Cirugía endoscópica del oído

Visión general

En contraste con la simplicidad con la que se ha adoptado el endoscopio para la práctica de la cirugía sinusal en las últimas décadas, el uso del endoscopio para la cirugía del oído medio ha sido un tema muy controvertido dentro del campo de la otología. Actualmente, los microscopios quirúrgicos se utilizan principalmente para examinar el oído.

Sin embargo, mientras que el equipo moderno proporciona imágenes excepcionales del campo quirúrgico al tiempo que permite tanto la visión binocular como dejar las manos libres del cirujano, la visualización de las cavidades ubicadas muy abajo del canal en el oído medio es claramente limitada. 

A diferencia del otomicroscopio, la fuente de luz del otoendoscopio se encuentra en el extremo distal del instrumento, lo que garantiza una visibilidad óptima. Las lentes en ángulo proporcionan una visión más amplia de la región operativa. El canal auditivo externo (CAO) se ha convertido en un portal operativo gracias a los procedimientos endoscópicos transcanales.

Sin embargo, debido a que la herramienta ocupa parte del canal auditivo, sólo es posible operar con una mano, lo que dificulta la disección, especialmente cuando el campo quirúrgico se inunda de sangre. Aunque se ha creado una variedad de soportes de endoscopio que deberían permitir la cirugía bimanual, los problemas tecnológicos para establecer un soporte con la precisión adecuada para su uso en la cirugía del oído medio aún no se han superado. Además, debido al calor generado por el endoscopio cuando se opera en el oído medio, se han planteado preocupaciones con respecto a los aspectos de seguridad a largo plazo.

Inicialmente, se utilizaron endoscopios rígidos dentro del oído para ayudar a los microscopios a hacer el diagnóstico. La claridad visual mejorada de los endoscopios, las imágenes de gran angular y una mayor iluminación hicieron que las imágenes de la cavidad del oído medio fueran razonablemente fáciles de obtener utilizando una ruta transmastoidea, transtúbal o transtimpánica. Como resultado, estudios previos sobre el uso del endoscopio en la cirugía del oído medio se centraron en las estructuras dentro del oído medio.

A raíz de estas investigaciones anatómicas, los cirujanos investigaron el uso de endoscopios como asistentes experimentales en la cirugía de revisión de colesteatoma en la década de 1990, con el objetivo de determinar su utilidad en la identificación de enfermedades restantes o recurrentes.

Sin embargo, durante los últimos 15 años, ha habido una tendencia creciente a emplear el endoscopio como un dispositivo de observación, así como el único equipo adecuado para obtener imágenes del oído medio y la disección quirúrgica, similar a cómo se realizan ahora las cirugías del seno paranasal. Los endoscopios se utilizan en la cirugía del oído para la obtención de imágenes, así como para procedimientos quirúrgicos.

 

Beneficios de los procedimientos endoscópicos de oído

Hay varias ventajas de usar endoscopia para cirugías de oído. Estos incluyen:

Sin incisión:  Generalmente hay menos dolor y un tiempo de curación más rápido porque no hay corte detrás de la oreja. Además, no tendrá cicatriz.

Su médico tiene una mejor visión: Debido a que el endoscopio es flexible, su médico puede ver lo que está causando sus problemas de oído con mayor claridad. Debido a que un endoscopio típico no se dobla, los médicos solo pueden ver lo que está en línea recta cuando se usa la técnica tradicional.

Su médico puede tratar diferentes problemas:  Dado que el endoscopio puede entrar en todos los pequeños recovecos del oído medio, los médicos pueden realizar cirugías que no son posibles con el enfoque tradicional.

También puede ver el problema. Su médico capturará fotos de alta definición de su oído interno durante un tratamiento endoscópico del oído. Como consecuencia, su médico puede utilizar las fotos para describir lo que observa dentro de su oído, la terapia que propone o los resultados quirúrgicos.

 

Aspectos de seguridad de la cirugía endoscópica del oído

Se ha afirmado que, dada la notable ausencia de datos en contra, el empleo del endoscopio en pacientes de cualquier edad ha establecido un perfil de seguridad adecuado. Asimismo, es innegable el potencial del endoscopio para la identificación de la patología del oído. Sobre la base de la información adquirida hasta ahora, es aceptable recomendar que el endoscopio se utilice con frecuencia para la inspección, tanto intraoperatoria como en la clínica.

