Cirugía Plástica de Voluminizacion de Frente

Las mejoras anatómicas en la disección cadavérica y las imágenes médicas han enfatizado en la pérdida de volumen como un impulsor principal del envejecimiento facial en las últimas 3 décadas. Los procedimientos iniciales de voluminización priorizaron las inyecciones subcutáneas dérmicas y superficiales, pero la corrección del tejido profundo se ha vuelto más popular recientemente en el tratamiento de la cara envejecida. Debido al creciente incremento de los procedimientos faciales cosméticos mínimamente invasivos, los cirujanos estéticos deben mantener la competencia en estas técnicas para optimizar los resultados de los pacientes de una manera productiva y a largo plazo. También es crucial educar a los médicos no esenciales que realizan rejuvenecimiento cosmético no quirúrgico sobre las limitaciones y los riesgos de estas terapias, así como cuándo podrían no ser apropiadas para un determinado paciente.

 

¿Por qué volumizar la cara?

La pérdida de volumen en las mejillas, la frente, los labios, la boca y el área debajo de los ojos, que da un aspecto hueco y sombreado, es una causa principal del envejecimiento de la cara. Se puede minimizar las sombras y restablecer el reflejo de la luz y el aspecto juvenil, reemplazando la pérdida de volumen con rellenos dérmicos.

 

Rellenos y sus características

El ácido hialurónico y la hidroxiapatita de calcio son los dos tipos principales de rellenos temporales aprobados por la FDA de los Estados Unidos para el rejuvenecimiento de la frente. Polimetilmetacrilato, un relleno semipermanente, ácido poli-L-láctico y grasa autóloga, todos los cuales tienen diferentes propiedades biológicas y procedimientos para su inyección. En los Estados Unidos, los rellenos de ácido hialurónico se ofrecieron por primera vez para inyección intradérmica en la década de 2000, y desde entonces se han convertido en los rellenos más populares para la mejora de los tejidos blandos. La tecnología de ácido hialurónico estabilizado no animal ahora se utiliza para fabricar rellenos de ácido hialurónico aprobados por la FDA; sin embargo, es probable que se incorporen al mercado nuevos rellenos con tecnologías alternativas, como la línea Emervel (Galderma, Lausana, Suiza), que utiliza una tecnología de equilibrio óptimo. Otro relleno transitorio con propiedades comparables a los ácidos hialurónicos es la hidroxiapatita cálcica (Galderma).

La constitución y las características reológicas de los rellenos temporales de tejidos blandos se caracterizan por elasticidad (G′), viscosidad (n*), hidrofilicidad, tamaño de partícula, concentración de partículas y reticulación. La capacidad de un material para soportar la compresión se denota por G′, mientras que la capacidad de soportar las fuerzas de cizallamiento se denota por n*. La capacidad de un producto para absorber y expandir el agua se conoce como hidrofilicidad. El poder total de elevación y llenado del relleno está influenciado por el tamaño de partícula, que está determinado por la polimerización de las cadenas de glicosaminoglicanos y los procedimientos de esfuerzo. La resistencia a las enzimas endógenas del ácido hialurónico se ve reforzada por el aumento de la concentración de partículas y la reticulación. Estas características difieren entre los rellenos, y cada producto tiene su propio conjunto de características reológicas. Como resultado, durante la voluminización facial, estos factores deben considerarse cuidadosamente en relación con la anatomía particular y las características de los tejidos blandos de un paciente.

 

Técnicas de inyección de rellenos

La voluminización de tejidos blandos se puede lograr utilizando múltiples procedimientos de inyección. La técnica correcta está determinada por la preferencia y el entrenamiento del inyector, el producto elegido y la ubicación anatómica que se está tratando. Los inyectores emplean procedimientos de roscado o, con menos frecuencia, de abanicado o rayado cruzado de manera retrógrada o anterógrada para el relleno superficial y dérmico. Las administraciones de torre, estratificación y depósito se usan más comúnmente en las regiones subcutánea y perióstica para la voluminización profunda. Para evitar la inyección dentro de un vaso sanguíneo, se recomienda la aspiración antes de la administración del producto, independientemente de la técnica de inyección o la profundidad del tejido. Para modificar las cualidades reológicas, la mezcla de productos con solución salina estéril, lidocaína o lidocaína con adrenalina se puede utilizar en ciertas áreas anatómicas y combinaciones de productos.

