Cirugía endoscópica endonasal de la base del cráneo
Visión general
La base del cráneo (también conocida como base craneal) es la sección del cráneo (cráneo) que sostiene el cerebro y lo separa del resto de la cabeza. Las arterias sanguíneas hacia y desde el cerebro y los nervios craneales viajan a través de perforaciones en la base del cráneo. Los conductos nasales, las cavidades sinusales, los huesos faciales y los músculos de masticación se encuentran debajo de la base del cráneo.
Hay varios enfoques para la base del cráneo. Anteriormente, el procedimiento preferido era abordar la base del cráneo desde arriba (abordaje transcraneal) y hacia abajo (abordaje transfacial), a menudo simultáneamente. Una incisión en el cuero cabelludo es seguida por una craneotomía en el método transcraneal (extirpación de parte del cráneo). Luego, el cerebro se eleva para llegar a la base del cráneo. Para maximizar la exposición, los huesos del esqueleto de la cara pueden ser removidos temporalmente.
El método transfacial implica incisiones en la cara o dentro de la boca que permiten el acceso desde abajo a las cavidades sinusales y la base del cráneo. Luego, los médicos eliminan las neoplasias malignas tanto por encima como por debajo de la base del cráneo. La cirugía causa un defecto en la base del cráneo y la duramadre (la capa gruesa alrededor del cerebro) que debe repararse para prevenir fugas de líquido cefalorraquídeo e infección (meningitis).
¿Qué es la cirugía endoscópica endonasal de la base del cráneo?
El enfoque endonasal endoscópico (EEA) es un procedimiento quirúrgico novedoso que utiliza la nariz para extirpar tumores cerebrales y lesiones tan grandes como pelotas de softball. Este enfoque fue creado y perfeccionado por un equipo multidisciplinario de neurocirujanos, otorrinolaringólogos, cirujanos oftalmológicos y cirujanos de columna vertebral. Los cirujanos emplean EEA para atacar directamente los cánceres y lesiones en la base del cráneo y la parte superior de la columna vertebral operando a través de la nariz y los senos paranasales. La luz y una lente son proporcionadas por un endoscopio específicamente desarrollado para ver y transmitir imágenes interiores. Para la disección y la extirpación del tumor, se emplean herramientas altamente hechas junto con el endoscopio. Estos procedimientos se llevan a cabo en suites especializadas y de vanguardia equipadas con tecnologías avanzadas de imagen.
La nariz y los senos paranasales se utilizan como vías naturales para acceder a tumores y lesiones en lugares cruciales en la base del cráneo o la parte superior de la columna vertebral en este método mínimamente invasivo. El enfoque endonasal endoscópico permite a los cirujanos tratar numerosos cánceres difíciles de alcanzar, incluso aquellos que antes se consideraban "inoperables", sin alterar la cara o el cráneo.
La cirugía moderna de la base del cráneo se basa en hacer una técnica menos intrusiva que puede resultar en un resultado más beneficioso para el paciente. Si bien la EEA puede tratar la mayoría de los tumores en la base del cráneo, no puede tratarlos todos. Para proporcionar la estrategia óptima para cada caso, el cirujano contemporáneo de la base del cráneo debe ser adaptable.
¿Qué se usa para tratar la cirugía endoscópica endonasal de la base del cráneo?
Los tumores cerca de la base del cerebro o el cráneo, así como en la parte superior de la columna vertebral, se pueden extirpar mediante cirugía endonasal endoscópica. También se puede usar para tratar infecciones sinusales. Este método permite al cirujano llegar a estos lugares sin hacer incisiones extensas o extirpar secciones del cráneo. Esto generalmente acelera y disminuye el tiempo de recuperación.
Un acuerdo reciente apoyó el uso de procedimientos endoscópicos en la terapia de tumores benignos como adenomas hipofisarios y craneofaringiomas, pero también papilomas invertidos y fibromas nasofaríngeos. También se ha publicado recientemente la terapia endonasal del granuloma de colesterol del ápice petroso y la apipititis petrosa, anomalías congénitas (meningoencefaloceles) o fugas de LCR, con una efectividad equivalente o mayor a la cirugía abierta estándar. Estos hallazgos también se aplican a los niños, teniendo en cuenta las diferencias anatómicas en el desarrollo de los huesos faciales, particularmente los senos paranasales.
¿Qué sucede antes de la cirugía endoscópica endonasal de la base del cráneo?