Hasta ahora, las revisiones de la cirugía endoscópica del oído han sido insuficientes. Este campo de estudio aún se encuentra en sus primeras etapas, y se debe adquirir más información antes de que el endoscopio pueda considerarse una alternativa viable para el microscopio. La cirugía endoscópica del oído ahora es realizada por un pequeño número de cirujanos, presumiblemente después de un entrenamiento especializado. Con los beneficios potenciales en mente, los ensayos experimentales de cirugía endoscópica del oído pueden conducir a una mayor variedad de usos para el procedimiento, preferiblemente acompañados de una gama más amplia de investigaciones publicadas.

La punta del endoscopio tiene el potencial de inducir daño térmico al tejido, ya que la energía de la luz se transmite de la fuente al tejido. Se recomienda encarecidamente, de acuerdo con las directrices del fabricante, mantener la intensidad de la luz por debajo del 50%. 

 

Usos de la cirugía endoscópica de oído

Especialistas experimentados usan la cirugía endoscópica de oído para tratar a niños y adultos con afecciones tales como:

1. Neuroma acústico: Este tumor no canceroso, también conocido como schwannoma vestibular, se desarrolla en el nervio vestibular, que conecta el oído interno con el cerebro. En algunas circunstancias, la cirugía endoscópica de oído se puede utilizar para eliminar neuromas acústicos.
2. Fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR): El líquido que rodea y protege el cerebro y la médula espinal puede filtrarse a través de un orificio en las meninges, la membrana del cerebro. Las fugas de LCR que producen problemas en el oído se encuentran más comúnmente en el hueso temporal a lo largo de los lados y la base del cráneo. Las fugas de LCR pueden ser defectos congénitos que existen desde el nacimiento o fugas adquiridas que ocurren como resultado de un trauma, cirugía, infección o espontáneamente.
3. Colesteatoma: En el oído medio, se puede formar un quiste benigno de la piel compuesto de piel y células muertas de la piel. Los colesteatomas pueden ser congénitos o pueden desarrollarse como resultado de una lesión en el oído o infecciones persistentes del oído. La cirugía endoscópica de oído se usa con frecuencia para tratar colesteatomas tempranos porque proporciona una mejor visibilidad, elimina la necesidad de una incisión detrás de la oreja y permite una recuperación más rápida.
4. Granuloma de colesterol: Un quiste raro y benigno puede ocurrir en el ápice petroso, una sección del hueso del cráneo cerca del oído medio. Estos quistes contienen líquido, colesterol y otros lípidos.
5. Fijación o discontinuidad congénita o adquirida de la cadena osicular: El malleus (martillo), el incus (yunque) y el estribo son tres pequeños huesos en el oído medio (los osículos) (estribo). Uno o más osículos pueden repararse (fusionarse), deformarse o estar ausentes cuando nace una persona. El trauma, la cirugía, la infección o las neoplasias malignas pueden provocar enfermedades adquiridas. Debido a que los osículos transportan vibraciones desde el tímpano hasta el oído interno, cualquier problema con ellos puede resultar en pérdida de audición.
6. Trastornos del nervio facial: estos problemas pueden desarrollarse como resultado de una infección, un accidente u otra afección, como un tumor. Los tumores del nervio facial, como el schwannoma o el hemangioma, un grupo aberrante de vasos sanguíneos, pueden presionar los nervios faciales, causando síntomas como espasmos o parálisis facial. La cirugía endoscópica de oídose puede utilizar para tratar problemas nerviosos de la cara en ocasiones.
7. Osteoma: se puede formar un tumor benigno de crecimiento lento en los huesos alrededor del canal auditivo. Los osteomas pueden provocar dolor, pérdida de audición e infecciones recurrentes del oído.
8. Otosclerosis: En esta enfermedad hereditaria, el hueso del estribo se fija y ya no vibra para transmitir sonidos al oído interno.
9. Paraganglioma: Este tumor inusual, también conocido como tumor glomus, se origina más comúnmente en el hueso temporal o el oído medio y generalmente es benigno, presentándose con pacientes que sienten los latidos del corazón en su oído. Muchos tumores glomus tympanicum se pueden extirpar usando la cirugía endoscópica de oído.
10. Tímpano roto: Un agujero o desgarro en el tímpano, también conocido como perforación de la membrana timpánica, puede ocurrir como resultado de un objeto extraño en el oído, un traumatismo craneal, una infección del oído medio o fluctuaciones rápidas de presión, como las experimentadas durante el viaje aéreo o el buceo.
11. Encefalocele del hueso temporal: Un encefalocele surge cuando el tejido cerebral sobresale a través de un agujero en el cráneo, lo que puede ocurrir como resultado de una lesión, cirugía o una infección de oído. Un encefalocele del hueso temporal se desarrolla en el hueso del cráneo a lo largo de los lados y la base de la cabeza.
12. Timpanoesclerosis: Las infecciones crónicas del oído pueden causar tejido cicatricial, depósitos de calcio o formación de tejido óseo nuevo en el oído medio. Cuando la afección afecta solo al tímpano, se llama miringoesclerosis.

