Colangitis
Visión general
La colangitis aguda, también conocida como colangitis ascendente, es una infección potencialmente mortal del árbol biliar causada por una infección bacteriana ascendente. La coledocolitiasis es la causa más frecuente, con cálculos causantes de infección en el conducto biliar común que causan obstrucción parcial o total del sistema biliar. La presentación clínica, los valores aberrantes de las pruebas y las investigaciones por imágenes que indican infección y bloqueo biliar se utilizan para hacer el diagnóstico.
La reanimación temprana con líquidos y la cobertura de antibióticos son componentes críticos del tratamiento médico inicial. El shock séptico puede ser el resultado de un retraso en el tratamiento. Una operación de drenaje biliar se puede lograr con el uso de recursos endoscópicos y quirúrgicos, dependiendo del curso y la gravedad de la afección.
Cuando se trata adecuadamente, la colangitis aguda es una enfermedad curable. Sin embargo, si el tratamiento se retrasa durante un período prolongado de tiempo, la mortalidad puede ser bastante alta. La colangitis se puede clasificar en tres tipos: colangitis biliar primaria, colangitis autoinmune relacionada con IgG4 y colangitis esclerosante primaria.
Epidemiología de la colangitis
La colangitis es una condición bastante rara. Anualmente, hay menos de 200,000 casos de colangitis aguda en los Estados Unidos. Los individuos afectados varían en edad de 50 a 60 años de edad. Los hombres y las mujeres se ven afectados por igual. En los Estados Unidos, el 6-9% de los pacientes hospitalizados con enfermedad de cálculos biliares son diagnosticados con colangitis aguda.
La prevalencia de colelitiasis varía según el origen étnico. Es más común en nativos americanos e hispanos, menos común en blancos y mucho menos común en asiáticos y afroamericanos. Además, las poblaciones asiáticas y las naciones con parásitos intestinales, así como las personas con enfermedad de células falciformes, tienen un mayor riesgo.
Fisiopatología de la colangitis
La bilis es formada por el hígado y sirve para eliminar el colesterol y la bilirrubina del cuerpo, así como para emulsionar los lípidos para hacerlos más solubles en agua y ayudar en la digestión. La bilis es producida por los hepatocitos (células hepáticas) en el hígado y expulsada a través del conducto hepático común. Debido a la contrapresión (ejercida por el esfínter de Oddi), parte de la bilis se mantiene en la vesícula biliar y puede liberarse durante la digestión.
Además, la vesícula biliar concentra la bilis absorbiendo agua y sales disueltas de ella. El conducto biliar común y la ampolla de Vater transportan toda la bilis al duodeno (sección inicial del intestino delgado). El esfínter de Oddi es un músculo circular que se encuentra en la intersección de la ampolla de Vater y el duodeno que regula el flujo de bilis y secreciones pancreáticas en el sistema digestivo.
Debido a procesos defensivos específicos, el árbol biliar suele estar libre de bacterias. El esfínter de Oddi sirve como barrera mecánica. El sistema biliar está generalmente bajo baja presión (8 a 12 cmH2O) y permite que la bilis fluya libremente. El flujo continuo de bilis en el conducto enjuaga las bacterias, si están presentes, en el duodeno y evita que ocurra la infección. Las sales biliares y la inmunoglobulina, que son liberadas por el epitelio del conducto biliar, también tienen un efecto protector.
La contaminación bacteriana por sí sola generalmente no causa colangitis en ausencia de obstrucción. Sin embargo, el aumento de la presión dentro del sistema biliar (más de 20 cmH2O) causado por la obstrucción del conducto biliar expande los espacios entre las células que recubren el conducto, permitiendo que la bilis contaminada con bacterias ingrese al torrente sanguíneo. También tiene un impacto negativo en la función de las células de Kupffer, que son células macrófagos especializadas que ayudan en la prevención de los gérmenes que ingresan al tracto biliar.
Finalmente, el aumento de la presión biliar reduce la síntesis de inmunoglobulina IgA biliar. Esto causa bacteriemia (la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo) y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que incluye fiebre (a menudo con rigores), taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria y un aumento en el recuento de glóbulos blancos; SIRS en presencia de una infección sospechada o confirmada se conoce como sepsis.
