Cirugía ocular Lasik

Visión general

Hoy en día, la cirugía con láser excímero es una de las operaciones oftálmicas más comunes. Miles de pacientes son operados cada año en los Estados Unidos para reparar diversos problemas de refracción. Por su seguridad y eficacia, LASIK (queratomileusis in situ asistida por láser) y PRK (queratectomía fotorrefractiva) se han convertido en los tratamientos quirúrgicos más extendidos en este campo, aunque ambos presentan ciertos inconvenientes.

Las molestias postoperatorias, el desenfoque y el retraso en la recuperación visual son algunos de los problemas más frecuentes asociados con PRK. LASIK, por otro lado, incluye inconvenientes como posibles problemas relacionados con el colgajo (intra y postoperatorio) y complicaciones relacionadas con la interfaz y ectasia post-LASIK.

 

Definición de queratomileusis in situ asistida por láser

El proceso de queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK) es un tratamiento quirúrgico oftalmológico estándar utilizado para corregir defectos refractivos. El Dr. Gholam Peyman inventó el LASIK en 1989. El Dr. Ioannis fue el primero en publicar el uso del tratamiento para pacientes hospitalizados LASIK. Esta cirugía ganó popularidad rápidamente debido al menor tiempo de recuperación y menos problemas postquirúrgicos, sin comprometer la eficacia de la misma.

LASIK ha sido uno de los procedimientos quirúrgicos más inspeccionados y analizados que han sido sometidos a revisión de la FDA desde su introducción en la práctica clínica.

Treinta años después, con los avances en la técnica y la tecnología, LASIK continúa produciendo resultados eficientes, predecibles y seguros, y los pacientes informan satisfacción con la cirugía en comparación con el uso de anteojos o lentes de contacto.

 

Una perspectiva histórica

Para comprender la importancia del LASIK en la corrección refractiva es necesario entender su historia. El Dr. Tsutomu Sato de Japón hizo el primer gran avance en el tratamiento refractivo en la década de 1930 con la queratotomía radial. Se aplanó la córnea haciendo grandes incisiones en la membrana de Descemet, lo que ayudó a corregir la miopía.

Sin embargo, estas incisiones profundas provocaban una serie de problemas, incluida la descompensación corneal. Se desarrollaron procedimientos alternativos, como la queratectomía hexagonal del Dr. Antonio Méndez en México. En aquella época todavía era difícil reparar a personas con astigmatismo o con una córnea asimétrica.

La queratomileusis es la palabra médica que designa la remodelación de la córnea, de la que fue pionero el oftalmólogo español José Barraquer en las décadas de 1950 y 1960. Inicialmente, utilizó un microqueratomo, una herramienta mecánica con una cuchilla afilada oscilante que corta la capa superior de la córnea para generar un lentículo y mostrar el estroma subyacente.

 

Anatomía y Fisiología

La córnea es responsable de parte del poder refractivo del ojo. Es responsable de alrededor de dos tercios del poder de refracción del ojo. En pacientes miopes, hipermétropes y astigmáticos, lasIK cambia el poder refractivo de la córnea.

La córnea es un tejido de medio milímetro de grosor que cubre la superficie frontal del ojo. Una capa epitelial escamosa, la membrana basal anterior (Bowman), un estroma cargado de queratocitos y colágeno, y la membrana basal posterior con un endotelio de una sola capa que lo separa de la cámara anterior del ojo conforman las cinco capas.

La cirugía LASIK inicialmente altera el poder refractivo de la córnea al formar un colgajo corneal con bisagras del epitelio, la membrana de Bowman y la sección superficial del estroma corneal. Las capas más posteriores del estroma se exponen para la terapia de ablación.

Como resultado, para un tratamiento de miopía, la curvatura corneal central se reduce por ablación, y el poder refractivo general del ojo se reduce para lograr la emetropía, o visión normal. La región paracentral se aplana para el tratamiento de la hipermetropía, lo que da lugar a una córnea central más pronunciada y a un aumento de la potencia refractiva. Después del tratamiento con láser dirigido al estroma, se reemplaza el colgajo y se produce una reepitelización a lo largo del margen del colgajo. No se requieren suturas.

 

Indicaciones

Los pacientes con miopía baja a alta, con o sin astigmatismo, pueden beneficiarse de LASIK. Se ha demostrado que el LASIK puede mejorar la miopía; sin embargo, generalmente se recomienda en pacientes con miopía baja a moderada, ya que estos individuos tienen un mayor riesgo de desarrollar emmetropía.