Con frecuencia se requieren pruebas adicionales si se sugiere la cirugía. Esto podría implicar visitas adicionales al especialista, autorización médica de su médico de atención primaria o anestesiólogo y pruebas médicas. Antes de la cirugía, las imágenes de TC y MRI se recolectan con frecuencia para su uso con un sistema de guía de imágenes similar a un GPS del cerebro y la base del cráneo.
Imagenológico:
A menudo se requieren tomografías computarizadas y resonancias magnéticas antes de cualquier tipo de cirugía endoscópica de la base del cráneo. Las imágenes muestran el grado de infiltración tumoral y ayudan en la planificación de la estrategia quirúrgica. Las imágenes por TC pueden ofrecer información sobre la arquitectura esquelética de los senos paranasales y las lesiones óseas patológicas, incluida la osteólisis maligna, al definir su topografía y las estructuras circundantes, como la arteria carótida interna (ICA) y los agujeros de la base del cráneo.
Los tejidos blandos y la invasión tumoral se observan mediante resonancia magnética. Puede mostrar invasión de los nervios craneales, órbita, fosa infratemporal, regiones parafaríngeas y nasofaringe, así como afectación de la duramadre y el cerebro. Las secuencias TOF o secuencias con contraste resaltan la trayectoria de las arterias sanguíneas, especialmente el ICA, y sus relaciones físicas con el tumor.
Las tomografías computarizadas (y tal vez la resonancia magnética) se realizan con una adquisición que permite el uso de un sistema de navegación. La fusión de imágenes CT-MRI, que se está desarrollando actualmente, debería ser efectiva en tumores muy grandes.
Instrucciones preoperatorias:
Al prepararse adecuadamente, puede aumentar sus posibilidades de éxito. En general, la preparación previa a la cirugía consta de los siguientes pasos:
- Si fuma, debe dejar de hacerlo al menos dos semanas antes de su operación. Esto mejorará el éxito de la anestesia y ayudará en la recuperación.
- Evite usar analgésicos de venta libre durante al menos dos semanas antes de su operación. Esto incluye medicamentos básicos como aspirina e ibuprofeno.
- Evite tomar vitamina E durante dos semanas antes de la cirugía.
- Informe a su profesional de la salud sobre cualquier medicamento que esté tomando, cualquier otro problema de salud que esté experimentando y cualquier complicación quirúrgica pasada.
- Evite comer y beber durante al menos 8 horas antes de su procedimiento, o según las indicaciones de su profesional de la salud.
- Debe acudir al centro quirúrgico al menos una hora antes de su operación, o según las indicaciones del cirujano. Regístrese en el mostrador de admisiones para completar los documentos que se requieran, incluido un formulario de permiso que debe completarse antes de que pueda comenzar la operación.
La duración de la cirugía varía según la complejidad de cada caso. La cirugía para situaciones ordinarias generalmente toma dos horas desde el momento en que se proporciona anestesia . Las instancias más difíciles pueden tardar de cuatro a seis horas en completarse. Algunos procedimientos se realizan en dos etapas en días diferentes. El tumor se expone en la primera etapa y luego se extirpa unos días más tarde en la segunda etapa.
¿Cómo se realiza la cirugía endoscópica endonasal de la base del cráneo?
Pruebas de embolización y oclusión:
Debido a la dificultad de la hemostasia en una cavidad abierta como la cavidad nasal, el peligro de sangrado debe preverse y evitarse en la mayor medida posible. Para examinar la extensión del suministro de sangre del tumor, se puede emplear una resonancia magnética o una TC con contraste, y en el caso de un tumor altamente vascular, la embolización tumoral debe realizarse utilizando una ruta endovascular con desvascularización del pedículo tumoral cuando sea posible.
Esta técnica debe realizarse preferiblemente de 48 a 72 horas antes de la cirugía quirúrgica: un retraso más largo aumenta el peligro de formación de suministro de sangre colateral y síntomas inflamatorios, lo que puede dificultar la disección. Algunos autores proponen una prueba de oclusión carotídea cuando la ubicación del tumor representa un riesgo especial de daño a la arteria carótida interna. Debido al alto riesgo de consecuencias embólicas, la embolización percutánea directa se ha abandonado casi por completo.
Técnica de exposición:
La cirugía endoscópica endonasal implica la ejecución de procedimientos quirúrgicos en tres dimensiones basadas en imágenes bidimensionales, enfatizando la relevancia de los puntos de referencia anatómicos endoscópicos para guiar al operador en relación con la profundidad de campo. También es fundamental, siempre que sea posible, operar dentro de una sola cavidad que sea lo suficientemente grande como para permitir la visualización del mayor número de puntos de referencia endoscópicos, al tiempo que permite al operador y al ayudante una flexibilidad considerable de movimiento en este procedimiento generalmente a cuatro manos.
