Cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP)
El enfisema es un tipo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) caracterizada por una expansión anormal y persistente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, así como daño en la pared alveolar. La disnea es causada por enfisema, que causa restricción del flujo de aire, hiperinflación y la pérdida de superficies de intercambio de gases en los pulmones (aumento del espacio muerto fisiológico).
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o enfisema grave pueden beneficiarse de la cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP). A pesar de ser descrito inicialmente en la década de 1950, no se extendió hasta la década de 1990, gracias a los avances en la técnica quirúrgica y el manejo de las consecuencias. El National Emphysema Treatment Trial (NETT), un ensayo de control aleatorizado importante, multidisciplinario, multicéntrico para CRVP), se publicó en 2003 para investigar la eficacia de la CRVP) en la calidad de vida y el beneficio de supervivencia en comparación con la terapia médica existente. Los resultados del estudio exhaustivo de NETT conducen a los criterios de elegibilidad actuales para los pacientes con CRVP, y se considera un estudio histórico. Los resultados de la CRVP a largo plazo, la operación unilateral frente a la bilateral, la rentabilidad y la CRVP como un puente hacia el trasplante de pulmón son todos campos de investigación de la CRVP que aún se están investigando.
Anatomía y Fisiología
La EPOC es una causa prominente de muerte en todo el mundo, con una incidencia creciente, y las personas con enfisema grave pueden tener una mala calidad de vida debido a los síntomas que afectan la funcionalidad. El enfisema causa una enfermedad menor de las vías respiratorias y una disminución del retroceso elástico pulmonar, lo que hace que la hiperinflación pulmonar por atrapamiento de aire sea más probable. Un aumento de la capacidad residual funcional (CRF) y una reducción de la capacidad inspiratoria (CI) son dos pruebas de función pulmonar (PFP) que muestran este proceso obstructivo. Los primeros enfoques quirúrgicos se centraron en modificar la pared torácica o el diafragma, pero las técnicas quirúrgicas modernas para el enfisema incluyen el trasplante, la bullectomía y la cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP). Los análisis a corto y largo plazo muestran que la CRVP afecta positivamente la mecánica respiratoria y aumenta la fuerza muscular respiratoria en poblaciones específicas de pacientes durante meses o años.
Indicaciones de la cirugía de reducción de volumen pulmonar
El NETT fue un ensayo de control aleatorio que incluyó a más de 1.000 pacientes en 17 instituciones en 2003 para ver cómo se compara la terapia médica con la terapia médica con CRVP. Entre los criterios de inclusión de NETT se encontraban los siguientes:
- Un IMC inferior a 32 kg/m2.
- Se espera que el VEF1 (volumen espiratorio forzado en un segundo) sea inferior al 45 por ciento
- PaCO2 (presión parcial de dióxido de carbono en la sangre) inferior a 60 mmHg
- Presión arterial parcial de oxígeno (PaO2) superior a 45 mm Hg
- Una distancia de más de 140 metros caminó durante la prueba de caminata de 6 minutos.
- Antes de la evaluación inicial, no debe haber fumado durante al menos 4 meses.
La PaO2 fue de 64 (más/menos 10) mmHg y la PaCO2 fue de 43 (más/menos 6) mm Hg en pacientes quirúrgicos en NETT. Encontraron que la localización heterogénea del enfisema predominante del lóbulo superior y el bajo rendimiento del ejercicio basal predijeron una menor mortalidad después de la CRVP en relación con ninguna cirugía en la categoría de no alto riesgo. La baja capacidad de ejercicio de las mujeres se definió como menos de 25 vatios y la baja capacidad de ejercicio de los hombres se clasificó como inferior a 40 vatios.
Contraindicaciones de la cirugía de reducción de volumen pulmonar
El límite para terminar el protocolo en el histórico experimento NETT fue mayor que una tasa de mortalidad del 10% a los 30 días para las personas en el grupo de tratamiento de la investigación. Esto incluye realizar un seguimiento de los diferentes subgrupos de pacientes que se sometieron a CRVP Después de la aleatorización, los pacientes con un FEV1 menos del 20% predijo y una capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) inferior al 20% predicha o la presencia de enfisema homogéneo tuvo una tasa de mortalidad a los 30 días del 18 por ciento en el grupo de CRVP en comparación con el cero por ciento en el grupo de terapia médica sola, según el Grupo de Investigación NETT. Incluso aquellos que se sometieron a cirugía tuvieron una calidad de vida similar y pocas mejoras funcionales. Se identificó que los pacientes con este subgrupo de CRVP tenían:
- Nivel de FEV1 inferior al 20 por ciento pronosticado
- DLCO inferior al 20% predijo OR Enfisema homogéneo en tomografía computarizada (TC).
