorios. La medicación debe comenzar de 7 a 14 días antes de la cirugía para proporcionar suficiente tiempo para que la presión arterial y la frecuencia cardíaca se corrijan. Solo después del bloqueo adecuado se puede usar el bloqueo b-adrenérgico para tratar la taquicardia reflexiva. 

Para compensar la constricción de volumen inducida por catecolaminas, se debe instar a los pacientes a aumentar el consumo de sal y líquidos. La consulta preoperatoria y la conversación con el equipo de anestesia es esencial para garantizar que estén preparados para manejar los cambios hemodinámicos a lo largo de la cirugía. Los pacientes con niveles altos de cortisol pueden requerir medicamentos perioperatorios, así como seguimiento ambulatorio para monitoreo y disminución gradual.

 

Tipos de procedimientos de adrenalectomía

procedimientos de adrenalectomía

 

Abordaje de Adrenalectomía Transabdominal Laparoscópica:

Adrenalectomía transabdominal laparoscópica

 

Adrenalectomía transabdominal laparoscópica derecha

El paciente se coloca con el lado derecho hacia arriba para una adrenalectomía derecha, y una vez que se colocan los puertos, comienza la disección en el ligamento triangular derecho.

La mayor parte de la disección debe hacerse con un instrumento ultrasónico o bipolar. Esta incisión debe hacerse hasta el diafragma. Un cuarto puerto (colocado a través del ligamento falciforme en la línea media del abdomen) se utiliza con frecuencia para facilitar el uso de un retractor hepático suave. Una vez que el hígado se ha movilizado completamente, debe retraerse medialmente para proporcionar visibilidad de la glándula suprarrenal y la vena cava inferior (IVC). La vena suprarrenal derecha drena directamente hacia el IVC y se puede encontrar diseccionando suavemente la glándula en su borde medial.

Usando disección contundente y electrocauterización, el plano entre la glándula suprarrenal y la IVC debe establecerse suavemente. La vena suprarrenal debe ser identificada y recortada con precisión. Se puede aplicar una grapadora vascular si la vena suprarrenal no se puede ligar de forma segura solo con clips. El resto de los aditamentos medial e inferomedial se dividen una vez que la vena ha sido asegurada. Luego se eleva la glándula y se ligan las uniones posteriores y laterales avasculares restantes. La glándula se coloca en una bolsa de recuperación y se extrae a través del sitio del puerto de 12 mm, que puede necesitar ser extendido para eliminar adecuadamente las glándulas suprarrenales más grandes. La fascia para el sitio del trocar de 12 mm debe cerrarse al final de la operación.

A lo largo de la operación y la disección, es fundamental evitar la aplicación de presión excesiva, la retracción o el agarre a la glándula suprarrenal, ya que esto podría provocar la ruptura de la glándula. Si se está llevando a cabo una cirugía para un feocromocitoma, es fundamental mantener un contacto regular con el equipo de anestesia, incluso decirle al equipo cuándo se está ligando la vena suprarrenal. Los equipos anestésicos y quirúrgicos deben estar preparados para cambios importantes en la presión arterial, y es posible que sea necesario pausar la disección para adaptarse a estas demandas.

 

Adrenalectomía transabdominal laparoscópica izquierda

La adrenalectomía izquierda se puede realizar con 3 puertos, aunque se puede usar un puerto medial adicional para ayudar en la retracción. El paso inicial es movilizar la flexión esplénica del colon. Este paso puede ser necesario antes de que se pueda implantar el puerto más lateral. Los ligamentos esplenorenales se separan hasta el diafragma, lo que permite que el bazo se retraiga medialmente.

En este punto, se requiere extrema precaución para producir un plano correcto entre el páncreas y el riñón izquierdo; La fascia de Gerota no debe ser accesible. Con el bazo y la cola del páncreas movilizados medialmente, se puede insertar un puerto medial adicional para ayudar con la retracción. La glándula suprarrenal ahora debe verse junto al polo superior del riñón. El borde medial de la glándula suprarrenal debe diseccionarse libremente utilizando un instrumento ultrasónico y una mezcla de disección roma y electrocauterización. 

Una vez que se disecciona correctamente libremente, debe ligarse con un aplicador de clip. La vena frénica inferior también puede entrar en la vena suprarrenal y puede requerir ligadura. Después de que se liga la vena suprarrenal, se pueden dividir las uniones restantes de la glándula. La porción inferior de la glándula se eleva para ayudar en la división de las uniones posteriores y las pequeñas ramas arteriales. Una vez que la glándula está completamente libre, se puede colocar en una bolsa de recuperación para su extracción.