Esta técnica también ha demostrado ser segura y eficaz en individuos con hipermetropía y astigmatismo. Si bien el LASIK puede tratar la hipermetropía con resultados más predecibles, se sugiere que el LASIK se realice en pacientes hipermétropes y astigmáticos.

El tipo y la gravedad del error refractivo, así como otros factores como la edad del paciente, el grosor de la córnea, los cambios en el cristalino, la queratometría y los resultados de la topografía corneal, influyen en la decisión del cirujano oftálmico de realizar la ablación con láser excímero u otras opciones de tratamiento para el paciente.

LASIK es ahora la terapia con láser más utilizada para el error refractivo. Aparte de su utilidad para una amplia gama de problemas refractivos, los pacientes tienen molestias muy mínimas en comparación con los métodos que no generan un colgajo, con un período de recuperación al inicio de solo unos pocos días.

Es fundamental discutir las expectativas realistas de LASIK con el paciente. Estas operaciones son a menudo costosas y no están cubiertas por el seguro, ya que las empresas las consideran estéticas en lugar de médicamente requeridas. El uso de dos láseres (láser excímero y láser de femtosegundo) en la mayoría de las clínicas explica el alto costo, que oscila entre $ 1,500 y $ 2,500 por ojo.

Además, se debe advertir al paciente que las LASIK no aborda la presbicia y que aún se pueden requerir gafas de lectura. A una edad más tardía, es posible un cambio miope con el desarrollo de cataratas.

 

Contraindicaciones

 

Contraindicaciones absolutas

• Inestabilidad refractiva

La inestabilidad se define como cambios de más de 0,5 D en el año anterior, y el LASIK no se sugiere para los pacientes, ya que es una operación permanente, y operar en ojos que cambian rápidamente puede tener consecuencias graves, como la ectasia postoperatoria. El embarazo, la lactancia y la diabetes mellitus no controlada son factores que podrían contribuir a la inestabilidad refractiva, según las recomendaciones de la FDA sobre el LASIK.

• Ectasia Corneal

Un grosor corneal típico está entre 540 y 550 micras. La probabilidad de desarrollar queratectasia aumenta en un 5% si la córnea preoperatoria es inferior a 500 micras o el grosor del estroma residual postoperatorio es inferior a 250 micras.

• Queratocono

Debido a la posibilidad de ectasia corneal, una córnea en forma de cono es una contraindicación absoluta para lasIK. Un profesional también debe tener en cuenta el queratocono subclínico, como el queratocono de fibra forzada (FFK), que es el queratocono que no es identificable con las pruebas de topografía corneal y de lámpara de hendidura. Como resultado, podría ser un falso negativo.

• Enfermedades sistémicas no controladas

LES, síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, enfermedad de Graves, enfermedad de Crohn y otros trastornos que inducen queratoconjuntivitis seca u otros tipos de patología ocular.

• Infección activa

La blefaritis bacteriana y la queratitis pueden aumentar el riesgo de propagar la infección y la inflamación a través de la córnea hacia el ojo.

 

Contraindicaciones relativas

• Edad

Si bien el LASIK generalmente no se recomienda para los jóvenes debido a los cambios de refracción a lo largo de la pubertad, ha sido efectivo en personas menores de 18 años que tienen miopía significativa u otras enfermedades graves.

• Herpes zóster oftálmico o queratitis por herpes simple

La infección activa por herpes debe tratarse antes de la cirugía. Una investigación encontró que operar en individuos con antecedentes de herpes ocular es seguro; sin embargo, se sugiere que los pacientes esperen un año para que el virus esté en remisión antes de someterse a la cirugía.

• Catarata

Los pacientes con cataratas menores aún pueden someterse a una cirugía LASIK, pero si la catarata avanza, la agudeza visual puede verse comprometida a pesar del LASIK. Después de la cirugía de cataratas, la implantación de lentes intraoculares es un método alternativo indicado al LASIK.

• Glaucoma

Los pacientes con glaucoma que se someten a cirugía LASIK pueden experimentar una caída engañosa en la presión intraocular (PIO) como resultado de la disminución del grosor de la córnea. Además, los pacientes con glaucoma avanzado tienen un mayor riesgo de lesión del nervio óptico después de la cirugía debido al aumento transitorio de la presión intraocular causado por la primera succión administrada a la córnea.

