Disfunción ovárica

Se cree que aproximadamente el 90% de las mujeres que pasan por la menopausia lo hacen entre las edades de 45 y 55 años, y la menopausia comienza en promedio a los 51 años. La edad de la menopausia natural no ha parecido cambiar en los diez años anteriores, a diferencia de la edad de la menarquia, que sí lo ha hecho. Estos hallazgos implican que la edad de la menopausia es probablemente una característica conservada evolutivamente. La menopausia que comienza antes de los 40 años se conoce como menopausia prematura. En los Estados Unidos, el 1% de la población se ve afectada por esta afección. Un inicio más temprano de la menopausia puede deberse al daño ovárico provocado por la quimioterapia o la radioterapia, o puede ser el resultado de procedimientos médicos como la extirpación quirúrgica de los ovarios. Una caída abrupta en los niveles de hormona ovárica y, posteriormente, síntomas menopáusicos más graves están relacionados con la menopausia inducida quirúrgicamente. Los sofocos, los problemas para dormir , la inestabilidad del estado de ánimo y la baja energía son algunos de estos síntomas.

¿Qué es la disfunción ovárica?

El término disfunción ovárica se está volviendo más popular y se ha adoptado para describir varios diagnósticos que son similares, como el hipogonadismo hipergonadotrópico, la insuficiencia ovárica prematura y la disgenesia ovárica. Debido a que es un concepto utilizado para caracterizar la función ovárica deficiente en un continuo en lugar de un punto final definido, este término es semánticamente más correcto. Este trastorno, que puede ser temporal o progresivo, generalmente conduce a la menopausia temprana en algún momento. Para cuando tienen 20 años, una de cada 10,000 mujeres tiene el trastorno, y para cuando tienen 40, una de cada 100 lo hace. Conceptualmente, la disfunción ovárica se define por el agotamiento de los folículos primordiales funcionales antes de los 40 años o por la disfunción folicular ovárica. Cuando ha habido amenorrea durante 4-6 meses, el diagnóstico debe establecerse mediante la obtención de dos lecturas de hormonas folículo-estimulantes (FSH) en el rango menopáusico (>30 U / L), con al menos un mes de diferencia.

Los pacientes con frecuencia tienen oligomenorrea o amenorrea cuando se presentan por primera vez, y también pueden desarrollar signos más graves de insuficiencia de estrógenos. Los efectos a largo plazo del hipoestrogenismo también pueden afectar a las personas e incluyen osteoporosis, envejecimiento cardiovascular acelerado y problemas neurocognitivos. Otro efecto de la disfunción ovárica es la infertilidad. La mayoría de las pacientes tendrán amenorrea cuando visiten por primera vez, pero aproximadamente el 50% todavía tendrá algún grado de función ovárica. Se cree que entre el cinco y el diez por ciento de las mujeres pueden concebir espontáneamente.

Tres posibles procesos, incluida una reducción congénita en los folículos primordiales, una atresia folicular rápida y una incapacidad para reclutar folículos primordiales, pueden estar relacionados con la disfunción ovárica. Desafortunadamente, la causa de la disfunción ovárica es generalmente desconocida para la mayoría de las personas que la presentan. Las condiciones genéticas, autoinmunes, metabólicas, virales e iatrogénicas pueden ser causas potenciales de disfunción ovárica .

Epidemiología de la disfunción ovárica

Hay un 1% de probabilidades de desarrollar disfunción ovárica antes de los 40 años. La menopausia es más común en mujeres entre las edades de 18 y 25 años, 1 en 1000 en las que tienen entre 25 y 30 años, y 1 en 100 en las que tienen entre 35 y 40 años. Alrededor del 15% de los casos de disfunción ovárica tienen una incidencia familiar asociada con ellos, lo que apunta a un trasfondo causal hereditario. Según estudios epidemiológicos, la disfunción ovárica es más común entre las mujeres caucásicas, afroamericanas e hispanas que en otros grupos étnicos.

Causas de la disfunción ovárica

Numerosas causas pueden contribuir al agotamiento o mal funcionamiento del folículo adolescente. Las anomalías cromosómicas o la interrupción de la quimioterapia y la radioterapia son causas frecuentes. Además, está relacionado con una premutación en el gen X frágil, FMR1. El hipoparatiroidismo, el hipoadrenalismo y otras endocrinopatías pueden estar relacionados con la disfunción ovárica. Ocasionalmente puede ser provocada por procesos infecciosos o infiltrativos. La función ovárica puede verse comprometida como resultado de la cirugía pélvica. Los anticuerpos suprarrenales u ováricos están presentes en aproximadamente el 4% de las mujeres con disfunción ovárica, lo que aumenta la posibilidad de un mecanismo de enfermedad autoinmune . La causa de muchos casos aún no se ha identificado.