Este subgrupo de pacientes tenía más probabilidades de ser perjudicados por el tratamiento quirúrgico para el enfisema grave que de beneficiarse de él, con un mayor riesgo de muerte después de la CRVP.
Dependiendo de su patrón de enfermedad y el rendimiento del ejercicio, los pacientes no de alto riesgo se separaron en cuatro categorías. Los pacientes en la categoría de no alto riesgo con enfisema del lóbulo no superior y bajo rendimiento del ejercicio no se beneficiaron de la CRVP en relación con la terapia médica en términos de supervivencia. La CRVP aumentó la mortalidad y no mejoró la capacidad de ejercicio en individuos en la categoría de no alto riesgo con capacidad de ejercicio sólida y en su mayoría enfisema del lóbulo no superior.
Equipo
El equipo de la CRVP requerido varía según el enfoque elegido. La CRVP a menudo se trata con uno de dos métodos quirúrgicos, que varían según la institución:
- Esternotomía
- Cirugía torácica asistida por video (CTAV)
Las herramientas quirúrgicas especiales, como una sierra esternal para la esternotomía mediana o un equipo de insuflación / cámara para VATS, deben prepararse con anticipación. Se debe decidir con anticipación un tubo traqueal de doble lumen, la inserción/monitorización de la línea arterial y las medidas de manejo del dolor intraoperatorio/postoperatorio (epidural, bloqueo nervioso, bomba de analgesia controlada por el paciente). Aunque algunos hospitales utilizan material de refuerzo y una grapadora para evitar fugas de aire, no hay evidencia de que esto reduzca las fugas de aire postoperatorias en pacientes con CRVP.
Personal
Se requiere un personal funcional del quirófano para que se realice la cirugía torácica. Un cirujano torácico, un asistente quirúrgico, enfermeras de quirófano y anestesiólogo se encuentran entre los involucrados. El manejo del dolor, el manejo del tubo torácico y un régimen intestinal agresivo deben ser parte de la atención postoperatoria proporcionada por las personas que están familiarizadas con los pacientes de cirugía torácica postoperatoria . Los pacientes con enfisema grave generalmente son monitoreados por un neumólogo y deben ser seguidos tanto antes como después de la cirugía.
Preparación
Los pacientes deben tener un estudio preoperatorio completo antes de realizar la CRVP para garantizar la selección correcta del paciente y el máximo beneficio potencial en comparación con la terapia médica para la EPOC grave. Una radiografía de tórax y una tomografía computarizada de alta resolución son ejemplos de imágenes. Se debe realizar un gasometría arterial como parte del análisis de laboratorio. Los niveles de FEV1 y DLCO se miden durante la prueba de función pulmonar. Para determinar los requisitos de oxígeno y la distancia, se usa comúnmente una prueba de caminata de 6 minutos. Esta estadística también se puede utilizar para medir el progreso después de la rehabilitación. Si se sospecha una enfermedad arterial coronaria sustancial, los pacientes deben recibir un chequeo cardiopulmonar que incluye un electrocardiograma (ECG) y una prueba de esfuerzo.
La mayoría de los pacientes se unen a programas de rehabilitación pulmonar durante unas semanas para ver si su estado funcional y su capacidad de ejercicio mejoran. Los pacientes también deben cumplir con las pautas para dejar de fumar (generalmente más de 6 meses). Después de la CRVP, los pacientes deben participar en programas de rehabilitación postoperatoria pulmonar.
Técnica de cirugía de reducción de volumen pulmonar
Con la intubación endotraqueal, todos los pacientes deben ser puestos bajo anestesia general. NETT no obligó a los hospitales a usar métodos quirúrgicos uniformes y permitió material de refuerzo para tratar de evitar fugas de aire. Abarcó tanto la esternotomía mediana como la cirugía torácica asistida por video (CTAV). Como resultado, ambos enfoques se utilizaron en este gran estudio de control aleatorio y se evaluaron. La CRVP intenta minimizar el volumen residual en las pruebas de función pulmonar y mejorar mecánicamente la función respiratoria modificando la biomecánica pulmonar anatómica y fisiológica mediante la extirpación quirúrgica de partes del parénquima pulmonar (generalmente con un instrumento de grapado). El paciente debe estar en decúbito lateral en un lado y luego desplazado en el lado opuesto del cuerpo cuando se somete a CTAV para CRVP bilateral. la esternotomía mediana debe realizarse en presencia del paciente en posición supina.
