Cirugía de bebés prematuros y neonatales

Fecha de Última Actualización: 14-Jun-2023

Originalmente Escrito en Inglés

Cirugía de bebés prematuros y neonatales

Descripción general

Los recién nacidos prematuros o extremadamente enfermos pueden requerir cirugía poco después del nacimiento para corregir malformaciones o anomalías congénitas . La cirugía neonatal se realiza en los recién nacidos poco después del nacimiento. A menudo se usa para tratar enfermedades que no se pueden detectar o tratar mientras el bebé aún está en el útero. También se puede utilizar para abordar problemas que surgen poco después del parto. Los bebés prematuros con frecuencia requieren cirugía neonatal para corregir las anomalías del desarrollo.

Dependiendo del problema a tratar, existen varios tipos de operaciones fetales y neonatales. Estos procedimientos van desde la laparoscopia mínimamente invasiva hasta los abordajes quirúrgicos abiertos más invasivos.

Las condiciones que se encuentran en las exploraciones de embarazo a menudo son el resultado de un bebé que no se desarrolla adecuadamente. Por ejemplo, el exomphalos es una de las condiciones que operan los cirujanos neonatales. Esta condición es causada por el desarrollo incorrecto de la pared de la barriga, lo que hace que el intestino quede fuera del cuerpo del bebé. Nuevamente, la gravedad de esto puede variar de menor a compleja.

Otra condición que generalmente se trata con cirugía neonatal es la gastrosquisis, que ocurre cuando se desarrolla un orificio en la pared abdominal cerca del cordón umbilical, lo que permite que los intestinos floten libremente en el líquido amniótico y entren en contacto con la orina y las heces del bebé, causando irritación. Por lo tanto, se necesita cirugía para asegurar que el intestino regrese a la cavidad abdominal y se cierre el orificio.

 

Cuidado preoperatorio del neonato

Cuidado preoperatorio del neonato

Al ingreso, al recién nacido quirúrgico preoperatorio se le realiza una anamnesis y un examen físico completos. Es fundamental prestar atención a los problemas de las vías respiratorias, respiratorios, cardíacos y renales que pueden afectar la cirugía. Antes de la cirugía, se debe realizar un conteo sanguíneo completo con diferencial, un panel metabólico básico, investigaciones de coagulación y pruebas cruzadas de sangre.

El cuidado preoperatorio de las vías respiratorias incluye la determinación de la necesidad de intubación y ventilación mecánica, así como el uso de radiografías de tórax para verificar la ubicación del tubo endotraqueal, medir los volúmenes pulmonares y evaluar la cardiomegalia. La intubación endotraqueal la realiza con frecuencia el médico de cuidados críticos del recién nacido, sin embargo, la anestesia pediátrica puede preferir esta función en ocasiones; por lo tanto, la comunicación es esencial.

Otros objetivos preoperatorios incluyen mejorar la respiración y la oxigenación, corregir electrolitos y niveles de pH aberrantes y proporcionar una perfusión adecuada. Las pruebas de laboratorio preoperatorias deben alertar a los médicos sobre anemia y trombocitopenia, que deben corregirse con un hematocrito del recién nacido de 30-35% y un recuento de plaquetas de más de 100,000. Antes de la cirugía, las pruebas de coagulación deben normalizarse utilizando plasma fresco congelado y crioprecipitado según sea necesario. Considere la suplementación con vitamina K en situaciones de insuficiencia hepática. Si se sospecha sepsis , considere y trate la coagulación intravascular diseminada. Si se sospecha sepsis, la cirugía debe posponerse.

Antes de la cirugía, se requiere un acceso intravenoso adecuado. El requerimiento de una vía venosa central debe identificarse y discutirse con anticipación con el anestesiólogo y el cirujano pediátrico. Si falla la inserción de una vía venosa central percutánea, es posible que se requiera una vía venosa central quirúrgica. El tipo de operación, el período de recuperación estimado y el tiempo previsto para restaurar la función intestinal deben tenerse en cuenta al decidir la necesidad de colocar una vía central. Si se prevé que el neonato sea nulo por vía oral (NPO) durante más de 2 a 5 días y no puede tolerar suficientes volúmenes enterales para una nutrición adecuada, se debe investigar el acceso a la vía central.