La obstrucción biliar en sí misma perjudica al sistema inmunitario y perjudica su capacidad para combatir las infecciones, al afectar la función de ciertas células del sistema inmunitario (granulocitos de neutrófilos) y modificar los niveles de hormonas inmunitarias (citoquinas).
En la colangitis ascendente, se supone que los organismos migran hacia atrás por el conducto biliar como resultado de la obstrucción parcial y la disminución de la función del esfínter de Oddi. Otras teorías sobre el origen de la bacteria, como a través de la vena porta o la transmigración desde el colon, se consideran menos probables.
Características microscópicas observadas en la colangitis
Las imágenes histológicas de la colangitis muestran neutrófilos dentro de las lúmenes epiteliales del conducto biliar interlobulillar e infiltrante. Además, las biopsias hepáticas percutáneas con frecuencia revelan colestasis dentro del parénquima hepático, así como neutrófilos en la luz del conducto biliar.
¿Qué causa la colangitis?
La causa más frecuente de colangitis aguda es una infección bacteriana en los conductos biliares. Se requiere una obstrucción biliar para el desarrollo de la colangitis aguda. La obstrucción completa puede resultar en presión biliar elevada, que comúnmente resulta en bacteriemia.
La causa más común de obstrucción biliar es causada por coledocolitiasis. Otras causas incluyen estenosis benignas o malignas de los conductos biliares, cáncer de páncreas, adenoma ampular o cáncer ampular, tumor porta hepatis, parásitos (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica), lombrices intestinales (Ascaris lumbricoides), tenia (Taenia saginata), depósitos de barro biliar debido a la obstrucción del stent biliar, impactación de cálculos biliares en el cuello de la vesícula biliar o el conducto cístico que conduce a la compresión de la bilis común o el conducto hepático común conocido como síndrome de Mirizzi, divertículo periandulario del duodeno que conduce a la obstrucción biliar conocida como síndrome de Lemmel y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Los patógenos que se han identificado como los agentes causales de la colangitis ascendente aguda incluyen organismos gramnegativos y anaeróbicos, siendo los más prevalentes E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Citrobacter.
En pacientes con obstrucción biliar, la introducción bacteriana iatrogénica es prevalente durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). El aumento del consumo de triglicéridos, el sedentarismo, el IMC superior a 30 y la pérdida rápida de peso son los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de colangitis aguda.
Signos y síntomas de la colangitis
La colangitis tiene una amplia gama de manifestaciones clínicas, que van desde leves a graves, incluida la sepsis fulminante potencialmente mortal. Fiebre, escalofríos, malestar general, malestar abdominal, ictericia, prurito y heces pálidas.
Los antecedentes médicos, incluida la colecistectomía reciente, la colelitiasis, la CPRE posterior, los antecedentes de colangitis y los antecedentes de SIDA, pueden aumentar el riesgo de colangitis. Las personas con colangitis tienden a parecer bastante enfermas y a menudo presentan sepsis grave o shock séptico.
En el examen físico, presentan fiebre, sensibilidad en el cuadrante superior derecho, ictericia, distensión abdominal, estado mental alterado o inestabilidad hemodinámica.
Un diagnóstico concluyente de colangitis aguda implicaría manifestaciones sistémicas de infección, así como evidencia endoscópica, percutánea o quirúrgica de bilis purulenta. Aunque técnicamente factible, es invasivo y puede no ser el mayor uso de recursos. Como resultado, se han adoptado técnicas clínicas como la tríada de Charcot y las guías de Tokoyo en la práctica clínica.
Las manifestaciones clínicas de la colangitis son fiebre, malestar en la parte superior derecha del abdomen e ictericia, según la tríada de Charcot. El pentada de Reynolds consiste en la tríada con deterioro del estado mental y sepsis. Muchas personas con colangitis aguda pueden no exhibir síntomas y signos tradicionales. La tríada de Charcot tiene una alta especificidad (95,9%), pero una baja sensibilidad (26,4%). Aproximadamente el 90 % tiene fiebre y entre el 60 y el 70 % tiene ictericia.
