Colonoscopía
Visión general
Una colonoscopía es una herramienta importante en la medicina actual. Debido a su adaptabilidad y utilidad, es una técnica crítica para salvar vidas tanto a corto como a largo plazo. Se puede utilizar para tratar vólvulos sigmoides, hemorragia gastrointestinal e impactaciones colónicas, entre otros trastornos oncológicos y no oncológicos. La colonoscopía es fundamental para detectar y tratar los cánceres colorrectales tempranos. Se utiliza para guiar los pasos en el tratamiento oncológico, como la planificación de intervenciones quirúrgicas.
Definición de colonoscopía
La colonoscopía es un procedimiento común para examinar el colon. La colonoscopía es un tratamiento diagnóstico y terapéutico que examina el intestino grueso (colon, recto y ano), así como la sección distal del intestino delgado (íleon terminal). La colonoscopía flexible puede acceder a cualquier parte del intestino grueso con fines diagnósticos y terapéuticos.
Se realiza con un colonoscopio, un dispositivo manual flexible similar a un tubo con una cámara de alta definición colocada en la punta y canales accesorios que permiten la introducción de equipos y fluidos para limpiar la lente del colonoscopio y la mucosa intestinal.
Los datos visuales que la cámara proporciona a la pantalla ayudan en la detección de anomalías como el crecimiento excesivo de la pared colónica, lo que nos permite analizar, biopsiar y eliminar lesiones mucosas utilizando varios tipos de instrumentos de biopsia a través de estos canales suplementarios. La colonoscopía ha estado a la vanguardia de hacer del cáncer colorrectal una enfermedad fácilmente evitable e identificada tempranamente durante las últimas décadas debido a su gran valor.
Anatomía y fisiología
El intestino anterior, el intestino medio y el intestino posterior son las tres partes del sistema gastrointestinal. El intestino anterior está formado por la boca hasta la segunda porción del duodeno (parte del intestino delgado), el intestino medio está formado por el duodeno restante (tercera y cuarta porciones) a aproximadamente dos tercios de la distancia del colon transverso, y el intestino posterior está formado por el tercio distal del colon hasta el ano.
Esto es crucial para saber cuando se trata de lesiones y enfermedades en el colon, ya que ayudará en la planificación quirúrgica futura, particularmente para el colon. Los intestinos delgado y grueso son las partes de nuestro sistema gastrointestinal que siguen al estómago. El intestino delgado se separa en el duodeno, el yeyuno y el íleon a medida que se mueve de proximal a distal.
El íleon llega a su fin en la válvula ileocecal, que conduce a la parte inicial del intestino grueso. El ciego es una estructura similar a una bolsa que conduce al colon ascendente, que es seguido por los dos dos puntos transversal, descendente y sigmoide. El colon entra en el recto, que conduce al canal anal. La distancia total entre el ano y el ciego varía de hombres a mujeres, aunque es de aproximadamente 120 cm a 160 cm en la mayoría de los casos.
El colon derecho está formado por el colon ascendente, la flexión hepática y el colon transverso, mientras que el colon izquierdo está formado por el colon descendente, la flexión esplénica y el sigmoide. Los diámetros del ciego, el colon transverso y el colon descendente son de 9 cm, 6 cm y 3 cm, respectivamente, como regla general. Al pasar por una colonoscopía y determinar la posición dentro del colon, es crucial tener esto en cuenta.
La arteria mesentérica superior (AME) y la arteria mesentérica inferior (AIM) son las dos arterias principales que suministran sangre al colon (AIM). La AME y el IMA se ramifican en una serie de arterias adicionales que nutren varias partes del colon (Media 1 y 2). La AME proporciona nutrición al intestino delgado, ciego, colon ascendente y dos tercios proximales del colon transverso, mientras que la IMA proporciona nutrición al tercio distal, colon descendente, colon sigmoide y recto proximal.
Es crucial entender si se requiere intervención quirúrgica y se tienen en cuenta las resecciones anatómicas apropiadas.