El proceso de la enfermedad, la cirugía y el tipo de terapia influyen en la elección de la reposición de líquidos por vía intravenosa. Los fluidos de mantenimiento y, si es necesario, el reemplazo de fluidos y electrolitos para abordar las deficiencias y para circunstancias quirúrgicas con pérdida prevista de fluidos deben incluirse en los fluidos intravenosos. En comparación con la masa muscular y la grasa, los recién nacidos tienen un exceso de agua corporal total. Los niveles de líquido extracelular son más altos en los bebés prematuros. Después del parto, hay un cambio de líquido desde el compartimiento extracelular, lo que resulta en diuresis de agua y sal dentro de las 48 a 72 horas y pérdida de peso fisiológico durante la primera semana de vida.

La diuresis inadecuada está relacionada con un mayor riesgo de morbilidades como edema pulmonar, edema tisular, conducto arterioso permeable sintomático, enterocolitis necrotizante (ECN) y enfermedad pulmonar crónica. Debido a su escasa contractilidad cardíaca, los recién nacidos son especialmente susceptibles a la hipovolemia. La reposición de líquidos de mantenimiento debe permitir la pérdida de la diuresis del líquido extracelular durante la primera semana de vida mientras se mantiene el volumen intravascular y la tonicidad normales, medidos por la frecuencia cardíaca, la diuresis, los electrolitos y el estado ácido/base.

 

¿Cuándo está indicada la cirugía neonatal?

La cirugía neonatal

La cirugía neonatal se usa para tratar muchas afecciones neonatales diferentes, como las siguientes:

Defectos de la pared abdominal

Órganos como el estómago y los intestinos crecen fuera del abdomen durante las primeras etapas del desarrollo fetal normal. Los órganos dentro del abdomen se mueven a medida que crece el feto. A veces, es posible que el abdomen no se cierre por completo alrededor de estos órganos. Esto se conoce como un defecto de la pared abdominal. Dos de las formas más comunes de defectos de la pared abdominal se abordan a continuación:

  • Gastrosquisis. La gastrosquisis ocurre cuando los órganos sobresalen a través de un orificio cerca del ombligo. En casos severos, el hígado también puede salir del cuerpo.
  • Hernia umbilical. En el onfalocele, los órganos también sobresalen a través del ombligo. Una membrana o saco delgado cubre los órganos. Por lo general, los bebés que nacen con onfalocele también tienen anomalías o condiciones genéticas adicionales.

Gestión

Después de que nace el bebé, los intestinos expuestos se cubren con un vendaje estéril para mantenerlos húmedos y protegidos, y se administran líquidos y antibióticos por vía intravenosa. Para drenar el líquido digestivo que se acumula en el estómago, se introduce un tubo largo y delgado por la nariz y se implanta en el estómago o el intestino (sonda nasogástrica).

Para reemplazar los intestinos en el abdomen y reparar el orificio, es necesaria la cirugía. La cirugía para reparar el defecto se realiza tan pronto como sea posible después del parto, si es posible. Sin embargo, la piel de la pared abdominal se estira con frecuencia durante unos días antes de la cirugía para garantizar que haya tejido adecuado para cubrir la incisión.

Para reparar un defecto grande, los médicos pueden necesitar generar colgajos de piel. Si hay una porción sustancial de intestino que sobresale del abdomen, se envuelve en una cubierta protectora (llamada silo) y se empuja gradualmente hacia el abdomen durante varios días o semanas. El orificio se cierra quirúrgicamente después de que todos los intestinos hayan regresado al abdomen.

 

atresia intestinal

Los bebés que nacen con atresia intestinal tienen una obstrucción intestinal. Las imágenes fetales se utilizan con frecuencia para diagnosticar este problema antes del parto. Los bebés con obstrucciones intestinales pueden requerir cirugía poco después del nacimiento.

El bebé se estabilizó antes de la cirugía mediante la inserción de una sonda nasogástrica (NG) a través de la nariz. Para mantener el estómago vacío, este tubo utiliza una succión suave. Las líneas intravenosas (IV) también se utilizan para garantizar que los recién nacidos reciban nutrientes y se mantengan hidratados.

Gestión

El tratamiento para la atresia intestinal incluye eliminar la obstrucción (atresia) y reparar la porción afectada del intestino. El procedimiento no es una emergencia y generalmente se realiza cuando el bebé tiene dos o tres días de nacido.