Las directrices de Tokio tienen una sensibilidad del 100% y una especificidad del 87,4%, ambas mucho más altas que la tríada de Charcot. Las guías de Tokoyo contienen dos de los tres criterios de Charcot, así como inflamación sistémica (recuento elevado de glóbulos blancos y aumento de la proteína C reactiva), pruebas hepáticas anormales, imágenes que muestran dilatación biliar y evidencia de etiología (por ejemplo, cálculos biliares, estenosis y stents).
¿Cómo se evalúa la colangitis?
Análisis de sangre:
Los análisis de sangre de rutina revelan signos de inflamación aguda (aumento del recuento de glóbulos blancos y nivel de proteína C reactiva), así como pruebas de función hepática anormales (LFT). En la mayoría de los casos, los niveles elevados de bilirrubina, fosfatasa alcalina y -glutamil transpeptidasa serán consistentes con el bloqueo. Sin embargo, en las primeras etapas, la presión sobre las células hepáticas puede ser el signo más prominente, y las pruebas pueden ser similares a las observadas en la hepatitis, con aumentos en la alanina transaminasa y el aspartato transaminasa.
Los hemocultivos se realizan con frecuencia en pacientes que tienen fiebre y signos de una infección aguda. En el 36% de los casos, dan la bacteria que causa la enfermedad después de 24-48 horas de incubación. Durante una CPRE, la bilis también se puede someter a cultivo. Los bacilos gramnegativos son los más comúnmente asociados con la colangitis ascendente: Escherichia coli (25-50%), Klebsiella (15-20%) y Enterobacter (5-10%). Enterococcus es responsable del 10-20% de los cocos grampositivos.
Modalidades de imagen:
Dado que la colangitis ascendente se asocia con frecuencia con la obstrucción del conducto biliar, se pueden utilizar varias técnicas de imágenes médicas para determinar la ubicación y la naturaleza de la obstrucción. Debido a que la ecografía es la más fácilmente disponible, con frecuencia es la investigación inicial. El ultrasonido puede detectar la dilatación del conducto biliar e identificar el 38% de los cálculos del conducto biliar; sin embargo, es menos eficaz en la detección de cálculos más abajo en el conducto biliar.
El ultrasonido puede ayudar a identificar la colangitis de la colecistitis (inflamación de la vesícula biliar), que tiene síntomas similares a la colangitis, pero se muestra de manera diferente en el ultrasonido. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP), que emplea imágenes por resonancia magnética (RM), es una prueba superior con sensibilidad equivalente a la CPRE. Las piedras más pequeñas, por otro lado, pueden pasarse por alto en MRCP dependiendo de la capacidad del hospital.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica sigue siendo la prueba estándar de oro para la obstrucción biliar (CPRE). En ese momento, se inyecta radiocontraste en el conducto para obstruirlo, y se toman radiografías para obtener una visión del sistema biliar. En una vista endoscópica de la ampolla, se puede ver una ampolla protuberante de un cálculo biliar impactado en el conducto biliar común o una expulsión franca de pus del orificio del conducto biliar común.
Los cálculos biliares son evidentes como manchas no opacificadas en el contorno del conducto en las imágenes de rayos X (llamadas colangiogramas). La CPRE ha sido suplantada principalmente con MRCP por razones diagnósticas. La CPRE solo se usa de primera línea en pacientes gravemente enfermos que no pueden esperar a las pruebas definitivas; sin embargo, si el índice de sospecha de colangitis es alto, generalmente se realiza una CPRE para vaciar el conducto biliar común obstruido.
Si se sospecha de un tumor u otra causa distinta de los cálculos biliares, se puede utilizar la tomografía computarizada (TC) y la ecografía endoscópica (EUS) para determinar la etiología de la obstrucción. La EUS se puede utilizar para tomar una biopsia (muestra de tejido) de una masa sospechosa. La EUS también se puede utilizar para diagnosticar la enfermedad de cálculos en lugar de la CPRE, aunque esto depende de la disponibilidad local.
