Embolización de maV cerebral
Aunque las malformaciones vasculares cerebrales se conocían desde hace mucho tiempo en la literatura, a William McCormick se le atribuye el desarrollo del primer método de clasificación patológica integral para estas lesiones en la década de 1960. La telangiectasia capilar, la anomalía venosa del desarrollo, la malformación cavernosa y la malformación arteriovenosa llevan su nombre en la literatura moderna. Las fístulas arteriovenosas y las malformaciones vasculares mixtas también se incluyen en ciertos esquemas para la integridad.
Las MALV cerebrales son lesiones complicadas formadas por una red de arterias y venas aberrantes sin lecho capilar intermedio, lo que lleva a una alta derivación AV. Las MAV son congénitas y suelen ocurrir esporádicamente, a pesar de que se han notificado casos familiares. Diversas investigaciones han descubierto un vínculo entre la telangiectasia hemorrágica hereditaria, el síndrome de Sturge-Weber y el síndrome de Wyburn-Mason. El sangrado intracraneal es un síntoma común de las MAV, pero también pueden ocurrir convulsiones, dolores de cabeza y deficiencias neurológicas localizadas. Con frecuencia se informa un riesgo anual de hemorragia del 3% al 4%, con una probabilidad de muerte del 6 al 25 por ciento y un riesgo del 10 al 50 por ciento de deterioro neurológico. El sistema de clasificación Spetzler-Martin, que proporciona puntos para el tamaño, la posición y el patrón de drenaje venoso de la MAV, se diseñó originalmente como una herramienta de evaluación de riesgos quirúrgicos. Ahora se utiliza habitualmente para definir las MAV en el entorno clínico.
La resección microquirúrgica, la embolización endovascular y la radiocirugía estereotáctica son algunas de las opciones de terapia actuales para las MALV cerebrales. Si bien cualquiera de estas modalidades se puede utilizar por sí sola, con frecuencia se requiere una combinación para lograr los resultados óptimos de la terapia. Puede ser difícil decidir qué forma de intervención proporcionar o si se debe proporcionar alguna intervención. Por último, se debe llevar a cabo una evaluación de riesgo-beneficio, teniendo en cuenta la historia natural de la MAV, así como los peligros asociados con las terapias planificadas. Los datos recientes implican que la atención médica puede ser mejor que la terapia intervencionista para las MAV no rotas, al menos a corto plazo, lo que enfatiza la necesidad de dicha investigación. Para el manejo adecuado de las MAV, es crucial establecer un equipo multidisciplinario con competencia en tratamiento médico, quirúrgico, endovascular y de radiación.
El manejo interdisciplinario de todas las MAV debe incluir la experiencia endovascular. Incluso si se anticipa una atención conservadora, todas las malformaciones arteriovenosas deben definirse mediante una angiografía cerebral con catéter, con raras excepciones. La presencia de aneurismas concomitantes o bloqueo del flujo venoso, así como el número y la ubicación de los vasos de suministro y las venas de drenaje, son factores importantes a considerar al hacer una selección. La embolización premicroquirúrgica, la embolización preradiorúrgica, la embolización curativa y la embolización paliativa son todas opciones si se elige la intervención endovascular.
Epidemiología
Ha sido difícil evaluar la frecuencia y la prevalencia de las MAV cerebrales, lo que ha dado lugar a una serie de estimaciones erróneas que circulan en la literatura. Los estudios basados en la población han encontrado tasas de detección de MALV cerebral que oscilan entre 0.9 y 1.3 casos por cada 100,000 personas. También se han registrado estimaciones de prevalencia variable de menos del 0,03 por ciento al 0,2 por ciento. La investigación de AVM de las Islas de Nueva York encontró una tasa anual de detección de MAV de 1.3 casos por cada 100,000 personas-año y concluyó que debido a la rareza de la enfermedad, la naturaleza congénita y el desarrollo silencioso extendido, es posible que nunca se determine una verdadera prevalencia.
