Cirugía Hepato-Pancreato-Biliar

¿Qué es la Cirugía Hepato-Pancreato-Biliar?

El hígado, la vesícula biliar, los conductos biliares y el páncreas forman el sistema hepatobiliar. Este sistema es necesario para la digestión de grasas y la eliminación de desechos en el cuerpo.

El hígado es un órgano importante en el lado derecho del estómago. Se divide en dos secciones: el lóbulo derecho y el lóbulo izquierdo.

La vesícula biliar es un órgano diminuto en forma de pera ubicado debajo del hígado que el cuerpo utiliza para almacenar la bilis. La vesícula biliar también contribuye en la formación y transporte de bilis. La bilis se produce en el hígado y se libera después de comer para ayudar en la digestión de la grasa y ciertas vitaminas.

Los conductos biliares son pequeños tubos que transportan la bilis desde el hígado y la vesícula biliar hasta el duodeno, a menudo conocido como intestino delgado. Cuando los alimentos necesitan ser digeridos, la vesícula biliar se contrae para liberar bilis de color amarillo verdoso en la parte superior del intestino para ayudar en la digestión de los lípidos de los alimentos que consume.

El páncreas, al igual que otros elementos del sistema hepatobiliar, se encuentra en la cavidad abdominal. Más particularmente, hacia la parte posterior de la parte superior del abdomen cerca de la columna vertebral. El páncreas coopera con el hígado y los conductos biliares para ayudar en la digestión.

El páncreas libera secreciones pancreáticas, que, junto con la bilis del hígado, ayudan en la digestión al descomponer los alimentos y permitir que los nutrientes sean absorbidos y utilizados más fácilmente por su cuerpo. Esto se logra mediante el uso de tubos de drenaje, que, al igual que los conductos biliares, transportan los jugos pancreáticos al intestino delgado.

La cirugía hepatopancreatobiliar (HPB) es el tratamiento quirúrgico amplio de afecciones que involucran el hígado, el páncreas, la vesícula biliar y los conductos biliares. Estas se encuentran entre las operaciones quirúrgicas más difíciles y complejas realizadas en Cirugía General, y necesitan un alto nivel de experiencia y competencia.

¿Qué condiciones necesita la cirugía hepatopancreatobiliar?

La cirugía hepatobiliar es necesaria cuando ocurre un problema en el sistema hepatobiliar. Esto puede ser causado por enfermedades o afecciones como:

Bloqueos
Inflamaciones
Quistes
Tumores
Lesiones del conducto biliar.

Estas operaciones pueden ser cada vez más difíciles y requerir resecciones significativas. Se pueden requerir reconstrucciones complicadas de los conductos biliares y otros componentes del sistema hepatobiliar en estas circunstancias:

Pancreatitis aguda y crónica (donde el páncreas se irrita e hincha) y complicaciones asociadas.
Cáncer ampular (un cáncer raro que se desarrolla en la ampolla de Vater en el tracto digestivo) y neoplasias malignas duodenales (cáncer en la primera sección del intestino delgado).
Enfermedades de la vesícula biliar y biliares, incluido el cáncer de vías biliares.
Colangiocarcinoma (cáncer de las vías biliares).
Estenosis biliar, cuando el conducto biliar (el tubo que lleva la bilis desde el hígado hasta el intestino delgado) se hace más pequeño o más estrecho.
Cálculos biliares, en la vesícula biliar o los conductos biliares.
Lesiones en el hígado, el páncreas o las vías biliares.
Abscesos hepáticos .
Enfermedades hepáticas como quistes hepáticos (incluida la enfermedad poliquística) y tumores hepáticos (primarios y secundarios).
Hemangioma hepático, un tumor no canceroso en el hígado que se compone de grupos de cavidades llenas de sangre.
Cáncer de páncreas y tumores neuroendocrinos, que afectan las células que producen hormonas en la circulación.
Los quistes pancreáticos que son benignos (pseudoquistes) o crecimientos malignos en el páncreas (cancerosos).