Tratamiento de la colangitis
Líquidos y antibióticos:
La colangitis requiere hospitalización. Se administran líquidos intravenosos, especialmente si la presión arterial es baja, y se inician antibióticos. Por lo general, se requiere tratamiento con antibióticos de amplio espectro hasta que se determine qué bacteria está causando la infección y a qué medicamentos es susceptible.
Las combinaciones de penicilinas y aminoglucósidos se utilizan comúnmente, sin embargo, se ha demostrado que la ciprofloxacina tiene éxito en la mayoría de los casos y se puede elegir sobre los aminoglucósidos debido a menos efectos adversos. El metronidazol se usa con frecuencia para tratar específicamente patógenos anaeróbicos, particularmente en personas que están críticamente enfermas o en riesgo de infecciones anaeróbicas. Los antibióticos se usan durante 7 a 10 días. Para contrarrestar la presión arterial baja, pueden ser necesarios medicamentos que eleven la presión arterial (vasopresores).
Endoscopia:
La única forma de curar la colangitis es tratar la obstrucción biliar subyacente. Esto normalmente se pospone hasta 24-48 horas después del ingreso, cuando el paciente está estable y ha mejorado con antibióticos, pero puede ser necesario como emergencia si el paciente continúa deteriorándose a pesar de la terapia adecuada, o si los antibióticos son ineficaces para reducir los síntomas de la infección (lo que sucede en el 15 % de los casos).
El método más frecuente para desbloquear el conducto biliar es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). La endoscopia (pasar un tubo de fibra óptica a través del estómago hacia el duodeno), la identificación de la ampolla de Vater y la inserción de un pequeño tubo en el conducto biliar son parte del procedimiento. A menudo se realiza una esfinterotomía (cortar el esfínter de Oddi) para permitir que se inserten dispositivos para recuperar cálculos biliares que obstruyen el conducto biliar común; alternativamente, o adicionalmente, la abertura del conducto biliar común se puede expandir con un globo.
Las piedras se pueden eliminar por succión directa o rastreando el conducto biliar con diferentes herramientas como globos y cestas para tirar de las piedras en el duodeno. Las obstrucciones producidas por piedras más grandes pueden requerir el uso de un litotriptor mecánico para romper la piedra antes de la eliminación. La litotricia extracorpórea por ondas de choque se puede usar para tratar cálculos obstruidos que son demasiado grandes para ser removidos o destrozados mecánicamente por la CPRE.
Para descomponer las piedras, se suministran ondas de choque acústicas fuera del cuerpo. La litotricia electrohidráulica es un enfoque alternativo para eliminar cálculos de bloqueo muy grandes, en el que se implanta un pequeño endoscopio conocido como colangioscopio a través de la CPRE para ver directamente la piedra. Una sonda genera ondas de choque que rompen la piedra de bloqueo utilizando electricidad. Para eliminar el cálculo, a veces es necesaria la exploración quirúrgica del conducto biliar común (llamada coledocotomía), que se puede hacer por laparoscopia.
Un stent, un tubo hueco que mantiene el conducto abierto, se puede utilizar para cruzar secciones estrechas. En la enfermedad de cálculos biliares no complicada, se utilizan stents plásticos removibles, sin embargo, se emplean stents metálicos permanentes autoexpandibles con una vida útil más larga si el bloqueo es causado por la presión del tumor, como el cáncer de páncreas. Un drenaje nasobiliar, que es un tubo de plástico que viaja desde el conducto biliar a través del estómago y la nariz y proporciona drenaje continuo de la bilis en un receptible, puede quedar atrás.
Drenaje biliar percutáneo:
Cuando un paciente tiene alto riesgo para soportar la endoscopia o cuando un enfoque endoscópico retrógrado no alcanza la obstrucción, se puede realizar un colangiograma transhepático percutáneo (PTC) para evaluar el sistema biliar en preparación para la instalación de un drenaje biliar percutáneo (PBD).