Las agujas afiladas han sido reemplazadas recientemente por cánulas romas en inyectores. Este método puede resultar en una mayor comodidad del paciente, una reducción del edema y la equimosis, y una recuperación más consistente.

En áreas propensas a hematomas o con mayor riesgo de inyección intravascular, o cuando el paciente no puede tolerar un período de recuperación típico, se pueden preferir las cánulas en vez de las agujas. A pesar de estas ventajas, muchos inyectores todavía prefieren las técnicas de inyección de agujas, alegando la necesidad de más capacitación, mayores costos, dificultades para enhebrar cánulas y una capacidad reducida para tratar todas las áreas adecuadamente en lo que respecta. En los Estados Unidos, no está claro si los tratamientos basados en cánulas ampliarán y posiblemente reemplazarán las técnicas basadas en agujas.

 

Caracterización y tratamiento de la pérdida de volumen facial

Considere que la estructura de la cara se divide en tres tercios para un análisis facial confiable y exitoso (es decir, la cara superior, la cara media y la cara inferior). Cada región experimenta atrofia o hipertrofia de volumen típica, que se acompaña de una mayor tensión facial total y una pérdida de integridad de los tejidos blandos. Según la estructura ósea subyacente del paciente, el peso y la calidad de los tejidos blandos, las modificaciones específicas difieren de persona a persona. Para replicar escenarios clínicos para la evaluación facial y la planificación de la voluminización estructural, se documentan cambios anatómicos relacionados con el envejecimiento para cada tercio de la cara, de arriba hacia abajo y profundos a superficiales. La restauración del volumen abordará la atrofia ósea y de tejidos blandos en cada ubicación.

 

Metodología de volumización de la frente

Idea General

Las fechas para la aplicación de las inyecciones de relleno se eligieron para coincidir con la disminución del volumen de acuerdo con la edad en la cara. Antes de la inyección, se les dijo a los pacientes que se mantuvieran alejados de la aspirina y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos durante una semana. El sistema Canfield Vectra y la fotografía digital normal se utilizaron para tomar fotografías tridimensionales de las caras de los pacientes después de que se limpiaron de maquillaje. Durante 15 minutos, los sitios a inyectar se cubrieron con la crema anestésica tópica LMX al 4%. Antes de la inyección, se eliminó la crema LMX y se lavaron las caras de los pacientes con alcohol isopropílico y luego con solución de gluconato de clorhexidina al 4%. Después de la operación, en los sitios de inyección se aplicó por 10 minutos de compresas frías antes de ser fotografiados. Dos semanas después de la inyección, se volvieron a tomar las imágenes de los pacientes.

 

Volumización de la Frente

Una modesta convexidad de la sien, la frente y la frente lateral, así como la plenitud de los párpados superiores, describen lo que es la cara superior juvenil. En estas áreas, hay una pérdida gradual de volumen a medida que las personas envejecen. A pesar de que la gravedad de la pérdida de volumen difiere de un paciente a otro, el estrechamiento temporal resultante y el vaciamiento periorbital pasan desapercibidos y no se tratan. El estrechamiento temporal puede conducir a una pérdida del soporte lateral de la ceja, lo que resulta en ptosis lateral de la ceja y pseudo-dermatochalasis del párpado superior. Estas alteraciones le dan a la parte superior de la cara una expresión cansada y vieja, y a menudo son los primeros indicadores del envejecimiento facial en la cuarta década. Tanto las alteraciones óseas como las profundas de los tejidos blandos causan pérdida de volumen en la parte superior de la cara.