¿Cuáles son los síntomas de las enfermedades hepatopancreatobiliares?

Los síntomas de la enfermedad hepatopancreatobiliar (HPB) pueden incluir, entre otros:

Hinchazón del abdomen.
Orina oscura.
La ictericia se caracteriza por una coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos.
Pérdida de apetito o pérdida de peso inexplicable.
Dolor/malestar abdominal superior.
Heces pálidas o con sangre.

¿Cuáles son los tipos de cirugía hepatopancreatobiliar?

Las cirugías hepáticas (hepáticas), pancreáticas y biliares complejas incluyen:

Resección hepática "hepatectomía": mayor y menor.
Ablación de tumores hepáticos
Resección del páncreas para enfermedad benigna y maligna (incluyendo el procedimiento de Whipple).
Resección y reconstrucción de las vías biliares (BDRR).
Colecistectomía.

¿Cuál es el significado de hepatectomía?

Una resección hepática, también conocida como hepatectomía, es un tratamiento quirúrgico que extirpa una parte del hígado.

Mientras el resto de su hígado esté sano, puede extirpar hasta dos tercios de su hígado. Si tiene problemas hepáticos, un porcentaje menor puede ser eliminado.

Si su hígado restante está sano, volverá a crecer a su tamaño original porque el hígado tiene la capacidad de regenerarse. En contraste, una hepatectomía total requerirá un trasplante de hígado.

El cáncer primario de hígado, que incluye el carcinoma hepatocelular (CHC) y el colangiocarcinoma intrahepático (CCI), se está volviendo más común y es una causa importante de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. Incluso cuando estos tumores están confinados, el manejo es difícil debido a la relación entre la enfermedad hepática subyacente y la complicada estructura del hígado.

La resección quirúrgica es la única cura potencial para el colangiocarcinoma intrahepático (CCI), pero en el carcinoma hepatocelular (CHC), se deben considerar los riesgos y beneficios de las múltiples opciones de intención curativa para individualizar el tratamiento en función de los factores tumorales, la función hepática basal y el estado funcional del paciente.

Los conceptos de resección quirúrgica tanto para el CHC como para el CCI incluyen resecciones de margen negativo con preservación de la función hepática restante.

Función de la resección hepática en el carcinoma hepatocelular:

Durante la última década, el uso de la resección hepática en el tratamiento del CHC ha aumentado. En general, los individuos con la enfermedad no metastásica y la función hepática subyacente normal, o con cirrosis compensada y sin signos de hipertensión portal, deben ser considerados para la resección hepática.

Las opciones de intención curativa para los pacientes adecuados deben incluir la ablación (quirúrgica o percutánea) para tumores más pequeños de menos de 2 cm de tamaño, la resección hepática y el trasplante ortotópico de hígado (TOH).

La consideración de la función hepática basal es primordial cuando se considera la hepatectomía para el tratamiento del CHC; La resección no solo debe seguir los principios oncológicos generales (resección completa con margen negativo), sino que también debe realizarse de manera que maximice la recuperación, minimice las complicaciones postoperatorias y preserve la función hepática adecuada.

Función de la resección hepática en el colangiocarcinoma intrahepático:

La escisión quirúrgica sigue siendo la única opción de tratamiento para los pacientes con colangiocarcinoma intrahepático (ICC). Sin embargo, la mayoría de los pacientes vienen con enfermedad avanzada y, por lo tanto, no son elegibles para la resección.

Aproximadamente el 75% de los pacientes resecables requieren una hemihepatectomía o hepatectomía prolongada para extirpar el tumor, y aproximadamente el 80% se resecan con márgenes negativos.

Incluso después de la resección, la probabilidad de una curación a largo plazo sigue siendo pobre. Un análisis a nivel poblacional que utilizó la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results reveló que la supervivencia después de la resección para el ICC ha mejorado en los últimos años, mientras que la supervivencia a 5 años sigue siendo deficiente, alrededor del 20% al 30%.