En el caso de una estenosis proximal o anastomosis bilioentérica, esto se requiere con frecuencia (una conexión quirúrgica entre el conducto biliar y el intestino delgado, como el duodeno o el yeyuno). Una vez que se obtiene acceso a través de la estenosis, se puede hacer dilatación con balón y las piedras se barren hacia adelante en el duodeno. Debido a los posibles peligros de la colocación percutánea del drenaje biliar y la necesidad de atención frecuente del drenaje, la CPRE sigue siendo un tratamiento de primera línea.
Colecistectomía:
Aunque no todos los cálculos biliares asociados con la colangitis ascendente se originan en la vesícula biliar, la colecistectomía (extirpación quirúrgica de la vesícula biliar) a menudo está indicada en personas que han sido tratadas por colangitis causada por la enfermedad de cálculos biliares.
Esto generalmente se pospone hasta que todos los síntomas hayan disminuido y una CPRE o MRCP haya establecido que el conducto biliar está libre de cálculos biliares. Aquellos que no se someten a una colecistectomía tienen una mayor probabilidad de molestias biliares recurrentes, ictericia, colangitis recurrente y la necesidad de otra CPRE o colecistostomía; el riesgo de mortalidad también se eleva considerablemente.
Complicaciones de la colangitis
La colangitis aguda puede variar en gravedad desde una enfermedad leve hasta insuficiencia hepática o multiorgánica. Las siguientes complicaciones se asocian con la colangitis:
- Absceso hepático
- Colecistitis aguda.
- Trombosis de la vena porta.
- Pancreatitis biliar aguda.
- Insuficiencia hepática.
- Insuficiencia renal aguda.
- Bacteriemia/sepsis.
- Insuficiencia orgánica múltiple.
Pronóstico de la colangitis
La colangitis aguda se asocia con un alto riesgo de mortalidad, siendo el shock irreversible y la insuficiencia orgánica múltiple la causa más común.
Las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento han dado lugar a una disminución de la mortalidad: antes de 1980, la tasa de mortalidad era superior al 50%, mientras que después de 1980, era del 10-30%. Es probable que los pacientes que muestran síntomas de insuficiencia orgánica múltiple mueran a menos que reciban drenaje biliar temprano y terapia antibiótica sistémica. La insuficiencia cardíaca y la neumonía son otras dos razones de mortalidad después de una colangitis grave.
La edad avanzada, el sexo femenino, los antecedentes de cirrosis hepática, el estrechamiento biliar debido al cáncer, la lesión renal aguda y la presencia de abscesos hepáticos son factores de riesgo de muerte. Las complicaciones de la colangitis grave incluyen insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria (incapacidad del sistema respiratorio para oxigenar la sangre y / o eliminar el dióxido de carbono), ritmos cardíacos anormales, infección de heridas, neumonía, sangrado gastrointestinal e infarto de miocardio (falta de flujo sanguíneo al corazón, lo que lleva a ataques cardíacos).
Conclusión
La colangitis aguda (colangitis ascendente) es una infección bacteriana del sistema biliar que generalmente ocurre como resultado de la obstrucción biliar y la estasis (por ejemplo, debido a coledocolitiasis, estenosis biliar).
La tríada de Charcot, que consiste en dolor hipocondrio derecho, fiebre e ictericia, es la presentación clínica distintiva de la colangitis aguda, aunque no aparece en todos los individuos.
La colangitis aguda se diagnostica en función de una combinación de características clínicas, evidencia de inflamación sistémica (es decir, leucocitosis, PCR) y evidencia de colestasis (por ejemplo, bilirrubina directa elevada, GGT y ALP). El propósito principal de las imágenes es determinar la etiología subyacente de la obstrucción biliar.
Las piedras angulares del tratamiento son la medicación antibiótica empírica y el drenaje biliar rápido (por ejemplo, CPRE + papilotomía, drenaje biliar guiado por EUS) dentro de las 48 horas posteriores a la presentación. En pacientes estables con colangitis moderada, el tratamiento de la causa subyacente (por ejemplo, extracción de cálculos guiada por CPRE o colocación de stents de CBD) puede llevarse a cabo simultáneamente con drenaje biliar urgente, o posponerse hasta la mejoría clínica en pacientes con colangitis grave.