En particular, la remodelación ósea periorbitaria ocurre en las direcciones superomedial e inferolateral, lo que lleva a una abertura orbital extendida verticalmente y una mayor vulnerabilidad al hueco del párpado inferior y a las anomalías del contorno. En áreas definidas de acumulación de grasa, se desarrolla la contracción de los tejidos blandos de la parte superior de la cara. La almohadilla de grasa temporal profunda y el crecimiento temporal de la almohadilla de grasa bucal se atrofian en la sien. El plano subcutáneo de la frente y la ceja lateral se adelgaza, y los párpados superiores normalmente pierden volumen en la almohadilla de grasa retro-orbicularis oculi, así como en las almohadillas de grasa medial y lateral. Se requieren rellenos con cualidades reológicas adecuadas para la voluminización profunda, especialmente un G′ y n* elevados, para tratar la pérdida de volumen facial superior en la sien y la parte superior de la frente, mientras que los rellenos para la voluminización del párpado superior, la frente y las patas de gallo deben tener perfiles G′ y n* inferiores. Actualmente no hay rellenos aprobados por la FDA para el tratamiento de estas áreas, por lo tanto, los rellenos se utilizan fuera de etiqueta para estas aplicaciones.

Restylane Lyft, Radiesse, Juvederm VolumaXC, Juvederm Ultra Plus XC y Juvederm VolumaXC son buenas opciones para tratar las sienes y las cejas altas. El G′ más alto de estos productos permite una colocación precisa en el periostio, dando soporte estructural y de elevación a los tejidos superpuestos con menos riesgo de desplazamiento. Para la terapia superficial de la sien, la frente superior y el párpado, Restylane-L, Restylane-Silk, Belotero Balance y Juvederm Ultra XC son rellenos aceptables. La experiencia del inyector, la duración prevista del producto y el costo son factores importantes en la toma de decisión. Hemos aprendido que la secuencia anatómica del contorno tiene un impacto en el resultado final de la voluminización facial. El aumento del templo por sí solo puede dar soporte lateral para las cejas; por lo tanto, debe abordarse antes de avanzar más caudalmente. Al inyectar la frente, es importante prestar mucha atención a los vasos temporales y las venas superficiales. Las inyecciones supraperósticas son el plano de inyección preferido. La aguja se introduce en el periostio utilizando una aguja de calibre 27 y el método de depósito perpendicular. El producto se inyecta después de la aspiración. Las inyecciones en serie están relacionadas con un mayor riesgo de equimosis y lesiones importantes en la estructura, aunque pueden ofrecer resultados más discriminatorios.

Aunque otros inyectores han afirmado resultados igualmente efectivos con inyecciones más superficiales, este método ofrece la reparación más duradera y natural. Para las personas que desean mantener el costo y la cantidad de producto administrado al mínimo, la reparación superficial en el plano subavalal es una opción. Después de voluminizar las sienes, se presta especial atención a la frente y al párpado superior. Tanto el hueso como los tejidos más superficiales, como la grasa subcutánea y la almohadilla de grasa retro-orbicularis oculi, reducen el volumen en esta área. Para abordar esta deficiencia, los médicos optan por inyectar el producto directamente en el periostio alrededor de 1 cm por encima del borde orbitario lateral superior o ligeramente por encima de la línea lateral superior del cabello de la ceja. Debido a la rareza de la ptosis de la ceja medial, rara vez se requiere una inyección de ceja medial. Si se necesita más volumen, se puede usar una pequeña cantidad de producto. Algunos autores, por ejemplo, recomiendan inyectar el suborbicular directamente en el párpado superior. Aunque la inyección directa en este plano puede ser una estrategia útil para abordar el vaciamiento del párpado superior, debido a la relativa cercanía al globo terráqueo y su vasculatura, este enfoque conlleva peligros significativos y solo debe ser utilizado por inyectores experimentados.

 

¿Cómo se compara la volumización de la cara con rellenos dérmicos con un estiramiento facial?

Los rellenos dérmicos elevan la piel, y debido a que los resultados pueden ser tan dramáticos, se han establecido tratamientos como Liquid Facelift y Lunchtime Facelift. El exceso de piel se elimina durante un estiramiento facial quirúrgico, pero el volumen no se restaura. La revolumización facial ofrece tres ventajas únicas: 1- el resultado es más natural, 2- hay una recuperación más corta porque no es quirúrgica, y 3- el resultado puede revertirse si alguien quiere parecer de su edad.

