Cirugía de Mohs

Visión general

La cirugía micrográfica de Mohs es un método preciso y ahorrador de tejidos de escisión del cáncer de piel que lleva el nombre del cirujano que lo inventó, Frederick Mohs. Es un procedimiento quirúrgico que tiene una alta tasa de curación para una variedad de neoplasias malignas de la piel, incluidos los carcinomas de células basales (CCB) y los carcinomas de células escamosas (CCE).. El beneficio fundamental de la cirugía de Mohs es que permite un control microscópico exacto de todo el borde del tumor al tiempo que preserva la mayor cantidad de tejido sano posible.

¿Qué es la cirugía de Moh?

La cirugía micrográfica de Mohs es un método preciso y ahorrador de tejidos de escisión del cáncer de piel que lleva el nombre del cirujano que lo inventó, Frederick Mohs. Es un procedimiento quirúrgico que tiene una alta tasa de curación para una variedad de neoplasias malignas de la piel, incluidos los carcinomas de células basales (CCB) y los carcinomas de células escamosas (CCE) El beneficio fundamental de la cirugía de Mohs es que permite un control microscópico exacto de todo el borde del tumor al tiempo que preserva la mayor cantidad de tejido sano posible.

La evidencia clínica hasta la fecha indica que, en comparación con la escisión quirúrgica convencional, la cirugía micrográfica de Mohs (CMM) resultó en una tasa de curación significativamente mayor para el tratamiento de CPNM (cáncer de piel no melanoma) recurrente, y que puede tener un papel en el tratamiento del melanoma in situ y algunos otros cánceres de piel inusuales como el carcinoma de células de Merkel y el dermatofibrosarcoma protuberans.

Cirugía de Mohs para cáncer de piel

El Dr. Mohs inventó este procedimiento en la década de 1930. Debido a que el enfoque implica la administración de un fijador químico al tumor in situ, el tratamiento se denominó primero "quimiocirugía". El tumor se extirpó y se inspeccionó microscópicamente después de 24 horas de fijación in situ. El procedimiento se realizó varias veces hasta que el tumor se eliminó por completo.

Mohs realizó las últimas capas del procedimiento de tejido fijo para un carcinoma de células basales (CCB) del párpado sin el fijador de cloruro de zinc en 1953 para acelerar el proceso. Mohs utilizó este enfoque de tejido fresco para todos los carcinomas de párpados porque las rodajas congeladas tangenciales que adquirió funcionaron de manera muy efectiva. Reportó una tasa de curación de 5 años del 100% utilizando el enfoque de tejido fresco para eliminar los carcinomas de párpados en 1969.

Durante las siguientes décadas, la cirugía de Mohs se alejó de la fijación de cloruro de zinc y se dirigió al procesamiento de tejido fresco que se congeló y se seccionó en un microtomo criostato. En comparación con el procedimiento de quimiocirugía anterior, esta técnica tenía varias ventajas, incluidos tiempos de procesamiento más cortos (15 a 30 minutos), menor dolor en el paciente y mayor conservación del tejido.

La cirugía de Mohs se recomienda para las neoplasias malignas de la piel que tienen un alto riesgo de recurrencia y cuando la preservación del tejido es crítica. Un estrecho margen de tejido se extirpa circunferencialmente alrededor y profundamente hasta los márgenes clínicos de un tumor de piel. Para simplificar el procesamiento del tejido, la muestra se extrae rutinariamente con un bisel de 45 grados.

Luego, el tejido se congela rápidamente y se secciona en un microtomo criostato, lo que permite un procesamiento rápido del tejido (aproximadamente de 15 a 30 minutos). Al seccionar el tejido horizontalmente, casi todo el margen tisular (márgenes periféricos y profundos) se puede estudiar bajo el microscopio. El procedimiento se repite hasta que los márgenes histopatológicos del tumor son negativos.

La cirugía micrográfica de Mohs es particularmente beneficiosa en regiones de relevancia funcional y cosmética, como el área de la cabeza y el cuello, el área anogenital, las manos y los pies, debido a sus cualidades conservadoras de tejidos.