Anomalías cromosómicas

La disgenesia gonadal, con o sin síndrome de Turner, es una causa frecuente de disfunción ovárica en adolescentes. Se encuentra que el 50 por ciento de los adolescentes que vienen con amenorrea primaria y sin afecciones concomitantes tienen cariotipos aberrantes. El 13% de las mujeres más jóvenes (aquellas de 30 años de edad o menos) con amenorrea secundaria también han sido identificadas con un cariotipo aberrante. Aunque este grupo con frecuencia experimenta retrasos en la pubertad y el desarrollo, muchas niñas afectadas pueden ser identificadas por primera vez durante una evaluación del problema menstrual.

Radioterapia y quimioterapia

La disfunción ovárica aguda es el término utilizado para describir la pérdida repentina de la función ovárica después de la quimioterapia o la radioterapia, que puede ser temporal. La probabilidad de gonadotoxicidad durante la quimioterapia depende de la edad de la paciente en el momento del tratamiento, el medicamento utilizado y el número de dosis administradas. La probabilidad de que algunos folículos puedan sobrevivir a la quimioterapia aumenta con la edad del paciente, a pesar de que el uso de medicamentos alquilantes o procarbazina se asocia con la tasa más alta de disfunción ovárica aguda. La disfunción ovárica aguda también es más probable después de la radioterapia de cuerpo entero, todo el cerebro, la pelvis y la columna vertebral. La disfunción ovárica aguda aumenta significativamente por la irradiación pélvica. La disfunción ovárica aguda es más probable cuando se administran quimioterapia y radioterapia . La probabilidad de disfunción ovárica aumenta a lo largo de la vida de una mujer, incluso si reanuda la menstruación después de la quimioterapia.

Síndrome del cromosoma X frágil

El tipo más frecuente de deterioro mental hereditario es el síndrome del cromosoma X frágil. El seis por ciento de las mujeres con disfunción ovárica y un cariotipo normal tenían una premutación FMR1. Aunque la menstruación entre los portadores de premutación parece comenzar normalmente en la adolescencia, el 1% de los portadores de premutación tendrán su último período antes de cumplir los 18 años. Las pruebas de portadores de premutación de X frágil deben estar disponibles para las mujeres que tienen antecedentes personales o familiares de insuficiencia ovárica o que han aumentado los niveles de hormona foliculoestimulante (FSH) antes de los 40 años sin una explicación conocida.

Síntomas de disfunción ovárica

Es posible que no sepa que sus ovarios no funcionan regularmente. La disfunción ovárica puede hacer que algunas mujeres continúen teniendo períodos e incluso queden embarazadas. Sin embargo, muchas personas con esta enfermedad luchan por concebir. Eso es típicamente lo que provoca una visita al médico. Los períodos perdidos o poco frecuentes se encuentran entre los signos de disfunción ovárica. Durante muchos años, los períodos pueden comenzar y terminar de nuevo. Otros síntomas, que también pueden parecerse a los menopáusicos, incluyen:

Sofocos
Sudores por la noche
Depresión, ansiedad o cambios de humor
Problemas con la memoria o el enfoque
Su deseo sexual ha disminuido.
Dificultad para dormir
Sequedad de la vagina, que puede ser incómoda durante las relaciones sexuales

Diagnóstico de disfunción ovárica

Actualmente no hay biomarcadores conocidos o síntomas / signos de disfunción ovárica que puedan predecir de manera confiable cuándo comenzará la menopausia. El intervalo del ciclo intermenstrual puede acortarse o alargarse, y pueden aparecer irregularidades menstruales como oligomenorrea, sangrado uterino disfuncional o amenorrea en pacientes. Aunque estos últimos síntomas generalmente se retrasan, las mujeres pueden experimentar síntomas vasomotores, cambios de humor y vaginitis atrófica como signos de insuficiencia de estrógenos. Además, los pacientes pueden tener osteoporosis, envejecimiento cardiovascular rápido y deficiencias cognitivas como efectos a largo plazo del hipoestrogenismo.

Desafortunadamente, todavía no hay criterios de diagnóstico aceptados para la disfunción ovárica. Para descartar causas secundarias de amenorrea, se recomienda una historia completa y un examen físico. Estas condiciones incluyen maternidad, síndrome de ovario poliquístico, amenorrea hipotalámica, afecciones médicas crónicas causadas por diabetes no controlada o enfermedad celíaca, estilos de vida sedentarios (ejercicio vigoroso, ingesta baja en calorías), lesiones hipotalámicas o hipofisarias, hiperprolactinemia, hipotiroidismo e hipertiroidismo. , así como condiciones relacionadas con el embarazo. Los antecedentes familiares de menopausia temprana, cirugía ovárica / pélvica previa, así como quimioterapia o radioterapia, que pueden revelar una causa, también deben enfatizarse en la historia de detección. El médico debe preguntar sobre el síndrome de X frágil, discapacidad intelectual, enfermedades de la tiroides, diabetes, enfermedad de Addison, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide o vitiligo en el paciente.

