Cirugía de tiroides transaxilar asistida por robot 

Descripción general 

La extirpación quirúrgica de la totalidad o parte de la glándula tiroides se conoce como tiroidectomía. La glándula tiroides es una glándula con forma de mariposa cerca de la parte delantera de su cuello. Produce hormonas que regulan todos los aspectos de su metabolismo, desde su frecuencia cardíaca hasta el ritmo al que quema calorías. 

La tiroidectomía es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para tratar problemas de tiroides. Estos incluyen malignidad, agrandamiento del tiroides no canceroso (bocio) y tiroides hiperactiva (hipertiroidismo). 

La medida en que se extirpa la glándula tiroides durante la tiroidectomía se determina según el propósito de la cirugía. Si solo se extirpa una parte de la tiroides (tiroidectomía parcial), la tiroides puede funcionar normalmente después de la cirugía. Si se extirpa toda la tiroides (tiroidectomía total), necesitará medicación diaria con hormona tiroidea para reemplazar la función natural de la tiroides. 

  

¿Qué es la Tiroides? 

 

La tiroides es una glándula diminuta con forma de mariposa que se encuentra debajo de la piel en la parte delantera del cuello. Es parte de su sistema endocrino y regula muchas de las actividades críticas de su cuerpo mediante la creación y liberación de hormonas específicas conocidas como hormona tiroidea. 

Las hormonas son moléculas que ayudan a su cuerpo a coordinar diversos procesos al transportar información a través de su sangre a sus órganos, piel, músculos y otros tejidos. Estas señales instruyen a su cuerpo sobre qué hacer y cuándo. 

La función principal de su tiroides es regular la tasa de su metabolismo (tasa metabólica), que es el proceso a través del cual su cuerpo convierte los alimentos que ingiere en energía. Cada célula de tu cuerpo necesita energía para funcionar. 

Hay dos partes principales de la tiroides: las dos mitades (lóbulos) y la mitad de la tiroides que conecta los dos lóbulos (istmo tiroideo). 

  

Tipos de tiroidectomía 

 

Hay dos categorías principales de tiroidectomías: total y parcial. 

Los tipos de tiroidectomías parciales, que implican la extirpación de parte de la tiroides, incluyen: 

• Hemitiroidectomía o lobectomía tiroidea: el cirujano extirpa un lóbulo (la mitad) de la tiroides.
• Istmusectomía : el cirujano extirpa el tejido tiroideo entre los dos lóbulos (istmo tiroideo). Los cirujanos realizan esta cirugía específicamente para tumores pequeños que se encuentran en el istmo.
• Biopsia abierta de tiroides : en esta operación, el cirujano extrae directamente un nódulo tiroideo. Los cirujanos rara vez realizan esta cirugía.

La extirpación quirúrgica de todo o la mayor parte del tejido tiroideo se conoce como tiroidectomía completa o casi total. 

El tipo de tiroidectomía requerida se determina según el propósito del procedimiento. Si tiene un nódulo en un lado de la tiroides, por ejemplo, es posible que necesite una hemitiroidectomía para extirpar el lóbulo afectado. Es probable que se realice una tiroidectomía completa si tiene un bocio significativo o un tumor maligno enorme. 

Usted, su endocrinólogo y su cirujano trabajarán juntos para identificar el plan quirúrgico óptimo para usted. 

  

Diferentes métodos de cirugía de tiroides 

 

   1. Cirugía abierta: 

En Australia, la cirugía abierta de tiroides es, con mucho, la más común. Es seguro y eficaz. La cicatriz está ubicada en un pliegue natural de la piel en la parte frontal del cuello y el resultado estético suele ser excelente. Su cirujano hará la incisión y le extirparán parte o la totalidad de su tiroides. La incisión mide de 4 a 7 cm o más de largo, según el tamaño de la tiroides y el cuello.  

   2. Cirugía mínimamente invasiva ( endoscópica ) : 

Esta cirugía se realiza a través de una serie de pequeñas incisiones, que suelen tener entre 2 y 2,5 cm de longitud. Su cirujano observa su nódulo tiroideo con un endoscopio (un tubo con una luz y una cámara en la punta) y lo extrae con instrumentos colocados a través de la incisión. 