Cáncer de piel

El cáncer de piel se caracteriza por el desarrollo anormal de las células de la piel, que es inducido principalmente por la exposición a la radiación UV. El carcinoma de células basales y el carcinoma de células escamosas son los dos tipos más frecuentes de cáncer de piel (generalmente agrupados en cánceres de piel no melanoma - CPNM). El melanoma, la forma menos frecuente pero más letal de cáncer de piel, se cobró la vida de 1.250 canadienses en 2017.

El carcinoma de células de Merkel, el dermatofibrosarcoma protuberans, el fibroxantoma atípico y el carcinoma sebáceo son tipos de cáncer de piel menos prevalentes. Las neoplasias malignas de la piel pueden ser invasivas (invadir la membrana basal) o in situ (limitadas a la epidermis), y las características del tumor, como el tamaño, la ubicación y la patología, afectan la probabilidad de invasión profunda del tumor y recurrencia después de la terapia.

El cáncer de piel no melanoma generalmente se trata con la extirpación quirúrgica del tumor, mientras que el melanoma se puede tratar con cirugía, radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia. Las lesiones pequeñas de cáncer de piel se pueden tratar con escisión simple, electrodesecación y legrado, o criocirugía; las lesiones más grandes o recurrentes se pueden tratar con la escisión amplia convencional del tumor o la cirugía de Mohs.

La cirugía de Mohs, también conocida como cirugía micrográfica de Mohs (CMM), es un proceso quirúrgico en el que pequeñas capas del tumor se extirpan y evalúan gradualmente hasta que solo queda tejido libre de cáncer. Se puede completar en una sola visita ambulatoria a la clínica. La mayor precisión de la CMM puede ayudar a disminuir las cicatrices y la posibilidad de requerir tratamiento o cirugía adicional.

Indicaciones

La cirugía de Mohs se recomienda para las neoplasias malignas de la piel que tienen un alto riesgo de recurrencia y cuando la preservación del tejido es crítica. Los criterios de uso apropiado de Mohs (CUA) se crearon para ayudar a los médicos a determinar si un tumor en particular sería manejado adecuadamente por la cirugía de Mohs.

La cirugía de Mohs es particularmente adecuada para áreas del cuerpo en el área "H":

Cara central, párpados/canto, cejas, nariz, labios, mentón, oreja y área periauricular
Genitales
Unidades de manos, pies, tobillos y uñas
Pezones/areola

Las características de los pacientes de mayor riesgo incluyen:

Inmunocomprometidos
Síndromes genéticos
Piel irradiada previa
Paciente con antecedentes de tumores de alto riesgo
Las características del tumor incluyen:
Margen positivo en la escisión reciente

Características agresivas que son de alto riesgo de recurrencia de CCB:

Subtipo histológico agresivo: morfeiforme, infiltrante, micronodular
Afectación perineural
Metatípico/queratósico

Características agresivas de CCE:

Pobre o indiferenciado (caracterizado por un alto grado de polimorfismo nuclear, alta tasa mitótica o bajo grado de queratinización)
Perineural/perivascular
Células fusiformes
Profundidad Breslow 2 mm o superior
Nivel Clark IV o superior

Otros cánceres cutáneos raros con rasgos agresivos o en lugares extremadamente sensibles estéticamente, como, entre otros, los siguientes, son candidatos para la cirugía de Mohs:

Carcinoma verrugoso
Queratoacantomas
Enfermedad de Paget extramamaria
Carcinoma anexial microquístico
Dermatofibrosarcoma protuberans
Carcinoma sebáceo
Fibroxantoma atípico
Melanoma maligno

Si bien los CUA de Mohs puede ser útil para identificar si una determinada lesión se aborda adecuadamente con la cirugía de Mohs, no descarta la posibilidad de utilizar otras modalidades de tratamiento para tratar la misma lesión (por ejemplo, legrado, electrodesecación y legrado, o escisión).

