Colposcopia

El cáncer de cuello uterino se diagnosticó en 527,500 personas en todo el mundo en 2012, y 265,500 personas murieron a causa de él, lo que lo convierte en el cuarto cáncer más comúnmente diagnosticado y la cuarta causa de mortalidad por cáncer entre las mujeres. Es el segundo cáncer más frecuente en los países en desarrollo y la tercera causa de mortalidad después de los cánceres de mama y pulmón. Sin embargo, en las naciones de altos ingresos con buenos sistemas de detección del cáncer de cuello uterino, la incidencia de cáncer de cuello uterino ha disminuido en un 82 % durante los últimos 40 años. Esta disminución puede estar relacionada con el uso generalizado de la citología de Papanicolaou y la colposcopia para diagnosticar y tratar lesiones cervicales premalignas. El cáncer de cuello uterino fue el séptimo cáncer más prevalente entre las mujeres en la República de Corea en 2014, con 3.550 mujeres diagnosticadas, lo que representa un cambio porcentual anual del -3,8 % en la aparición de cáncer de cuello uterino desde 2000. Cuando se descubren resultados anormales de la prueba de Papanicolaou, la conización cervical se realizaba rutinariamente en el pasado, pero en los últimos años, el enfoque se ha desplazado a la elección de la mejor opción de tratamiento en función de los hallazgos de la biopsia a través de la colposcopia. La conización cervical se ha vuelto menos indiscriminada como resultado de esto.

¿Qué es una colposcopia?

La colposcopia es una práctica en la que el cuello uterino, la vagina y la vulva se examinan utilizando un dispositivo de aumento iluminado llamado colposcopio. La colposcopia fue descrita por primera vez como un método de detección del cáncer de cuello uterino por Hans Hinselmen de Alemania en la década de 1920. Es un procedimiento de diagnóstico utilizado para evaluar a las mujeres que han tenido una prueba de Papanicolaou (Papanicolaou) anormal, las mujeres que se han sometido a una inspección visual con ácido acético (VIA), las mujeres que han dado positivo para el ADN del virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo o las mujeres que tienen un cuello uterino de aspecto sospechoso, incluso si la prueba de PAP es normal. También se usa para monitorear pacientes con carcinoma intraepitelial e invasivo después del tratamiento.

Los médicos de práctica avanzada, los médicos de medicina familiar, los ginecólogos, los oncólogos ginecológicos y algunos médicos de medicina interna usan la colposcopia. Este proceso tiene una falta de uniformidad, así como de capacitación y desarrollo basado en procedimientos diarios, mensuales o menos regulares. La colposcopia es bien conocida por su alta variabilidad y baja confiabilidad entre los colposcopistas. Para abordar estas y otras preocupaciones, la ASCCP (Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical) emitió estándares de colposcopia en 2017. La uniformidad de la nomenclatura se adoptó para facilitar las cosas y garantizar que cada reunión incluyera un examen colposcópico completo.

Indicaciones de colposcopia

La necesidad de una colposcopia depende del peligro involucrado. Con base en sus hallazgos citológicos, la detección del VPH si se realizó y los antecedentes personales de displasia cervical, las mujeres remitidas para colposcopia tienen un espectro de riesgos subyacentes para el precáncer cervical. Cada uno se puede clasificar adecuadamente, pero cuando se requiere colposcopia, se utiliza para determinar si la displasia está presente y la gravedad de la displasia.

La colposcopia está indicada cuando:

Mujeres que se han hecho una prueba de Papanicolaou que reporta un resultado anormal.
Mujeres que tienen una prueba positiva para el ADN del VPH de alto riesgo.
Mujeres VIA-positivas.
Incluso si la prueba de Papanicolaou es normal, se debe evaluar un cuello uterino de aspecto sospechoso y sangrado postcoital / posmenopáusico.
Sangrado en el tracto genital inferior que no se explica.
Citología cervical que persiste inflamatoria o insatisfactoria a pesar del tratamiento, especialmente en pacientes con características de alto riesgo para el carcinoma de cuello uterino.
Examinar el flujo vaginal anormal crónico o el prurito de la vulva.
Identificación y tratamiento de la infección por virus del papiloma en etapa subclínica.
Exposición al dietilestilbestrol (DES) durante el embarazo
Neoplasia cervical que se ha diseminado a la región vaginal para ser identificada y tratada.
Seguimiento después del tratamiento.
Después de que se han tratado carcinomas intraepiteliales e invasivos.
Seguimiento después de la radioterapia.

Como resultado, aunque muchas pruebas de Papanicolaou requieren una colposcopia, no todas lo hacen. Las pruebas de Papanicolaou de bajo riesgo, como las que revelan una lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) o células escamosas atípicas de importancia indeterminada (ASCUS) sin VPH, tienen menos probabilidades de revelar anomalías colposcópicas importantes que conducen a una displasia grave. Como resultado, la colposcopia urgente no es necesaria, y el paciente puede repetir la prueba de Papanicolaou un año después.