La cirugía mínimamente invasiva lleva más tiempo que la cirugía convencional y puede conllevar más riesgos. Deberá encontrar un cirujano endocrino que tenga experiencia en cirugía mínimamente invasiva. 

Si se someterá a una cirugía mínimamente invasiva, tenga en cuenta que si su cirujano tiene problemas con la operación, es posible que deba cambiar a cirugía abierta.

   3. Cirugía robótica: 

En ese momento, hay pocos cirujanos que realicen cirugía robótica de tiroides y su experiencia es limitada. Esta forma de cirugía de tiroides se suspendió en los Estados Unidos debido a problemas de seguridad, aunque todavía es común en Asia. 

  

¿Cuándo está indicada la cirugía de tiroides transaxilar asistida por robot? 

 

Nódulos tiroideos, hipertiroidismo, bocio obstructivo o retroesternal, cáncer tiroideo diferenciado (papilar o folicular), cáncer tiroideo medular (MTC), cáncer tiroideo anaplásico, linfoma tiroideo primario (la cirugía se limita a la obtención de una biopsia de tejido) y metástasis en la tiroides de origen extratiroideo. todos los cánceres primarios se pueden tratar con tiroidectomía (más comúnmente, cáncer de células renales y de pulmón). 

Los nódulos tiroideos son un fenómeno global que afecta clínicamente al 1% de los hombres y al 5% de las mujeres. La gran mayoría de los nódulos son benignos y alrededor del 5% contienen malignidad. Los nódulos tiroideos se pueden encontrar mediante ecografía de alta resolución hasta en un 68 % de las personas seleccionadas al azar a las que se les realiza una ecografía de cribado, con preferencia por las mujeres y los ancianos. 

El bocio es un desarrollo anormal de la glándula tiroides que puede ser difuso o nodular. El bocio está asociado con la deficiencia de yodo y es tan endémico en partes del mundo con deficiencia de yodo. Se puede identificar bocio en alrededor de una cuarta parte de la población en individuos asintomáticos con deficiencia de yodo, con una prevalencia creciente en las poblaciones de edad avanzada. Sin embargo, la gran mayoría no se convertirá en candidatos quirúrgicos ni adquirirá nódulos tiroideos que necesiten cirugía. 

El bocio también puede surgir en áreas donde no hay una deficiencia significativa de yodo. El bocio a menudo es multinodular en ciertas áreas y puede deberse a trastornos autoinmunitarios de la tiroides, como la tiroiditis de Hashimoto o la enfermedad de Graves. 

La tiroidectomía puede estar justificada tanto en enfermedades malignas como benignas con alta selectividad. El cáncer de tiroides, el bocio multinodular tóxico, los adenomas tóxicos, el bocio con síntomas compresivos, la enfermedad de Graves que no responde al tratamiento médico o para quienes no se recomienda el tratamiento médico, como las que buscan quedar embarazadas, son ejemplos de indicaciones. 

La mayoría de los nódulos tiroideos no requieren extirpación. La aspiración con aguja fina (FNA, por sus siglas en inglés) se usa con frecuencia para diferenciar entre nódulos benignos y malignos en nódulos que tienen un alto riesgo de cáncer. Cuando los nódulos miden más de 1 cm, no funcionan (se denomina nódulo "frío") y/o muestran resultados de ecografía preocupantes, a menudo cumplen los requisitos para una biopsia. Varias asociaciones han publicado estrategias de tratamiento para los nódulos tiroideos. La American Thyroid Association recomienda dos parámetros: tamaño del nódulo y patrón ecográfico. 

  

Ventajas de la cirugía de tiroides transaxilar asistida por robot 

La ventaja más obvia de la cirugía de tiroides asistida por robot (RATS) sobre la tiroidectomía cervical tradicional es que no se requiere una incisión cervical. Este elemento cosmético hace que RATS sea atractivo, particularmente para pacientes jóvenes y aquellas que tienen una propensión al desarrollo de queloides. 