El tipo de operación de su bebé estará determinado por los problemas individuales en su intestino. En la mayoría de los casos, se elimina la atresia y se repara el intestino cosiendo los dos extremos.

El procedimiento se realiza bajo anestesia general. Luego, su hijo regresará a la UCIN. Su bebé puede necesitar una máquina de respiración (ventilador) durante muchos días.

 

Hernia diafragmática congénita

La hernia diafragmática congénita (HDC) ocurre cuando un bebé nace con un orificio en el diafragma (el músculo horizontal que separa el tórax del abdomen). Cuando este músculo se estira, el estómago y los intestinos pueden desplazarse hacia el tórax, lo que afecta la función y el desarrollo de los pulmones.

Los bebés con CDH pueden necesitar asistencia con la respiración, la presión arterial y el soporte cardíaco, incluida la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Es posible que los cirujanos realicen una cirugía justo después de que nazca su hijo.

Gestión

La reparación de una hernia diafragmática después del parto no es un procedimiento de emergencia y normalmente se realiza una vez que el bebé se ha estabilizado en la primera semana de vida. Después de la reparación, estos niños requerirán un cuidado intenso durante varias semanas, si no meses.

El cirujano evalúa la gravedad y la ubicación específica de la hernia durante el procedimiento. La hernia se corregirá en uno de los tres métodos basados en estos resultados. Si la abertura en el diafragma es pequeña y hay suficiente músculo diafragmático, se puede coser el orificio. Esto se conoce como una reparación inicial.

Si la abertura del diafragma es grande o falta una sección importante del diafragma, el cirujano deberá usar más tejido o material para reparar el orificio. Las reparaciones con parches se realizan con frecuencia con una sustancia biocompatible sintética.

En otros casos, el cirujano sellará el orificio del diafragma con un colgajo muscular: el músculo oblicuo interno o dorsal ancho del abdomen/espalda del bebé. Esto se conoce como reparación de colgajo muscular. Los bebés pueden ser candidatos para una reparación toracoscópica mínimamente invasiva en ciertas condiciones. En el momento del procedimiento, el cirujano determinará el tipo de reparación necesaria y el material a utilizar.

 

Atresia esofágica

La atresia esofágica (EA) es un trastorno que afecta el tubo de deglución de un recién nacido (esófago). El esófago ayuda a que los alimentos fluyan desde la boca hasta el estómago. Parte del tubo de deglución no se forma normalmente en la atresia esofágica. Los bebés con la enfermedad pueden tener dificultad para respirar y no pueden transferir alimentos al estómago.

Gestión

Debido a que la atresia esofágica puede ser fatal, el bebé debe recibir tratamiento lo antes posible. En los recién nacidos con este problema, los médicos realizan una cirugía para conectar el esófago al estómago.

Los bebés que por lo demás están sanos se someten a cirugía unos pocos días después del nacimiento. Los bebés que tienen condiciones de salud o discapacidades adicionales al nacer pueden necesitar esperar para la cirugía de atresia esofágica. Si su bebé necesita esperar para la cirugía, se lo alimentará por vía intravenosa (un tubo delgado que se coloca en una vena) hasta que se realice el procedimiento.

 

Fístula traqueoesofágica

La fístula traqueoesofágica (FTE) es una conexión anormal entre el esófago y la tráquea. Los bebés con TEF aún pueden tragar, pero la comida o la leche materna pueden filtrarse a través de la fístula hacia los pulmones. El orificio debe estar cerrado para que el bebé pueda comer normalmente.

Gestión

Los cirujanos han encontrado tratamientos extremadamente efectivos para la FTE y la FTE recurrente que no provocan una recurrencia adicional. Si su bebé desarrolla TEF sin atresia esofágica (EA), los médicos generalmente pueden solucionarlo con un solo procedimiento rápido durante el primer o segundo día de vida. Esta técnica también ha sido útil para los niños que tienen FTE recurrente. Para garantizar el mejor resultado posible, la técnica se adapta a su hijo. El médico de su hijo hará lo siguiente durante esta cirugía:

  1. Haga una pequeña incisión en el cuello o la espalda de su hijo, según la ubicación de la TEF.
  2. Divida la fístula, cerrando la conexión entre el esófago y la tráquea.
  3. Retire la bolsa de la parte posterior de la tráquea donde se originó el TEF. Esto se hace con la guía de una broncoscopia, para que los cirujanos puedan ver la reparación desde el interior de las vías respiratorias.
  4. Reparar el orificio en el esófago, que a menudo es necesario para corregir un área de estrechamiento en el esófago que puede estar presente.
  5. Corregir la traqueomalacia, si está presente, con una traqueopexia posterior. Esto se hace con broncoscopia para asegurar un buen resultado.
  6. Rote el esófago lejos de la tráquea para que la TEF no regrese.