El acceso quirúrgico debe adaptarse al procedimiento en cuestión, que puede variar desde una simple luxación unilateral del cornete medio (un pliegue en la nariz) hasta una etmoidectomía bilateral completa (resección del hueso etmoidal en el cráneo), y puede requerir procedimientos adicionales como la resección del tabique y la maxilectomía medial. Estas dos técnicas no solo permiten el desarrollo de un amplio corredor quirúrgico adecuado para la cirugía a cuatro manos, sino que también permiten la atención endoscópica postoperatoria y la vigilancia.
Hemostasia:
En la medida de lo posible, el procedimiento debe comenzar con la desvascularización del pedículo tumoral. La técnica endonasal endoscópica es especialmente beneficiosa para la desvascularización de tumores implantados en la superficie cerebral (meningiomas) porque permite el acceso directo al sitio de inserción del tumor. La desvascularización a veces se ve como un cambio de color en el tumor.
Los procedimientos preventivos de hemostasia diseñados para evitar el sangrado severo con retracción repentina de fragmentos proximales (responsables de hematoma retrobulbar dramático [detrás del ojo) en el caso de las arterias etmoidales) deben usarse para prevenir el sangrado arterial (arterias esfenopalatinas, etmoidales y maxilares internas).
El sangrado inesperado debe abordarse con clips, electrocoagulación bipolar y, como último recurso, empaque. La hemorragia venosa es difícil de detener con coagulación, especialmente cuando el seno cavernoso o el plexo venoso pterigoideo están dañados, aunque la hemostasia se puede lograr con taponamiento (prolongado si es necesario).
El taponamiento nasal debe coincidir con la técnica al final de la operación: una cirugía hipofisaria básica normalmente no requiere ningún taponamiento, pero las resecciones más extensas pueden requerir un taponamiento nasal estándar, que ocasionalmente se integra en el método de reconstrucción.
Reconstrucción:
Hay varios materiales disponibles para reconstruir un defecto dural (un defecto en las meninges externas): materiales sintéticos (esponja de colágeno equino impregnada con trombina y fibrinógeno humanos, sustituto dural o sustituto óseo) o materiales autólogos (grasa, fragmentos de cornetes, mucosa o tabique nasal eliminados al comienzo de la operación, cartílago conchal cosechado por separado, fascia temporal, Fascia lata cosechada del muslo previamente cubierto).
Los geles selladores de fibrina no están destinados a proporcionar un sello a largo plazo, pero son particularmente efectivos para mantener el injerto en su lugar y proteger la cicatrización e integración de los injertos de mucosa, cornetes o fascia lata al asegurar temporalmente un cierto sello hermético (ya que estos materiales son reabsorbibles). Si es necesario, se pueden usar materiales sintéticos absorbibles o no absorbibles para mantener el material de reconstrucción en su lugar.
No hay estándares duros y rápidos para cerrar una deformidad de la base del cráneo. Algunos escritores enfatizan la importancia de la reconstrucción en múltiples planos, incluyendo la aracnoidea, el hueso y la duramadre, y los planos sinusales. En realidad, un cierre estanco se logra con frecuencia mediante la reconstrucción en un solo plano. Del mismo modo, aún no se ha demostrado el valor de los injertos de incrustación o superposición.
En ausencia de ruptura meníngea y fuga de LCR, particularmente después de la cirugía hipofisaria, no se requiere reparación. En el caso de una fuga menor de LCR, el plano aracnoideo se puede reparar inyectando sellador de fibrina a través del defecto aracnoideo, y el hueso y la duramadre se pueden restaurar colocando un parche conchal en el defecto y llenándolo con sellador de fibrina.
La mayoría de los cirujanos proponen insertar un pedazo de tejido (por ejemplo, fascia lata) entre los compartimentos intracraneal y extracraneal, que posteriormente se mantiene en su lugar mediante un alfiler rígido (fragmento de vómer, cartílago septal o cartílago conchal) y cubierto por una capa adicional para anomalías más grandes. Los mucoceles (quistes mucoces) deben evitarse en todos los casos evitando cuidadosamente la inclusión de mucosa en la reconstrucción: Toda la mucosa debe eliminarse de la superficie del injerto y de los bordes del defecto. Esta superficie rugosa también ayuda en la adherencia del injerto.