 

¿Es difícil la cirugía endoscópica de oído?

El cirujano puede enfrentar algunos desafíos de la siguiente manera:

1. Manejo deficiente del sangrado: en los primeros casos, dedicar tiempo a controlar el sangrado es uno de los factores más importantes para sentirse cómodo con los métodos endoscópicos.
2. Traumatismo en el canal con el endoscopio angulado y el movimiento del instrumento: al principio, la inserción del endoscopio angulado debe realizarse con dos manos. Progresar lentamente a una sola mano asegurándose de identificar y tratar cualquier traumatismo del canal.
3. Comprender las limitaciones del equipo: el equipo otológico endoscópico es ligeramente diferente a la bandeja otológica habitual y lleva tiempo comprender sus limitaciones, como el alcance y la angulación de los instrumentos Thomassin.
4. Colgajo timpanometal corto: Debido a la disminución de la percepción de profundidad en la cirugía endoscópica de oído, un otólogo no entrenado puede crear un colgajo timpanometal que es demasiado corto para la cirugía deseada. Una longitud de colgajo suficiente es especialmente crucial cuando se realiza una aticotomía extensa, por ejemplo. En las primeras cirugías endoscópicas de oído, el diámetro del bisturí redondo (aproximadamente 3 mm) se puede utilizar como referencia para obtener una longitud de solapa timpanometal suficiente. En la mayoría de las circunstancias, un colgajo timpanometal de 5-6 mm, aproximadamente el doble del diámetro del bisturí redondo, es suficiente.
5. No convertir antes a una mastoidectomía: Cuando se inicia la técnica endoscópica, especialmente con la enfermedad ática y antral, la tentación es pasar mucho tiempo persiguiendo el colesteatoma para evitar una mastoidectomía. Considere la posibilidad de introducir una "regla de 10 minutos por reloj". Si el cirujano está persiguiendo la misma enfermedad antral durante más de 10 minutos según el reloj de la enfermera de quirófano, considere la posibilidad de realizar una mastoidectomía.
6. Exagerar la aticotomía:  Por lo general, una aticotomía menor combinada con endoscopios en ángulo proporciona al cirujano endoscópico una visión suficiente de la enfermedad. La tentación es seguir extendiendo la aticotomía cuando se persigue el ático posterior y la enfermedad antral. El problema es la reconstrucción de las principales deformidades, que es difícil después de extensas aticotomías. Un poco de aticotomía y mastoidectomía de la pared del canal hacia arriba puede ser preferible en algunos casos.

 

Contraindicaciones para la cirugía endoscópica del oído

Colesteatoma extenso del oído medio que involucra la mastoides, presencia de obstrucción y exostosis en el canal auditivo externo que impide el acceso endoscópico, disponibilidad insuficiente del equipo.

 

¿Cómo se superan los desafíos y las limitaciones?

Una de las mayores desventajas de la cirugía endoscópica de oído, particularmente entre aquellos que prefieren métodos microscópicos, es su metodología con una sola mano. Similar a la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS), la mano no dominante sostiene el endoscopio mientras que la mano dominante realiza la operación, lo que resulta en un enfoque con una sola mano. La cirugía endoscópica se realiza transcanalmente, utilizando el canal auditivo externo como canal natural hacia el oído medio, reduciendo la pérdida de tejido sano.

En la cirugía microscópica del oído, la mano dominante succiona el campo quirúrgico de la sangre, mientras que la mano no dominante realiza la gran mayoría de la disección quirúrgica crítica. Como resultado, la hemostasia es crítica en el contexto de los procedimientos quirúrgicos con una sola mano. El enfoque mínimamente invasivo de la cirugía endoscópica de oído promueve menos estrés tisular local (menos disección, menos incisiones requeridas) y, por lo tanto, menos sangrado molesto. Para minimizar el riesgo, el cirujano puede:

1. Tomar un curso práctico sobre cirugía endoscópica de oído o visitar a un miembro del Grupo de Trabajo Internacional de Cirugía Endoscópica del Oído (www.iwgees.org) para adquirir experiencia.
2. Comience con un enfoque gradual de la complejidad del caso (comience con el desbridamiento del cerumen, las trompas, la miringoplastia y avance a la timpanoplastia y la cirugía de colesteatoma con el tiempo).
3. Los casos iniciales deben seleccionarse con una anatomía favorable (es decir, canal auditivo ampliamente patente, ausencia de infección / tejido de granulación).
4. Comience con un endoscopio de cero grados y avance a los endoscopios en ángulo a medida que aumenta la experiencia.
5. Posicionamiento operatorio adecuado con reposabrazos para proporcionar soporte a ambos codos en todo el caso (Figura 1) para evitar la fatiga y mejorar la destreza manual.
6. Posicionamiento adecuado del monitor en una posición "neutral para el cuello" para evitar la fatiga.
7. Recortar los pelos del canal auditivo puede limitar el frotis repetido del endoscopio.
8. Inyecte el canal auditivo antes de frotar para dar tiempo a que la epinefrina funcione. Aplique neuro-empapadas en epinefrina tópica en el canal auditivo óseo.
9. Aboga por la anestesia hipotensiva y eleva ligeramente la cabecera de la cama.
10. Reconozca que el paso más difícil en la cirugía endoscópica de odído es la elevación del colgajo timpanometal, ya que esto causa la mayor cantidad de sangrado.
11. Si es necesario al comenzar con la técnica por primera vez, eleve el colgajo timpanometal con el microscopio y luego cambie al endoscopio al ingresar al oído medio.
12. Use neuro-empanadas o espuma de gel empapadas con epinefrina tópica en toda la elevación del colgajo. Irrigar con solución salina, extraer sangre del campo antes de la aplicación de epinefrina tópica, y ser paciente y esperar a que la epinefrina tópica surta efecto antes de continuar.
13. Considere la posibilidad de que un colega experimentado lo ayude con la succión al aprender la cirugía endoscópica de oído.
14. Considere comprar un bisturí redondo de succión, un instrumento que permite la disección y la succión simultáneamente.

 

Conclusión

La cirugía endoscópica del oído (EES) es una alternativa menos invasiva a la cirugía estándar del oído que implica el uso de un endoscopio rígido en lugar de un microscopio quirúrgico para ver el oído medio e interno durante la cirugía otológica. Durante la cirugía endoscópica del oído, el cirujano usa una mano para sostener el endoscopio y la otra para trabajar en el oído. 

Se deben utilizar diferentes equipos quirúrgicos para permitir este tipo de cirugía con una sola mano. La visualización endoscópica ha mejorado gracias a las imágenes de video de alta definición y la endoscopia de campo amplio, y dado que es menos invasiva, la EES se está volviendo más popular como auxiliar de la cirugía microscópica del oído.

Los endoscopios permiten una mejor visibilidad quirúrgica. La parte distal del equipo está iluminada y tiene lentes que están inclinadas para proporcionar una mejor vista de la región operativa. El canal auditivo externo (CAO) se ha convertido en un portal operativo gracias a los procedimientos endoscópicos transcanales. La EES puede proporcionar vistas más grandes, mayores capacidades de imagen, mayor aumento y técnicas para estudiar áreas normalmente inaccesibles del oído medio.

La EES permite a los cirujanos utilizar métodos otológicos menos invasivos. Se ha demostrado que la timpanoplastia endoscópica necesita menos tiempo de operación que la cirugía asistida por microscopio en algunos casos. Sin embargo, hay una serie de desventajas para la EES, incluido el hecho de que es un método con una sola mano, que la fuente de luz puede causar daño térmico y que la visión con el endoscopio está severamente limitada si el sangrado es abundante.

La cirugía endoscópica del oído está indicada en las siguientes cuestiones: Oído externo (canaloplastia, reparación de exostosis, colesteatoma, desbridamiento y biopsia), Oído medio (miringotomía, timpanoplastia de injerto lateral, retracción de la membrana timpánica, colesteatoma adquirido, colesteatoma congénito), oído interno/base del cráneo (schwannoma intracoclear, pequeñas neoplasias sintomáticas del nervio facial en el fondo del canal auditivo interno), fosa craneal media (reparación de la dehiscencia del canal superior), Ángulo fosa/cerebelo-pontino posterior (Establecimiento de la existencia de schwannoma perdurable en el fondo de ojo IAC, localización y sellado de células de aire externalizadas durante la descompresión de IAC para reducir el riesgo de fugas de LCR).

En la mayoría de los casos, los pacientes que se someten a una cirugía endoscópica del oído generalmente pueden irse a casa el mismo día de su procedimiento. Los pacientes a los que se les extirpa un tumor generalmente permanecen en el hospital durante dos o tres días.