No hubo variación en la mortalidad a los 90 días o la pérdida de sangre intraoperatoria entre la esternotomía mediana y el VATS, según una evaluación actualizada de la NETT y el seguimiento a largo plazo. Sin embargo, la CTAV pareció reducir el tiempo de recuperación y los costos hospitalarios. La política institucional y la familiaridad del proveedor con la técnica deben guiar la decisión de llevar a cabo una operación u otra.
Otros procedimientos endobronquiales aún están bajo investigación, y los enfoques quirúrgicos no abiertos como la implantación de la válvula endobronquial se pueden hacer con un broncoscopio para tratar de lograr los mismos objetivos sin hacer una incisión quirúrgica.
Complicaciones de la cirugía de reducción del volumen pulmonar
El experimento NETT analizó la mortalidad quirúrgica y la morbilidad cardiopulmonar en grupos de pacientes. La morbilidad cardiopulmonar siguió siendo significativa, en torno al 5 por ciento, según el subanálisis. Las complicaciones pulmonares y cardiovasculares mayores también fueron comunes, con un 25 a 30 por ciento de los pacientes en el subconjunto de no alto riesgo de pacientes con CRVP que las experimentaron. Los pacientes con enfisema no predominante en el lóbulo superior fueron uno de los factores relacionados con el aumento de la mortalidad, según Naunheim et al.
Otras cuestiones a tener en cuenta son:
- Fuga de aire.
- Las arritmias, el infarto de miocardio o el émbolo pulmonar son problemas cardiovasculares importantes.
- Hipoxia
- Neumonía y otras infecciones
La insuficiencia respiratoria que requiere reintubación, la intubación prolongada o la traqueostomía son problemas pulmonares importantes.
La fuga de aire es uno de los problemas más frecuentes después de CRVP, con el 89 por ciento de los pacientes del ensayo NETT informándolo dentro de los primeros 30 días. Solo el 13% de los pacientes reportaron una fuga de aire que duró más de 30 días. Se determinó que la falta de una fuga de aire después de la cirugía no tenía nada que ver con el enfoque quirúrgico.
La unidad de cirugía torácica debe realizar un número específico de casos cada año para reducir los problemas postoperatorios después de la CRVP. Aunque no hay información sobre el número específico de operaciones realizadas por año o la experiencia general, se debe esperar un mínimo de 30 procedimientos y un número anual de 20, similar a los procedimientos técnicos difíciles como la cirugía toracoscópica asistida por video (CTAV)-lobectomía. Además, después de una discusión exhaustiva, se requiere una selección exhaustiva del paciente. La edad avanzada, la hipercapnia, la caquexia, la distribución homogénea del enfisema, la hipertensión pulmonar, la baja capacidad de difusión, el bajo volumen espiratorio forzado, las hospitalizaciones frecuentes debido a la infección recurrente y los pacientes que toman medicamentos esteroides se han relacionado con un aumento de la morbilidad y la muerte. Se ha demostrado que fumar aumenta la morbilidad y la mortalidad postoperatorias; por lo tanto, los pacientes deben dejar de fumar al menos de 6 a 12 semanas antes de la CRVP. Antes de la cirugía, el NETT requiere un período de cuatro meses sin fumar. Los pacientes sometidos a cualquier tipo de tratamiento intervencionista para el enfisema en nuestro hospital deben haber dejado de fumar durante al menos seis meses antes del tratamiento.
Se requiere atención interdisciplinaria del paciente que involucre cirujanos torácicos, anestesiólogos, neumólogos, fisioterapeutas y personal de enfermería para garantizar los mejores resultados postoperatorios. Debido a la alta prevalencia de comorbilidades en pacientes con EPOC, la optimización de la terapia médica preoperatoria, incluida la rehabilitación pulmonar, puede ayudar a reducir el riesgo de problemas postoperatorios.