¿Qué sucede después de la cirugía endoscópica endonasal de la base del cráneo?
Terapia con antibióticos:
No hay acuerdo sobre cómo tratar los antibióticos preventivos y postoperatorios. En un estudio de 2007, 90 pacientes que se sometieron a resección endonasal endoscópica de tumores o encefaloceles de las fosas craneales anterior y media recibieron terapia antibiótica IV de agente único activa contra bacterias Gram-positivas (cefazolina, vancomicina o clindamicina) durante 24 a 48 horas, y nadie desarrolló meningitis o infección intracraneal.
En el caso de la presencia prolongada de material extraño (catéter con balón, gasa, etc.) en las cavidades nasales, la terapia antibiótica intravenosa perioperatoria se administra durante 24 horas activa contra bacterias Gram-positivas, posiblemente seguida de una terapia antibiótica oral de amplio espectro como la combinación amoxicilina-ácido clavulánico.
Debido a que el peligro de meningitis se observa principalmente en los primeros días después de la cirugía, los pacientes se mantienen en el hospital durante 5 días para asegurarse de que no haya fiebre, meningitis o rinorrea cerebroespinal (secreción nasal).
Taponamiento endonasal y apósitos:
Los tapones nasales se retiran el día 1 después del procedimiento, y las férulas silásticas se retiran el día 10. Es posible que sea necesario eliminar los tapones nasales bajo óxido nitroso o incluso anestesia general en los jóvenes.
En una cita ambulatoria en D10, se inspecciona la cavidad nasal; La producción de secreciones adherentes durante la curación puede ser responsable de la sobreinfección local, produciendo molestias, dificultad para respirar por la nariz e incluso síntomas sistémicos (fiebre, astenia). Estos problemas se pueden evitar desbridando la cavidad nasal repetidamente bajo anestesia local. La irrigación nasal salina se utiliza para ayudar a eliminar estas secreciones.
Función pituitaria:
Durante el acceso a la silla turca y al planum sphenoidale, la glándula pituitaria y su infundíbulo pueden lesionarse. Un endocrinólogo debe controlar la función hipofisaria y, en particular, la ausencia de diabetes insípida.
¿Cuáles son las ventajas de la cirugía endoscópica endonasal de la base del cráneo?
La cirugía endonasal tiene varias ventajas sobre la cirugía abierta tradicional, incluida la falta de una cicatriz en la piel, colgajo óseo y, lo más importante, la ausencia de retracción cerebral en el lóbulo frontal o temporal.
Hay varias ventajas para las personas que se someten a una cirugía de la base del cráneo hoy en día. Entre estas ventajas se encuentran:
- Menos invasivo que los procedimientos anteriores
- Estancias hospitalarias más cortas
- Sin cicatrices visibles en la cara o el cuero cabelludo
- Menos molestias postoperatorias
- Sin dificultades estéticas La visibilidad de los cirujanos ha aumentado.
¿Cuáles son las limitaciones de la cirugía endoscópica endonasal de la base del cráneo?
Limitaciones anatómicas:
La arteria carótida interna es una de las restricciones anatómicas más importantes (ACI). Una lesión accidental al ICA puede resultar en sangrado catastrófico que con frecuencia es incontrolable. A veces se realiza una prueba de oclusión carotídea antes del procedimiento, sin embargo, sacrificar un ICA está relacionado con un riesgo significativo de secuelas neurológicas.
La mayoría de los cirujanos todavía consideran que la afectación tumoral en el cerebro es una contraindicación para la cirugía endoscópica. La invasión del nervio óptico es otra limitación significativa, ya que cualquier resección o movilización causa deterioro de la visión de por vida.
Finalmente, en la cirugía del cáncer, la invasión de algunos tejidos requiere tratamientos que no pueden realizarse solo mediante un enfoque endonasal: la invasión orbitaria a través de la fisura orbitaria inferior, por ejemplo, teóricamente requiere exenteración quirúrgica. La cirugía endonasal no proporciona una escisión efectiva de las lesiones que afectan los huesos maxilares y nasales. Una técnica endonasal sola no puede curar la extensión posterior en la fosa infratemporal con osteólisis del ala más grande del esfenoides. Finalmente, la extensión de la piel es una contraindicación para la cirugía endoscópica por definición.
Limitaciones relacionadas con la técnica quirúrgica:
Estas restricciones están relacionadas principalmente con la hemostasia y la fuga de LCR. La previsión cuidadosa de los peligros del sangrado, así como los avances en el campo de las matrices hemostáticas, han reducido significativamente los riesgos asociados con el sangrado. Siguiendo los conceptos mencionados anteriormente, la reconstrucción cuidadosa generalmente permite una resección significativa con una tasa razonable de fuga postoperatoria de LCR.