 

¿Son todos los rellenos dérmicos iguales?

Hay distinciones. Aunque todos los rellenos inyectables corregirán una línea, un pliegue o un área, no todos los rellenos dérmicos son adecuados para todo tipo de arrugas. Restylane, Juvederm y Voluma son los rellenos dérmicos más comunes. Son relativamente similares en composición, pero abordan diferentes áreas de la cara. Sculptra es un estimulador de colágeno que trabaja horas extras para restaurar el colágeno y el volumen perdidos, los resultados no son tan notables de inmediato, pero duran dos años.

 

¿Qué áreas de la cara manejas?

Las líneas de la cara, las patas de gallo, las cejas caídas, los ojos huecos, las líneas de marioneta, los labios arrugados y caídos, las mejillas hundidas y una mandíbula hueca se pueden corregir. Los pacientes siempre pueden decirles a los médicos lo que quieren cambiar, y utilizaremos sus años de experiencia y capacitación para idear el mejor plan para ayudarlos a alcanzar sus objetivos. Los pacientes están encantados de ver que parecerán ellos mismos, solo que más jóvenes, debido a la tecnología innovadora que les muestra cómo se verán cuando el volumen se haya vuelto a poner en la cara. Algunos médicos también tienen tecnología Visia, que mide las arrugas, las manchas marrones y las regiones rojas de la piel para que los pacientes puedan ver y medir la eficacia con la que funcionan las terapias y los productos para el cuidado de la piel de grado médico.

 

Lipotransferencia de la frente

Las inyecciones subcutáneas de bajo volumen muestran buenos cambios en la textura de la piel y el volumen difuso, a pesar de ser utilizadas en gran medida como adyuvante de la toxina botulínica. Es posible el tratamiento individualizado de ciertas áreas focales de la deflación tisular relacionada con la edad. Se emplean dos ubicaciones de entrada de trocar espejadas a cada lado de la línea media para tratar la glabela y la frente: dos por encima de la glabela y dos en la frente superior. La irregularidad del contorno se puede reducir extendiendo las inyecciones en un plano subcutáneo con aproximadamente 0,1 ml de grasa administrada por pasada. De 5 a 6 ml se inyectan comúnmente entre la glabela y la frente. La satisfacción del paciente suele estar determinada por dos factores: la duración de los resultados y el grado de corrección. Un período de latencia de 1 a 2,5 años es aceptable si se requiere una lipotransferencia repetida. Cuando se considera el nivel de satisfacción, el precio, los aspectos relacionados con el procedimiento, la longevidad del efecto y las posibles complicaciones, la transferencia de grasa autóloga es un valor excelente y se puede usar como voluminizador facial.

 

Complicaciones de la volumización de la frente

En manos de inyectores realmente bien entrenados, los rellenos de tejidos blandos tienen una baja incidencia de complicaciones. Sin embargo, es fundamental discernir entre los efectos secundarios y las verdaderas complicaciones. En general, la cantidad de trauma tisular causado por el primero es proporcional al tipo de relleno utilizado, el volumen administrado, la región anatómica (los labios se inflan más que el malar) y la técnica de inyección utilizada. La optimización de todas las variables de preinyección e intrainyección, así como el cumplimiento estricto de los regímenes posteriores al procedimiento, pueden ayudar a reducir los efectos secundarios. Los verdaderos problemas de relleno inyectable, aunque poco comunes, se clasifican mejor como ocurrencias inmediatas, tempranas y tardías, con subcategorías leves, moderadas y graves.