Ventajas de la cirugía de Mohs

Tratamiento eficiente y rentable

Cirugía ambulatoria de una sola visita
Anestesia local
Trabajo de laboratorio realizado in situ

Resultados precisos

Médico examina el 100% de los márgenes tumorales
Ahorra tejido sano
Deja la cicatriz más pequeña posible

La tasa de curación más alta

Hasta un 99% para un cáncer de piel que no ha sido tratado antes
Hasta un 94% para un cáncer de piel que ha recidivado después de un tratamiento previo

Desventajas y limitaciones de la cirugía de Mohs

Las desventajas de la cirugía de Mohs incluyen las siguientes:

Si la situación es complicada o compleja, la operación puede llegar a ser aburrida y larga para el paciente.
Si un tumor grande o difícil no se puede extirpar en un día, la reconstrucción inmediata después de la escisión completa puede ser imposible.
El proceso requiere el uso de un dermatólogo profesionalmente calificado, así como trabajadores de apoyo.
Las inyecciones múltiples de anestesia local pueden ser dolorosas para el paciente.

Las limitaciones de la cirugía de Mohs pueden incluir las siguientes:

La recurrencia puede ocurrir debido a tumores no contiguos y/o focos no conectados en los tumores.
La terapia adyuvante puede ser necesaria para lograr la recuperación completa.
El tamaño del tumor puede ser demasiado grande para extirparlo quirúrgicamente.

Métodos tradicionales de escisión tumoral

Los procedimientos tradicionales de escisión de tumores implican la extirpación del tumor clínicamente visible, así como un margen adicional de tejido de apariencia normal. El margen adicional se extirpa ya que las expansiones malignas son pequeñas y no se pueden ver o palpar clínicamente.

Después de la extirpación del tumor, el procesamiento microscópico tradicional se utiliza para evaluar los márgenes de la muestra para el tumor restante. El enfoque de rebanada de pan y el método del cuadrante se pueden utilizar para crear rebanadas verticales representativas a intervalos de 2 a 4 mm en todo el espécimen y en cada uno de los cuatro cuadrantes. Cuando se demuestra que una muestra de tejido está libre de tumores bajo un microscopio, se presume que todo el margen desde donde se adquirió la muestra también está libre de tumores.

Sin embargo, debido a que menos del 1% de la interfaz entre el material y el paciente se evalúa histológicamente, un tumor que se considera que tiene márgenes limpios utilizando estas técnicas puede contener realmente expansiones en forma de dedo en los intervalos inspeccionados. La incapacidad de estos enfoques para identificar consistentemente el tumor residual explica la alta tasa de recurrencia local a pesar del descubrimiento de márgenes libres de tumor.

Evaluación preoperatoria

Los temas a considerar y evaluar antes de la cirugía de Mohs incluyen los siguientes:

Salud general y antecedentes del paciente (incluidos medicamentos, alergias, cirugías/hospitalizaciones pasadas, posibles enfermedades agravantes como diabetes, deterioro cardiovascular/pulmonar, antecedentes de sangrado prolongado o proclividad al desarrollo de queloides/cicatrices)
Examinar la apariencia física y las características histológicas del tumor de piel
Discusión con el paciente sobre el proceso quirúrgico de Mohs, las opciones de tratamiento alternativo, los probables problemas del procedimiento y el cuidado de la herida después de la operación y las posibilidades reconstructivas.
Discusión con el paciente sobre dejar de beber y/o fumar durante el período perioperatorio
Discusión con el paciente sobre la dieta, los medicamentos y la ropa para el día de la operación, así como las preocupaciones postoperatorias.
Consultas con muchos especialistas (por ejemplo, dermatología, patología, cirugía cutánea/oncológica, cirugía reconstructiva)

Equipo

La cirugía micrográfica de Mohs requiere equipos tanto para la sala de operaciones como para el laboratorio, donde el tejido se procesa e inspecciona microscópicamente. Para proporcionar una visualización óptima y acceso al tumor, el quirófano requiere una buena iluminación y una mesa ajustable.

Un bisturí, pinzas delicadas, tijeras, gasas y un instrumento electroquirúrgico para la coagulación componen el equipo quirúrgico. Una bandeja agrandada que contiene soportes de agujas, tijeras, fórceps finos, ganchos para la piel y un bisturí se puede utilizar para la reconstrucción.