A pesar de los avances recientes hacia un diagnóstico más frecuente de lesiones no rotas, el sangrado intracraneal sigue siendo la presentación más prevalente para las personas con MALV. Según una encuesta de diez grandes series de MAV, del 45 al 73 por ciento de los pacientes con MAV tienen sangrado. Ondra et al. estimaron un riesgo anual de hemorragia del 4 por ciento, un riesgo anual de morbilidad del 1,8 por ciento y un riesgo de muerte anual del 1 por ciento en 165 pacientes con MALV cerebral sintomática no operada monitoreados durante un promedio de 24 años. ApSimon y sus colegas encontraron que la gran mayoría de las MAV cerebrales se volverán sintomáticas durante la vida de un paciente, con sangrado que representa la mayor parte de los casos.
La hemorragia relacionada con la MAV puede tener un efecto económico grave. En una cohorte basada en la población, van Beijnum et al. informaron una incidencia del 41% de muerte o dependencia un año después de una hemorragia intracerebral relacionada con la MAV. En 114 pacientes, Hartmann et al. identificaron un riesgo del 16 por ciento de deterioro al menos moderadamente debilitante y ninguna mortalidad después de un episodio de hemorragia maV. Bendok et al. evaluaron el riesgo de muerte después de una hemorragia asociada a la MAV entre el 12% y el 15% según su revisión de la literatura, mientras que la morbilidad y mortalidad total se estimó en un 17% por episodio de hemorragia.
Fisiopatología de la MAV cerebral
Una o más arterias de alimentación, un nidus y una o más venas de drenaje forman una malformación arteriovenosa. Con frecuencia hay pequeños alimentadores subcorticales piales y perforantes que no son evidentes en la angiografía. Debido a que no hay un lecho capilar intermedio, es posible la derivación AV de alto flujo. Las MAV son lesiones dinámicas con angiogénesis activa, reacciones inflamatorias y cambios estructurales adaptativos a lo largo del tiempo. La arteria de alimentación se dilata y la vena drenante se arterializa como resultado de la derivación AV. Las capas elásticas y musculares de la arteria cambian histológicamente. La lámina elástica interna puede reduplicarse o interrumpirse, y los medios pueden engrosarse y adelgazarse de diferentes maneras. Los aneurismas de la arteria de alimentación pueden formarse en áreas de medios de adelgazamiento, mientras que los nódulos similares a los leiomiomas pueden formarse en áreas de engrosamiento. También hay deposición de colágeno y trombosis luminal, que conduce al engrosamiento de la vena drenante. El parénquima cerebral gliótico teñido con hemosiderina frecuentemente rodea e infiltra el nidus. El robo vascular también se ha relacionado con el daño neuronal en el parénquima cerebral circundante.
Indicaciones de embolización de maV cerebral
Aunque la extirpación quirúrgica representa el estándar de oro para erradicar la mayoría de las MAV cerebrales, cuando se usa como terapia adyuvante antes de la microcirugía, la embolización endovascular tiene el potencial de mejorar la seguridad y efectividad del tratamiento de la MALV. Se ha encontrado que la embolización preoperatoria de la maV acorta el tiempo de operación y la pérdida de sangre intraoperatoria, al tiempo que no tiene ningún efecto sobre las complicaciones postoperatorias o el pronóstico neurológico a largo plazo. En comparación con los pacientes que acaban de someterse a una cirugía, Pasqualin et al. encontraron que los pacientes que recibieron embolización antes de la cirugía tenían menos deficiencias neurológicas y muertes postoperatorias, así como una menor frecuencia de epilepsia postoperatoria. La embolización también puede convertir las lesiones de Spetzler-Martin de alto grado en lesiones de menor grado, lo que podría convertir las lesiones inoperables en lesiones operables. La embolización mejora los resultados quirúrgicos al eliminar las arterias de alimentación profunda como los vasos perforantes anteriores , los vasos coroideos y los vasos cerebrales posteriores, reduciendo el nidus activo y eliminando el pedículo de alimentación o los aneurismas nidales que han sangrado o están en riesgo de ruptura. La embolización prequirúrgica reduce el riesgo de hemorragia postoperatoria inducida por cambios en la hemodinámica en el cerebro normal, y también puede servir como una hoja de ruta quirúrgica porque las venas embolizadas son fácilmente visibles. En comparación con la cirugía sola, también se ha encontrado que la embolización preoperatoria en combinación con cirugía es rentable.