Contraindicaciones de colposcopia

Si la prueba de Papanicolaou continúa anormal al año siguiente, con LSIL o ASCUS positivo para EL VPH, se sugiere la colposcopia. Algunos resultados de la prueba de Papanicolaou están más estrechamente correlacionados con la displasia cervical grave que otros. Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) y las células escamosas atípicas (ASC-H) se encuentran entre ellas; sin embargo, no se pueden descartar lesiones intraepiteliales de alto grado. Cuando se sospechan lesiones de alto grado, existe la posibilidad de que el cáncer de cuello uterino invasivo esté involucrado. En pacientes con hallazgos iniciales de la prueba de Papanicolaou que están más estrechamente asociados con la displasia cervical grave, se recomienda la colposcopia inmediata.

Equipo de colposcopia

A excepción de una infección cervical o vaginal en curso o no resuelta, no hay contraindicaciones definidas para una colposcopia. Ciertos pasos de la técnica de colposcopia no se realizan si una paciente está embarazada. Debido al riesgo de efectos nocivos en el embarazo y la falta de beneficio, no se realiza el aspecto de legrado endocervical. Además, debido a que los procedimientos de escisión cervical están prohibidos durante el embarazo, el embarazo puede limitar las opciones terapéuticas. Un espéculo vaginal, un colposcopio, ácido acético al 5 %, solución de Lugol, fórceps de biopsia , un espéculo endocervical, una cureta Kevorkian o un cepillo endocervical, y una solución o medios para detener el sangrado son necesarios para una colposcopia adecuada. Un microscopio de disección que puede ampliar el tejido cervical, vaginal o vulvar se conoce como colposcopio. Los colposcopios vienen con una variedad de opciones de lentes, imágenes generadas por computadora, filtros de luz e incluso cámaras para capturar imágenes o videos. Para evaluar una lesión, los colposcopios deben tener dos configuraciones: baja potencia y aumento de alta potencia.

Los aumentos de 10x y 18x son intercambiables en la mayoría de los ámbitos. Para descubrir patrones vasculares que son difíciles de percibir con luz blanca, el endoscopio debe contener luz normal y un filtro de luz verde. Una bola de algodón empapada en ácido acético al 5% se coloca en el cuello uterino y se deja en remojo durante 2 a 3 minutos. Cuando las células displásicas están expuestas al ácido acético, se deshidratan y se vuelven acetoblancas. Cuando se aplica por primera vez, esto puede causar molestias muy leves al paciente. El cuello uterino y el tejido vaginal superior deben examinarse a fondo en todas las direcciones. Algunos colposcopistas utilizarán la solución de Lugol para acentuar el área displásica, que se volverá amarilla debido a la falta de absorción de la solución marrón. Esto se conoce como prueba de Schiller. Una región que no se tiñe con yodo es una prueba de Schiller positiva. Para inspeccionar adecuadamente el orificio cervical, se puede requerir un espéculo endocervical. Las pinzas perforadoras de biopsia cervical de Tischler, las pinzas de biopsia de Burke o alguna variante de estas son el tipo más común de pinzas de biopsia utilizadas para la biopsia cervical.

Hay varias maneras de controlar el sangrado después de una biopsia, incluyendo el uso de la solución de Monsel, nitrato de plata, o incluso cauterización de Bovie. También hay una nueva tecnología llamada colposcopia de video digital, que utiliza una cámara integrada y una potente fuente de luz para ofrecer aumento e iluminación. La imagen colposcópica se proyecta en un monitor de video de alta resolución y no se necesitan oculares binoculares. Ofrece varias ventajas, incluida la facilidad de manipulación y la covisualización simultánea de imágenes por parte de varios observadores, incluidos los entrenadores y el paciente. Produce un registro permanente de los hallazgos en forma de una copia de la imagen que el examinador está viendo.

Personal

Es fundamental consultar con un colposcopista experto. Tener un ayudante para manejar las herramientas y los contenedores de muestras durante el procedimiento es beneficioso, aunque también se pueden manejar de forma independiente. Debido a que esta es una práctica invasiva, siempre debe haber un acompañante presente.

Preparación para una colposcopia

El paciente no necesita prepararse para la colposcopia; pero, debido al oscurecimiento de la sangre, puede ser difícil de conducir si está en su ciclo menstrual. La visita del paciente será más corta si el equipo adecuado está fácilmente disponible en la habitación.