El laboratorio de histología de Mohs está compuesto por micrótomos que congelan el tejido antes de cortar rodajas muy finas para montarlas en portaobjetos de vidrio. Después de eso, las diapositivas se colocan en un tinte automático o se tiñen a mano. Para reducir la exposición a los productos químicos utilizados en el proceso de tinción, este método puede necesitar el uso de una cubierta de ventilación.

Las diapositivas completadas son analizadas bajo microscopía de luz por el cirujano de Mohs para evaluar si el tumor todavía está presente en el tejido. Muchos laboratorios de Mohs también contienen tinciones inmunohistoquímicas y productos químicos para permitir la inmunohistoquímica tisular. La técnica requiere la presencia del cirujano y al menos un ayudante en el quirófano.

Técnica

La operación se realiza en fases, todo en una sola visita, con el paciente esperando en el medio. Después de la extracción de una capa de tejido, el cirujano la analiza bajo un microscopio en un laboratorio en el lugar. Si quedan células cancerosas, el cirujano sabe exactamente dónde están y elimina otra capa de tejido mientras ahorra la mayor cantidad de tejido bueno posible. El médico repite este procedimiento hasta que no queden células cancerosas.

La técnica de la cirugía de Mohs es la siguiente:

Antes de inyectar un anestésico local, primero se delinea el tumor. Cualquier tumor visible se extirpa o se "desgrana" después de la anestesia con una cureta, una hoja flexible o un cuchillo.
Antes de la eliminación, la capa de tejido se orienta meticulosamente haciendo pequeñas marcas de grabado superficiales con un bisturí alrededor de la capa de tejido y haciendo coincidir la piel in situ.
Después de eso, un estrecho margen de tejido se extirpa circunferencialmente y profundamente al defecto tumoral citorreductor. Esta "capa" de tejido se elimina con un ángulo biselado de alrededor de 45 grados, lo que permite un procesamiento más fácil del tejido.
Una vez extirpada, la capa de tejido se divide con frecuencia en mitades o cuadrantes y se aplican tintes de colores para ayudar en el mapeo exacto del tumor. Posteriormente, el tejido se extiende en plano de tal manera que el borde epidérmico y el margen profundo comparten el mismo plano tisular. Este proceso de aplanamiento es ayudado por la pérdida de tejido adquirido en el borde "biselado".
Luego, el tejido se corta y procesa en una orientación horizontal, lo que permite que casi el 100 por ciento de los márgenes periféricos y profundos se estudien bajo el microscopio en el mismo segmento de tejido. En contraste, el procesamiento de tejido vertical estándar, o "rebanada de pan", evalúa solo una pequeña área del borde del tumor.
Si se observa un tumor residual bajo el microscopio, se indica el mapa de Mohs y se extirpa con precisión el tejido in situ apropiado del paciente en el área donde se localizó el tumor. Este procedimiento se continúa hasta que el tumor es histológicamente negativo, logrando la escisión completa del tumor mientras se preserva la mayor cantidad de tejido sano posible.
Después de extirpar el tumor, el defecto se cierra mediante una serie de procedimientos, que incluyen cierre primario, colgajos, injertos y curación de segunda intención. Un análisis reciente de las etapas de Mohs por caso para cirujanos experimentados de Mohs reveló una mediana de aproximadamente 1,7 etapas para eliminar por tumor. Obviamente, en escenarios más intrincados, la cifra puede ser sustancialmente mayor.

La hematoxilina y la eosina (H&E) y el azul de toluidina son las tinciones de tejido más utilizadas durante la cirugía de Mohs. Mientras que H&E es utilizado con frecuencia por la mayoría de los cirujanos de Mohs, una minoría sustancial prefiere el azul de toluidina para procesar el carcinoma de células basales porque los mucopolisacáridos y el ácido hialurónico, que están vinculados con CCB, se tiñen metacromáticamente con un tono magenta.

Para tener un éxito óptimo, la técnica de Mohs requiere un desarrollo continuo del tumor (sin zonas de "salto"). Afortunadamente, esta característica está presente en la mayoría de las neoplasias malignas de la piel.

Importancia clínica

La cirugía de Mohs ha tenido un alto grado de éxito clínico.