Sobre los procedimientos abiertos y endoscópicos, el RATS ofrece beneficios tecnológicos significativos. En primer lugar, el sistema robótico proporciona una visualización ampliada tridimensional, lo que facilita la identificación del RLN y las glándulas paratiroides que el abordaje cervical; segundo, elimina el temblor natural del cirujano; y tercero, permite un rango de movimiento más amplio a través de las articulaciones EndoWrist y brazo del robot. 

Todo esto dio como resultado bajas tasas de complicaciones, así como un buen control del cáncer y resultados funcionales. Además, en comparación con la cirugía abierta o endoscópica, la mejor visibilidad y ergonomía operativa resultan en menos dolor musculoesquelético para el cirujano. 

Se informó que RATS mejora los resultados de los pacientes al reducir el dolor y aumentar la satisfacción estética, así como también reduce las tasas de parestesia, la alteración de la voz posoperatoria y la dificultad para tragar. 

  

Desventajas de la cirugía de tiroides transaxilar asistida por robot 

 

RATS, por otro lado, presenta posibles problemas adicionales, como daño traqueal y esofágico debido al enfoque novedoso de la anatomía circundante y la falta de sentido táctil. Solo unos pocos estudios consideraron tales dificultades, y solo en un grado mínimo, sin necesidad de convertir a tiroidectomía abierta (TO). Además, existe el peligro de neuropatía del plexo braquial debido a la postura del brazo ipsilateral. Este peligro se puede evitar flexionando el brazo por encima de la cabeza 90 grados, lo que reduce la posibilidad de estiramiento del nervio. 

La monitorización intraoperatoria de los nervios cubital, radial y mediano puede reducir aún más la posibilidad de lesión del plexo braquial, al identificar cualquier daño inminente en estos nervios y permitir que el paciente sea reposicionado. 

Otra desventaja de RATS es el mayor tiempo operativo debido a la creación del espacio de trabajo y el acoplamiento del robot. Sin embargo, varios estudios han examinado las curvas de aprendizaje de las RATS y han demostrado que una mayor experiencia condujo a una disminución del tiempo operatorio total. RATS implica una curva de aprendizaje empinada, en comparación con el enfoque convencional. Sin embargo, se ha demostrado que en comparación con el abordaje endoscópico que requiere de 55 a 60 procedimientos, el RATS solo requiere de 35 a 40 procedimientos.  

En términos de costo, la RATS es un procedimiento más costoso en comparación con la TO, debido al costo del equipo y al mayor tiempo operatorio. Sin embargo, algunos estudios han señalado que la RT eliminó la necesidad de un asistente quirúrgico adicional y, combinado con la estadía hospitalaria potencialmente más corta y la disminución esperada en el costo de mantenimiento del robot, esto podría eventualmente resultar en un procedimiento igualmente rentable. . 

  

¿Cómo se realiza la cirugía de tiroides transaxilar asistida por robot? 

 

Preparación y posicionamiento 

 Bajo anestesia general, se expone la axila del paciente llevando el brazo sobre la cabeza y flexionando el codo de 90° a 100°. Para reducir el peligro de daño del plexo braquial, el brazo debe descansar naturalmente sobre la frente. Se gira ligeramente la cabeza hacia el lado contralateral de la incisión y se extiende el cuello. Marcadores anatómicos como la escotadura esternal, el cartílago cricoides y tiroides, el ángulo de la mandíbula y el músculo esternocleidomastoideo (SCM) se trazan en la piel del paciente. 

La axila del paciente se expone bajo anestesia general levantando el brazo sobre la cabeza y doblando el codo de 90° a 100°. El brazo debe descansar naturalmente sobre la frente para evitar el riesgo de lesiones del plexo braquial. La cabeza se mueve ligeramente hacia el otro lado de la incisión y se alarga el cuello. En la piel del paciente se trazan marcadores anatómicos como la escotadura esternal, cartílago cricoides y tiroides, ángulo mandibular y músculo esternocleidomastoideo (ECM). 