El examen físico debe centrarse en las características corporales de la paciente, cualquier característica sexual secundaria que sea normal y cualquier atrofia vaginal que pueda ser causada por hipoestrogenismo. Las pruebas de laboratorio para mujeres que han experimentado amenorrea durante tres meses seguidos deben verificar sus niveles de gonadotropina coriónica humana (HCG), FSH, hormona estimulante de la tiroides (TSH), prolactina y estradiol. Si la FSH es alta y el estradiol sérico es bajo, estas mediciones deben repetirse en un mes. Se deben realizar pruebas adicionales, como un cariotipo periférico, una prueba de detección de X frágil, anticuerpos antisuprarrenales, calcio sérico y cortisol matutino, si el nivel de FSH no disminuye. Si se encuentra un cromosoma Y, el paciente debe recibir asesoramiento sobre la extirpación gonadal porque estas personas tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer.

Puede haber alguna evidencia de actividad ovárica restante en mujeres con un nivel de estradiol >50 pg/ml y/o hemorragia uterina ocasional. El reemplazo hormonal en dosis bajas (progesterona cíclica 200 mg / día durante 12 días cada mes con estradiol 50 g / día transdérmicamente) permitirá que ocurra la ovulación y debe ser útil en el tratamiento de los síntomas hipoestrogénicos para las personas que desean quedar embarazadas. En algunas mujeres, la ausencia de sangrado por abstinencia después de la terapia con progesterona puede ser un signo de embarazo.

Administrar una prueba de abstinencia de progesterona podría no ser muy útil porque la disfunción ovárica ocasionalmente puede producir estrógeno. La ecografía transvaginal ovárica es uno de los procedimientos de diagnóstico adicionales. La probabilidad de un diagnóstico de disfunción ovárica disminuye cuando se descubre un tamaño/volumen ovárico normal y un alto recuento de folículos ováricos antrales. Las opciones para evaluar la reserva ovárica para mujeres con función ovárica reducida incluyen niveles de FSH del día 3 del ciclo, AMH, inhibina B y recuento de folículos antrales basado en ultrasonido transvaginal. Los valores de FSH extraídos en el día 3 que están elevados sugieren una reserva ovárica pobre .

Las mujeres con disfunción ovárica con frecuencia no alcanzan la densidad ósea máxima y pueden experimentar pérdida de masa ósea como resultado de la disminución de los niveles de estrógeno. No se requieren pruebas de densidad mineral ósea si se inicia la medicación hormonal y la mujer no se ha roto.

Clasificación de la disfunción ovárica

Según los síntomas clínicos y los niveles séricos de FSH, la disfunción ovárica se puede clasificar de la siguiente manera:

Insuficiencia ovárica primaria oculta. Infertilidad inexplicable y un nivel sérico normal de FSH en suero.
Insuficiencia ovárica primaria bioquímica. Un aumento del nivel sérico basal de FSH e infertilidad inexplicable.
Insuficiencia ovárica primaria manifiesta. Irregularidades menstruales y un nivel elevado de FSH sérica basal.
Insuficiencia ovárica prematura. períodos irregulares o poco frecuentes durante años, el potencial de concepción y un aumento del nivel sérico basal de FSH.
Menopausia prematura. Amenorrea, infertilidad permanente y pérdida total de folículos primordiales.

Tratamiento de la disfunción ovárica

Para manejar la disfunción ovárica, se debe utilizar un enfoque multifacético. El inicio y el mantenimiento del tratamiento de reemplazo hormonal, el uso de anticonceptivos o control reproductivo, el apoyo psicosocial, las pruebas anuales para determinar la función tiroidea y suprarrenal, y la atención médica preventiva regular están incluidos en esto.