La cirugía de Mohs tiene buenas tasas de curación a 5 años para las neoplasias malignas de piel no melanoma (CPNM), especialmente el carcinoma de células basales (CCB) y el carcinoma de células escamosas (CCE). El CCB primario (99 por ciento), el CCB recurrente (94,4 por ciento), el CCB primario (92-99 por ciento) y el CCE recurrente (94,4 por ciento) son ejemplos de tasas de curación a 5 años (90 por ciento).
Otros cánceres menos frecuentes que se pueden tratar con cirugía de Mohs incluyen dermatofibrosarcoma protuberans, carcinoma anexial microquístico, enfermedad de Paget extramamaria, carcinoma de células de Merkel y carcinoma sebáceo. La cirugía micrográfica de Mohs ha demostrado últimamente ser tremendamente prometedora en el tratamiento de varios tipos de melanoma maligno, particularmente el lentigo maligno, el melanoma lentigo maligno y los melanomas delgados, gracias a la disponibilidad de tinciones inmunohistoquímicas precisas.

Recuperación de la cirugía de Mohs

El tipo de corrección utilizada por el cirujano influye en la atención postoperatoria después de la cirugía de Mohs. Hay varias formas de vendaje y lavado que son adecuadas. En esta sección se describe el método utilizado por el autor principal.

Postoperatorio inmediato

Limpie la lesión con solución salina regular antes de aplicar ungüento tópico de vaselina a las heridas que se dejan cicatrizar a través de la granulación (objetivo secundario). Indique a los pacientes que repitan el procedimiento 1-2 veces al día.

Limpie el sitio quirúrgico con solución salina y aplique ungüento tópico de vaselina debajo de un apósito a presión para detectar defectos reparados con cierre lineal o colgajos. Se debe indicar a los pacientes que dejen el vendaje solo durante 24 a 48 horas. Después de eso, enseñe a los pacientes a cambiar sus apósitos a diario utilizando la misma técnica.

Para las heridas curadas con injertos de piel, use un apósito de gasa de vaselina y un ungüento tópico de vaselina directamente al injerto (por ejemplo, Xeroform). Se deben colocar algunas capas de gasa estéril encima de la gasa de vaselina para crear volumen para un apósito a presión adecuado.

Aplique un adhesivo de apósito líquido (por ejemplo, Mastisol) a la piel a unos centímetros de distancia de la herida, luego fije el apósito voluminoso con cinta de papel. Indique a los pacientes que dejen el apósito solo hasta la semana siguiente.

Después de someterse a tratamientos más elaborados, como colgajos e injertos, especialmente para heridas más grandes, los pacientes reciben con frecuencia antibióticos orales.

Después de la cicatrización de heridas

La crema de fluorouracilo, la crema de imiquimod o el tratamiento fotodinámico pueden estar indicados después de que el sitio quirúrgico se haya curado completamente para individuos con fotodaño significativo y queratosis actínica cerca de las regiones quirúrgicas. También se pueden emplear otros procedimientos superficialmente ablativos para el rejuvenecimiento de la piel.

Complicaciones

Incluso en configuraciones perfectas, siempre existe el peligro de complicaciones al realizar cualquier cirugía quirúrgica. Las complicaciones de la cirugía de Mohs son raras y típicamente leves.

Las complicaciones postoperatorias más comunes de la cirugía de Mohs son, al igual que con otros procedimientos quirúrgicos dermatológicos, sangrado, formación de hematomas, daño a los nervios, formación de seromas, dehiscencia de la herida, necrosis del colgajo, insuficiencia del injerto, infección, dermatitis de contacto debido a ungüentos antibióticos o apósitos, formación excesiva de granulación, formación de cicatrices queloides y/o hipertróficas, hiperpigmentación y/o hipopigmentación y recurrencia del tumor (aunque la probabilidad de recurrencia del tumor es mucha menos con la cirugía de Mohs que con otras modalidades terapéuticas más rutinarias).

Hemorragia

El sangrado postoperatorio es poco común en las heridas granulantes, particularmente cuando los pacientes ignoran las heridas. El sangrado postoperatorio es más común con las reparaciones, particularmente los colgajos grandes.