El colon, al igual que el intestino delgado, está formado por varias capas (de intraluminal a extraluminal):
- Mucosa
- Submucosa
- Muscularis
- Serosa
Si bien hay varios cambios notables entre el intestino grueso y delgado, la organización de las capas musculares es una de las más significativas. Las fibras musculares circulares y las fibras musculares longitudinales forman la capa muscular.
La capa longitudinal está organizada en tres formaciones en forma de banda denominadas taenia coli, a diferencia del intestino delgado, donde estas fibras corren a través de la pared intestinal. El colon también tiene haustra, que son bolsas de salida. Al hacer una colonoscopía, tenga esto en cuenta porque estos haustra crean pliegues en todo el colon que pueden ocultar pólipos si no se observan correctamente.
La longitud y el diámetro del colon son importantes cuando se trata de colonoscopías. Las longitudes estimadas se enumeran a continuación:
- Canal anal: 4 cm
- Recto: 15 cm
- Colon sigmoide: 50 cm
- Colon descendente: 10 cm
- Colon transverso: 50 cm
- Colon ascendente 10 cm
- Ciego: 5 cm
A pesar de las estimaciones generalizadas de longitud, los diferentes puntos de referencia y variaciones en el diámetro colónico, los tonos de color, la vascularidad y la morfología ayudan a dirigir la ubicación, ya que el colonoscopio podría circular sobre sí mismo y ofrecer una medición de longitud inexacta.
Indicaciones
La colonoscopía se puede hacer por una variedad de razones. Hay dos tipos de indicaciones: diagnósticas y terapéuticas. Las indicaciones diagnósticas electivas frente a las indicaciones diagnósticas son dos tipos de indicaciones. Las colonoscopías de detección de cáncer colorrectal se realizan para evaluar el riesgo de cáncer colorrectal de un paciente (promedio vs. alto).
Siempre y cuando los resultados de la colonoscopía no fueran notables o no se detectara ninguna patología que pusiera al paciente en mayor riesgo, la detección de riesgo promedio comienza a la edad de 50 años y continúa durante al menos 10 años. A intervalos de 10 años, los pacientes tendrán otra colonoscopía para detectar cáncer colorrectal o lesiones premalignas.
Las colonoscopías de vigilancia son las colonoscopías que siguen. Sobre la base de los resultados del primer procedimiento (índice), se lleva a cabo una vigilancia más temprana.
La técnica de detección se realiza en pacientes que tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer colorrectal antes de cumplir los 50 años, y se repite cada 1, 2 o 5 años, dependiendo del riesgo primario y los hallazgos durante el procedimiento. Los antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, los antecedentes familiares de cáncer colorrectal antes de los 60 años, la poliposis hereditaria (como el síndrome de Peutz Jegher y la poliposis adenomatosa familiar, causada por una mutación del gen APC) y los síndromes de no poliposis (LYNCH I y II), y la vigilancia después de la resección del cáncer colorrectal son ejemplos de poblaciones de alto riesgo.
Las personas con familiares de primer grado que han sido diagnosticados con cáncer de colon deben tener su primera colonoscopía a la edad de 40 años, o 10 años antes de que el pariente fuera diagnosticado, lo que ocurra primero. Por razones tales como sangrado gastrointestinal conocido u oculto o heces positivas para sangre oculta, cambios inexplicables en los hábitos o patrones intestinales, anemia por deficiencia de hierro o pérdida de peso en pacientes de edad avanzada, dolor abdominal persistente, sospecha de colitis inflamatoria o infecciosa y enema de bario que muestra anomalías estructurales radiográficas, se realiza una colonoscopía electiva.
La escisión y ablación de lesiones, el tratamiento de lesiones hemorrágicas, la dilatación de estenosis o constricciones, la eliminación de cuerpos extraños, la descompresión del vólvulo colónico o megacolon y la terapia paliativa de neoplasias conocidas son indicaciones terapéuticas para la colonoscopía.
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos es un grupo que hace recomendaciones para tratamientos y procedimientos médicos. Los pacientes entre las edades de 50 y 75 años que tienen un riesgo promedio de cáncer colorrectal deben hacerse una colonoscopía cada diez años, según las recomendaciones.