Agentes embólicos de la malformación arteriovenosa cerebral
Para embolizar las MAV, se han empleado una variedad de agentes. Las esferas silásticas, la espuma de gel, la puntada de seda, el etanol deshidratado, los globos, los coágulos de sangre, los músculos y una variedad de otros agentes son históricamente interesantes. Actualmente, la embolización de las MAV se realiza con n-butil cianoacrilato, copolímero de alcohol de etileno-vinilo, bobinas de platino y partículas de alcohol polivinílico.
N-Butil Cianoacrilato
El N-butil cianoacrilato (NBCA) es un agente embólico líquido que se produjo para sustituir el cianoacrilato de isobutilo, que se pensaba que era cancerígeno. Cuando esta sustancia entra en contacto con el líquido iónico, se polimeriza casi instantáneamente, lo que aumenta el riesgo de que el microcatéter se pegue dentro de la arteria embolizada. Para ajustar la tasa de polimerización, NBCA se combina con diferentes volúmenes de aceite etiodizado o ácido acético glacial. Para aumentar la radiopacidad, se puede agregar polvo de tantalio o tungsteno a la mezcla. Al lavar el microcatéter de entrega con una solución de dextrosa, se evita la polimerización prematura. La recanalización puede ocurrir a pesar del hecho de que NBCA es un agente embólico persistente que causa una fuerte respuesta inflamatoria vascular. Cuando nbca se acumula en la arteria de alimentación proximal sin penetración de nidus, la probabilidad de recanalización es muy significativa.
Copolímero de alcohol de etileno-vinilo
El ónix (copolímero de alcohol etileno-vinilo) es un agente embólico líquido descubierto más recientemente que también se utiliza para embolizar las malformaciones arteriovenosas cerebrales. Se compone de un copolímero de alcohol de etileno-vinilo y tántalo disuelto en dimetilsulfóxido (DMSO) y viene en tres niveles de viscosidad premezclados. Debido a que se endurece lentamente a medida que el disolvente DMSO se difunde, se considera que el ónix es un agente más controlable que NBCA, minimizando el peligro de atrapamiento de microcatéteres. Se pueden lograr administraciones de Onyx más largas y frecuentes dentro del mismo pedículo de MAV, lo que permite alejarlo más del nidus. El ónix, al igual que NBCA, se considera un agente embólico persistente, aunque la recanalización es probable.
Bobinas de platino y partículas de alcohol polivinílico
Los agentes embólicos sólidos, como las bobinas de platino y las partículas de alcohol polivinílico (PVA), se emplean con mucha menos frecuencia para embolizar las MAV. Las bobinas generalmente no se utilizan para obstruir los alimentadores de MAV, pero pueden ser efectivas para reducir el flujo dentro de compartimentos específicos, de modo que se pueda usar un agente embólico líquido más adelante. Las partículas de PVA varían en tamaño de 60 a 1000 micrómetros. Debido a que es probable que la recanalización de los vasos después de la embolización por PVA, se requiera una escisión quirúrgica inmediata de la MAV.
¿Qué esperar de la embolización de AVM?
La embolización endovascular de la malformación arteriovenosa es una cirugía basada en catéter de una o dos horas. Un tubo corto y flexible (catéter) es insertado en un vaso sanguíneo, comúnmente en la ingle, por neurocirujano neurointervencionista. A lo largo de la cirugía, usarán rayos X para ver y guiar el catéter a través de los vasos hasta el sitio de la MAV. Luego, se administrará un material similar a un pegamento o una bobina en los vasos para obstruir el flujo sanguíneo a la MAV y bloquear el vaso. Durante el procedimiento, se le administrará un sedante para mantenerlo relajado pero consciente.