Cuidados postoperatorios de la cirugía de reducción del volumen pulmonar
Extubación temprana
La extubación solo es posible si no hay broncoespasmo sustancial, secreciones, hipercapnia o acidosis al final del procedimiento. Si se cumplen otros criterios, los pacientes con hipercapnia aún pueden ser extubados. Con el paciente en una postura de cabeza hacia arriba, los broncodilatadores deben ser nebulizados con frecuencia o continuamente. Si los gases sanguíneos en serie sugieren un crecimiento de la hipercapnia, se puede proporcionar soporte ventilatorio no invasivo para regular el intercambio de gases y reducir el trabajo de la respiración mientras se investiga más a fondo el caso.
Fuga de aire
A diferencia de la cirugía de cáncer de pulmón, la mayoría de los pacientes que tienen CRVP experimentan una fuga de aire durante toda la fase de recuperación. El 92 por ciento de los pacientes en el NETT tuvieron una fuga de aire durante los primeros 30 días después de la CRVP. Los pacientes con un patrón de enfisema en el lóbulo principalmente inferior tuvieron menos fugas de aire que los pacientes con otros patrones de enfisema. Una capacidad de difusión limitada y la presencia de adherencias significativas también se vincularon sustancialmente con la probabilidad de fugas de aire.
En pacientes con enfisema grave subyacente, la estrategia ha sido insertar los tubos torácicos para sellar el agua en lugar de succionar porque la investigación actual sugiere que este es el enfoque óptimo.
Insuficiencia respiratoria postoperatoria
La movilización temprana, la reducción del uso de analgésicos narcóticos y la terapia antibiótica adecuada y temprana ayudarán a reducir la aparición de insuficiencia respiratoria. La ventilación no invasiva se ha utilizado de forma rutinaria en el postoperatorio inmediato en varios sitios para prevenir la hipoventilación, la atelectasia y la hipoxia.
Los antibióticos no deben descuidarse si se sospecha una infección respiratoria. Los medicamentos antibióticos deben elegirse en función de los organismos que se encuentran en este grupo. Una vez que la información microbiológica que revela un organismo y las sensibilidades a los antibióticos es accesible, el tratamiento debe reducirse rápidamente y establecer una fecha de interrupción.
Movilización temprana
Cuando sea posible, se debe implementar la movilización postoperatoria temprana después de la CRVP para disminuir efectivamente la aparición de atelectasia, reducir el uso de analgésicos narcóticos, acelerar la recuperación, mejorar el estado de ánimo y prevenir la atrofia muscular.
Importancia clínica
En el ensayo NETT, los pacientes con un patrón de enfisema en el lóbulo superior en su mayoría y una capacidad de ejercicio inadecuada mostraron una mortalidad más baja en comparación con la terapia médica sola. A pesar de la investigación que sugiere que la CRVP es eficaz en el tratamiento de ciertos tipos de pacientes con enfisema grave, se cree que la CRVP está subutilizada en los Estados Unidos. Según los datos de Medicare de 2004 a 2006, el número de operaciones de CRVP parece haberse mantenido modesto y estable. La relación costo-efectividad de la CRVP más NETT en el subconjunto de pacientes con enfisema del lóbulo superior y bajo rendimiento del ejercicio también fue mejor que la relación costo-efectividad general del ensayo. Los pacientes también deben ser examinados utilizando imágenes para ver si son candidatos adecuados.
La CRVP se puede utilizar como un complemento previo y posterior al trasplante para receptores de trasplante de pulmón adultos y pediátricos, además de convertirse en una opción de terapia quirúrgica para pacientes con enfisema. Debido a su complejidad médica, la atención postoperatoria para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en etapa terminal requiere una estrategia multiprofesional para obtener los mejores resultados posibles. Actualmente se están estudiando pacientes que se benefician de un enfoque endoscópico de la CRVP con válvulas endobronquiales.
Reducción broncoscópica del volumen pulmonar (RBVP) con válvulas
La colocación de la válvula endobronquial es otro nombre para la reducción del volumen pulmonar por broncoscopia (RBVP) con válvulas.
Se implantan pequeñas válvulas unidireccionales en las vías respiratorias que alimentan la sección más gravemente afectada de su pulmón (el área objetivo). Las válvulas se insertan utilizando un broncoscopio, que es una cámara de fibra óptica. Usted estará dormido o se le administrará un anestésico general para este procedimiento.
Las válvulas evitan que el aire entre en la ubicación objetivo del pulmón, lo que hace que el lóbulo colapse. En lugar de ser grande, flácida y obstruir el flujo de aire, el área objetivo ahora ocupa solo una pequeña cantidad de espacio en el tórax, lo que permite que las áreas sanas del pulmón se expandan. Esto puede producir el mismo resultado que la extirpación quirúrgica del área pulmonar, pero no es tan invasiva como la cirugía. También es una técnica que se puede revertir.