Otros métodos de detección, como las pruebas anuales de sangre oculta en heces (FOBT, por sus siglas en inglés) con sigmoidoscopia flexible cada 5 años y las pruebas inmunoquímicas fecales, también están disponibles, pero están más allá del enfoque de este estudio y normalmente se reservan para personas con riesgo promedio de cáncer colorrectal. En poblaciones de alto riesgo, no se recomiendan estos métodos de detección.
Si bien la colonoscopía se usa más comúnmente para diagnosticar el cáncer colorrectal, también se usa para diagnosticar, tratar y planificar procedimientos quirúrgicos para una variedad de problemas inflamatorios, mecánicos y anatómicos. La enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, el síndrome de Ogilvie, la diverticulitis y el vólvulo sigmoide son solo algunos ejemplos.
Contraindicaciones
Si bien la colonoscopía se utiliza para diagnosticar patologías agudas o crónicas, existen varias contraindicaciones que deben considerarse antes de realizar el procedimiento. Naturalmente, para proceder con cualquier operación, especialmente una colonoscopía, se requiere un paciente que dé su consentimiento. Si el paciente tiene poco deseo de proceder, la preparación intestinal, que se detalla en otra parte de este artículo, puede ser desagradable y difícil de tolerar. Además, al seleccionar si someterse o no a una colonoscopía, se debe tener en cuenta la inflamación activa. El megacolon tóxico, la colitis fulminante, la colitis ulcerosa, los brotes de Crohn, la diverticulitis y otras afecciones pueden causar inflamación.
El procedimiento
Equipo
Una colonoscopía requiere el uso de dispositivos específicos, así como un equipo de personas que estén familiarizadas con el proceso. Monitores de alta definición, un dispositivo de insuflación que crea presión positiva dentro de la luz intestinal, un dispositivo de succión, varios dispositivos de agarre diferentes y equipos para administrar irrigación al intestino se incluirán en una sala de colonoscopía.
Un colonoscopio es un tubo cilíndrico largo que puede ser maniobrado por una sola persona y es flexible, robusto y limpiable. Los endoscopios están disponibles tanto en tamaño pediátrico como adulto. La longitud del visor varía entre 160 y 180 cm, con un diámetro que varía de 1,0 a 1,2 cm, dependiendo del fabricante y el tamaño del alcance. Hay varias piezas funcionales importantes al final del colonoscopio.
Se utilizan de dos a tres lentes para ayudar a ofrecer profundidad y claridad a las imágenes, dos diodos emisores de luz (LED) se utilizan para proporcionar una iluminación adecuada de la mucosa colónica, y dos pequeños orificios sirven como puertos de trabajo para pasar irrigantes y herramientas.
El mango del colonoscopio está diseñado para ser agarrado con la mano izquierda, mientras que la mano derecha manipula el endoscopio y lo avanza/retrae cerca del ano. Dependiendo de la marca del osciloscopio, hay un dial en la base del mango que se puede usar para aumentar o disminuir la rigidez del osciloscopio. Esto permite que el colonoscopio se maniobre alrededor de esquinas cerradas y que se tire y empuje con diversos grados de tensión.
Demasiada rigidez puede causar molestias para el paciente y aumentar el riesgo de perforación, por lo tanto, tenga cuidado al aumentarla durante la colonoscopía. Varios dispositivos funcionales también están conectados al mango, lo que permite la manipulación de la punta del endoscopio, el ajuste de la calidad de imagen y el control de numerosas opciones de videografía durante la colonoscopía.
Las ruedas a la derecha del mango son dos controles notables en el visor. Estos están diseñados para ser operados por el pulgar y el índice de la mano izquierda, aunque la mano derecha puede ayudar si es necesario. La rueda más grande, colocada proximal al mango, permite que el alcance se mueva hacia arriba y hacia abajo, mientras que la rueda más pequeña, ubicada distal al mango, permite que el alcance se mueva hacia la izquierda y hacia la derecha.