• Distrofia corneal (DC)

Ciertos trastornos, como la distrofia corneal endotelial de Fuchs, pueden acelerarse mediante procedimientos quirúrgicos como el LASIK. Los pacientes con varios tipos de distrofias corneales, como la distrofia corneal granular y la distrofia corneal de red, pueden beneficiarse después de LASIK, aunque es posible la recurrencia de la enfermedad.

• Queloides

Algunas fuentes afirman que las personas que tienen antecedentes de queloides pueden tener sus resultados quirúrgicos obstaculizados por la afección. Se ha observado, sin embargo, que las personas con queloides que se someten a cirugía refractiva tienen resultados satisfactorios.

• Tamaño de la pupila

Anteriormente se ha observado que los pacientes con pupilas más grandes son más propensos a experimentar problemas visuales postquirúrgicos, como halos / estallido de estrellas con luz y deslumbramiento. Sin embargo, con la introducción de láseres de nueva tecnología, zonas de ablación más amplias y zonas de mezcla / transición, el vínculo entre el alto tamaño de la pupila y las dificultades visuales se está debilitando.

 

Equipo

• Láser excimer

La Administración Federal de Medicamentos de los Estados Unidos (US FDA) ha autorizado muchos láseres excímeros, cada uno con beneficios que pueden elegirse en función de las necesidades del paciente. Los láseres difieren en términos de tamaño del haz, velocidad de repetición y otras características como el seguimiento ocular.

Hoy en día, el LASIK personalizado se utiliza a menudo, ya sea utilizando técnicas guiadas por topografía (utilizando la topografía corneal medida para establecer el láser) o guiadas por frente de onda (calculando la refracción de la luz de la córnea para configurar el láser). Estos láseres personalizados se pueden usar en combinación con láseres de escaneo puntual o de hendidura para ayudar a reducir los problemas postquirúrgicos al esculpir con precisión la córnea.

• Láser de femtosegundo

Los colgajos se pueden crear utilizando una variedad de técnicas, como se discutió en la sección de métodos; sin embargo, la estrategia habitual con LASIK en este momento es producir el colgajo utilizando un láser de femtosegundo. El beneficio de usar un láser sobre los procedimientos mecánicos es que el colgajo puede generarse más delgado y con más precisión, lo que resulta en mejores resultados y menos problemas relacionados con el colgajo después de la cirugía.

 

Preparación

Las lentes de contacto deben suspenderse temporalmente de 1 a 2 semanas antes de una prueba de detección para permitir que la superficie corneal se asiente, lo que permite mediciones más precisas. Para ayudar a detectar cualquier contraindicación para LASIK, se debe realizar una historia completa y un examen físico. Antes de contemplar la cirugía, se debe realizar un examen ocular completo además de las pruebas de agudeza visual. Este examen debe incluir un examen con lámpara de hendidura, un examen de fondo de ojo, un examen del ojo seco y una medición de la presión intraocular.

La queratometría y la paquimetría se utilizan para evaluar la córnea. Se requiere un grosor corneal normal de alrededor de 550 micras para los candidatos a LASIK. La topografía y la tomografía son fundamentales para un excelente cribado refractivo y se han convertido en el estándar de atención para el cribado preoperatorio de queratocono.

Los criterios de Randleman pueden ayudar a seleccionar individuos que están en alto riesgo de desarrollar ectasia corneal postquirúrgica para un examen más completo de la elegibilidad. Los hallazgos topográficos, el grosor corneal, la edad y la refracción del manifiesto esférico son factores considerados. Una puntuación de 4 o superior indica una probabilidad significativa de desarrollar ectasia post-LASIK.

Una vez que un paciente ha sido autorizado para LASIK, la fórmula de Munnerlyn se utiliza para calcular la zona de ablación y la profundidad para la terapia LASIK, que tiene en cuenta el grosor del tejido ablacionado, el diámetro de la zona óptica y la corrección dióptrica. El porcentaje de tejido cambiado (PTA), que tiene en cuenta el grosor de la córnea, la profundidad de la ablación y el grosor del colgajo, también ayuda a los médicos a predecir la probabilidad de ectasia corneal posterior a LASIK; un PTA del 40% o más se ha relacionado con la formación de ectasia. 

 

Técnica

 

Pre-Cirugía

Todos los equipos deben inspeccionarse a fondo para garantizar su seguridad y garantizar que los datos topográficos del paciente se introduzcan en el láser excímero. El paciente debe ser educado sobre la rutina del procedimiento antes de firmar un acuerdo de consentimiento informado.