Colposcopia con biopsia

Los criterios de estandarización para la colposcopia han sido publicados por la ASCCP (Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical). El ASCCP ofrece recomendaciones para requisitos de colposcopia extensos y mínimos. La vulva, la vagina y el cuello uterino deben examinarse en gran medida en su forma natural, así como después de la adición de ácido acético al 5%. Para la adecuación, se debe mostrar el cuello uterino completo y la SCJ (unión escamocolumnar). Para detectar cualquier lesión, el campo visual debe iluminarse con luz blanca y un filtro libre de rojo.

Cada hallazgo aberrante debe ser sometido a biopsias dirigidas. El alcance de la visibilidad, el tamaño, la posición y la descripción de cada lesión, la presencia o ausencia de acetoblanqueo, la visibilidad completa o incompleta del SCJ, la documentación de biopsias y sitios, si se realizó un legrado endocervical y, finalmente, la impresión de colposcopia (benigno-normal / bajo grado / alto grado / cáncer) deben documentarse en un formato mínimo de texto. Después de que se haya realizado la colposcopia y se hayan obtenido todas las biopsias, se debe usar la solución de Monsel o nitrato de plata.

Resultados de la colposcopia

Documentar el grado de la anomalía citológica, la adecuación colposcópica, la visibilidad y el tipo de SCJ. Se debe tener en cuenta el sitio, el tamaño y la extensión de la lesión, así como cualquier extensión endocervical o vaginal. Las observaciones colposcópicas deben documentarse en detalle por región, y se debe dar una impresión colposcópica en términos de una lesión de bajo o alto grado, así como la puntuación de Reid / Sueco. La colposcopia sola nunca debe usarse para hacer un diagnóstico histopatológico.

Colposcopia anormal

Es posible que no necesite tomar ninguna medida de inmediato si el médico o la enfermera descubren células anormales. Es posible que a veces necesite pruebas o tratamientos adicionales. Depende del grado en que las células cervicales son aberrantes.

El médico o la enfermera pueden aconsejarle que espere y vea si las células sanan por sí solas. Usted se someterá a otra prueba de Papanicolaou y posiblemente a otras pruebas para controlar las células en este caso.

La biopsia también puede servir como tratamiento. Esto se debe a que, durante la biopsia, el médico puede ser capaz de eliminar todas las células problemáticas. No necesitará más tratamiento si este es el caso. Comenzará a someterse a exámenes pélvicos, pruebas de Papanicolaou y / o pruebas de VPH de forma regular. El médico o la enfermera le aconsejarán sobre la frecuencia con la que debe recibirlos.

Es posible que necesite tratamiento adicional. Existen cuatro tratamientos para eliminar las células aberrantes y evitar el cáncer de cuello uterino que son muy efectivos.

Crioterapia. Es la congelación de células aberrantes.
Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP). En el que las células aberrantes se eliminan haciendo pasar una corriente eléctrica a través de un estrecho bucle de alambre.
Terapia con láser. Un láser se utiliza para erradicar las células no saludables.
Biopsia de cono. Se talla una cuña en forma de cono del cuello uterino para eliminar las células anormales durante una biopsia de cono.

Es fundamental continuar sometiéndose a exámenes pélvicos regulares después de haber recibido tratamiento para detectar células anormales, independientemente del tratamiento que reciba. A pesar de que estas técnicas son muy eficientes, las células aberrantes ocasionalmente reaparecen.

Efectos secundarios de la Colposcopia.

Según la historia del paciente, es probable que las complicaciones de la colposcopia sean atribuibles a un campo visual oscurecido, atrofia significativa o cicatrización. La hemorragia significativa, la infección y la morbilidad a largo plazo son riesgos mínimos del procedimiento. La ansiedad y el malestar del paciente son efectos secundarios graves de la operación que no deben pasarse por alto, aunque puede ser difícil determinar si las emociones negativas están relacionadas con el concepto de infección por VPH o el procedimiento en sí. La colposcopia realizada por un médico sin experiencia tiene el potencial de causar lesiones.

La competencia en colposcopia requiere capacitación y experiencia continuas. La colposcopia tiene una tasa de falsos negativos del 14 al 70 % (carcinoma intraepitelial/invasivo escamoso de alto grado omitido). Con la citología, las pruebas moleculares del VPH y las evaluaciones basadas en el riesgo, ahora hay mejores técnicas de detección. Como resultado, las pruebas de diagnóstico son menos necesarias con la colposcopia, lo que requiere la contratación de un colposcopista más experimentado y profesional.

Fuentes de errores en colposcopia

Cada imagen colposcopica refleja un patrón tisular único formado por la interacción del epitelio superficial y el estroma. El error más frecuente en la colposcopia es una mala interpretación de los patrones. Una lesión plana y leve de grado 1 acetoblanco que imita el epitelio metaplásico inmaduro o activo en mujeres jóvenes, el epitelio regenerativo, la infección subclínica por VPH y la zona de transformación congénita es más probable que se diagnostique en exceso. Estas lesiones deben ser biopsiadas si existe alguna incertidumbre. La colposcopia debe evitarse mientras el epitelio se regenera después de la ablación con láser de CO2, la criocirugía o el trauma. En los casos en que el cuello uterino está oculto a la vista por un pólipo endocervical o un quiste de retención grande, o hay un orificio interno estenótico, o en casos de una vista incompleta de la unión escamocolumnar, el colposcopista tiene dificultades para hacer el diagnóstico.