Si su bebé tiene TEF y EA, nuestros médicos realizarán el mismo procedimiento descrito anteriormente y luego unirán los dos extremos del esófago, si están lo suficientemente cerca. Si esto no es posible, nuestros cirujanos examinarán las mejores formas de alargar el esófago lo suficiente como para permitir la reparación. Si su hijo tiene TEF y EA de brecha larga, lo que significa que los dos extremos separados del esófago están muy separados, deberá someterse a un procedimiento conocido como proceso de Foker.

 

enfermedad de Hirschsprung

La enfermedad de Hirschsprung es un trastorno poco común en el que la caca se aloja en los intestinos. Afecta principalmente a lactantes y niños pequeños. El colon normalmente se aprieta y se relaja repetidamente para impulsar las heces, un proceso controlado por su sistema neurológico.

Los nervios que gobiernan este movimiento están ausentes en una región al final del intestino en la enfermedad de Hirschsprung, lo que permite que las heces se acumulen y provoquen un bloqueo.

Si no se reconoce y trata de inmediato, esto puede causar estreñimiento severo y, en casos raros, una infección intestinal peligrosa conocida como enterocolitis.

Sin embargo, el problema generalmente se detecta poco después del nacimiento y se corrige lo antes posible con cirugía.

Los síntomas de la enfermedad de Hirschsprung generalmente se notan poco después del nacimiento del bebé, aunque en ocasiones no son evidentes hasta que el niño tiene uno o dos años.

Gestión

La enfermedad de Hirschsprung generalmente se trata con cirugía para derivar o eliminar la sección del colon que carece de células nerviosas. Hay dos opciones para hacer esto: una cirugía de extracción o una operación de ostomía.

 

Cirugía de tracción

El revestimiento de la sección enferma del colon se elimina durante este tratamiento. Luego se retira la parte regular del interior del colon y se conecta al ano. Esto normalmente se logra a través del ano utilizando técnicas mínimamente invasivas (laparoscópicas).

 

Cirugía de ostomía

En los niños que están muy enfermos, la cirugía se puede realizar en dos pasos.

En primer lugar, se extrae la parte aberrante del colon y se une la parte superior sana del colon a un orificio en el vientre del niño hecho por el cirujano. Posteriormente, las heces salen del cuerpo a través de la abertura hacia una bolsa que se adhiere al extremo del intestino que sobresale a través del orificio abdominal (estoma). Esto le da tiempo a la sección inferior del colon para recuperarse.

 

malformaciones anorrectales

Las malformaciones anorrectales son deformidades congénitas del ano o del recto de un recién nacido que interfieren con el paso normal de las heces. La condición se conoce como ano imperforado cuando el ano está completamente ocluido.

El ano en niños con anomalías anorrectales puede estar ausente, ocluido por una capa delgada o gruesa de tejido, o más estrecho de lo normal. El ano puede ser normal mientras que el recto está bloqueado o estrechado en raras circunstancias.

Muchos bebés con anomalías anorrectales tienen una fístula, o ruta anormal, desde el recto a otra región del cuerpo, como el perineo o la piel entre el ano y los       órganos sexuales, la uretra, la vejiga o la vagina.

En algunos niños con malformaciones anorrectales, el recto y las vías urinarias tienen la misma abertura. Esta anormalidad se llama cloaca.