 

Técnica Quirúrgica

La cirugía LASIK generalmente se realiza de la siguiente manera: el paciente se lleva a la mesa y se coloca en una postura cómoda en decúbito supino. El otro ojo se cierra con cinta adhesiva y el ojo quirúrgico se mantiene abierto con un espéculo. Las gotas para los ojos se utilizan para anestesiar el ojo. Se coloca un anillo de succión en la córnea, y se utiliza un microqueratomo o un láser de femtosegundo para marcar la córnea para el desarrollo del colgajo.

El láser se utiliza para delinear el colgajo mediante la generación de burbujas de micro-cavitación en un plano de escisión. El diámetro, el grosor, el ángulo de corte lateral, la longitud de la bisagra y la ubicación de la bisagra de la solapa pueden modificarse. Para la formación de colgajos, el láser de femtosegundo ha suplantado esencialmente al microqueratomo.

Después de la creación del colgajo, el cirujano refleja suavemente el colgajo para mostrar el estroma subyacente. El cirujano coloca y activa el láser excímero para dar forma a la superficie estromal mediante fotoablación. El colgajo es posteriormente reemplazado en su ubicación original por el cirujano. Es seguro para el paciente someterse a una cirugía LASIK en ambos ojos el mismo día.

 

Post-Cirugía

Debido a que los ojos secos son un efecto secundario típico de la cirugía, el paciente utiliza lágrimas artificiales sin conservantes. Se alienta a los pacientes a usar lágrimas artificiales de forma regular, pero si los problemas continúan, se pueden administrar tapones puntuales. Además, el paciente recibe antibióticos y gotas oftálmicas con esteroides para utilizar durante 5 a 14 días después del procedimiento.

El paciente regresa a su cirujano según las indicaciones de el mismo, y después de la evaluación, puede requerir modificaciones LASIK puntuales para rectificar el error refractivo restante, conocido como una cirugía de mejora, generalmente dentro de un año posterior al primer procedimiento. Las operaciones de mejora se realizan en alrededor del 10% de los pacientes, con una mayor frecuencia en pacientes con correcciones iniciales altas, mayores de 40 años o con astigmatismo.

 

Procedimientos alternativos

Otros tratamientos asistidos por láser pueden estar disponibles para pacientes con problemas de refracción. Además, a medida que la tecnología ha avanzado, las variantes de LASIK se han adoptado de manera efectiva en la práctica.

 

PRK

Según un estudio, mientras que lasIK produce resultados de agudeza visual más altos antes después de la cirugía, los pacientes con PRK tienden a mantener una mejor refracción años después. Otra investigación encontró que PRK tuvo mejores resultados en pacientes con miopía baja a alta, con menos problemas, que LASIK, a pesar de que estudios anteriores encontraron que LASIK tenía resultados superiores. Múltiples estudios demuestran que ambas técnicas producen resultados comparables pero excelentes.

Al determinar qué cirugía resultaría en los mejores resultados para el paciente, el médico debe aplicar el juicio clínico. Si bien la incomodidad siempre se ha citado como un inconveniente de PRK, la combinación de lentes de contacto con vendaje y AINE ha dado como resultado una recuperación postoperatoria sin dolor.

 

Extracción de lentículos de femtosegundo (FLEx) o extracción de lentículos de incisión pequeña (SMILE)

El epitelio escamoso se elimina con el láser de femtosegundo sin dejar un colgajo. En comparación con lasIK, se aconseja en individuos con mayor miopía. En comparación con lasIK, los estudios han demostrado resultados clínicos comparables, con menores casos de ojos secos después de la cirugía.

 

Queratomileusis epitelial láser (LASEK)

Lasek es un tratamiento en el que se usa una solución de alcohol para ayudar a eliminar la capa corneal superficial. Para eliminar la capa, Epi-LASEK emplea un epi-microqueratomo. Ambas estrategias son versiones PRK y pueden considerarse alternativas creíbles.

 

Complicaciones

• Ojos secos

Los ojos secos causados por la falta de producción de lágrimas es uno de los efectos adversos transitorios más frecuentes del LASIK. Esto se debe a que el reflejo lagrimal se interrumpe como resultado del tejido nervioso que se corta durante el tratamiento. Según varios estudios, los ojos secos se desarrollan en el 85 al 98 por ciento de los pacientes una semana después de la cirugía. Después de un mes, esta cifra disminuye a aproximadamente el 60%. Hasta que los nervios vuelvan a crecer, se utilizan lágrimas artificiales y/o tapones puntuales.