Limitaciones del equipo:
La cirugía endonasal endoscópica requiere un equipo muy común: instrumentos endoscópicos, cámara, microdebrider y sistemas de navegación son todos iguales a los de la cirugía convencional de senos paranasales. Sin embargo, algunos dispositivos especializados, como motores con piezas de mano largas o anguladas e instrumentos de disección neuroquirúrgica endonasal, están disponibles.
Los endoscopios, que deben ofrecer imágenes extremadamente exactas, se reemplazan regularmente. Como resultado de la utilización de productos desechables, el costo de este equipo es bastante alto (cuchillas microdebrider). Estos costos deben equilibrarse con los costos de la instrumentación convencional de cirugía abierta (orificios de rebabas, etc.), así como el costo adicional de la hospitalización prolongada, porque los pacientes sometidos a cirugía endonasal endoscópica generalmente tienen una estancia hospitalaria más corta que los que se someten a craneotomía.
Limitaciones relacionadas con el cirujano:
La mayoría de los cirujanos realizan cirugía sinusal con dos manos, y la cirugía a cuatro manos es poco común. Ambos cirujanos necesitarán aprender nuevos procedimientos, mientras que la colaboración entre otorrinolaringólogos y neurocirujanos se fortalecerá. Sin embargo, algunos métodos, como el soporte del endoscopio, se pueden realizar con un brazo articulado, lo que permite al operador operar con dos instrumentos y evitar la congestión causada por la presencia de dos operadores (otorrinolaringólogo y neurocirujano) en la cabeza del paciente.
¿Cuáles son las posibles complicaciones de la cirugía endoscópica endonasal de la base del cráneo?
En un ensayo prospectivo de 2010, casi todos (98%) pacientes tenían costras nasales y / o secreción. La formación de costras nasales duró 101 días en promedio. Un estudio de calidad de vida publicado en 2010 mostró que el procedimiento resultó en una calidad de vida generalmente alta, particularmente en pacientes operados por primera vez utilizando una técnica transelar y sin la construcción de un colgajo naso-septal.
Las principales quejas de los pacientes fueron costras nasales, obstrucción nasal, secreción posnasal y trastornos del sueño. Los síntomas reportados con menos frecuencia fueron sinequias nasales (adherencias), quemaduras en el umbral alar, hipoestesia del nervio maxilar, otitis media serosa , alteración del gusto y mal olor. Los síntomas sinusales pueden aliviarse mediante el desbridamiento recurrente de la cavidad de operación en la oficina bajo anestesia local, así como la irrigación nasal salina diaria.
Otros peligros potenciales incluyen:
- Reacciones anestésicas
- Sangrado excesivo
- Hematoma (acumulación de sangre en el sitio de la incisión)
- Daño a venas, arterias, nervios y otros tejidos de la región
- Líquido cefalorraquídeo que se filtra por la nariz
- Infección
- Curación lenta
- Coágulos de sangre
- Neumonía
Conclusión
El avance de la tecnología endoscópica ha ampliado el alcance de la cirugía de la base del cráneo. La cirugía endonasal permite el acceso a una amplia variedad de lesiones en una variedad de lugares mediante la utilización del corredor quirúrgico natural de los canales nasales.
La cirugía endoscópica endonasal, por otro lado, es una técnica relativamente nueva, y mientras que ciertos tratamientos han demostrado ser beneficiosos, otros aún no se han validado. El seguimiento de la presente serie, particularmente en el campo de la cirugía del cáncer, es demasiado corto para dar recomendaciones explícitas a favor de los procedimientos endoscópicos. Se debe informar a los pacientes sobre estos hechos restringidos antes del procedimiento, y se debe obtener su permiso informado.
La importancia de la colaboración entre neurocirujanos y otorrinolaringólogos debe enfatizarse en este tipo de cirugía, que se encuentra en la intersección de estas dos profesiones quirúrgicas. La cirugía endoscópica endonasal de la base del cráneo, como cualquier otro procedimiento nuevo, tiene una curva de aprendizaje. Por lo tanto, los equipos que buscan realizar este tipo de cirugía deben aprender estos nuevos métodos juntos y trabajar juntos para desarrollar sus habilidades: la complementariedad suele ser un beneficio significativo cuando se realizan operaciones quirúrgicas a cuatro manos.