Esto, junto con el aspecto giratorio del colonoscopio, proporciona una amplia gama de movimientos y desplazamientos, lo que permite una mejor visualización del colon. Dependiendo del modelo y del fabricante, el cabezal del colonoscopio tiene un ángulo de visión de 140 a 170 grados en reposo. Esto, combinado con la movilidad del extremo del endoscopio, le proporciona una visión de casi 360 grados en cualquier dirección.
También hay que señalar que se utilizan dos interruptores, proximal y distal a las dos ruedas, para bloquear las características arriba/abajo, izquierda/derecha del endoscopio. Antes de iniciar la intervención, asegúrese de que estos controles están desactivados y de que la punta del endoscopio se desliza libremente antes de introducirlo en el ano. De lo contrario, puede causar molestias al paciente y dañar el tejido sensible del ano.
Además, esto complicará el procedimiento al dificultar la guía del endoscopio a través de uniones y giros estrechos, lo que aumenta el peligro de perforación involuntaria para una representación visual de una colonoscopía.
Como se ha indicado anteriormente, los dos pequeños orificios permiten el paso del equipo y la irrigación. Estos puertos funcionales son esenciales para la buena visualización y los beneficios terapéuticos de la colonoscopia. El puerto de trabajo puede alojar cables y equipos largos. Las pinzas, las agujas, los lazos y los aplicadores de clips son ejemplos de ello.
Detener un vaso sangrante, extirpar un pólipo sospechoso, tatuar una masa para una planificación quirúrgica futura o cauterizar tejido preocupante y sangrante son todos tratamientos posibles.
Personal
Es fundamental para la seguridad del paciente que las personas adecuadas estén en la sala, ayudando a un médico experimentado con la cirugía. Como mínimo, esto incluiría una enfermera para administrar medicamentos y un técnico para ayudar con la configuración del dispositivo, el posicionamiento del paciente y la resolución de problemas. Con un par de manos adicionales, es más fácil manipular al paciente y aplicar contrapresión al abdomen según sea necesario. Se ha demostrado que contar con una asistencia experta mejora el bienestar del paciente y el éxito de la colonoscopía.
Preparación
La preparación para una colonoscopía es la queja más común entre los pacientes con respecto al procedimiento, y es una causa importante para que las colonoscopías de detección no se completen. Se requiere una preparación intestinal adecuada para una colonoscopía para detectar adecuadamente lesiones malignas o premalignas y reducir la necesidad de repetir las colonoscopías.
No tener suficiente preparación intestinal puede ser una contraindicación para someterse a la cirugía, ya que aumenta el riesgo de perforación y resultados falsos negativos. Varios estudios han demostrado que el uso de un colon adecuadamente limpio antes de una colonoscopía mejora la atención al paciente y la detección temprana del cáncer.
Esto, junto con una serie de otros parámetros, como el tiempo hasta el ciego, la tasa de intubación ileocecal y el tiempo de retirada, son indicadores del éxito de una colonoscopía adecuada.
La base de la preparación intestinal adecuada es sencilla: el colon debe estar libre de heces y la mucosa colónica debe ser visible. Si bien la teoría es sencilla, el método para obtenerla puede ser un aspecto desafiante de la colonoscopía y una fuente de incomodidad para las personas.
El polietilenglicol, el citrato de magnesio, el hidróxido de magnesio, el bisacodilo y el picosulfato de sodio son solo algunos de los medicamentos y laxantes orales que se pueden usar en una rutina de preparación intestinal. Los mejores regímenes de limpieza intestinal se han determinado a través de varias investigaciones. Cada médico tiene su propia rutina que ha ideado y descubierto que es la más efectiva en su práctica. Sin embargo, al decidir sobre una rutina de limpieza intestinal, se deben tener en cuenta varios aspectos.
Si bien el colon debe estar limpio, las heces nunca se eliminarán por completo. Los pacientes deben ser informados de que continuarán produciendo heces, que pueden o no ser coloreadas. La clave para la limpieza intestinal es que las heces son líquidas y se pueden limpiar rápidamente con la función de irrigación de un colonoscopio. No existe un programa de limpieza perfecto que sea indoloro hasta la fecha. El día antes de la cirugía, los pacientes deben seguir una dieta de líquidos claros.