 

Gestión

  1. Procedimiento de extracción. Este procedimiento se conoce como anorrectoplastia sagital posterior (PSARP), a veces conocida como el Procedimiento Pea. Durante este procedimiento, se reubicará el recto de su bebé y se establecerá una abertura anal. Esta operación se realiza bajo anestesia general en recién nacidos sanos a término en sus primeros días de vida. Unas semanas después de la cirugía, su médico le aconsejará que realice dilataciones anales, una técnica de cuidado posterior diseñada para evitar que la nueva abertura se contraiga o se cierre con una cicatriz.
  2. Colostomía. En raras circunstancias, se puede requerir una colostomía antes de la cirugía de extracción. Se realiza con frecuencia si su bebé es pequeño, prematuro, tiene otros problemas médicos o tiene una malformación anorrectal complicada. Una colostomía es una cirugía quirúrgica que redirige el intestino grueso a un orificio abdominal. Una colostomía a menudo es solo temporal y será removida. No afecta la capacidad de su hijo para comer o defecar; más bien, permite que su hijo se alimente y se desarrolle antes de someterse a una cirugía correctiva más adelante. El personal de enfermería y otros expertos en atención médica que trabajan con el cirujano de su hijo están disponibles para ayudarlo a aprender cómo cuidar la colostomía de su hijo.

 

Cuidado Postoperatorio del Neonato

Cuidado Postoperatorio del Neonato

El contacto cara a cara entre el médico principal que atiende al recién nacido después de la cirugía, el cirujano y el anestesiólogo debe comenzar con el tratamiento posoperatorio. El neonatólogo debe ser informado de cualquier evento mayor que haya ocurrido durante la cirugía, el tipo de cirugía realizada, la anestesia que recibió el neonato durante la cirugía y en la recuperación (especialmente si se usaron agentes paralizantes), y el volumen y tipo de fluidos o sangre. productos entregados durante la operación.

En la fase postoperatoria, la homeostasis de la temperatura es crítica. Los neonatos sometidos a operaciones quirúrgicas en el quirófano son más vulnerables a la inestabilidad térmica. La hipotermia neonatal posoperatoria aumenta la incidencia de resultados respiratorios desfavorables, incluida la necesidad de tratamientos respiratorios y cardíacos, en comparación con los recién nacidos normotérmicos. La hipotermia también puede causar catabolismo de proteínas, hipopotasemia y cambios en el metabolismo de la glucosa. Las mantas que regulan la temperatura caliente, la reducción de la exposición de la piel y el calentamiento de los quirófanos son terapias posoperatorias.

Los laboratorios posoperatorios inmediatos deben incluir mediciones de hemoglobina/hematocrito. Si la pérdida de sangre supera el 15 % y no se ha restablecido previamente durante la cirugía, los médicos deben considerar reemplazarla con concentrados de glóbulos rojos. Los electrolitos deben examinarse inmediatamente después de la cirugía y monitorearse cada 6 horas para procedimientos invasivos y cada 8 a 12 horas para procedimientos menos invasivos durante las primeras 24 horas.

Si no hay acceso a la línea arterial, la presión arterial debe controlarse al menos cada hora. Hasta que se demuestre lo contrario, la hipotensión en la fase posoperatoria se considera un indicio de hipovolemia. Se debe monitorear la perfusión de la piel, lo que se puede lograr a través de NIRS o el índice de perfusión de la oximetría de pulso. Después de la operación, todos los tubos y drenajes deben examinarse de forma rutinaria para comprobar su permeabilidad, función y la seguridad con la que están conectados al paciente. Se deben controlar los sumideros, los tubos torácicos, los drenajes de heridas y los catéteres de Foley. Para evitar la infección por cuerpos extraños crónicos, tanto el íleo como la mejoría en las salidas deben eliminarse lo antes posible.

La prevención de la infección es importante. Se debe controlar el recuento de glóbulos blancos, la tendencia de la proteína C reactiva y la bandemia, y se deben obtener hemocultivos si aumenta la preocupación por la infección. Tenga especial cuidado con las precauciones higiénicas cuando manipule tubos, drenajes y cualquier cambio de vendajes para heridas. La necesidad de cobertura antibiótica posoperatoria debe discutirse entre el médico neonatal y el cirujano.

 

Conclusión

Cirugía de bebés prematuros y neonatales

La cirugía neonatal incluye un espectro de procedimientos quirúrgicos realizados en bebés recién nacidos. Los bebés recién nacidos requerirán cirugía si la afección pone en peligro la vida; sin embargo, algunos trastornos que se operan son problemas muy menores.

Algunos de estos problemas se habrán encontrado en exploraciones periódicas antes del parto, mientras que es posible que otros no se reconozcan hasta después del nacimiento o se desarrollen en las semanas posteriores al nacimiento.