• Aberraciones visuales

El 20% de los pacientes reportará algún tipo de alteración visual. Algunas personas pueden experimentar deslumbramiento, halo o patrones de explosión de estrellas que rodean las luces, la neblina y la disminución de la sensibilidad al contraste. Según la FDA, las discapacidades visuales generalmente se resuelven de tres a seis meses después del tratamiento.

• Queratitis lamelar difusa

Los pacientes también pueden tener borrosidad y una sensación de cuerpo extraño, que puede ser causada por queratitis lamelar difusa (DLK), a menudo conocida como síndrome de "arenas del Sahara", una reacción inflamatoria estéril. Bajo la interfaz del colgajo corneal, se producen infiltrados de células inflamatorias. Esta condición puede ocurrir en hasta 1 de cada 50 procedimientos LASIK. La DLK a menudo aparece uno o dos días después de la cirugía y desaparece dentro de una semana con una terapia adecuada con corticosteroides.

• Complicaciones del colgajo corneal

Después de la cirugía, la incidencia de microestrias, macrostrrías, botones, tapón incompleto, tapón libre, desalojo de la tapa y crecimiento epitelial es mínima, con un 0.1-4 por ciento de los pacientes que informan algún tipo de problema. Se ha demostrado que los problemas de colgajo corneal pueden resultar en una disminución de la agudeza visual. 

• Post-LASIK Ectasia

Una córnea delgada antes de la cirugía puede aumentar la probabilidad de desarrollar ectasia o adelgazamiento corneal adicional. Se ha observado que la incidencia oscila entre 0.04 y 0.6 por ciento. Debido a los colgajos más estrechos formados por ELIK asistido por femtosegundos, este problema se puede evitar. Los criterios de Randleman, como se mencionó en la sección anterior, también se pueden utilizar para detectar pacientes con alto riesgo de desarrollar ectasia. 

• Queratitis infecciosa

Después de LASIK, menos del 0.1 por ciento de los pacientes desarrollarán una infección. Los organismos grampositivos como las especies de Staphylococcus o las micobacterias atípicas son las causas más prevalentes de infección, especialmente si la enfermedad ocurre una o dos semanas después de la cirugía.

• Complicaciones raras

La neuropatía óptica isquémica, el desprendimiento de retina, la hemorragia vítrea y la separación vítrea posterior son problemas potenciales pero extremadamente raros de LASIK que ocurren en menos del 0.1 por ciento de los pacientes.

 

Importancia clínica

Si bien el LASIK se puede usar para corregir problemas refractivos, se ha demostrado que es más confiable en individuos con miopía de -6.0 D o menos y astigmatismo de menos de 2.0 D. Una investigación reciente de metanálisis encontró que las LASIK mejora la agudeza visual y la seguridad del paciente de manera similar a otras técnicas de cirugía refractiva. Esta cirugía ofrece el beneficio adicional de permitir una recuperación más rápida y menos molestias postoperatorias. Varios estudios muestran que las personas que se sometieron a una cirugía LASIK estaban satisfechas en el 92 por ciento al 95 por ciento de los casos.

 

Conclusión 

Se utilizan varios enfoques en la cirugía ocular LASEK para mantener la capa superficial corneal muy delgada de células (epitelio) que se necesita para reparar la córnea después de la escultura con láser. LASIK utiliza un láser o un instrumento mecánico (microqueratomo) para generar una solapa más gruesa para la escultura láser.

Los cirujanos oftálmicos, optometristas, enfermeras, asistentes médicos y técnicos son miembros comunes del equipo de tratamiento LASIK. En el entorno ambulatorio, los miembros del equipo colaboran para encontrar los mejores candidatos para LASIK con el fin de evitar gastos y problemas innecesarios para el paciente. El día de la cirugía, el equipo es responsable de seguir los protocolos clínicos estándar, como obtener el consentimiento informado del paciente para el procedimiento, marcar correctamente qué ojo recibirá qué tratamiento específico, la colocación adecuada y la evaluación preoperatoria del equipo necesario para el procedimiento, un tiempo de espera llamado antes de la operación y la educación del paciente durante todo el proceso de tratamiento.

La comunicación entre los miembros del equipo es esencial para cualquier cambio en el estado del paciente antes, durante o después de la cirugía, y mejora los resultados del paciente.