Esto, junto con el agente de limpieza química, le da a la colonoscopía la mejor oportunidad de éxito. Los pacientes que no pueden soportar una limpieza de 24 horas pueden seguir una dieta de líquidos claros hasta tres días antes del procedimiento, junto con un régimen de laxantes ligeros, para ayudar con la limpieza de colon.
Los enemas se pueden usar antes de una colonoscopía, pero no proporcionan una preparación adecuada o una limpieza intestinal completa por sí solos. Esto se debe a las limitaciones de un enema en términos de alcanzar el colon transverso, el colon ascendente y el ciego. Pueden dar una última limpieza para el recto y el colon sigmoide, pero su aplicación es limitada.
La profilaxis antibiótica con colonoscopía es un tema muy debatido. Si bien no hay pruebas claras de que se deban usar antibióticos preventivos en las colonoscopías, se debe considerar ajustar el uso de antibióticos según los factores de riesgo del paciente. La peritonitis después de la colonoscopía y la polipectomía puede ser más común en pacientes inmunocomprometidos, aquellos que se someten a diálisis peritoneal y aquellos que tienen diabetes. Estos pacientes deben ser tenidos en cuenta, ya que pueden beneficiarse. Es poco probable que los antibióticos sean necesarios en la población general.
Cualquier decisión y procedimiento debe explicarse adecuadamente al paciente, y cualquier pregunta debe responderse antes de comenzar. Es especialmente beneficioso sentarse y discutir los pasos del procedimiento y la preparación intestinal requerida antes de una colonoscopía.
Según los estudios, esta forma de educación resulta en una preparación intestinal más efectiva que la mera distribución de un folleto o panfleto. Las colonoscopías con preparaciones intestinales incompletas se han registrado en hasta un 10% a 20% de los casos. Al explicar el plazo de preparación intestinal y las expectativas del paciente en persona, puede mejorar el cumplimiento del paciente y garantizar una colonoscopía exitosa.
Técnica
La colonoscopía es una habilidad difícil de aprender y requiere mucha práctica. Si bien puede parecer sencillo observar a un médico experimentado realizar una colonoscopía, el proceso requiere tiempo, paciencia y mucha práctica. No es fácil navegar dentro de un tubo cilíndrico que puede flexionarse, dilatarse, contraerse y moverse. Además, al prepararse para una colonoscopía, se deben tener en cuenta los factores del paciente como la obesidad, el tejido colónico superfluo, la historia quirúrgica, el cumplimiento de la preparación intestinal y las personas con bajo peso.
Se necesitan varias horas en un simulador y colonoscopías supervisadas con un cirujano experimentado o especialista gastrointestinal para que un médico se vuelva competente en colonoscopía.
Antes de comenzar la colonoscopía, es fundamental que el médico esté familiarizado con el equipo y lo haya probado. El colonoscopio, como se dijo anteriormente, tiene numerosos componentes. La manipulación de todos los elementos del alcance (arriba, abajo, derecha, izquierda, rotación en sentido horario y antihorario) aumenta la complejidad del procedimiento.
El paciente debe estar en decúbito lateral sobre el lado izquierdo. Si las circunstancias lo requieren, algunos profesionales pueden preferir que el paciente esté boca arriba o sobre el lado derecho. Para ayudar a prevenir lesiones en la prominencia ósea y mantener la posición en decúbito lateral izquierdo, las piernas del paciente deben estar flexionadas y deben colocarse almohadas alrededor de la espalda, la cabeza y entre las rodillas. El trabajo del técnico o la enfermera consiste en mantener estable al paciente y evitar que ruede hacia delante o hacia atrás.