Antes de considerar la embolización endovascular, los especialistas neurovasculares sopesarán cuidadosamente los riesgos. La mayoría de los casos se tratan en centros de alta calidad. Los pacientes se benefician de este nivel de competencia al tener procedimientos más cortos con menos problemas y tiempos de recuperación más rápidos, especialmente si el procedimiento es electivo.
Embolización premicrocúrgica de MAV
En la atención integral multimodal de las MAV cerebrales, la embolización premicroquirúrgica es la aplicación más típica para la terapia endovascular. La embolización premicroquirúrgica implica la eliminación de los pedículos de las arterias profundas que se encuentran por primera vez en las últimas etapas de la extirpación quirúrgica y la seguridad de los aneurismas relacionados con la MAV, especialmente si están lejos del sitio de resección. Los aneurismas que no están relacionados hemodinámicamente se pueden tratar de manera conservadora. Algunos especialistas endovasculares intentan embolizar todos los pedículos arteriales accesibles, aunque este es un método controvertido y, a veces, arriesgado.
A pesar de que las MAV de bajo grado de Spetzler-Martin generalmente no deben embolizarse antes de la operación, es importante examinar la angiografía diagnóstica en cada caso y tomar una decisión informada. Creemos que un enfoque por fases, con cada ronda separada por una semana o más, es el más seguro para los pacientes que requieren embolización de varios pedículos. Esto permite la normalización progresiva de la hemodinámica local y regional, lo que podría prevenir hemorragias post-procedimiento potencialmente mortales causadas por trombosis arterial y venosa rápida y generalizada. Aunque este método ha sido verificado en la literatura, todavía hay debate, y algunos practicantes prefieren la embolización en una sola etapa.
Embolización preradioquirúrgica de MAV
La embolización preradiorúrgica tiene dos objetivos: eliminar las características angiográficas de alto riesgo que predisponen a la hemorragia durante el período de latencia después del tratamiento radioquirúrgico y reducir el volumen de la MALV a un nivel que pueda tratarse con radiocirugía.
Es necesario tratar los aneurismas que están hemodinámicamente relacionados con una MAV. Esto comprende aneurismas proximales y pediculares, así como aneurismas intranidales, que tienen un riesgo anual de sangrado del 8 al 10 por ciento. Es poco probable que la embolización preradiorúrgica se deba utilizar para tratar otras anomalías angio-arquitectónicas como los aneurismas venosos o simplemente para reducir el flujo.
En las MAV gigantes, se ha utilizado la embolización preradiorúrgica para reducir su volumen a 10 cc o menos. Para las lesiones que no superan este criterio de volumen, se han registrado tasas de obliteración de más del 82% después de dos años. En un estudio de 124 pacientes, Gobin et al. encontraron que la embolización pre-radioquirúrgica disminuyó el tamaño promedio de la MALV en más del 32% y permitió una probabilidad del 64 por ciento de curación de la MALV en pacientes que se consideraron adecuados para la radiocirugía después de la embolización. Otras organizaciones han reportado tasas de obliteración que van del 65 al 80 por ciento. Vale la pena señalar que varios estudios han encontrado un vínculo entre la obliteración radioquirúrgica efectiva de la MAV y la embolización previa. Como resultado, el uso de una técnica de embolización pre-radioquirúrgica para reducir el volumen de AVM es una buena idea.
Embolización curativa de AVM
Solo un pequeño porcentaje de las MAV se puede tratar solo con embolización. Todo el llenado nidal y el drenaje venoso temprano deben minimizarse para establecer dicha cura endovascular. Si los comederos no detectados siguen llenando un nidus parcialmente embolizado, los pacientes con MALV curadas angiográficamente aún pueden estar en riesgo de sangrado severo. Todavía está en debate si la embolización curativa permanente de AVM es viable, dada la posibilidad de recanalización a través de rutas colaterales. Frizzle y sus colegas informaron una tasa de curación del 7% para las MAV administradas por embolización después de una revisión exhaustiva de la literatura que abarca 35 años y 1.245 pacientes. Los pacientes que son elegidos específicamente para la embolización curativa tienen los porcentajes más altos de curación de la MALV endovascular. Las MAV pequeñas con pocos pedículos de alimentación, nidusas fistulosas no compartimentales y sin angiogénesis perinidal son comunes en estos pacientes. Además, Onyx se ha relacionado con una mayor incidencia de curación de la malformación arteriovenosa por embolización que la encontrada previamente con otros tratamientos embólicos.