El procedimiento se realiza mejor con una lámpara frontal y lupas quirúrgicas, especialmente para ayudar a la hemostasia precisa de las arterias perforantes durante la disección muscular. El endoscopio del robot da Vinci también se puede utilizar para aumentar la visibilidad y para la enseñanza, pero requiere un segundo asistente para manipularlo. La vista desde el endoscopio también puede ayudar al asistente que sostiene los retractores a obtener la mejor exposición posible al brindar retroalimentación directa. 

  

Incisión y abordaje a línea media del cuello  

Se realiza una incisión cutánea de 4 a 6 cm inmediatamente posterior al pliegue axilar anterior, siguiendo la línea del cabello axilar (así la cicatriz queda oculta en la axila), y se expone el borde lateral del pectoral mayor. Usando electrocauterio monopolar, la disección se realiza por encima de la fascia pectoral hacia la clavícula y el SCM. Se puede dejar una capa delgada de tejido adiposo en la fascia del músculo pectoral para no exponer las arterias perforantes, que pueden retraerse en el músculo y provocar un sangrado tardío. 

El trayecto quirúrgico se expande superior e inferiormente antes de abrir el músculo SCM para optimizar la exposición y la visibilidad. Siguiendo el límite lateral de la cabeza clavicular del SCM, la disección debe permanecer en un plano subplatismal por encima de la clavícula. Comenzando en el SCM, la disección debe realizarse lateralmente hasta que dos dedos puedan insertarse cómodamente en el espacio de trabajo. La piel y el músculo de la clavícula son extremadamente delgados y la vena yugular externa es superficial directamente debajo del platisma. 

  

Línea media del cuello y exposición de la glándula tiroides 

Una vez identificadas las cabezas esternal y clavicular del SCM, se aborda la línea media del cuello mediante la disección entre ambas ramas. La disección con electrocauterio debe permanecer cerca de la cabeza esternal del SCM para evitar cualquier lesión de la vena yugular interna (IJV), que se encuentra a la misma profundidad y es inmediatamente medial a la cabeza clavicular. 

La cabeza del esternón se eleva, exponiendo los músculos de la correa. El músculo omohioideo es un hito importante que debe identificarse, ya que es inmediatamente superior a la IJV y generalmente indica el polo superior de la glándula tiroides. Al igual que con el SCM, la disección debe permanecer cerca del omohioideo para evitar lesiones IJV. El músculo omohioideo se puede seccionar si se requiere un espacio de trabajo más grande (disección de ganglios linfáticos o glándula grande). 

Los músculos de la correa se elevan a medida que avanza la disección, exponiendo la glándula tiroides. Una vez más, la disección debe ser cuidadosa y el electrocauterio monopolar debe permanecer en contacto directo con el borde inferior de los músculos de la correa para mantener una distancia segura de la IJV. En caso de lesión de la VYI, se pueden utilizar ligaduras directas o clips vasculares (3 o 5 mm). 

La disección debe proseguir hasta alcanzar el músculo omohioideo contralateral. Por lo tanto, se puede colocar el retractor da Vinci Kuppersmith, elevando la piel y creando un espacio de trabajo suficiente para la disección robótica de ambos lóbulos tiroideos. 

  

Cierre después de la cirugía robótica 

Es de suma importancia revisar todo el espacio de trabajo en busca de sangrado, especialmente del tejido muscular, para prevenir hematomas. Esto es especialmente cierto durante los primeros casos de TARS para cirujanos inexpertos, cuando la hemostasia puede haberse debilitado durante el abordaje inicial. Es necesaria una inspección cuidadosa de los músculos debajo del retractor, ya que se pueden producir lesiones durante la secuencia robótica. 

La ropivacaína se inyecta en la herida para facilitar el manejo del dolor posoperatorio. No se requiere drenaje (no hay riesgo de compresión de las vías respiratorias por hematoma ya que cualquier sangrado se filtra en el espacio de trabajo quirúrgico transaxilar). 