Reducir los riesgos de sangrado mediante la obtención de un historial médico adecuado del paciente preoperatorio y tener un plan preoperatorio sólido en su lugar (por ejemplo, evitar los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE] y el ácido acetilsalicílico [aspirina] cuando sea médicamente seguro; monitorear y mantener una proporción internacional normalizada [INR] de 3 para los pacientes con warfarina.

En pacientes que requieren anticoagulación continua durante la cirugía de Mohs, es fundamental establecer una buena hemostasia y usar un vendaje de presión. Estudios recientes han revelado que continuar usando warfarina y clopidogrel aumenta los problemas de sangrado después de la cirugía de Mohs, a pesar del hecho de que ninguno de los sujetos tuvo dificultades graves a largo plazo. Sin embargo, la aspirina, los AINE y la vitamina E no causaron elevaciones significativas en la hemorragia postoperatoria.

Daño a los nervios

Debido a que las fibras sensoriales diminutas se destruyen durante la extirpación del tumor, la pérdida del nervio sensorial es común durante la cirugía de Mohs. Tales deficiencias son generalmente temporales debido al rebrote de la fibra nerviosa.

Al utilizar la comprensión correcta de la anatomía humana, puede evitar la lesión del nervio motor. Pase más tiempo estudiando la anatomía en lugares de alto riesgo donde las neuronas motoras pasan superficialmente.

Infección

Las infecciones después de la cirugía de Mohs son poco comunes cuando se utilizan métodos correctos de lavado y quirúrgicos. Los antibióticos orales generalmente se prescriben para individuos con lesiones en una región del sitio quirúrgico con un alto riesgo de infección. Considere la posibilidad de prescribir fluoroquinolonas para tratar infecciones pseudomonales en heridas que involucran tejidos cartilaginosos.

¿Es Mohs adecuado para mí?

La cirugía de Mohs es el estándar de oro para tratar numerosos carcinomas de células basales y de células escamosas (CCB y CCE), incluidos aquellos en lugares estética y funcionalmente importantes como los ojos, la nariz, los labios, las orejas, el cuero cabelludo, los dedos de las manos, los pies y los genitales. La cirugía de Mohs también se recomienda para los CCB o CCE que son grandes, agresivos o de rápido desarrollo, tienen márgenes poco claros o han recidivado después de un tratamiento anterior. La cirugía de Mohs también está siendo utilizada eficazmente por algunos cirujanos en casos específicos de melanoma.

Cirugía de Mohs en la nariz

La cirugía de Mohs para extirpar el cáncer de piel en la punta de la nariz es una razón típica para la reconstrucción nasal. El cirujano plástico facial pasará por alternativas quirúrgicas para reconstruir su nariz con usted, como un colgajo local, un trasplante de piel o una operación por etapas como un colgajo de frente.

Conclusión

La cirugía de Mohs es un método quirúrgico utilizado para tratar diferentes neoplasias malignas de la piel que utiliza histología de sección congelada en rodajas tangenciales para proporcionar un control microscópico perfecto de los márgenes. La cirugía de Mohs se ha convertido en el tratamiento de elección para la mayoría de las neoplasias malignas de la piel de cabeza y cuello, así como para las lesiones recurrentes o histológicamente agresivas.

La cirugía de Mohs se sugiere como una opción de tratamiento de primera línea para el carcinoma de células basales primario o recurrente de alto riesgo. La CMM puede considerarse como una de las opciones para el carcinoma de células escamosas primario o recurrente de alto riesgo, especialmente cuando la preservación del tejido o los controles de margen son difíciles, o cuando el tumor se encuentra en una región anatómica vital. La CMMpuede ser apropiado para tumores digitales y de pene, así como lesiones recurrentes o incompletamente extirpadas en el carcinoma de células escamosas in situ (enfermedad de Bowden).

La cirugía de Mohs también se puede explorar para el melanoma in situ (lentigo maligno) y el carcinoma de células de Merkel, particularmente si el tumor se encuentra en un lugar sensible y existe el riesgo de deterioro funcional por una escisión demasiado radical.