 

Ventajas de la adrenalectomía transabdominal laparoscópica:

  • Se puede combinar con otro procedimiento transabdominal.
  • Acceso más fácil para la conversión a procedimiento abierto.
  • Más adecuado en pacientes obesos.

 

Desventajas de la adrenalectomía transabdominal laparoscópica:

  • Necesidad de cambiar de posición para la adrenalectomía bilateral.
  • Necesidad de movilizar las estructuras abdominales.
  • No es adecuado para tumores malignos conocidos o altamente sospechosos (ACC o feocromocitoma).
  • Evidencia de invasión en estructuras adyacentes.

 

Adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior (PRA)

Adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior

Después de la colocación de dispositivos de compresión secuencial y un catéter Foley, los pacientes son intubados en posición supina. Luego, el paciente se desplaza a la posición prona de cuchillo de gato en una mesa Cloward con un área abierta para el abdomen entre los soportes de la cadera para permitir que el contenido caiga hacia adelante, con cuidado de organizar el acolchado adecuado para la cara del paciente. 

Los brazos están apoyados por tablas de brazos, con los codos doblados en un ángulo de 90 grados. Las caderas y las rodillas también se doblan en un ángulo de 90 grados, lo que garantiza que el reposahombros sea lo suficientemente bajo como para reducir la tensión en las rodillas y evitar que se levanten las caderas, lo que puede disminuir el área de trabajo.

La 12ª costilla y la cresta ilíaca son marcadores importantes a considerar en esta posición.

La primera incisión se realiza inmediatamente debajo del punto 12 de la costilla. El tejido blando subyacente se disecciona y el retroperitoneo se alcanza mediante disección aguda con tijeras Metzenbaum. 

El dedo índice se utiliza para crear espacio, y un puerto de 5 mm se inserta medialmente, justo lateral a la musculatura paraespinosa, bajo palpación directa. El puerto lateral de 5 mm también se palpa y se implanta 5 cm lateral a la incisión original. Después de eso, se inserta un trocar romo de 12 mm con un globo inflador y una manga ajustable en la incisión original (media).

La cavidad retroperitoneal se insufla a una presión de 20 a 24 mm Hg con un flujo fuerte. Esta alta presión de insuflación abre eficazmente el espacio retroperitoneal y previene el sangrado de venas más pequeñas para ayudar en la disección. Se inserta un laparoscopio de 10 mm a través del trócar central, y el cirujano trabaja a través de los trócares medial y lateral para ligar los tejidos retroperitoneos. Una vez creado el espacio retroperitoneal, el cirujano operante utiliza un laparoscopio de 30 grados de 5 mm a través del puerto más medial y los dos puertos laterales.

El polo superior del riñón es el primer hito que se reconoce después de una cuidadosa disección contundente. La CIV es visible medialmente con una adrenalectomía derecha, aunque puede estar considerablemente descomprimida debido a la elevada presión de insuflación. La glándula suprarrenal siempre debe movilizarse inferiormente, presionando suavemente el riñón con un maní laparoscópico y elevando la glándula suprarrenal superiormente. Un coagulador ultrasónico o dispositivo bipolar se utiliza para dividir suavemente el tejido a lo largo del borde superior del riñón. La vena suprarrenal, que corre medial a la glándula suprarrenal, debe ubicarse a continuación.

Después de ser cuidadosamente diseccionada libremente, la vena se agarra con un agarrador en su lado distal (más cercano a la suprarrenal), los clips se colocan dos veces en el lado proximal y la vena se separa mediante electrocauterización.

Después de hacer un área de trabajo en el retroperitoneo, el proceso de disección comienza separando la porción inferior de la glándula suprarrenal del polo superior del riñón. La glándula se extrae utilizando una bolsa de recuperación que ingresa a través del puerto medio. Después de eso, se reemplaza el trócar y se revisa la región retroperitoneal para detectar hemostasia. La presión se reduce a 8 a 12 mm Hg para permitir la visualización de cualquier sangrado venoso que pueda haber sido oscurecido por la alta presión de insuflación. Los puertos se eliminan una vez que se ha establecido la hemostasia.