También están ahí para ayudar al endoscopista a sortear esquinas y giros aplicando contrapresión en el abdomen. Los músculos puborrectales y pubococcígeos se relajan cuando las piernas se flexionan hacia el pecho. Esto facilita la entrada y la travesía a través del ángulo de la prominencia sacra. La navegación más allá del recto a nivel del sacro se hace más difícil si no se consigue esta posición.
Detrás del paciente debe estar el endoscopista. Antes de introducir el endoscopio, es necesario realizar un tacto rectal con un lubricante hidrosoluble. En este momento, el clínico debe palpar en busca de bultos, protuberancias, rectocele o masas. También debe registrar el tono rectal, pero también debe tener en cuenta el nivel de sedación que ha obtenido el paciente, ya que esto puede repercutir en el tono del ano.
Tras el EDR, el médico debe sujetar el endoscopio con la mano izquierda y el endoscopio con la derecha, a una distancia de entre 10 y 20 cm del extremo de trabajo o lente del endoscopio. Para evitar dañar el tejido sensible del ano, debe aplicarse de nuevo una cantidad considerable de lubricante hidrosoluble.
El clínico puede utilizar ciertos puntos de referencia para saber en qué parte del colon se encuentra. Aunque las distancias anatómicas generales son valiosas, utilizar el endoscopio para medirlas no siempre es exacto. Tenga en cuenta que el endoscopio puede torcerse y girar sobre sí mismo y no ofrecerá una medición exacta más adentro del colon.
Complicaciones
Existen complicaciones inherentes con cualquier operación invasiva que deben ser conocidas y descritas al paciente antes de comenzar. Los problemas genéricos incluyen reacciones anestésicas como accidente cerebrovascular, ataque cardíaco, dificultad respiratoria y muerte siempre están relacionados con operaciones sedantes y deben discutirse durante el consentimiento. Se debe informar a los pacientes que las colonoscopías tienen el riesgo de rasgaduras rectales, sangrado, dolor, hinchazón e infección.
La perforación intestinal es una consecuencia más significativa que puede ocurrir, aunque es poco común. Se ha estimado que el riesgo de perforación es de alrededor del 0,14 por ciento (o 1 de cada 1000 colonoscopías). En general, el riesgo de perforación asociado con la colonoscopía es modesto y la operación es relativamente segura. Como resultado, es una gran técnica de detección para el cáncer de colon con un bajo riesgo.
La perforación puede producirse en cualquier punto del colon o del íleon terminal. Sin embargo, se ha descrito en numerosas ocasiones que el lugar más frecuente de perforación es el colon sigmoide. Las causas más frecuentes de perforación son las lesiones por cizallamiento al empujar y tirar de la pared colónica, la sobredistensión por demasiada insuflación contra una pared colónica más débil y la perforación por polipectomía mecánica y electrocauterización.
Cada giro o esquina en el colon sirve como un punto focal contra el cual el endoscopio puede presionar para proceder a través del colon. Los métodos de manipulación que involucran al asistente presionando contra la pared abdominal pueden ayudar a reducir las fuerzas de empuje y tracción y prevenir daños. A medida que el endoscopio avanza hacia el ciego, el colon sigmoide, como la primera esquina o giro en el intestino grueso, tiene el mayor riesgo de lesión ya que recibe la mayor fuerza.
Conclusión
La colonoscopía es un examen endoscópico del intestino grueso y la porción distal del intestino delgado usando una cámara o cámara de fibra óptica en un tubo flexible insertado a través del ano. Puede ofrecer un diagnóstico visual (p. ej., ulceración, pólipos) y permite la biopsia o escisión de lesiones de cáncer colorrectal.
Las hemorragias gastrointestinales, los cambios inesperados en los hábitos intestinales y la sospecha de cáncer son motivos para realizar una colonoscopia. Las colonoscopías se usan comúnmente para detectar el cáncer de colon, pero también se usan para detectar la enfermedad inflamatoria intestinal. Una disminución inexplicable del hematocrito (un síntoma de anemia) en individuos mayores (y ocasionalmente incluso más jóvenes) justifica una colonoscopía, generalmente junto con una esofagogastroduodenoscopia (EGD), incluso si no se detecta sangre visible en las heces.