La colposcopia en mujeres posmenopáusicas puede ser un desafío, con un 26% de las mujeres que tienen una colposcopia insatisfactoria debido a la visibilidad insuficiente de la unión escamocolumnar y la atrofia vaginal. Debido a los cambios fisiológicos y morfológicos que ocurren durante el embarazo, los errores son posibles. Durante el embarazo, la vasodilatación y la congestión causan patrones colposcópicos exagerados con mosaicos y puntillado más prominentes, así como un aumento del efecto del ácido acético, que puede parecerse a lesiones paraneoplásicas. Los cambios colposcópicos en el embarazo son un grado más alto que en el cuello uterino no embarazado, por lo tanto, el uso de un espéculo grande envuelto con un condón, la interpretación del cuadrante, y recordar que las anomalías colposcópicas en el embarazo son un grado más altas que el cuello uterino no embarazada ayudará a reducirlas. Si se necesita una biopsia colposcópica durante el embarazo, es segura, pero el legrado endocervical no lo es. El uso de un cepillo endocervical para citología, por otro lado, es completamente seguro.

Importancia clínica

La colposcopia es un procedimiento de diagnóstico utilizado cuando una prueba de detección cervical o un examen revela una lesión visible en el cuello uterino. Este proceso de diagnóstico ayuda en la formación de una estrategia de manejo basada en los hallazgos de la patología de la biopsia, o la ausencia de ella. En general, todos los resultados se pueden observar o gestionar, y todos se basan en datos científicos. Los algoritmos de guía ASCCP se pueden utilizar para monitorear y manejar lesiones de bajo grado. El tratamiento para las lesiones de alto grado está determinado por la edad y el estado de fertilidad del paciente.

A menos que exista un riesgo específico de una lesión invasiva, la terapia de una paciente embarazada se pospondrá hasta después del nacimiento. Una colposcopia que se considera insuficiente por una variedad de razones puede requerir una recolección más agresiva del tejido cervical seguida de un procedimiento de escisión del cuello uterino para confirmar el diagnóstico. Las opciones de tratamiento para las lesiones invasivas deben discutirse con un oncólogo ginecológico.

Mejorar los resultados de la colposcopia

La colposcopia es un arte que desaparece, sin embargo, es un paso esencial en la lucha para evitar el cáncer de cuello uterino. Múltiples tipos de médicos en ejercicio pueden aprender cómo hacer este procedimiento. Los servicios colposcópicos se brindan en una variedad de entornos en los Estados Unidos, incluidos los entornos de referencia académicos y no académicos, los entornos de atención primaria en regiones urbanas y rurales, y la financiación privada y pública.

Debido a la mejora de las pruebas de detección, las recomendaciones basadas en el riesgo y la consolidación de la información por parte de organizaciones como la ASCCP, hay menos pacientes disponibles y se debe alentar y perpetuar la capacitación de una variedad de profesionales. Con el fin de optimizar la atención al paciente, los médicos deben cumplir con la uniformidad y documentación del procedimiento prescrito. La estandarización de la técnica y la documentación mejorará la comunicación entre los profesionales y los patólogos de la misma manera que la estandarización del vocabulario. Los avances tecnológicos pueden continuar mejorando la confiabilidad y validez del procedimiento de colposcopia.

Conclusión

El cáncer de cuello uterino y las lesiones premalignas han comenzado a disminuir a medida que la salud pública y la higiene han aumentado, así como la introducción de la vacunación contra el VPH. Se ha demostrado que una disminución en el número de pacientes que requieren colposcopia tiene un impacto en la educación sobre la colposcopia, lo que requiere el desarrollo de nuevos enfoques para la enseñanza de la colposcopia. Además, las biopsias en dos o más lugares están indicadas para mejorar la precisión de la colposcopia. Este año marca el décimo aniversario del lanzamiento de las vacunas contra el VPH. En la República de Corea, las niñas que cumplen 11 años reciben vacunas gratuitas contra el cáncer de cuello. Debido a la vacuna contra el cáncer de cuello uterino, se prevé que las lesiones premalignas asociadas con los tipos de VPH 16 y 18 disminuyan aún más en el futuro. En la colposcopia, las lesiones asociadas con el VPH tipo 16 son visibles, pero a medida que disminuye el número de lesiones, es probable que las prácticas de colposcopia se vuelvan más desafiantes.