Los conceptos de resecabilidad para ICC son los mismos que para CHC. La única terapia curativa para la ICC es la resección, con ablación y trasplante ortotópico de higado (TOH) que actualmente no se recomiendan.

Complicaciones posteriores a la hepatectomía:

El tratamiento de la resección hepática es difícil. A pesar de los avances tecnológicos y la amplia experiencia en resección hepática en hospitales especializados, está cargada de tasas relativamente altas de morbilidad y mortalidad postoperatoria.

Las complicaciones comunes posteriores a la hepatectomía incluyen:

Infección venosa relacionada con el catéter.
Derrame pleural.
Infección incisional.
Colapso pulmonar o infección.
Ascitis.
Infección subfrénica.
Infección del tracto urinario.
Hemorragia intraperitoneal.
Sangrado del tracto gastrointestinal.
Hemorragia del tracto biliar.
Fuga de bilis.
Insuficiencia hepática.

¿Qué es la ablación de tumores hepáticos?

La ablación tumoral se describe ampliamente como el uso directo de productos químicos o radiación para destruir tumores localizados.

Los procedimientos de ablación tumoral son administrados por aplicadores en forma de aguja y generalmente se clasifican en sistemas que utilizan energía química (principalmente etanol y ácido acético) y térmica o no térmica.

La radiofrecuencia (RF), microondas (MO), láser, crioablación y ecografía focalizada de alta intensidad (US) son las modalidades de ablación térmica más empleadas en el hígado.

La ablación tumoral en el hígado se ha convertido en una opción de tratamiento bien aceptada para pacientes oncológicos cada vez más difíciles. Los tratamientos ablativos se pueden usar solos, con terapias ablativas adicionales o junto con otras técnicas terapéuticas oncológicas (por ejemplo, cirugía, quimioterapia, radioterapia)

Los pacientes con CHC en etapa muy temprana y temprana que no son candidatos quirúrgicos pueden someterse a una ablación tumoral guiada por imágenes.

El malestar/dolor abdominal, la infección hepática, la fiebre y las pruebas hepáticas anormales son todos posibles efectos adversos de la terapia de ablación.

¿Cuál es el significado de la resección pancreática?

La extirpación quirúrgica de una porción del páncreas se conoce como resección pancreática. A veces se conoce como una "pancreatectomía". La razón más frecuente para someterse a esta operación es para el tratamiento de un tumor pancreático.

Función de la resección pancreática en la pancreatitis aguda:

La razón más frecuente para la intervención son las complicaciones locales infectadas de PA (es decir, necrosis pancreática y peripancreática infectada).

El estándar de atención para el tratamiento de la acumulación de líquido peripancreático agudo infectado y la necrosis amurallada ya no es la necrosectomía abierta (resección de tejido necrótico). Se han desarrollado y utilizado enfoques menos invasivos, lo que reduce la necesidad de cirugías abiertas.

Para permitir la encapsulación, el tratamiento de las acumulaciones de líquido agudo infectado y la necrosis amurallada deben posponerse el mayor tiempo posible (proporcionando un soporte óptimo de cuidados críticos y drenaje).

El estándar de terapia es una estrategia de escalonamiento, con drenaje inicial (percutáneo o endoscópico) seguido de necrosectomía mínimamente invasiva (percutánea o endoscópica) y necrosectomía abierta solo si estos procedimientos fallan.

Otras razones para la intervención incluyen complicaciones de la pancreatitis aguda (p. ej., fístulas, pseudoquistes), que pueden requerir cirugía sola o en combinación con otras modalidades terapéuticas, como procedimientos radiológicos y endoscópicos intervencionistas.

Función de la resección pancreática en la pancreatitis crónica

Los pacientes con pancreatitis crónica que requieren atención quirúrgica incluyen aquellos que tienen dolor intenso, complicaciones de pancreatitis o no pueden distinguir el cáncer de páncreas de la pancreatitis crónica.