El método de instalación de la válvula tarda menos de una hora. Sin embargo, usted será mantenido en el hospital durante 3 noches para ser monitoreado.
¿Quién es adecuado para el tratamiento con válvulas?
La colocación de válvulas y la CRVP son apropiadas para poblaciones similares.
La principal diferencia es que el tratamiento valvular solo funciona si el lóbulo pulmonar objetivo puede bloquearse por completo. A pesar de que las vías respiratorias están bloqueadas, si el aire puede entrar en la región objetivo desde el lóbulo adyacente a ella, no se encogerá. Ventilación colateral es el término para esto. Puede encontrar las expresiones "VC positiva" y "VC negativa" porque esto se abrevia comúnmente a VC.
La instalación de válvulas no se recomienda para personas que tienen ventilación colateral. Como resultado, es fundamental reconocer esto al:
- La tomografía computarizada se utiliza para determinar si las líneas que separan los lóbulos del pulmón, conocidas como fisuras, están intactas. Esto se denomina "integridad de la fisura" ocasionalmente.
- Durante una broncoscopia, se utiliza un catéter de balón específico para medir la ventilación colateral. La evaluación de Chartis es el nombre de este método.
La cirugía de reducción del volumen pulmonar puede ser un sustituto de la terapia valvular si hay ventilación colateral (VC positiva).
Beneficios y riesgos de la reducción broncoscópica del volumen pulmonar (RBVP)
Las válvulas endobronquiales pueden mejorar la función pulmonar, el rendimiento del ejercicio y la calidad de vida en personas adecuadamente seleccionadas.
Cuando se desarrolla un desgarro menor o una fuga de aire durante la inserción de la válvula, surge un desafío significativo. Esto puede resultar en un neumotórax, que es cuando el pulmón de ese lado colapsa. Sucede en alrededor de una cuarta parte del tiempo.
El neumotórax puede causar dolor en el pecho y hacer que sienta falta de aliento. Sin embargo, a veces puede aparecer en una radiografía de tórax sin causar ninguna queja. Si esto ocurre, puede desaparecer por sí solo, o es posible que necesite un tubo colocado en el pecho para permitir que el aire salga. Es posible que permanezca en el hospital durante un par de días.
Si se produce un neumotórax, generalmente ocurre poco después de la cirugía. Como resultado, usted será monitoreado en el hospital durante tres días. Si ocurre después de haber regresado a casa, el equipo le proporcionará instrucciones por escrito sobre cómo buscar atención profesional inmediata.
¿Qué es mejor el tratamiento con válvula o la cirugía?
Se ha demostrado que ambos tratamientos mejoran la disnea y la calidad de vida en personas cuidadosamente seleccionadas. Antes de recomendar la mejor solución, el equipo de profesionales de la salud evaluará la función pulmonar, la distribución del enfisema y otros aspectos en su caso.
Hasta la fecha, no se han realizado ensayos que comparen directamente las válvulas y la cirugía. Durante más de 25 años, se ha realizado una cirugía de reducción del volumen pulmonar, y existe la sugerencia de que puede ayudar a los pacientes a vivir más tiempo. Se espera que la terapia valvular, según los expertos, tenga una ventaja similar. Sin embargo, no se ha realizado ninguna investigación a largo plazo para respaldar esto. Es probable que los datos de los estudios clínicos se publiquen pronto, y pueden ayudar en la toma de decisiones.
Conclusión
En el enfisema, la cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP) sigue siendo el enfoque más efectivo para reducir el volumen pulmonar. Hay varios enfoques no quirúrgicos que son objeto de investigación continua y sustancial para encontrar el enfoque óptimo, ya que ninguno de ellos ha demostrado el mismo nivel de eficacia que el proceso quirúrgico. En individuos seleccionados correctamente con enfisema moderado a severo, la CRVP proporciona alivio a largo plazo de la disnea. Para una CRVP efectiva, se requiere una selección adecuada del paciente y una preparación previa. Los profesionales de la atención médica pulmonar, la cirugía torácica, la anestesiología torácica, la medicina de cuidados críticos, la medicina de rehabilitación, la terapia respiratoria, las imágenes de tórax, la enfermería y el paciente deben participar y participar en un programa de CRVP efectivo.