Embolización paliativa de maV
Los pacientes que tienen pocas esperanzas de ser curados por la terapia multimodal, pero que podrían beneficiarse de la embolización dirigida de características angioarquitectónicas específicas, pueden beneficiarse de la embolización paliativa de la malformación arteriovenosa. Ya se ha observado lo importante que es tratar los aneurismas que están hemodinámicamente relacionados con una MAV. También puede ser ventajoso usar la embolización para eliminar derivaciones específicas que causan síndromes de robo vascular. Aparte de estos casos, no se recomienda la embolización parcial de la MALV porque los resultados parecen ser peores que la historia natural.
Riesgos de embolización de AVM
La embolización de la malformación arteriovenosa puede dar lugar a una morbilidad y mortalidad significativas relacionadas con el tratamiento. Se ha observado que las tasas de complicaciones asociadas con la embolización de la maV oscilan entre el 6% y el 15%. Según un metaanálisis reciente de van Beijnum et al., las complicaciones después de la embolización de la malformación arteriovenosa resultaron en deficiencias neurológicas irreversibles o la muerte en el 6,5 por ciento de los pacientes. En su cohorte de 202 pacientes que se sometieron a embolización preoperatoria, Taylor et al. encontraron una tasa del 9,5% de deficiencias neurológicas de por vida y una probabilidad del 3% de muerte como resultado de la embolización. En un estudio similar, Hartmann et al. observaron a 234 pacientes que se sometieron a embolización de maV con el objetivo de curación endovascular o multimodal. Hubo un riesgo del 15% de anomalías neurológicas relacionadas con el tratamiento, una tasa del 3% de déficits debilitantes crónicos y una probabilidad del 1,2% de muerte, según los investigadores. Después de 845 embolizaciones en 407 individuos, Baharvahdat et al. observaron una tasa de complicaciones del procedimiento del 10 por ciento. Después de la embolización, el 7,5% y el 1,5 % de los pacientes, respectivamente, experimentaron un nuevo deterioro persistente y mortalidad debido a la hemorragia.
Recuperación después de la embolización de AVM
Después de la embolización de la malformación arteriovenosa, pasará casi una noche en el hospital. Si su malformación arteriovenosa se ha roto, pasará unos días en el centro de cuidados intensivos. La duración de su recuperación y cuándo puede reanudar las actividades normales diarias estará determinada por la condición de su MALV (rota o no rota). En casos difíciles, la recuperación completa puede tardar hasta cinco meses. Después de la embolización de la maV, tendrá sesiones de seguimiento para garantizar una recuperación sin problemas. Es posible que se requieran imágenes médicas adicionales para estudiar el sitio de embolización y determinar una terapia adicional, que puede incluir cirugía de MALV para extirpar la MAV.
Nuevas tendencias en técnicas de embolización
Embolización asistida por balón
Mientras que el balón se expande dentro de la arteria de alimentación, los microcatéteres de balón de doble lumen compatibles con DMSO permiten la inyección de etanol / agua o NBCA. Esto proporciona una configuración en forma de cuña para el microcatéter o forma un tapón temporal para mejorar la penetración embólica líquida con un reflujo mínimo o nulo. Idealmente, esto debería reducir el tiempo de fluoroscopia y la dosis de radiación, al tiempo que facilita la eliminación de microcatéteres después de la administración. Este método es particularmente efectivo en MAV con alimentadores de gran calibre que son fistulosos. En situaciones de detención de flujo, la expansión del balón previene el reflujo y permite una administración más controlada. Para evitar que el alimentador se rompa, se debe tener más cuidado durante el inflado. Los balones no inflados deben cambiarse si hay dificultad con el inflado del balón, ya que pueden aumentar la probabilidad de atrapamiento del catéter. Si hay reflujo a lo largo del globo inflado, la inflación de luz adicional generalmente lo detendrá. Para evitar el exceso de inflado y la ruptura, se debe prestar extrema atención al inflar el balón dentro de los comederos arteriales.