El cierre de la herida se realiza de la siguiente manera: la sutura de Vicryl 3-0 del músculo a nivel de la clavícula limita el espacio muerto en la herida. El cierre cutáneo combina la sutura profunda interrumpida Vicryl 3-0 y la sutura continua subcutánea Monocryl 3-0.  

  

Riesgos de la cirugía de tiroides transaxilar asistida por robot 

 

La tiroidectomía normalmente es bastante segura cuando la realiza un cirujano bien capacitado y con experiencia. 

Las complicaciones son poco frecuentes, sin embargo, los siguientes son los peligros más importantes de la tiroidectomía: 

• Sangrado después de la cirugía que podría provocar  dificultad respiratoria aguda.
• Lesión de un nervio laríngeo recurrente, que puede provocar ronquera temporal o permanente, así como dificultad respiratoria aguda si ambos nervios están afectados.
• Daño a la glándula paratiroides, que se encuentra detrás de la tiroides. Al secretar la hormona paratiroidea, estas glándulas regulan los niveles de calcio en la sangre. Si se lesionan durante la cirugía, puede provocar hipoparatiroidismo temporal o crónico e hipocalcemia (niveles bajos de calcio en la sangre).
• Si bien estas complicaciones son poco frecuentes, es más probable que ocurran si: Tiene un tumor invasivo y/o el cáncer se diseminó a los ganglios linfáticos cercanos en el cuello.
• Vas a someterte a una segunda cirugía de tiroides.
• Tiene un bocio grande que va por debajo de la clavícula hasta la parte superior del pecho (bocio retroesternal).

Si le preocupan las posibles complicaciones de su cirugía, hable con su cirujano. 

  

¿Cuál es el tiempo de recuperación para la cirugía de tiroides asistida por robot? 

 

Después de unas horas de seguimiento en el hospital, muchos pacientes que se someten a una tiroidectomía, en particular una hemitiroidectomía, pueden irse a casa el mismo día. Algunos pacientes deben pasar la noche en el hospital antes de ser dados de alta a la mañana siguiente. 

Antes de irse, su médico le enseñará cómo cuidar su incisión y puntos, así como qué complicaciones y síntomas debe observar. Debería poder volver al trabajo en dos o tres semanas. 

Es probable que pueda volver a sus actividades normales y livianas el primer día después de la tiroidectomía. Es probable que su cirujano le recomiende que limite las actividades físicas más intensas durante una semana o dos. Esto es principalmente para reducir el riesgo de un hematoma en el cuello (coágulo de sangre) y de romper los puntos de sutura. 

Debe esperar al menos de 10 días a dos semanas antes de volver a practicar deportes y actividades vigorosas, como nadar y levantar objetos pesados. 

  

¿Cuándo debo llamar a mi proveedor de atención médica? 

Es fundamental que se comunique con su médico si tiene alguno de los siguientes síntomas o afecciones después de la tiroidectomía: 

• Hinchazón en el sitio de la incisión.
• Sangrado en el sitio de la incisión.
• Enrojecimiento o calor en el sitio de la incisión.
• Fiebre de 101 grados o más.
• Entumecimiento u hormigueo en la cara, manos o labios.

  

Conclusión 

 

La tiroidectomía mediante cirugía robótica transaxilar (TARS) se creó en 2007 con el robot da Vinci. Se utiliza en muchas poblaciones como una alternativa segura y eficiente a la cervicotomía tradicional para extirpar todo, desde nódulos tiroideos menores hasta bocios de la enfermedad de Graves y ganglios linfáticos cervicales. Las ventajas de la técnica incluyen la cosmética, una visión de alta definición de las estructuras y un menor riesgo de hematoma cervical compresivo (debido al amplio espacio quirúrgico); las principales desventajas son el costo y el tiempo del tratamiento. 

Otra barrera importante es la curva de aprendizaje; ya que la cirugía robótica requiere la adquisición de nuevas habilidades; es necesaria la formación antes de poder realizar la primera operación. Además, debido a que es inusual que los cirujanos de cabeza y cuello alcancen lateralmente la línea media del cuello, el método transaxilar tiene su propia curva de aprendizaje.