El uso de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), TC y angiografía para determinar anomalías estructurales ha mejorado la capacidad del cirujano para elegir una operación que sea apropiada para las necesidades del paciente.

En individuos con conductos dilatados, se debe realizar una pancreatoyeyunostomía longitudinal (construcción quirúrgica de un tubo artificial que une el páncreas con el yeyuno). La pancreatoduodenectomía (extirpación de la cabeza del páncreas, el duodeno, una sección del estómago y otros tejidos adyacentes) ha sido tradicionalmente el procedimiento de elección cuando el páncreas es grande y engrosado.

Los pacientes cuyos conductos son demasiado pequeños para permitir la pancreatoyeyunostomía longitudinal son candidatos para la resección pancreática proximal o distal, dependiendo de la ubicación de la patología.

La cirugía alivia el dolor en alrededor del 80% de las personas con pancreatitis crónica. Muchas de las muertes tardías después de la cirugía para la pancreatitis crónica se deben al impacto del alcohol en lugar del procedimiento en sí.

Función de la resección pancreática en el cáncer de páncreas

La resección pancreática se realiza en la mayoría de los pacientes por un carcinoma comprobado o un tumor en el páncreas con características clínicas de carcinoma. La preparación preoperatoria es idéntica a la de otras cirugías de cáncer, siendo críticos un excelente estado nutricional y factores de coagulación apropiados.

El adenocarcinoma pancreático ductal, el cáncer de páncreas más común, se caracteriza por infiltración retroperitoneal y perineural, desarrollo temprano de numerosas metástasis y resistencia a la mayoría de los regímenes de tratamiento disponibles actualmente.

La resección quirúrgica, la última esperanza del paciente para una cura, da un pronóstico dramáticamente mejorado, con una mediana de supervivencia después de la resección de 14-20 meses y hasta un 25% de tasas de supervivencia a 5 años.

La pancreaticoduodenectomía (cirugía de Whipple, en gran parte preservadora del píloro) es la operación convencional para los cánceres de la cabeza pancreática, mientras que los tumores del cuerpo o la cola se pueden extirpar mediante una pancreatectomía distal.

Complicaciones posteriores a la pancreatectomía:

Los pacientes que se someten a una resección pancreática pueden encontrar problemas generales y específicos que, si no se diagnostican y tratan adecuadamente, pueden ser fatales.

Las complicaciones únicas después de la pancreatectomía incluyen:

Fístula pancreática.
Insuficiencia pancreática endocrina/exocrina.
Reflujo biliar.
Íleo gástrico.

¿Qué es la resección y reconstrucción de las vías biliares?

La resección y reconstrucción del conducto biliar (BDRR, por sus siglas en inglés) se usa para tratar una serie de afecciones, que incluyen tumores benignos y malignos, complicaciones de enfermedades o cirugías biliares y de la vesícula biliar y, en raras ocasiones, enfermedades traumáticas, infecciosas o inflamatorias que involucran el árbol biliar.

Tumores malignos: el BDRR se puede realizar en una variedad de cánceres, incluido el colangiocarcinoma (extrahepático e intrahepático), el carcinoma hepatocelular y la metástasis hepática.

Tumores benignos: el BDRR también se puede usar para extirpar tejido premaligno o para reparar el flujo biliar anormal, lo que puede provocar inflamación y displasia o malignidad posteriores.

Enfermedad biliar complicada: la gran mayoría de los BDRR se realizan para tratar enfermedades biliares benignas, como secuelas de colelitiasis (cálculos en la vesícula biliar) o coledocolitiasis (cálculos en los conductos biliares) y daño iatrogénico después de una endoscopia, colecistectomía u otras operaciones gastrointestinales.

Para todas las afecciones, las tasas de mortalidad y morbilidad perioperatorias después de la resección y reconstrucción del conducto biliar (BDRR) son 4,2 y 32%, respectivamente.

Las tasas de mortalidad perioperatoria después de la BDRR para enfermedades benignas y malignas fueron de 0 a 5% y 5,6 a 8,6%, respectivamente.