Embolización transvenosa
A pesar del hecho de que la embolización transvenosa evoca la obstrucción del flujo de salida venoso, uno de los escenarios más aterradores para un especialista neuroendovascular durante la embolización de la malformación arteriovenosa, se está volviendo más común en situaciones limitadas. La embolización transarterial puede ser imposible para las MAV hemorrágicas con pequeños comederos retorcidos o alimentadores de paso debido a su complicada estructura. Teóricamente, la embolización transvenosa tiene las ventajas de una penetración más profunda de la MAV nidus, un menor riesgo de eventos isquémicos debido a la obstrucción arterial y una navegación más fácil a través de venas más grandes y típicamente más rectas. En la literatura, se han documentado tasas de obliteración total que oscilan entre el 85 y el 100 por ciento.
Para una embolización transvenosa efectiva y confiable, se requiere un sistema triaxial con un sistema de guía fuerte con una vaina 8F y un catéter de acceso distal. También se puede utilizar un catéter de acceso transyugular 6F con un catéter de acceso distal 6F. En anatomía factible, se pueden usar microcatéteres de punta removible o microcatéteres de balón para prevenir el reflujo y la obstrucción venosa. Después de una inyección prolongada, algunos centros permiten deliberadamente un reflujo de 2,5 cm y mantienen el microcatéter dentro del sistema después de cortar el eje del microcatéter en el sitio de inserción de la piel.
Técnica de olla a presión
La técnica de olla a presión, reportada por primera vez por Chapot et al., utiliza un tapón de bobina y pegamento en lugar del tapón ETOH tradicional utilizado en el método de tapón y empuje. Para construir un enchufe, se despliegan bobinas y se administra NBCA. Se inserta un microcatéter para la inyección de ETOH en la arteria de alimentación y se inserta un segundo microcatéter entre la punta del primer microcatéter y el sitio de separación. La colocación del primer microcatéter, con frecuencia facilita la navegación del segundo microcatéter de seguridad.
En vasos de diámetro pequeño, se utiliza un microcatéter Magic 1.2F, mientras que, en alimentadores arteriales de mayor tamaño, se utiliza un microcatéter Echelon 10 como segundo microcatéter. Se utilizan bobinas de flujo inyectables ya que las bobinas extraíbles no son compatibles con el microcatéter Magic 1.2F. Las bobinas inyectables pueden fluir accidentalmente hacia la punta del microcatéter inicial en arterias de mayor calibre con derivaciones arteriovenosas de alto flujo. Las bobinas extraíbles se despliegan utilizando un estándar 1.7F como el Echelon 10 para una colocación precisa de la bobina y el tapón adhesivo. Este tipo de tapón es más resistente al reflujo ETOH y permite una infusión ETOH más fuerte y consistente. Forma una postura en forma de cuña, similar a lo que sucede cuando se inyecta ETOH en microcatéteres de balón. Una mejor navegabilidad de los microcatéteres dirigidos por flujo y evitar la perforación vascular durante el inflado del balón son posibles ventajas sobre la embolización asistida por balón.
Conclusión
Es crucial que un paciente comprenda tanto la historia natural como los riesgos y beneficios relacionados con el tratamiento antes de comenzar la terapia para una malformación arteriovenosa cerebral. Un equipo multidisciplinario capacitado debe coordinar el tratamiento seguro y final de estas lesiones complicadas y amenazantes. Vivir con una malformación arteriovenosa cerebral no corregida causa ansiedad e incertidumbre, que es una carga significativa y generalizada tanto para los pacientes como para sus familias. Para muchos pacientes que desean la ablación permanente de la malformación arteriovenosa, un riesgo quirúrgico inicial significativo puede valer la pena. La embolización es una parte importante del tratamiento multimodal de las MAV en el cerebro. Se reconoce que muchas MAV no se pueden curar de forma segura sin el uso de este método.