 

Complicaciones inmediatas

Los problemas inmediatos surgen dentro de los 2 días posteriores a la inyección y están relacionados con la cantidad y las cualidades del inyectable utilizado o son secundarios a un deterioro vascular. En el caso del primero, el inyector debe tener un conocimiento profundo de los productos utilizados, así como técnicas de disolución adecuadas, independientemente del área anatómica mejorada. Para evitar el compromiso vascular, se necesita que el inyector tenga una comprensión profunda de la anatomía tridimensional de los vasos faciales para evitar la embolización arterial o la oclusión. El dolor inmediato, el blanqueamiento de la piel en la distribución anatómica pertinente y el frío de la piel son signos de compromiso arterial. Si esto sucede, el inyector debe terminar instantáneamente, tratar de aspirar el producto y proporcionar hialuronidasa si la sustancia contiene ácido hialurónico. Después del compromiso intravascular, algunos inyectores recomiendan inyecciones regulares (por hora) de hialuronidasa hasta que los indicadores de compromiso tisular disminuyan. El área comprometida se puede tratar con nitro-pasta, y el paciente debe ser revisado y tratado para la probable pérdida de tejido sobre una base diaria. Si un producto se inyecta accidentalmente en una vena, el paciente experimentará un aumento gradual de la incomodidad y la hinchazón, así como un tinte púrpura en el área afectada. El llenado excesivo de un área causa compromiso venoso, que se puede controlar disminuyendo la cantidad de inyección utilizada y permitiendo que el producto se disuelva.

 

Complicaciones tempranas

Los problemas tempranos generalmente aparecen de 2 a 14 días después de la inyección y son causados por inflamación e hipersensibilidad inducidas por relleno. El paciente puede experimentar nodularidad en las áreas inyectadas hasta dos semanas después de la inyección. Sin embargo, si esto persiste, la nodularidad debe clasificarse como inflamatoria o no inflamatoria en función de la sintomatología adicional, como enrojecimiento, malestar y drenaje. Los nódulos no inflamatorios se pueden masajear suavemente, o si los nódulos son susceptibles, se pueden disolver con hialuronidasa o una inyección intralesional de esteroides. Si hay nódulos inflamatorios o infecciosos, se debe tomar una muestra de cultivo y enviarla para la tinción de Gram. Además de los esteroides orales, el paciente puede ser tratado con un ciclo de antibióticos orales (incluido el tratamiento para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina) durante 4 a 6 semanas y monitoreado continuamente. Para acelerar la eliminación de la infección, el relleno debe disolverse si es posible. Estas personas pueden tener un mayor riesgo de desarrollo de biopelículas, y cualquier inyección repetida debe hacerse con gran precaución. Para reducir la probabilidad de estos problemas, recomendamos seguir un riguroso procedimiento de limpieza y preparación facial.

 

Complicaciones tardías

Los problemas tardíos pueden surgir más allá de los 14 días y son causados principalmente por la respuesta inmunológica del cuerpo a la sustancia. Debido a que todos los rellenos son materia extraña, un paciente puede desarrollar un granuloma crónico, que puede conducir a una infección crónica de bajo grado que se manifiesta como nódulos sólidos, a veces dolorosos, que pueden requerir la desintegración de la aguja o, al final, la extirpación quirúrgica.

 

Conclusión

Nuestra comprensión del envejecimiento facial y el contorno estructural ha progresado significativamente con el tiempo. Los cambios del envejecimiento de la cara surgen de la pérdida de volumen desde el nivel óseo hasta la piel, que se puede tratar eficazmente con voluminizadores de tejido. La grasa autóloga y el ácido poli-L-láctico representan excelentes opciones y ocasionalmente se prefieren en circunstancias específicas. Sin embargo, debido a su relativa facilidad de uso, amplia gama de materiales y efectos secundarios bajos e infrecuentes, los rellenos de ácido hialurónico y, en menor grado, la hidroxiapatita de calcio se han convertido en los rellenos de elección para la mayoría de los inyectores. Creemos que la voluminización facial debe realizarse de forma cefálica-caudal, desde planos tisulares más profundos hasta más superficiales. Sobre la base de la ubicación anatómica, el conocimiento del inyector y las características de los tejidos blandos específicos del paciente, se debe elegir el mejor relleno. Aunque la voluminización facial estructural con rellenos temporales ha ampliado en gran medida las opciones de tratamiento para el rejuvenecimiento facial y el contorno, este procedimiento debe realizarse en el contexto adecuado por inyectores capacitados profesionalmente para ser una adición útil a las técnicas multidisciplinarias de restauración facial.