Terapia de reemplazo hormonal

Además de aliviar los síntomas relacionados con la menopausia, como los síntomas vasomotores y la terapia de reemplazo hormonal por atrofia vaginal (TRH), también se recomienda para mantener la densidad ósea y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Las dosis iniciales de estrógeno deben proporcionar el equivalente a 50-100 g de estradiol transdérmico por día, que son las concentraciones de estrógeno presentes durante la fase folicular media del ciclo menstrual. Si el útero está presente, se deben administrar 5-10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 12 días del mes para reducir el riesgo de hiperplasia endometrial. Por lo general, se recomienda que este régimen se mantenga al menos hasta la edad promedio de la menopausia natural (51 años), aunque no hay evidencia clínica que respalde la cantidad ideal de tiempo que se debe mantener la TRH para las mujeres con disfunción ovárica. Los riesgos de la TRH son mínimos y no parecen diferir notablemente de los experimentados por las mujeres perimenopáusicas que continúan teniendo una función ovárica activa. Deben tenerse en cuenta los entrenamientos con pesas, el aumento de la ingesta de calcio y vitamina D, la abstinencia del consumo de alcohol y tabaco y las contraindicaciones para la TRH. Es importante tener en cuenta que se ha demostrado que estos métodos más recientes son ineficaces para mantener la densidad ósea en mujeres en edad reproductiva. Además, las mujeres que no están en tratamiento hormonal deben tener su densidad ósea evaluada.

Se debe planificar una cita de seguimiento cada 6 a 12 meses, y los niveles de calcio, cortisol y hormona estimulante de la tiroides deben controlarse de forma rutinaria. Una prueba de estimulación hormonal adrenocorticotrópica para evaluar la reserva suprarrenal o la derivación a un endocrinólogo está indicada si se encuentran anticuerpos antidiarrenales.

Anticoncepción y manejo de la fertilidad

Después de un diagnóstico de disfunción ovárica, es crucial comenzar a hacer arreglos para la concepción. La ovulación impredecible y espontánea es ciertamente una posibilidad. La anticoncepción debe estar disponible para aquellas que no quieren quedar embarazadas. La TRH es una ventaja adicional de los anticonceptivos orales combinados, aunque los dispositivos intrauterinos o las técnicas de barrera son sustitutos igualmente adecuados. Se debe sugerir TRH suplementaria para aquellos que eligen técnicas de barrera o dispositivos intrauterinos.

Preservación de la fertilidad

Antes de comenzar la quimioterapia o el tratamiento de radiación, es ideal discutir las futuras opciones de maternidad con un especialista en reproducción. Debido a que existe la posibilidad de preservar la fertilidad, las mujeres que reciben estos tratamientos se encuentran en una posición especial. La hiperestimulación ovárica con recuperación de ovocitos y la posterior criopreservación de ovocitos o embriones , la criopreservación del tejido ovárico o la supresión ovárica con un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) son todas opciones para preservar la fertilidad. No todas estas opciones son accesibles para las mujeres en todos los centros, y algunos tratamientos, como la criopreservación del tejido ovárico, todavía se consideran experimentales. La fertilización in vitro con ovocitos de donantes ha sido (hasta el día de hoy) el procedimiento de fertilidad con la mejor tasa de éxito. Una tasa de nacidos vivos de entre el 30 y el 40 por ciento por embrión transferido se ha relacionado con esto. La criopreservación de embriones y/u ovocitos para su uso en los próximos ciclos de fertilización in vitro es otra opción. Sin embargo, los científicos de investigación ahora apuntan a tasas de éxito de embarazo más bajas cuando se utilizan ovocitos de donantes. Esto se debe a que tienen problemas para estimular con éxito los folículos maduros de los ovocitos congelados y el tejido ovárico preservado, y los folículos tomados de las mujeres que tienen disfunción ovárica pueden ser de calidad inferior. La adopción y la donación de embriones son opciones adicionales que deben considerarse.

Apoyo psicológico

Problemas psicológicos significativos pueden ocurrir en pacientes con disfunción ovárica femenina . Los proveedores deben ayudar a aquellos que sufren una variedad de emociones, incluida la infertilidad, la alteración de la autoimagen y la disfunción sexual. Las referencias a un psicoterapeuta y grupos de apoyo como la Asociación Internacional de Insuficiencia Ovárica Prematura pueden ser útiles para los pacientes.

Conclusión

Con la ovulación intermitente como el punto final definitorio y la pérdida irreversible de la función ovárica como punto medio, la disfunción ovárica representa un continuo de la función ovárica comprometida. Debido a que el hipoestrogenismo puede tener efectos a largo plazo, como enfermedades cardiovasculares, deterioro neurocognitivo, síntomas menopáusicos, osteoporosis e infertilidad, es vital obtener rápidamente el diagnóstico correcto y encontrar cualquier afección médica coexistente. Se debe utilizar una estrategia integral para la atención, incluida la provisión de terapia de reemplazo hormonal, control de la fertilidad y apoyo psicológico o emocional. Es esencial monitorear a este grupo a largo plazo con terapia de mantenimiento preventivo y vigilancia regular.