 

Indicaciones para la cirugía abierta:

El uso de la adrenalectomía mínimamente invasiva para pacientes con sospecha de cáncer adrenocortical ha sido controvertido desde su introducción. El ACC es un cáncer raro con una incidencia anual de 1 a 2 por millón por año, un alto riesgo de recurrencia y una supervivencia deficiente a largo plazo.  Los partidarios de la cirugía abierta argumentan que el ACC tiende a penetrar a través de la cápsula tumoral con enfermedad microscópica presente en la superficie de la glándula, que la laparoscopia puede perturbar y diseminar. 

La AACE/AAES aconseja la adrenalectomía abierta con linfadenectomía para la sospecha de ACC, con el objetivo de dejar la cápsula intacta para limitar la posibilidad de recurrencia local.  Sin embargo, de acuerdo con la declaración de política de la Sociedad Europea de Cirujanos Endocrinos sobre tumores suprarrenales malignos, se puede realizar la escisión laparoscópica de ACC o posiblemente tumores malignos con ACC preoperatorio e intraoperatorio estadio I-II y diámetro inferior a 10 cm.

 

Ventajas de la adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior (PRA):

  • No tiene que movilizar otros órganos.
  • No afectado por cirugía abdominal previa.
  • No hay insuflación intraperitoneal (para pacientes con posible compromiso cardiovascular o respiratorio).
  • Misma posición para la adrenalectomía bilateral.

 

Desventajas de la adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior (ARP):

  • No apto para pacientes obesos.
  • Distancia corta entre la costilla 12 y la cresta ilíaca (<4 cm).
  • No es adecuado para tumores malignos conocidos o altamente sospechosos (ACC o feocromocitoma).

 

¿Cuánto cuesta la cirugía de glándula suprarrenal?

Costo de la cirugía de la glándula suprarrenal

El costo de una extirpación de la glándula suprarrenal (adrenalectomía) oscila entre $ 13,647 y $ 14,754 en los Estados Unidos. 

 

Tiempo de recuperación de la cirugía de la glándula suprarrenal

Recuperación de la cirugía de la glándula suprarrenal

Cada persona mejora a un ritmo diferente, los síntomas del tumor y su sobreproducción de hormonas desaparecerán casi de inmediato. La mayoría de los pacientes se recuperan sin complicaciones en dos o tres semanas con menos tiempo de recuperación en aquellos sometidos a cirugía laparoscópica. Si el tumor era canceroso, su proveedor de atención médica lo controlará para detectar la recurrencia del cáncer y pueden ser necesarios tratamientos adicionales.

 

Conclusión

descubrimiento

Los tumores suprarrenales o masas suprarrenales son neoplasias benignas o malignas de la glándula suprarrenal, algunas de las cuales son notables por su predisposición a producir hormonas endocrinas en exceso. El cáncer suprarrenal se caracteriza por la presencia de tumores suprarrenales malignos, que incluyen neuroblastoma, carcinoma adrenocortical y ciertos feocromocitomas suprarrenales.

Una vez más, a medida que aumenta el uso de imágenes abdominales, las neoplasias suprarrenales son cada vez más frecuentes. Las investigaciones de la autopsia sobre la ocurrencia de masas suprarrenales accidentales encontraron que ocurren en hasta el 6% de las personas. Las masas suprarrenales se descubren en menos del 1% de los adultos menores de 30 años, y hasta el 7% de los pacientes mayores de 70 años.

La adrenalectomía laparoscópica permite a los médicos extirpar una glándula suprarrenal dañada o maligna de una manera segura y efectiva. Los tumores suprarrenales pueden ser benignos o malignos por naturaleza. Muchos tumores suprarrenales benignos emiten hormonas como cortisol, aldosterona, epinefrina y norepinefrina, que pueden causar presión arterial elevada, enrojecimiento de la cara, aumento de peso, dolores de cabeza, palpitaciones y otros síntomas. Aunque es raro, el cáncer suprarrenal puede llegar a ser bastante masivo. La mayoría de los tumores suprarrenales benignos y malignos son tratables por vía laparoscópica.

La adrenalectomía laparoscópica es un enfoque menos invasivo que proporciona a los pacientes menos molestias y resultados comparables en comparación con la cirugía abierta tradicional, que requiere una incisión más amplia. En comparación con la cirugía abierta, la adrenalectomía laparoscópica ha resultado en muchas menos molestias postoperatorias, una estancia hospitalaria más corta, un regreso más temprano al trabajo y a las actividades cotidianas, un resultado estético más atractivo y resultados idénticos a la cirugía abierta.