La infección (13 por ciento) y el sangrado (5 por ciento) son las consecuencias perioperatorias más prevalentes después de BDRR. Otra consecuencia temprana de BDRR es la pérdida de bilis, que se ha registrado en el 3,7 por ciento de las anastomosis biliares-entéricas.

El desarrollo de estenosis del conducto biliar es la complicación tardía más prevalente de BDRR, que ocurre a una tasa de 10 a 30%.

¿Qué es la colecistectomía?

La colecistectomía (un procedimiento quirúrgico para extirpar la vesícula biliar) es uno de los procedimientos quirúrgicos abdominales más comúnmente realizados. y en los países desarrollados, muchos se realizan por vía laparoscópica

Indicaciones de la colecistectomía

Las indicaciones para la colecistectomía son las mismas que para la colecistectomía abierta y laparoscópica:

Colelitiasis sintomática (cálculos en la vesícula biliar) con o sin complicaciones.
Colelitiasis asintomática en pacientes que tienen un mayor riesgo de carcinoma de vesícula biliar o complicaciones de cálculos biliares.
Colecistitis acalculosa.
Pólipos de la vesícula biliar >0,5 cm.
Vesícula biliar de porcelana (mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar).

Colecistectomía laparoscópica

La vesícula biliar se extirpa durante una colecistectomía laparoscópica mediante la introducción de una pequeña cámara de video y equipo quirúrgico específico a través de cuatro pequeñas incisiones en la pared abdominal.

El 90 por ciento de las colecistectomías en los Estados Unidos se realizan por vía laparoscópica.

El "estándar de oro" para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de cálculos biliares es la colecistectomía laparoscópica. Este método produce menos molestias postoperatorias, mejor estética, estancias hospitalarias más cortas y menos deterioro laboral que la colecistectomía abierta.

Complicaciones intraoperatorias: Las complicaciones mayores, que incluyen lesión vascular, perforación intestinal, lesión mesentérica y lesiones de las vías biliares, a menudo requieren laparotomía inmediata.

Complicaciones postoperatorias: Lesión de las vías biliares, fugas biliares, sangrado y lesión intestinal.

Otras complicaciones, como cálculos residuales del conducto biliar (CBD) (incidencia de aproximadamente el 10%) y síndromes poscolecistectomía, ocurren al mismo ritmo con la colecistectomía laparoscópica y abierta.

El síndrome poscolecistectomía (SPC) es una colección de síntomas que reaparecen y permanecen después de la colecistectomía, incluyendo dolor/malestar abdominal prolongado y dispepsia (dificultad en el proceso de digestión).

Colecistectomía abierta

Cuando la colecistectomía laparoscópica no es factible o no se puede realizar de manera segura, se recomienda la colecistectomía abierta.

La colecistectomía abierta también se puede realizar como parte de otra operación (p. ej., pancreaticoduodenectomía) o, si es necesario, como un procedimiento incidental durante otra operación gastrointestinal (p. ej., resección del colon).

Para minimizar el daño a los tejidos adyacentes, la colecistectomía laparoscópica se convierte en una técnica abierta en algunos casos. Esto indica un juicio quirúrgico sólido y no debe verse como un fracaso o complicación del método laparoscópico. En los Estados Unidos, se documentó una tasa de conversión del 9,5% de los casos.

Indicaciones absolutas para la cirugía abierta: aunque generalmente se favorece una técnica laparoscópica, algunas personas no deben someterse a una colecistectomía laparoscópica:

Es poco probable que los pacientes con inestabilidad hemodinámica o comorbilidades cardiorrespiratorias sustanciales toleren el neumoperitoneo (aire utilizado en la cirugía laparoscópica para agrandar la cavidad abdominal para mejorar la visión). El neumoperitoneo en un paciente hemodinámicamente inestable o en un paciente con reserva cardiopulmonar deficiente puede provocar un colapso cardiovascular.
Pacientes que sufren de coagulopatía refractaria. Aunque la coagulopatía debe tratarse antes de cualquier procedimiento si es factible, numerosas manchas sangrantes y fugas difusas se manejan más fácilmente en una operación abierta.
Pacientes con una sospecha significativa de cáncer de vesícula biliar. Cuando las imágenes preoperatorias indican una alta sospecha de cáncer de vesícula biliar, se indica un enfoque abierto para minimizar la perforación de la vesícula biliar y la diseminación intraperitoneal de las células malignas.
Pacientes con enfermedad intraabdominal adicional que requiere cirugía abierta o que requieren colecistectomía como parte de otra operación (p. ej., procedimiento de Whipple).

¿Cuál es el resultado después de la cirugía hepatopancreatobiliar?

Un término recientemente establecido, "resultado de libro de texto", describe el mejor curso de acción después de la cirugía que está más en línea con las expectativas del paciente de tratamiento "óptimo".

El resultado del libro de texto se basa en un enfoque de "todo o nada" en el que el resultado ideal o "libro de texto" no se obtiene hasta que los pacientes cumplen con todos los factores individuales que comprenden un resultado ideal.

El resultado de los libros de texto es un indicador compuesto que combina muchos resultados perioperatorios clínicamente significativos que se incluyen en la definición de un episodio quirúrgico "óptimo".

En 2018, el término se utilizó por primera vez para evaluar los resultados de los pacientes después de la cirugía hepatopancreatobiliar.

El resultado del libro de texto se definió como:

Sin complicaciones postoperatorias.
No hay duración prolongada de la estancia (es decir, ≤ percentil 75 ).
No hay readmisión de 90 días.
Sin mortalidad postoperatoria a los 90 días.

El resultado de libro de texto se obtuvo en el 47,8 por ciento de los pacientes que se sometieron a una resección pancreática menor (es decir, pancreatectomía distal u otra pancreatectomía parcial) y en el 24,7 por ciento de los pacientes que se sometieron a resección pancreática grande (es decir, pancreatectomía proximal, pancreaticoduodenectomía, pancreatectomía total).

Del mismo modo, mientras que el resultado de libro de texto se alcanzó en el 46,8 por ciento de los pacientes después de una hepatectomía menor, se redujo al 33,3 por ciento en las personas tratadas con resección hepática extensa.

Estos hallazgos subrayaron el hecho de que menos de la mitad de los pacientes tuvieron un resultado ideal o de "libro de texto" después de la cirugía hepatopancreática; en particular, este resultado ideal fue mucho menor para los pacientes que tuvieron resecciones pancreáticas o hepáticas mayores.

Conclusión

La cirugía hepatobiliar es necesaria cuando ocurre un problema en el sistema hepatobiliar. Esto puede ser causado por enfermedades o afecciones como bloqueos, inflamaciones, quistes, tumores y lesiones del conducto biliar.

Los síntomas de las enfermedades hepatopancreatobiliares incluyen:

Hinchazón del abdomen.
Orina oscura.
La ictericia se caracteriza por una coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos.
Pérdida de apetito o pérdida de peso inexplicable.
Dolor/malestar abdominal superior.
Heces pálidas o con sangre.

Los tipos de cirugía hepatopancreatobiliar incluyen:

Resección hepática "hepatectomía": mayor y menor.
Ablación de tumores hepáticos
Resección del páncreas para enfermedad benigna y maligna (incluyendo el procedimiento de Whipple).
Resección y reconstrucción de las vías biliares (BDRR).
Colecistectomía.

El término "resultado de libro de texto" se usó últimamente para representar el curso de acción óptimo después de la cirugía que está más en línea con las expectativas del paciente de la terapia "óptima".

Menos de la mitad de los pacientes que se sometieron a cirugía hepatopancreatobiliar tuvieron un resultado óptimo o "de libro de texto"; para los pacientes sometidos a resecciones pancreáticas o hepáticas significativas, dicho resultado ideal fue sustancialmente menor.